Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Бронхиальная астма у пожилых: особенности течения, дифференциальный диагноз, лечение

Академик РАМН Н.Р. Палеев, профессор Н.К. Черейская
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского (МОНИКИ), Москва

Бронхиальная астма (БА) может дебютировать в детском и молодом возрасте и сопровождать пациента на протяжении всей жизни. Реже заболевание начинается в среднем и пожилом возрасте. Чем старше пациент, тем труднее диагностировать бронхиальную астму, так как клинические проявления носят стертый характер в силу ряда особенностей, присущих людям пожилого и преклонного возраста (возрастные морфологические и функциональные изменения органов дыхания, множественность патологических синдромов, стертость и неспецифичность проявлений болезней, трудности при обследовании пациентов, истощение адаптационных механизмов, в том числе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы).

Течение большинства болезней в пожилом возрасте характеризуется при отсутствии своевременно начатого лечения быстрым ухудшением состояния, частым развитием осложнений, вызванных как болезнью, так (нередко) и проводимым лечением. Выбор препаратов для лечения бронхиальной астмы и сопутствующих заболеваний требует особого подхода.

Неминуемые процессы старения человека сопровождаются ограничением функциональных резервов всех органов и систем, в том числе и аппарата внешнего дыхания. Изменения касаются костно-мышечного скелета грудной клетки, воздухоносных путей, легочной паренхимы. Инволютивные процессы в эластических волокнах, атрофия реснитчатого эпителия, дистрофия клеток железистого эпителия со сгущением слизи и снижением секреции, ослабление перистальтики бронхов вследствие атрофии мышечного слоя, снижение кашлевого рефлекса приводят к нарушению физиологического дренажа и самоочищения бронхов. Все это в сочетании с изменениями микроциркуляции создает предпосылки к хроническому течению воспалительных заболеваний бронхолегочной системы. Снижение вентиляционных способностей легких и газообмена, а также дискоординация вентиляционно-перфузионных отношений с возрастанием объема вентилируемых, но неперфузируемых альвеол способствуют прогрессированию дыхательной недостаточности .

В повседневной клинической практике врач сталкивается с двумя группами пожилых больных бронхиальной астмой: теми, у кого впервые предполагается это заболевание, и длительно болеющими. В первом случае необходимо решить, в частности, служит ли клиническая картина (кашель, одышка, физические признаки бронхообструкции и т. д.) проявлением бронхиальной астмы. При подтвержденном ранее диагнозе возможны осложнения длительно существующей бронхиальной астмы и последствия ее терапии, а также утяжеляющие состояние больного сопутствующие заболевания или проводимое по поводу этих заболеваний лечение. С учетом возрастных особенностей у больных обеих групп велика угроза быстро наступающей декомпенсации всех органов и систем в случае даже нетяжелого обострения одной из болезней.

Впервые возникшую у пожилых бронхиальную астму относят к вариантам, наиболее трудным для диагностики , что связано с относительной редкостью начала заболевания в этом возрасте, стертостью и неспецифичностью проявлений, снижением остроты ощущений симптомов болезни и заниженными требованиями к качеству жизни у пожилых. Наличие сопутствующих заболеваний (прежде всего, сердечно-сосудистой системы), которые нередко сопровождаются схожей клинической картиной (одышка, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке), также усложняет диагностику бронхиальной астмы. Трудным бывает и объективное подтверждение преходящей бронхообструкции у пожилых в связи со сложностью выполнения ими диагностических тестов при спирометрии и пикфлоуметрии.

Для установления диагноза "бронхиальная астма" у пожилых пациентов наибольшее значение имеют жалобы (кашель, как правило, пароксизмальный, приступы удушья и/или свистящее дыхание). Врач должен активно расспрашивать больного, добиваясь максимально полного описания характера этих проявлений и вероятных причин их возникновения. Часто астма у пожилых дебютирует после перенесенной острой респираторной инфекции, пневмонии.

Атопия не является определяющей в возникновении бронхиальной астмы у пожилых. Вместе с тем следует уточнить сведения обо всех сопутствующих заболеваниях аллергического и неаллергического генеза - таких, как атопический дерматит, отек Квинке, рецидивирующая крапивница, экзема, риносинусопатия, полипозы различной локализации, наличие бронхиальной астмы у родственников.

Для исключения медикаментозно индуцированной бронхообструкции необходимо уточнить, какие лекарственные препараты принимал больной в последнее время.

Исключительно важное значение имеют физические признаки бронхообструкции и эффективность бронхоспазмолитиков, что можно оценить непосредственно на приеме у врача при назначении b2-агониста (фенотерол, сальбутамол) или его комбинации с антихолинергическим препаратом (беродуал) в виде ингаляции через небулайзер. В дальнейшем наличие бронхиальной обструкции и степень ее вариабельности уточняют при исследовании функции внешнего дыхания (спирометрия или мониторирование пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметрии). Диагностически значимым принято считать прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на 12% и пиковой скорости выдоха - на 15% от исходных показателей. Следует, однако, подчеркнуть, что пожилым пациентам далеко не всегда удается корректно выполнить подобные исследования с первого раза, а ряд больных вообще не в состоянии осуществить рекомендуемые дыхательные маневры. В этих случаях целесообразно оценить эффективность краткосрочной симптоматической (бронхоспазмолитики) и продленной патогенетической (глюкокортикостероиды - ГКС) терапии в сочетании с симптоматической противоастматической.

Результаты кожного тестирования не имеют большой диагностической значимости, так как возникновение бронхиальной астмы у пожилых не связано со специфической аллергической сенсибилизацией . Вследствие высокого риска осложнений у пожилых больных следует избегать проведения провокационных медикаментозных проб (с обзиданом, метахолином).

Нужно также помнить, что бронхообструктивный синдром (т.е. нарушение бронхиальной проходимости) может быть обусловлен разнообразными причинами: механическим препятствием внутри бронха; сдавлением бронха извне; нарушением легочной гемодинамики вследствие левожелудочковой недостаточности, тромбоэмболии в системе легочной артерии (табл. 1).

Таким образом, перечень нозологических форм и синдромов, с которыми необходимо дифференцировать впервые возникшую бронхиальную астму у лиц пожилого возраста, достаточно велик.

В пожилом возрасте в значительной степени стирается грань между бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В этом случае проводится пробный курс лечения (1-3 нед) ГКС в дозе 30-40 мг/сут в пересчете на преднизолон. При бронхиальной астме отмечается значительное улучшение самочувствия и состояния больного, снижается потребность в бронхолитиках, улучшаются скоростные показатели спирометрии. В дальнейшем больному подбирают базисную терапию, в основе которой должны быть ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС).

Определенные трудности возникают при проведении дифференциального диагноза бронхиальной астмы со стенозом верхних дыхательных путей . Для стеноза характерны стридорозное дыхание, преимущественное увеличение аэродинамического сопротивления в фазу вдоха, специфические для внегрудной обструкции изменения петли поток - объем. При этом отсутствуют клинические, лабораторные и инструментальные признаки истинной бронхиальной обструкции. Своевременная консультация оториноларинголога в подобных случаях особенно важна.

Нередкой причиной приступообразного кашля и удушья у пожилых может стать трахеобронхиальная дискинезия (или функциональный экспираторный стеноз) трахеи - синдром, характеризующийся патологической растяжимостью и слабостью мембранозной стенки трахеи с ее пролабированием в просвет трахеи и частичным или полным перекрытием (экспираторный коллапс). Кашель и удушье при этом синдроме чаще возникают при смехе, громкой речи. Несоответствие жалоб и физических данных, отсутствие эффекта при пробной терапии бронхоспазмолитиками и ГКС, патологическая подвижность мембранозной стенки трахеи при трахеоскопии позволяют уточнить диагноз.

В дифференциальном ряду как причину пароксизмального кашля и преходящей бронхообструкции следует рассматривать ГЭРБ, особенно у пожилых, так как это заболевание, как и многие другие, сцеплено с возрастом. При подозрении на связь кашля и бронхоспазма с рефлюкс-эзофагитом показаны эндоскопическое исследование, а также проведение суточной рН-метрии и манометрии пищевода параллельно с мониторированием бронхиальной проходимости методом пикфлоуметрии. Адекватное лечение ГЭРБ может привести к полному регрессу или значительному уменьшению всех ее проявлений, включая и бронхолегочные.

Следует иметь в виду, что при бронхиальной астме на функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера могут влиять некоторые лекарственные препараты. Так, одним из побочных эффектов теофиллина является расслабление нижнего пищеводного сфинктера, что закономерно усугубляет его несостоятельность при ГЭРБ. Назначение этих препаратов пожилым больным бронхиальной астмой, особенно на ночь, может усилить ночные симптомы бронхиальной астмы. Другие лекарственные препараты, а также продукты питания, вызывающие или усугубляющие гастроэзофагальный рефлюкс, представлены в табл. 2.

Уместно предложить несколько правил, которыми следует руководствоваться при уточнении диагноза и лечении лиц пожилого возраста: больше сомневаться, тщательно обследовать больного на ранних стадиях болезни, отменять препараты с нежелательным побочным действием, оптимизировать питание при подозрении на рефлюксиндуцированный кашель или бронхообструкцию. По показаниям рекомендуется пробная терапия диуретиками при застойной сердечной недостаточности, ингибиторами протонного насоса, антацидами, прокинетиками и т.д. при ГЭРБ, бронхоспазмолитиками и ГКС при вероятной бронхиальной астме.

В последние годы увеличивается число больных с сочетанием хронических заболеваний органов дыхания и ИБС . При типичном течении ИБС данные анамнеза, физическое обследование в совокупности с результатами инструментальных исследований (ЭКГ, эхокардиография - ЭхоКГ, мониторирование по Холтеру и т.д.) позволяют диагностировать ИБС более чем в 75% случаев , хотя признается, что у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ она чаще, чем в общей популяции (соответственно 66,7 и 35-40%), протекает атипично, т.е. без стенокардии. Это особенно актуально для больных с тяжелым течением бронхиальной астмы и ХОБЛ, когда симптомы бронхолегочного заболевания и их осложнения определяют клиническую картину, оставляя в тени коронарную болезнь. По нашим данным, при подобной сочетанной патологии у 85,4% больных ИБС протекает без стенокардии .

Целью лечения бронхиальной астмы, независимо от возраста пациента, должны быть полное устранение или существенное уменьшение симптомов, достижение наилучших показателей функции внешнего дыхания, уменьшение количества и тяжести обострений, оптимизация терапии самой болезни и ее осложнений, а также сопутствующих заболеваний, рациональное использование лекарственных средств.

Для достижения наилучшего контроля за течением бронхиальной астмы у лиц пожилого возраста важно обеспечить не только больного, но также (что особенно важно) его родственников и близких необходимой информацией о болезни, способах контроля в домашних условиях, правилах пользования лекарственными препаратами, особенно ингаляторами. Следует заметить, что эффективность образовательных программ в Астма-школах у пожилых ниже, чем у больных молодого и среднего возраста, в силу психоэмоциональных, поведенческих особенностей. Могут возникнуть трудности в регулярном посещении занятий (если больной не находится в стационаре) и т.д. Поэтому приоритетное значение имеют индивидуальные занятия, проводимые как врачом, так и средним медицинским персоналом (при необходимости - на дому). Пожилой больной нуждается в систематическом и более тщательном наблюдении. Для пожилых и престарелых необходимо составлять подробные памятки по режиму приема и дозированию лекарств, контролировать правильность выполнения техники ингаляций, оценивать скоростные показатели вдоха. Для пожилых особенно актуально применение спейсера.

Иммунотерапия (специфическая гипосенсибилизация) у пожилых и престарелых практически не проводится, так как она наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания и имеет определенные противопоказания, вероятность которых с возрастом увеличивается.

Большинству пожилых больных бронхиальной астмой показана комплексная, индивидуально подобранная базисная медикаментозная терапия, включающая противовоспалительные и бронхоспазмолитические средства. В качестве препаратов для долговременного контроля бронхиальной астмы предпочтение следует отдавать ИКС. Ингаляционные агонисты bb2-адренорецепторов пролонгированного действия могут быть добавлены к базисной терапии в случае высокой, несмотря на оптимальные дозы ИКГ, потребности в бронхоспазмолитиках короткого действия.

Пролонгированные теофиллины с учетом известных побочных эффектов (аритмогенный, гастроинтестинальный и др.) имеют ограниченное применение у пожилых. Их назначение оправдано при недостаточности терапии, непереносимости b2-агонистов, а также у пациентов, предпочитающих прием препаратов внутрь (при отсутствии ГЭРБ).

Для купирования или предупреждения эпизодов затрудненного дыхания, удушья или пароксизмального кашля у пожилых применяют ингаляционные b2-агонисты короткого действия. При возникновении нежелательных эффектов (стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетных мышц и т.д.) можно уменьшить их дозу за счет комбинации с антихолинергическими препаратами, которые признаются в качестве альтернативных бронхолитиков для купирования приступов удушья у пожилых. В период обострения бронхиальной астмы пожилых пациентов предпочтительнее переводить на применение бронхоспазмолитиков через небулайзер.

Терапия бронхиальной астмы у пожилых должна быть рациональной (минимизация количества препаратов без снижения эффективности лечения) и максимально щадящей (исключение препаратов, которые могут оказать негативное влияние на течение бронхиальной астмы) с учетом сопутствующих заболеваний, как правило, требующих дополнительных лекарственных средств. Общие принципы ведения пожилых, страдающих БА, представлены в табл. 3.

При назначении пожилым топической противовоспалительной терапии следует учитывать, что все известные и наиболее часто применяемые ИГК имеют достаточную для клинического эффекта противовоспалительную активность. Успех лечения в основном определяют следование больного рекомендациям врача, оптимальный путь доставки лекарственного средства (ингалятор, спейсер) и техника выполнения ингаляции, которая должна быть удобной и необременительной для больного.

Количество больных, строго выполняющих рекомендации врача, колеблется в широких пределах (от 20 до 73%). При использовании обычных дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) примерно 50% больных (среди пожилых - еще больше) не могут синхронизировать вдох с активированием баллончика ингалятора, вследствие чего эффективность лечения снижается. Неэффективное использование ингалятора создает условия, при которых ИГКС используются в неконтролируемых, чаще субоптимальных дозах, вызывая системные побочные эффекты, связанные преимущественно с увеличением ротоглоточной фракции препарата, а также повышает стоимость лечения.

Известно, что объем респирабельной фракции имеет значение как в эффективности, так и в безопасности лечения; в свою очередь распределение препарата в дыхательных путях в значительной степени зависит от устройства для ингаляции. Применение ДАИ, активируемых вдохом (Беклазон Эко Легкое Дыхание®), не требует синхронизации вдоха пациента и активации ингалятора. В исследовании J. Lenney и соавт. было продемонстрировано, что 91% больных правильно выполняют технику ингаляции с помощью ДАИ, активируемого вдохом Легкое Дыхание® .

Безусловно, простая для больного техника ингаляции с помощью активируемого вдохом ДАИ Легкое Дыхание® способствует повышению взаимопонимания между врачом и пациентом, выполнению рекомендаций врача по режиму лечения и как следствие - более эффективному лечению больных бронхиальной астмой, особенно пожилого возраста. Скорость вдоха при использовании ДАИ, активируемого вдохом (Беклазон Эко Легкое Дыхание® или Саламол Эко Легкое Дыхание®), может быть минимальной (10 - 25 л/мин), что даже при тяжелом течении бронхиальной астмы под силу большинству больных и обеспечивает доставку лекарственного препарата в дыхательные пути, значительно повышая качество ингаляционной терапии.

Не вызывает сомнений, что наиболее эффективным, патогенетически обоснованным средством лечения бронхиальной астмы являются ГКС, и большинству больных показано многолетнее их применение. Частота осложнений длительной терапии ГКС (табл. 4) в последние годы уменьшается в связи с преимущественно ингаляционным способом их введения. Вместе с тем количество пожилых больных бронхиальной астмой в нашей стране, длительно получающих ГКС системно, еще достаточно велико. Особенно актуальной в этой связи становится проблема остеопороза - стероидиндуцированного в комбинации с сенильным. Своевременный перевод больных на терапию ИГКС, динамическое наблюдение за состоянием костной ткани (денситометрия), медикаментозная профилактика и лечение остеопороза в значительной степени улучшают качество жизни больных.

Наиболее частой в пожилом возрасте является патология сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС и АГ. Врачи общей практики, кардиологи, пульмонологи довольно часто вынуждены решать вопрос, как лечить эти состояния у больных бронхиальной астмой. Трудности при сочетанной патологии обусловлены возрастающим риском ятрогенного воздействия. Актуальность проблемы подчеркивается тем, что определенные препараты, назначаемые по поводу ИБС и АГ, нежелательны или противопоказаны больным бронхиальной астмой. И наоборот, препараты для лечения бронхиальной астмы могут оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. В литературе приводятся противоречивые данные о воздействии b2-агонистов на миокард при изолированной ХОБЛ, а также при сочетании ее с ИБС . На практике предпочтение отдается препаратам с наибольшей селективностью, в частности альбутеролу (Саламол Эко Легкое Дыхание®, вентолин и др.).

По мнению большинства исследователей, селективность b2-агонистов носит дозозависимый характер. При увеличении дозы препарата стимулируются и b1-рецепторы сердца. Это, в свою очередь, сопровождается увеличением силы и частоты сердечных сокращений, минутного и ударного объема. Вместе с тем b2-агонисты признаются наиболее мощными бронхоспазмолитиками, важнейшими препаратами для лечения ХОБЛ; при правильном режиме дозирования они не вызывают аритмогенный эффект и не усугубляют уже имеющиеся нарушения сердечного ритма.

Определенная группа лекарственных препаратов может индуцировать кашель у больных, не страдающих ХОБЛ, или вызвать обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ. Речь идет о препаратах, которые наиболее часто используются именно у пожилых пациентов. В лечении ИБС, АГ, сердечной недостаточности успешно применяются b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ.

B-Адреноблокаторы в последние годы занимают лидирующее положение в лечении АГ. Однако вследствие блокады b2-адренорецепторов высока вероятность появления побочного эффекта в виде бронхоспазма, что может представлять непосредственную угрозу жизни, особенно при уже имеющемся синдроме бронхообструкции, в том числе у больных бронхиальной астмой. При назначении кардиоселективных b-адреноблокаторов - таких, как бетопролол, атенолол, бисопролол, карведилол, вероятность возникновения столь грозного побочного эффекта значительно ниже . Однако и препараты этой подгруппы лучше не назначать при отсутствии специальных показаний (непереносимость или неэффективность других средств).

Одним из часто встречающихся (до 30%) побочных эффектов при лечении ингибиторами АПФ является упорный сухой кашель, возникающий в разные (!) периоды от начала лечения . Механизм развития кашля связывают с воздействием препаратов этой группы на синтез простагландинов, в результате чего повышается активность брадикининовой системы . Как правило, после отмены ингибиторов АПФ кашель исчезает. Эти препараты не противопоказаны больным бронхиальной астмой, однако примерно у 4% пациентов они могут вызвать обострение болезни . Необходимы тщательное наблюдение при приеме препаратов этой группы и их отмена в случае появления или усиления кашля. У некоторых больных кашель возникает в ответ не на все препараты этой группы, поэтому в ряде случаев возможна замена одного препарата другим из той же группы. В последние годы появилось новое поколение антигипертензивных препаратов - антагонистов рецепторов ангиотензина II, которые лишены подобного побочного эффекта .

Следует иметь в виду, что непереносимость b-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ может проявиться у длительно принимавших их больных, во время или вскоре после острого респираторного заболевания, пневмонии.

В настоящее время из 7 групп антигипертензивных средств (b-блокаторы, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, b-адреноблокаторы, центральные симпотолитики) для лечения АГ у пожилых пациентов с бронхиальной астмой препаратами 1-го ряда признаны антагонисты кальция.

У большинства людей пожилого и преклонного возраста имеются болезни опорно-двигательного аппарата, при которых ведущими становятся артралгии, а основным средством лечения - НПВП. У больных с аспириновой астмой эти препараты могут привести к тяжелейшему обострению болезни, вплоть до смертельного исхода. Во всех других случаях при назначении этих препаратов больным необходимо тщательное наблюдение.

Индивидуальный подход к лечению АГ и ИБС у больных бронхиальной астмой предполагает:

1. исключение некоторых препаратов (неселективных b-адреноблокаторов);
2. тщательное наблюдение за переносимостью всех препаратов, особенно селективных b-адреноблокаторов (в случае особых показаний к их назначению), ингибиторов АПФ, НПВП;
3. последовательное включение препаратов в схему лечения при показаниях к комбинированной терапии.

Таким образом, ведение пожилых больных с бронхиальной астмой предполагает знание врачом широкого круга дисциплин внутренней медицины, а лечение требует комплексного подхода с учетом всех сопутствующих заболеваний.

Литература

1. Беленков Ю.Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца // Кардиология. - 1996. - № 1. - С.4-11.
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы // Под ред. Чучалина А.Г. - М.: Атмосфера. - 2002. - 160 с.
3. Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д., Ивлева А.Я. Кашель при лечении ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента // Практикующий врач. - 1997. - № 11(4). - С. 12.
4. Матвеева С.А. Хронический бронхит и ИБС у лиц пожилого возраста // Материалы 4-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - 1994. - С. 1084.
5. Ольбинская Л.И., Андрущишина Т.Б. Рациональная фармакотерапия артериальных гипертензий // РМЖ. - 2001. - Т. 9. - № 15 (134). - С.615-621.
6. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Афонасьева И.А., Федорова С.И. Ранняя диагностика ИБС у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких // Тер. архив. - 1999. - № 9. - С. 52-56.
7. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Распопина Н.А. Дифференциальная диагностика обструкции внелегочных воздухоносных путей // РМЖ. - 1999. - № 5. - С.13-17.
8. Черейская Н.К., Афонасьева И.А., Федорова С.И., Пронина В.П. Особенности клиники и диагностики ИБС у пожилых, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких // Сб. тезисов Московской региональной научно-практической конференции Актуальные вопросы геронтологии и гериартрии. - 1999. - С.54-56.
9. Чучалин А.Г. Тяжелая бронхиальная астма // РМЖ. - 2000. - Том 8. - №12 (113). - С. 482-486.
10. Сoulter D.M., Edwarls I. R. Cough associated with captopril and enalapril //Brit. Med. J. - 1987. - Vol.294. - Р.1521-1523.
11. Ferner R.E., Simpson J.M., Rawlins M.D. Effekt of intradermal bradykinin after inhibition of angiotensin- converting enzyme // Brit. Med.J. - 1987. - Vol. 294. - P. 119-120.
12. Hall I.P., Woodhead M., Johnston D.A. Effekt of nebulised salbutamol on cardiac arrhythmias in subjects with sever chronicairflow obstruction - a controlled study. // Am. Rev. of Respir. Dis. - 1990. - Vol. 141. - № 4. - P.752.
13. John O., Chang B.A., Maureen A. et аl. COPD in the elderly. A reversible cause of functional impairment // Chest. - 1995. - Vol. 108. - P. 736-740.
14. Jousilanti P., Vartiainen E., Tuomilenhto J., Puska P. Symptoms of chronic bronchitis and the risk of coronary disease // Lancet. - 1996. - Vol. 348. - P.567-572.
15. Lenney J., Innes J.A., Crompton G.K. Inappropriate inhaler use: assessment of use and patient preference of seven inhalation devices // Resp. Med. - 2000; 94: 496-500.
16. Sears M.R.,Taylor D.R.., Print C.G., et all. Regular inhaled beta-agonist treatment in bronchifl asthma // Lancet. - 1990. - Vol. 336. - P. 1391-1396.
17. Yeo W.W., Ramsay L.E. Persistent dry cough with enalapril: incidense depends on method // J. Human Hypertens. - 1990. - Vol.4. - P. 517-520.

В пожилом и старческом возрасте в результате хронических воспалительных процессов в дыхательных путях (хронический бронхит, хроническая неспецифическая пневмония) развивается, как правило, инфекционно-аллергическая форма болезни. Возрастные изменения нервной, эндокринной систем и особенности реактивности организма, с одной стороны, создают определённое предрасположение к возникновению заболевания при наличии сенсибилизации, с другой – определяют менее острое, сглаженное клиническое течение.

В большинстве случаев бронхиальная астма у таких больных проявляется состоянием постоянного затруднённого дыхания с периодическим возникновением приступов удушья. При этом, как правило, в лёгких обнаруживается хронический воспалительный процесс. Характерный приступ бронхиальной астмы на фоне полного здоровья у пожилых и старых людей встречается крайне редко.

Обострение заболевания в основном обусловлено активацией хронического воспалительного процесса в лёгких или верхних дыхательных путях. Провоцирующим моментом является и физическое напряжение.

Течение бронхиальной астме у таких больных прогрессирующее. Хронические воспалительные процессы в лёгких обусловливают быстрое прогрессирование обтурационной эмфиземы с последующим развитием лёгочно-сердечной недостаточности. Как следствие лёгочной недостаточности во время приступа наблюдается учащение дыхания. В ряде случаев развивается острая сердечная недостаточность, связанная с рефлекторным спазмом коронарных сосудов, повышением давления в системе лёгочной артерии, на фоне уже существующего возрастного ослабления сократительной способности миокарда. Этому в значительной степени способствует возникающая во время приступа гипоксия.

Тактика лечения бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте имеет некоторые особенности. Во время приступа бронхиальной астмы в комплекс терапевтических мероприятий необходимо всегда включать сердечно-сосудистые средства, т. к. в силу возрастных изменений сердечно-сосудистой системы у людей старших возрастов легко возникает недостаточность кровообращения. Показана оксигенотерапия. Для снятия бронхоспазма, как во время приступа, так и в межприступном периоде, предпочтение следует отдавать препаратам ксантинового ряда (эуфиллин, синтофиллин, аминофиллин и т. д.).

Введение адреналина обычно обеспечивает быстрое снятие бронхоспазма и тем самым купирование приступа, однако необходима осторожность при его назначении, т. к. он часто вызывает выраженные изменения сердечно-сосудистой системы – длительный подъём артериального давления, перегрузку левого желудочка сердца, различные виды нарушения функции возбудимости, нарушение мозгового кровообращения. Доза адреналина не должна превышать 0,3-0,5 мл в разведении 1: 1000. Прежде чем применять адреналин, следует ввести эфедрин, назначить препараты изопропил-норадреналина, которые в значительно меньшей степени оказывают влияние на гемодинамику.

Особого внимания заслуживает назначение различных бронхолитических смесей в виде аэрозолей. Применения атропина следует избегать, т. к. он способствует образованию вязкой мокроты, которая у пожилых больных отделяется с трудом, и это может привести к закупорке бронха с последующим развитием ателектаза. Применение наркотиков (морфина, промедола, пантопона и др.) противопоказано, потому что они могут легко привести к угнетению дыхательного центра.

Гормональная терапия (кортизон, гидрокортизон и их производные) даёт хороший эффект как в отношении купирования острого приступа, так и в его предупреждении. Однако из-за частого развития побочных явлений (повышение артериального давления, обострение скрыто протекающего диабета, появление наклонности к тромбообразованию, развитие гипокалиемии, прогрессирование возрастного остеопороза) кортикостероиды следует назначать с большой осторожностью: их дозы должны быть в 2-3 раза меньшими, чем для молодых, а длительность приёма не более трёх недель. Менее опасно введение гормональных препаратов в виде аэрозолей.

Заслуживает внимания применение йодистого калия. При выраженном беспокойстве показан приём малых транквилизаторов. Следует помнить, что приём барбитуратов у пожилых и старых людей может вызвать повышенную возбудимость, угнетение дыхательного центра.

Специфическая гипосенсибилизация у лиц пожилого и старческого возраста проводится редко.

Большое значение следует придавать лечебной физкультуре, дыхательной гимнастике. Выбор курортного лечения, как и объём физической активности, должен решаться всегда индивидуально.

• Лечение:

Астма не столько лечится, сколько контролируется.

Есть два типа астмы: аллергическая (вызванная воздействием аллергена) и не аллергическая (вызванная стрессом, физическими упражнениями, такими заболеваниями, как простуда или грипп, или воздействия экстремальных погодных условий, раздражающими веществами в воздухе или некоторыми лекарствами).

• кашель;
• сбивчивое дыхание;
• стеснение в груди;
• хрип (свист или скрипучий звук в груди во время вдыхания и выдыхания воздуха).

• аллергены, такие как пыльца, пылевые клещи, тараканы, плесень и шерсть животных;
• раздражители в воздухе, такие как дым, загрязненный воздух, испарения химикатов и резкие запахи;
• медикаменты, такие как аспирин и ацетаминофен;
• экстремальные погодные условия;
• стресс.

Аллергии – всего лишь один из факторов, способных вызвать приступ астмы. Не все люди с астмой, страдают от аллергии, также много людей с аллергиями вовсе не страдают от астмы.

Некоторые уже имеющиеся заболевания способны вызвать ряд симптомов астмы или сделать их сильнее. К ним относятся ожирение, апноэ во сне, изжога, сильный стресс и депрессия. Вашему аллергологу следует быть в курсе, если вы имеете хоть одно из этих нарушений, так вы сможете прийти к лучшему подходу для контроля вашего заболевания и симптомов астмы. Простуда и инфекции пазухи также могут сделать проявление астмы более сильной.

Для эффективной профилактики бронхиальной астмы следует идентифицировать и избегать аллергены, вызывающие симптомы, при помощи медикаментозной терапии и разработки плана действий в случае серьезных приступов. Ваш аллерголог может также рекомендовать контролировать астму при помощи пикфлоуметра. Это небольшое портативное устройство позволяет измерять, какое количество воздуха вы способны выдавать через легкие. Если поток воздуха низкий, ваш аллерголог может рекомендовать изменения в плане лечения, такие как дополнительные поведенческие изменения или смена окружающей обстановки, или другое лекарство от астмы.

Так как это хроническое заболевание, полностью его излечить невозможно. Однако, существуют устройства и лекарства, которые помогают контролировать астму, а также критерии для оценки прогресса.

Правильное лечение астмы

Есть много эффективных лекарственных средств для профилактики астмы. Большинство людей, страдающих астмой нуждаются в двух видах медикаментов: лекарства быстрой помощи и долгосрочные лекарственные средства для контроля болезни. Иммунотерапия (уколы от аллергии) также может быть полезной.

Пациенты могут неохотно принимать лекарства из-за стоимости или возможных побочных эффектов. В случае возникновения у вас подобных проблем – поговорите с вашим аллергологом. Ваш врач будет работать с вами над поиском нужного лекарство, или комбинации лекарственных средств, для управления вашей астмы и будет корректировать дозировку на основе ваших симптомов. Цель состоит в том, чтобы вы смогли почувствовать себя лучше с применением наименьшего количества медикаментов.

• Ингаляционные бета2-агонисты короткого действия;
• Антихолинергики.

Оба типа препаратов являются бронходилататорами, а это означает, что они расширяют проходы в легкие (бронхи), что позволяет вдыхать больше воздуха и улучшить дыхание. Они также помогают очистить слизь в легких, позволяя ей двигаться более свободно и делая кашель более легким.

Если у вас есть бронхоспазм, индуцированный физическими упражнениями, также известный как астма, вызванная физическими нагрузками, ваш аллерголог может рекомендовать использовать эти лекарства перед тренировкой или другой напряженной физической активностью.

Лекарства быстрого действия могут убрать симптомы бронхиальной астмы, но они не контролируют воспаление дыхательных путей, которое вызывает эти симптомы. Если вы обнаружите, что вам необходимо прибегать к лекарствам быстрого действия для профилактики симптомов астмы более двух раз в неделю, или две и более ночей в месяц, значит, что ваша астма не контролируется.

• антилейкотриены или производные лейкотриенов;
• кромолин натрия и недокромил;
• ингаляционные кортикостероиды;
• долгосрочные ингаляционные бета2-агонисты (всегда вводят с другим препаратом, связанным с астмой);
• метилксантины;
• оральные кортикостероиды;
• иммуномодуляторы.

Эти лекарства принимаются ежедневно, даже если у вас нет симптомов. Наиболее эффективные долгосрочные лекарственные средства для контроля болезни уменьшают воспаление дыхательных путей и помогают улучшить контроль над астмой.

Пикфлоуметр

Пикфлоуметр - легкое в использовании, небольшое ручное устройство, которое помогает контролировать астму, предоставляя измерение того, как хорошо воздух выдыхается из легких.

После выдоха в устройство, вы сможете увидеть результат. Врач определит, как часто нужно проверяться и как определить по этому показателю сколько лекарств нужно принимать.

Зачастую показатели пикфлоуметра будут ниже лучшего результата (он определяется около 2-3 недель, когда астма контролируется хорошо). Даже если симптомы еще не проявились, но результаты ухудшаются, это может указывать на то, что приближается приступ астмы.

После приема лекарств пиковый поток можно использовать для определения эффективности лечения.

Кортикостероиды и риски

Стероиды являются мощными препаратами, которые могут быть опасны в случае применения не по инструкции врача. Наилучшие имеющиеся медицинские исследования показывают, что при приеме по прямому назначению ингаляционные кортикостероиды - разновидность стероида - безопасны и хорошо переносятся, и являются одним из наиболее действенных препаратов для профилактики астмы.

Некоторые исследования показали, что ингаляционные кортикостероиды могут несколько снизить темп роста у детей, возможно, на 1 сантиметр в год. Снижение может быть связано как с дозой, так и с продолжительностью применения лекарства. Влияние лекарств на окончательный рост взрослых неизвестно. Любой аллерголог при назначении кортикостероидов для лечения астмы у ребенка будет рекомендовать низкие эффективные дозы этих препаратов и будет следить за ростом ребенка.

Обсуждайте любые проблемы вашего ребенка с аллергологом. Никогда не заменяйте предписанные лекарства от астмы и не прекращайте принимать их, если того не советовал врач.

Признаки успешного контроля над астмой

• Хронические или вызывающие проблемы симптомы (например, кашель и одышка) не проявляются или проявляются не чаще двух раз в неделю;
• Практически нет необходимости в лекарствах быстрого действия или они нужны не чаще 2 раз в неделю;
• Легкие работают хорошо;
• Уровень вашей активности остается в норме;
• Вы спите достаточно и не просыпаетесь из-за симптомов чаще, чем дважды в месяц;
• Вам не требуется скорая медицинская помощь;
• Приступ астмы, требующий ингаляции или кортикостероидов, случается не чаще 1 раза в год;
• Значения пикового потока стабильно показывают 80% от вашего личного максимального показателя.

Таких результатов можно добиться, работая с врачом и избегая факторов, которые могут спровоцировать обострение астмы. Также необходимо лечить другие заболевания, которые могут помешать контролю над астмой.

Для хорошего контроля также нужно избегать вещей, которые могут спровоцировать проявление симптомов или обострение астмы, таких как аллергены.

Из-за этого может быть необходимо ограничения времени, проводимого вне дома, в периоды, когда воздух наиболее загрязнен или содержит большое количество пыльцы, и ограничение контактов с животными.

Астму, вызванную аллергией, можно подавить, получив необходимые противоаллергические уколы.

Иммунотерапия

Доступны два типа иммунотерапии: аллерген-специфическая и сублингвальное (под язык) применение таблеток.

1. Аллерген-специфическая : Если ваша астма вызвана аллергией, вы должны рассмотреть аллерген-специфическую иммунотерапию, которая очень эффективна в облегчении симптомов аллергии, а в некоторых случаях действительно может вылечить аллергию. Лечение, которое может занять несколько лет, повышает иммунитет к аллергенам (пыльца, пылевой клещ, домашние животные, плесень). Она работает путем введения небольших количеств аллергена в постепенно возрастающих количествах в течение долгого времени. По мере того как такая иммунотерапия помогает организму стать менее чувствительным к воздействию аллергена, она в конечном итоге уменьшает и даже устраняет ваши симптомы аллергии.
2. Подъязычные таблетки : Этот тип иммунотерапии был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами в 2014 г. Начиная за несколько месяцев до начала сезона аллергии, пациенты ежедневно растворяют таблетку под языком. Лечение может продолжаться до трех лет. Эти препараты не должны использоваться больными с тяжелой или неконтролируемой астмой. Только несколько аллергенов (некоторые травы и пыльца) можно лечить этим методом, но это перспективная терапия в будущем.

Профилактические осмотры

Для правильного контроля астмы необходимо посещать врача каждые 2-6 недель для осмотра. Когда заболевание контролируется хорошо, осмотры можно делать реже, 1 раз в месяц или полгода.

Также хорошо обзавестись привычкой отслеживать симптомы и диагностические показатели, например, измерения пикового потока. Врачи могут спросить о них и ежедневных занятиях, чтобы оценить статус контроля над астмой.

Визит к аллергологу и специалисту по астме

Аллерголог может помочь вам узнать больше о вашей астме и разработать план лечения, который будет действенным для вас.

• ваши симптомы астмы проявляются каждый день и часто в ночное время, ограничиваю вашу деятельность;
• вы имели угрожающие жизни приступы астмы;
• ваши цели в лечении астмы не были выполнены в течение трех-шести месяцев, или ваш врач считает, что ваш организм не реагирует на текущее лечение;
• ваши симптомы являются необычными или трудно диагностированными;
• вы страдаете от тяжелой лихорадки или синусита, которые усложняют вашу астму или ваш диагноз;
• вам необходимы дополнительные тесты для нахождения причины симптомов;
• вы нуждаетесь в дополнительной помощи в лечении и инструкциях к лекарствам;
• уколы от аллергии могут помочь вам;
• вам необходимы оральные терапии кортикостероидами или высокие дозы ингаляционных кортикостероидов;
• вы принимали оральные кортикостероиды более чем два раза в течение одного года;
• вы были госпитализированы из-за астмы;
• вам нужна помощь, чтобы определить триггеры астмы.

Визит к специалисту по астме рекомендуется, если ваш ребенок 4-х лет или младше имеет симптомы астмы каждый день, и от трех и более ночей в месяц. Стоит обратить внимание, страдает ли ваш ребенок от симптомов астмы три или более дней в неделю и от одного до двух ночей в месяц.

Хотя симптомы астмы можно контролировать, лекарства от астмы по-прежнему не существует. Профилактическое лечение должно свести к минимуму все трудности, вызванные астмой и позволить вести здоровый, активный образ жизни.

Лекарства от астмы

Лекарства против астмы делятся на лекарства быстрого действия и лекарства для долгосрочного контроля. Первые являются средством быстрой помощи при появлении симптомов, а вторые – уменьшают воспаление дыхательных путей и предотвращают появление симптомов.

Лекарства могут быть в виде таблеток, однако, большинство из них – порошки или аэрозоли, которые принимают с помощью ингалятора. Ингалятор позволяет лекарству быстро попадать в легкие через дыхательные пути.

Ингалятор

Также медикаменты могут быть введены с помощью небулайзера , обеспечивая большую, непрерывную дозу. Небулайзеры испаряют лекарство в физиологическом растворе, превращая его в устойчивый поток пара, который затем вдыхает пациент.

Долгосрочный контроль

Лекарства для долгосрочного контроля принимаются каждый день и предотвращают воспаление дыхательных путей. Ингаляционные кортикостероиды – наиболее эффективное средство долгосрочного контроля, так как они лучше всего помогают против воспаления и отека, и при ежедневном приеме предупреждают приступы астмы.

Несмотря на то, что кортикостероиды принимаются каждый день, они не вызывают привыкания. Однако, могут вызывать инфекцию рта – кандидоз ротовой полости . Это происходит при попадании кортикостероидов на горло или ротовую полость.

Для предотвращения развития инфекции были разработаны спейсеры и клапанные камеры. Также кандидоза можно избежать, полоская рот после ингаляции.

Врачи могут выписывать и другие средства долгосрочного контроля астмы. Большинство из них принимаются орально, предупреждают развитие воспаления и очищают дыхательные пути.

:

• B2-агонисты длительного действия (вместе с малыми дозами ингаляционных кортикостероидов),
• антилейкотриеновые препараты,
• кромолин,
• недокромил,
• теофиллин.

Лекарства быстрого действия

Лекарства быстрого действия облегчают симптомы астмы уже после их проявления. Самые распространенные из них - ингаляционные В2 агонисты кратковременного действия – бронходилататоры, которые быстро расслабляют мышцы дыхательных путей, позволяя свободно дышать.

Ингалятор быстрого действия необходимо применять при первых признаках появления симптомов, однако не чаще двух раз в неделю. Большинство людей с астмой всегда носят ингалятор с собой.

Обычно лекарства быстрого действия не уменьшают воспаления, и поэтому не должны заменять лекарства длительного контроля.

Неотложная помощь

Если во время приступа астмы лекарство не помогает или показатель пикфлоуметра меньше половины обычного, может требоваться срочная медицинская помощь. Вызовите скорую помощь и попросите у кого-нибудь помощи, если вы не можете идти сами из-за одышки, или губы или ногти посинели.

Средство для скорой помощи в больнице состоит из направленного (чистого) кислорода (чтобы облегчить гипоксию) и высоких доз препаратов.

Сотрудники скорой помощи скорее всего введут коктейль из Б2 агонистов краткосрочного действия, оральных или внутривенных стероидов, других бронходиляторов, неспецифических инъекционных или вдыхаемых Б2 агонистов, холиноблокаторов, обезболивающего кетамина, и внутривенного сульфата магния.

Интубация (дыхательная трубка в горле) и машинная вентиляция может быть использована, если пациент не в состоянии сам дышать.

Астма у детей

Несмотря на то, что лекарства быстрого действия помогают облегчить одышку у детей, если симптомы будут проявляться в возрасте старше 6 лет, будут необходимы препараты для долгосрочного контроля.

Как и взрослым, детям выписывают ингаляции кортикостероидами, монтелуканом или кромолином. Часто, лекарства пробуют применять 4-6 недель и отменяют, в случае если нужный результат не был достигнут.

Ингаляции кортикостероидов имеют такой побочный эффект, как замедленный рост, однако этот эффект очень мал и заметен только в первые месяцы применения.

Астма у детей - видео

Астма у пожилых

Лечение астмы у пожилых людей может потребовать дополнительных изменений, чтобы предотвратить нежедательное взаимодействие с другими препаратами. Бета-блокаторы, аспирин, болеутоляющие и противовоспалительные средства могут мешать лекарствам против астмы правильно работать и ухудшать симптомы.

Также пожилые люди могут испытывать трудности, задерживая дыхание на 10 секунд после ингаляции лекарств. Чтобы этому помочь, были разработаны спейсеры.

Повышенный риск развития остеопороза , связанный с приемом кортикостероидов, увеличивается у пожилых людей со слабыми костями. Для сохранения здоровья костей обычно вместе с терапией принимают таблетки с кальцием и витамином Д.

Астма у беременных

Чтобы обеспечить хороший приток кислорода к плоду, беременным женщинам необходим надлежащий контроль над астмой. У матерей с астмой больший шанс родить недоношенного ребенка или ребенка с низким весом.

Для беременных, риски от приступа астмы значительно перевешивают любые возможные риски от приема препаратов против астмы.

Витамин Д может облегчать симптомы астмы

Исследователи из Королевского колледжа Лондона обнаружили, что витамин Д может ослаблять симптомы астмы. Катерина Гаврилович и команда исследователей объяснили, что их находка может предоставить новый способ лечения пагубного и обычно хронического состояния.

Сейчас больным с астмой прописывают таблетки стероидов, которые могут иметь опасные побочные эффекты. Однако существует тип астмы, устойчивый к лечению стероидами. Пациенты с таким типом астмы часто подвержены тяжелым и угрожающим жизни приступам астмы.

Ученые обнаружили, что у людей с астмой повышен уровень ИЛ-17А (интерлейкин-17А). ИЛ-17А - составляющая иммунной системы, защищающая организм от инфекции. Однако, этот естественный компонент также обостряет симптомы астмы. Большое количество ИЛ-17А может ослабить клинический эффект стероидов.

Команда исследователей обнаружила, что пациенты, принимавшие стероиды, имеют самый высокий уровень ИЛ-17А. Также они выяснили, что витамин Д заметно понижает производство ИЛ-17А в клетках. Катерина Гаврилович верит, что витамин Д может стать новым безопасным и полезным средством дополнительного лечения астмы.

Нетрадиционные методы лечения

Иногда пациенты пытаются лечить астму нетрадиционными альтернативными методами, однако очень мало данных указывает на эффективность такого лечения.

Было проведено исследование, показывающее, что акупунктура, ионизаторы воздуха и приемы контроля количества пылевых клещей оказывают маленький эффект или вообще не помогают против симптомов астмы.

Данных по влиянию техник остеопатии, хиропрактик, психотерапевтии и респираторной терапии недостаточно. Гомеопатия может чуть-чуть уменьшить тяжесть симптомов, однако, это не доказано.

Бронхиальной астмой называют особый вид заболевания дыхательных путей хронического характера. Проявляется оно повышенной чувствительностью к внешним и внутренним раздражителям, а также приступами удушья. Чаще всего эта болезнь впервые диагностируется в детском возрасте и сопровождает человека всю жизнь. Однако иногда проявиться бронхиальная астма может и у пожилого человека.

Сложность диагностики

У людей преклонного возраста диагностировать бронхиальную астму достаточно сложно. Дело в том, что в этом случае часто наблюдаются нарушения деятельности самых разных органов, в том числе и дыхательной системы, связанные прежде всего со старением организма. Поэтому при определении причины тех или иных проблем довольно таки просто ошибиться. Схожей клинической картиной (одышка, слабость, кашель) отличаются, например, разного рода заболевания сердечно-сосудистой системы. Кроме того, нарушение бронхиальной проходимости может быть вызвано тромбоэмболией в легочной артерии, механическим препятствием в самом бронхе, его сдавлением и т.д.

Сложность при диагностировании состоит и в том, что пожилым людям достаточно трудно выполнять тесты при пикфлоуметрии и спирометрии. Помимо всего прочего в этом случае не рекомендуется проведение провокационных медицинских проб с использованием, к примеру, метахолина и обзидана.

Как проявляется бронхиальная астма у пожилых людей

В пожилом возрасте это заболевание обычно носит аллергическую форму либо проявляется в результате воспаления органов дыхательных путей. Очень часто астма начинается одновременно с пневманией. Ее течение сопровождается одышкой и затрудненным дыханием со свистом. При физических нагрузках эти симптомы проявляются явственнее. Это связано прежде всего с обструктивной эмфиземой легких. Кроме того, у больных наблюдаются периодические приступы удушья, возникающие обычно на фоне ОРЗ. Кашель сопровождается отделением густой и светлой мокроты.

Чаще всего приступы бронхиальной астмы случаются с больными утром или ночью. Во время сна вырабатывается особый фермент, который и провоцирует удушье. Очень часто при этом наряду с легочной недостаточностью развивается и сердечная. Во время приступа пожилой больной обычно сидит, опираясь на руки и слегка подавшись вперед. Дыхание у него учащено, что объясняется выраженной гипоксией. В самом начале приступа больного мучает сухой кашель, в конце же его может выделиться небольшое количество густой мокроты. Отмечается так же . Из-за спазма коронарного сосуда при этом может возникнуть сердечная недостаточность. Чаще всего подобное осложнение проявляется у больных атеросклерозом или .

Для того, чтобы избежать этого заболевания, врачи рекомендуют пожилым людям тщательно лечить любое ОРЗ. Следует так же периодически прививаться от гриппа (хотя бы раз в год). Как уже упоминалось выше, провоцируют развитие бронхиальной астмы различные аллергические реакции. Особенно осторожно нужно относиться к приему в пищу цитрусовых, куриного желтка, клубники, томатов и коровьего молока. Очень часто аллергию вызывают и клещики, размножающиеся в домашней пыли. Кроме того, повышенному риску подвергаются курящие пожилые люди. Не стоит вдыхать формальдегиды, а поэтому к выбору домашней мебели нужно подходить ответственно. Аллергическая реакция часто возникает на шерсть домашних животных и перья птиц.

Если говорить о профилактике приступов у уже заболевших людей, то согласно результатам исследований, чаще всего приступы происходят у больных бронхиальной астмой с ожирением. Зачастую борьба с лишним весом – мероприятие для астматика жизненно необходимое. У таких больных в пять раз чаще, чем у любых других происходят приступы неконтролируемой астмы, которые практически невозможно купировать фармакологическими средствами. Поэтому большое количество времени они вынуждены проводить в больницах. Разного рода диеты при этом более чем желательны.

Чтобы избежать частых приступов не следует выходить на улицу в часы пик. Если дом, в котором проживает больной, расположен недалеко от трассы, окна стоит держать закрытыми. А еще лучше будет сменить место жительства, уехав в район с хорошей экологической обстановкой.

Лечение бронхиальной астмы у пожилых людей

Для того, чтобы купировать приступ можно ввести какой-либо из пуринов. Это может быть диафиллин, эуфиллин, дипрофилпин и т.д. Иногда больному делают укол, иногда используют эти препараты аэрозольным методом. Действие и в том и в другом случае получается одинаковым. Введение этих препаратов не противопоказано при гипертонии, ишемической болезни сердца и атеросклерозе. Помимо всего прочего, такие препараты могут дополнительно простимулировать почечное и коронарное кровообращение.

Наиболее радикальным средством снятия приступа бронхиальной астмы считается адреналин. Однако, поскольку препарат это гормональный, назначают его пожилым людям достаточно редко. Принимать его можно только в том случае, если никакие другие лекарства не помогают. Еще одним средством, которое иногда применяют для этой цели, является . Данное лекарство действует не так быстро, как адреналин, однако с его помощью можно достичь более устойчивого эффекта. Нельзя принимать этот препарат пожилым людям с таким заболеванием, как аденома предстательной железы. Снять приступ можно таким методом, как новокаиновая односторонняя блокада по А. Вишневскому. Двустороннюю применять не рекомендуется, так как у людей преклонного возраста она может вызвать нарушения мозгового кровообращения и другие побочные явления.

При бронхиальной астме больному часто назначаются лекарства, улучшающие отхождение мокроты. Обычно это химотрипсин или трипсин. Одновременно с ними нужно принимать противогистоминные препараты (супрастин, димидрол, тавегил), поскольку они иногда вызывают аллергические реакции. Для того, чтобы улучшить проходимость бронхов, врачи прописывают бронхолитические лекарства. При бронхиальной астме назначают больному и препараты, предназначенные для нормализации работы сердечно-сосудистой системы. Это могут быть, например диуретики или гликозиды.

В качестве радикального средства иногда применяются и гормональные лекарства. Однако при этом редко назначается курс длиной более, чем в 3 недели. Глюкокортикостероиды прописывают только при резком ухудшении состояния больного. Обычно при этом применяется аэрозольный метод приема лекарств. Это позволяет снизить риск побочных явлений. Внутривенно этот тип препаратов вводят лишь для снятия острого приступа. Наряду с этим могут быть применены так же горчичники и горячие ножные ванны. Помимо всего прочего больному бронхиальной астмой часто назначается дыхательная гимнастика. Тип и объем упражнений при этом разрабатывается индивидуально.

Конечно же, больной пожилого возраста нуждается в более тщательном наблюдении у врача. Обычно с родственниками таких пациентов проводится беседа, в ходе которой доктор объясняет, как следует себя вести при приступах и какие мероприятия, связанные с уходом за больным нужно проводить.

Л.А. Горячкина, О.С. Дробик
Российская медицинская академия последипломного образования Кафедра клинической аллергологии, Москва

Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространённых заболеваний человека, представляя собой серьёзную социальную, эпидемиологическую и медицинскую проблему . В современном представлении бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся свистящим хрипам, одышке, чувству стеснения в груди и кашлю, особенно ночью или ранним утром . Чаще дебют БА приходится на детский и молодой возраст, реже заболевание начинается в среднем и пожилом возрасте . Выраженность симптомов БА зависит от активности воспаления дыхательных путей, которое хоть и является во многом автономным, может усиливаться под действием ряда факторов (аллергены, неспецифические триггеры, вирусные и бактериальные инфекции и т. д.). Тяжесть клинических проявлений заболевания изменяется с течением времени, что требует соответствующих изменений объёма терапии. Основным принципом лечения бронхиальной астмы является постоянное проведение противовоспалительной терапии, уменьшающей количество хронических симптомов и предупреждающей обострение заболевания на основе ступенчатого подхода. Ступенчатый подход к базисной терапии бронхиальной астмы предполагает разный объём и интенсивность терапевтического вмешательства, чётко регламентированный симптомами, показателями функции внешнего дыхания и ответом на терапию . Наиболее эффективными средствами противовоспалительной долгосрочной базисной терапии являются ингаляционные глюкокортикостероиды.

Противовоспалительная терапия. При БА основой медикаментозного лечения является противовоспалительная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). Современные ингаляционные глюкокортикостероиды являются базисными препаратами при лечении больных бронхиальной астмой. ИГКС предотвращают развитие симптомов, обострений БА, улучшают функциональные показатели лёгких, уменьшают бронхиальную гиперреактивность и тормозят ремоделирование бронхиальной стенки (в частности, утолщение базальной мембраны эпителия и ангиогенез слизистой оболочки) . Противовоспалительный эффект ИГКС связан с их действием на биологические мембраны и уменьшением проницаемости капилляров. Они стабилизируют лизосомальные мембраны, что приводит к ограничению выхода различных протеолитических энзимов за пределы лизосом и предупреждает деструктивные процессы в стенке бронхиального дерева. Кроме того, глюкокортикостероиды угнетают пролиферацию фибробластов и уменьшают синтез коллагена, что замедляет темпы развития склеротического процесса в стенке бронхов. Ингаляционные глюкокортикостероиды подавляют образование антител и иммунных комплексов, уменьшают чувствительность эффекторных тканей к аллергическим реакциям, способствуют бронхиальному цилиогенезу и восстановлению повреждённого эпителия бронхов, снижают неспецифическую бронхиальную гиперреактивность. Результаты многочисленных исследований доказали способность ИГКС подавлять продолжающийся воспалительный процесс дыхательных путей и предотвращать развитие структурных изменений (фиброз, гиперплазия гладких мышц и др.), наступающих в результате хронического воспаления. ИГКС показаны для лечения персистирующей БА любой степени тяжести . Основным правилом глюкокортикостероидной терапии является применение препаратов в минимально эффективной дозе и в течение наиболее короткого периода времени, необходимого для достижения максимального эффекта. Для выбора оптимальной дозы и режима применения ингаляционных глюкокортикостероидов следует ориентироваться на показатели функции внешнего дыхания пациента, в идеале – ежедневный мониторинг показателей пикфлоуметрии. Для достижения контроля БА необходим длительный постоянный приём ИГКС в адекватных для конкретного пациента дозах. Дозу препарата следует подбирать индивидуально, так как оптимальная доза варьирует у отдельных больных и может изменяться с течением времени. Эффективность ИГКС подтверждается уменьшением симптомов и обострений БА, улучшением функциональных лёгочных показателей, уменьшением бронхиальной гиперреактивности, снижением потребности в приёме бронхорасширяющих препаратов короткого действия, а также улучшением качества жизни больных БА. Таким образом, критерием клинической адекватности дозы ИГКС служит достижение полного или хорошего контроля БА . Бронхиальная астма находится под контролем, если у больного отсутствуют ночные и дневные симптомы, нет выраженных обострений, нет необходимости или снижена потребность в быстродействующих симптоматических средствах (β2-агонистах), сохраняется нормальная жизненная активность, в т. ч. и физическая, отмечаются нормальные (или околонормальные) величины показателей функции дыхания .
В связи с ведением больных БА в соответствии со ступенчатым подходом возникают вопросы и о месте новых противоастматических препаратов на этих ступенях, таких как антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ингибиторы 5-липооксигеназы, ингибиторы фосфодиэстеразы, нового типа ингаляционные стероиды, комбинированные препараты (включающие в себя пролонгированные β2-агонисты и ингаляционные стероиды). Согласно концепции ступенчатой терапии при персистирующих симптомах БА следует начать базисную противовоспалительную терапию с назначения ИГКС и лишь при отсутствии эффекта (если не достигнут контроль над симптомами БА) необходимо перейти на следующую ступень и назначить лечение комбинацией ИГКС + β2-агонист длительного действия (другие варианты: ИГКС + антилейкотриеновый препарат, увеличение суточной дозы ИГКС). Наиболее эффективной является ИГКС + β2-агонист длительного действия . Добавление β2-агонистов длительного действия к низким и средним дозам ИГКС обеспечивает лучший контроль БА, чем удвоение дозы ИГКС. Эффект ИГКС имеет дозозависимый характер, и контроль БА может быть достигнут быстрее при применении более высоких доз, однако с повышением дозы ИГКС увеличивается риск развития нежелательных эффектов. Пролонгированные β2-агонисты (сальметерол, формотерол) рекомендуются именно в сочетанной терапии с ингаляционными кортикостероидами, когда достигается синергичный-эффект и появляется возможность снижения дозы стероидов при хорошем контроле бронхиальной астмы.
При назначении базисной терапии БА, в т. ч. ИГКС хотелось бы выделить особо группу пожилых пациентов с данным диагнозом. В повседневной клинической практике врач сталкивается с двумя группами пожилых больных БА: с теми, у кого впервые предполагается это заболевание, и длительно болеющими. БА, впервые выявленную в пожилом возрасте, чаще трудно диагностировать, что связано с относительной редкостью начала заболевания в этом возрасте, стертостью и неспецифичностью проявлений, наличию сопутствующих заболеваний, которые нередко сопровождаются схожей клинической картиной (одышка, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке) . Ко второй группе пациентов относятся лица, на протяжении многих лет страдающие БА, и в пожилом возрасте часто к БА присоединяется второе заболевание – хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) . Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь лёгких – два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, но при появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции дифференциальный диагноз между этими заболеваниями теряет смысл. Присоединением ХОБЛ к БА можно считать ту ситуацию, когда в стабильном состоянии БА – контролируемые симптомы, малая вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) – сохраняется сниженный объём форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), даже если есть высокий прирост в пробе с β2-агонистом . При длительном наблюдении за этими больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности, носящей неуклонный характер, снижается эффективность кортикостероидов, ранее высокоэффективных. Сочетающиеся БА и ХОБЛ являются взаимоотягощающими факторами, существенно модифицирующими симптоматику заболевания, также возможные негативные эффекты вследствие взаимодействия применяемых медикаментозных средств нередко существенно усложняют лечение пациентов пожилого и старческого возраста. При назначении пожилым больным топической противовоспалительной терапии следует учитывать, что все известные и наиболее часто применяемые ИГКС имеют достаточную для клинического эффекта противовоспалительную активность . Ингаляции ИГКС пожилым пациентам лучше проводить с использованием спейсера. Наиболее частыми побочными эффектами у больных пожилого возраста являются осиплость голоса, кандидоз полости рта и кровоточивость кожи . Высокие дозы ИГКС могут способствовать прогрессированию имеющегося в пожилом возрасте остеопороза. Методом предупреждения побочных эффектов также является использование минимальной дозы ИГКС. Этого позволяет достигнуть их комбинация с β2-агонистами длительного действия. Совместное применение этих средств у пожилых больных БА обеспечивает более эффективный контроль астмы, снижает частоту госпитализаций и летальных исходов в большей степени, чем монотерапия каждым из препаратов в отдельности . В последние годы созданы фиксированные комбинации сальметерол/флутиказон (серетид) и формотерол/будесонид (симбикорт). Они более удобны, улучшают дисциплину больных и их приверженность лечению, гарантируют приём ИГКС вместе с бронхолитиками . В тоже время, такой метод комбинированной терапии как будесонид/формотерол, 160/4,5 мкг (симбикорт турбухалер), использование одного и того же ингалятора в качестве и базисной терапии в субмаксимальной дозе, и для купирования симптомов бронхиальной астмы (метод smart) нужно назначать осторожно, с учётом индивидуального анамнеза пациента, принимая во внимание наличие сопутствующей хронической патологии и возможность объективной оценки пациентом своего состояния.
Бронхолитическая терапия. При сочетании двух воспалительных процессов, характерных для БА и ХОБЛ, следует учитывать прогрессирующий характер ХОБЛ, что проявляется, с одной стороны, нарастанием дыхательной недостаточности, а с другой – снижением эффективности контроля заболевания средствами противовоспалительной терапии и бронходилататорами . Механизм утраты чувствительности к указанным препаратам реализуется постепенно, в основном, за счёт нарастания эмфиземы лёгких, ремоделирования бронхов, что демонстрируется увеличением необратимого компонента бронхиальной обструкции. В бронхолитической терапии наиболее широко используют различные препараты теофиллина, β2-агонисты, антихолинергические средства. Приём таблетированных теофиллинов (эуфиллин, теофиллин и др.) и пероральных β2-агонистов (сальбутамол и др.) может приводить к развитию побочных эффектов. Из-за потенциальной токсичности в большинстве случаев они не должны назначаться больным пожилого и старческого возраста . При лечении больных пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, необходимо с осторожностью использовать β2-агонисты.
β2-Агонисты короткого действия. Для купирования или предупреждения эпизодов затруднённого дыхания, удушья или пароксизмального кашля у пациентов с БА применяются ингаляционные β2-агонисты короткого действия . Симптоматическая терапия – селективные β2-блокаторы короткого действия применяются только для разрешения острых симптомов бронхиальной астмы и в сочетании с плановой противовоспалительной терапией. В период обострения БА у пожилых предпочтительно применение бронхохолитиков через небулайзер. У людей пожилого и старческого возраста b2-агонисты могут закономерно вызывать нежелательные явления, так как у значительной части больных имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Симпатомиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол), особенно при многократном применении в течение суток, могут усугублять коронарную недостаточность, вызывать такие побочные эффекты, как тахикардия, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия, гипокалиемия . При формировании лечебной тактики следует учитывать возможность наличия у пациентов в преклонном возрасте ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, что существенно ограничивает лечебные возможности β2-агонистов. Кроме того, при их длительном применении возможна утрата эффективности из-за блокады β2-рецепторов.
Антихолинергические препараты. β2-агонисты являются наиболее эффективными препаратами для купирования приступа удушья у больных изолированной БА, при БА + ХОБЛ уступают позиции антихолинергическим средствам . Важное преимущество ингаляционных антихолинергических препаратов – минимальная частота и выраженность нежелательных явлений. Самое распространённое из них – сухость во рту, как правило, не приводит к прекращению приёма лекарственных средств. Они отличаются хорошей переносимостью, возможностью длительного использования без заметного снижения эффективности (тахифилаксии). Наиболее известным и широко распространённым лекарственным средством из числа ингаляционных антихолинергических препаратов в настоящее время является ипратропия бромид. Ипратропия бромид является блокатором М-холинорецепторов, устраняет бронхоспазм, связанный с влиянием блуждающего нерва, при ингаляционном введении вызывает бронходилатацию, обусловленную главным образом местным, а не системным антихолинергическим действием. Не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен. Препарат хорошо переносится, эффективен и безопасен при длительном применении, не вызывает развития тахифилаксии, лишён кардиотоксического действия. Бронходилатирующий эффект после одной дозы ипратропиума бромида обычно наступает через 30-45 мин и не всегда субъективно ощущается больным. Обычно бронходилатирующий эффект ипратропиума бромида нарастает в течение 3 недель непрерывного употребления, а затем наступает стабилизация, позволяющая перейти на поддерживающую дозу, определяемую индивидуально. Преимуществом этой группы препаратов является отсутствие побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы. Холинолитики показаны пожилым пациентам в случаях, когда БА сочетается с ХОБЛ, с учётом особенностей течения бронхиальной астмы у данной категории лиц . С возрастом имеет место частичное снижение количества и качества β2-адренорецепторов, снижается их чувствительность, в то время как чувствительность М-холинорецепторов с возрастом не уменьшается. Антихолинергические препараты короткого действия (ипратропиум бромид) редко вызывают побочные эффекты, не кардиотоксичны и при длительном применении более отчётливо улучшают вентиляционную функцию лёгких, тормозят рефлекторную бронхоконстрикцию . Использование антихолинергических средств может способствовать улучшению проходимости в периферических отделах бронхолёгочной системы за счёт ограничения секреции бронхиальной слизи . Начало действия антихолинергических веществ чуть позже, но продолжительность достигнутого эффекта выше. Не вызывают тахифилаксию. Доказано, что у больных со стабильным течением ХОБЛ комбинация β2-агонистов и антихолинергических препаратов более эффективна, чем каждый из них в отдельности .
Комбинированная бронхолитическая терапия. В настоящее время доказано, что сочетанная терапия β2-агонистами короткого действия и ипратропиумом более эффективна в предупреждении обострений ХОБЛ в сочетании с БА, чем монотерапия каждым из этих препаратов. Также использование комбинированной бронхолитической терапии может быть целесообразно у больных с БА, рефрактерных к монотерапии β2-агонистами. Назначение комбинированных препаратов позволяет воздействовать на разные рецепторы и соответственно на различные отделы бронхов (антихолинергические препараты – преимущественно на проксимальные, β2-агонисты – на дистальные). Данная комбинация позволяет усиливать фармакологический эффект каждого составляющего: доказано, что добавление холинолитиков к β2-агонистам потенцирует бронходилатирующее действие. Комбинированный препарат эффективен даже при недостаточном эффекте любого из его компонентов (бронходилатирующий эффект наступает быстрее, продолжительность его выше). Немаловажно, что при назначении комбинированных препаратов возникает меньшее число побочных эффектов, так как поступает меньшая доза каждого из препаратов по сравнению с дозами препарата при монотерапии для достижения того же эффекта. Не вызывают тахифилаксию.
Лидирующее место среди данной группы занимает фиксированная комбинация фенотерола и ипратропиума бромида (препарат Беродуал-Н). Беродуал-Н – комбинированный бронхолитический препарат, компоненты которого имеют различные механизмы и локализацию действия. Механизм действия β2-адреномиметика фенотерола связан с активацией сопряжённой с рецептором аденилатциклазы, что приводит к увеличению образования ц-АМФ, стимулирующего работу кальциевого насоса, как следствие этого снижение концентрации кальция в миофибриллах и бронходилатация. Ипратропиум бромид является блокатором М-холинорецепторов, устраняет бронхоспазм, связанный с влиянием блуждающего нерва. При ингаляционном пути введения вызывает бронходилатацию, обусловленную, главным образом, местным, а не системным антихолинергическим действием . Не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, муколициарный клиренс и газообмен.
Беродуал-Н выпускается в виде дозированного бесфреонового ингалятора и раствора для небулайзерной терапии. Дозированный ингалятор Беродуала-Н содержит в одной дозе ипратропиум бромид – 20 мкг и фенотерола гидробромид – 50 мкг. При его использовании реже отмечаются побочные эффекты, потому что доза β2-агониста в этом препарате вдвое меньше, чем в стандартных ингаляторах; при этом сочетание двух лекарственных средств потенцирует действие друг друга. Фенотерол начинает действовать через 4 мин, максимум действия наблюдается через 45 мин, продолжительность действия составляет 5-6 ч. Многолетнее применение этой комбинации показало её высокую эффективность и безопасность, в том числе у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Побочные эффекты крайне незначительны и возникают в основном при передозировке, даже в избыточно высоких дозах не отмечается кардиотоксических реакций.
Сочетание фармакологических компонентов обеспечивает Беродуалу-Н:

Более выраженный и длительный бронхолитический эффект, чем у каждого из компонентов;
широкий спектр показаний, включающий бронхиальную астму, хронический обструктивный бронхит и сочетание этих заболеваний у одного больного;
большая безопасность при сочетании с кардиальной патологией, чем монотерапия β2-агонистами;
удобство для больных и экономичность лечения по сравнению с использованием двух раздельных аэрозолей;
возможность применения как с помощью дозирующего аэрозоля, так и небулайзера;
отсутствие тахифилаксии при длительном применении.

При бронхиальной астме Беродуал в ингаляциях не должен рекомендоваться для постоянного применения в качестве базисной терапии. Беродуал назначается в режиме «по требованию», в сочетании с базисной терапией ИГКС. Ингаляции Беродуала эффективны для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, контактом с аллергеном. При нарастании бронхиальной обструкции для оказания неотложной помощи проводятся ингаляции Беродуала с помощью небулайзера, хотя нужно отметить, что всё же при обострении БА данный лекарственный препарат является препаратом второй линии.
Использование небулайзера для ингаляционной терапии позволяет избегать необходимости координировать вдох с освобождением препарата, что имеет важное значение для пожилых и стариков, испытывающих затруднения в осуществлении данного маневра. Небулайзерная терапия комбинацией β2-агониста и антихолинергического средства (ипратропиум бромида) может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности (уровень доказательства В), и должна предшествовать назначению метилксантинов. Использование комбинации β2-агониста и антихолинергического препарата сопровождается снижением частоты госпитализаций (уровень доказательства А) и более выраженным увеличением ПСВ и ОВВ1 (уровень доказательства В) (GINA, пересмотр 2006 г.). Кроме того, при этом обеспечивается минимальное попадание препарата в ротоглотку и системный кровоток, благодаря чему снижается риск побочных эффектов. Раствор для ингаляций через небулайзер содержит в 1 мл 100 мкг фенотерола и 250 мкг ипратропиума бромида; терапевтическая доза в зависимости от тяжести обострения составляет от 20 до 80 капель (1-4 мл раствора). Начало действия препарата через 30 с, максимум – через 1-2 ч, продолжительность – 6 ч.
Показания для применения раствора Беродуала через небулайзер:

При необходимости применения высоких доз бронхолитиков;
при отсутствии возможности координации вдоха и нажатия на баллончик дозированного ингалятора;
при ОФВ1

Базисная терапия бронхолитиками через небулайзер в домашних условиях проводится при необходимости назначения высоких доз бронхолитиков, при невозможности применения дозированных аэрозолей, при субъективном предпочтении небулайзера . При этом необходимо наблюдение врача за больными, получающими дома бронхолитики через небулайзер.
Таким образом, большое значение при ведении больных бронхиальной астмой, особенно в пожилом возрасте имеет индивидуальный подход к назначению базисной терапии, который должен осуществляться с учётом сопутствующих заболеваний и оценка возможного влияния используемых препаратов на их течение.

Литература
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2006 г. // М.: Изд-во Атмосфера, 2007; 103.
2. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма / Под редакцией Чучалина А.Г. М.: Изд-во Атмосфера, 2008; 224.
3. Горячкина Л.А., Дробик О.С. Терапия бронхиальная астмы у пожилых.Место комбинированного препарата Беродуал-Н // Справочник поликлинического врача. 2007; 4: 6-8
4. Горячкина Л.А., Ненашева Н.М. Современная терапия бронхиальной астмы // Лечащий врач. 2008; 5: 9-10.
5. Княжеская Н.П., Чучалин А.Г. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) – основа противовоспалительной терапии бронхиальной астмы. Эффективность, безопасность и области применения суспензии Пульмикорт (будесонид) // Русский медицинский журнал. 2008; 16: 22: 1115-1120.
6. Ненашева Н.М. Новые возможности достижения контроля бронхиальной астмы: стартовая поддерживающая терапия комбинированным препаратом салметерол/флутиказона пропионат. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2009; 2: 31-35.
7. Овчаренко С.И. Пожилой больной бронхиальной астмой: особенности ингаляционной терапии // Consilium medicum. 2006; 4: 4: 425-430.
8. Шмелев Е.И. Бронхиальная астма в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких: стратегические проблемы терапии. Consilium medicum. 2006; т. 8; 3: 846-851.
9. Емельянов А.В. Бронхиальная астма в пожилом и старческом возрасте // Consilium medicum. 2006; 12: 927-932.
10. Горячкина Л.А., Дробик О.С. Фармакотерапия обструктивных заболеваний лёгких: комбинированный бронхолитик Беродуал Н // Consilium Medicum. Справочник поликлинического врача. 2006; 8.
11. Авдеев С.Н. Роль антихолинергических препаратов при обструктивных заболеваниях лёгких // Consilium medicum. 2002; 4; 9: 927-432.
12. Княжеская Н.П. Комбинация антихолинергических препаратов и BETA2-агонистов в лечении бронхиальной астмы // Consilium medicum. 2006; 4: 3: 351-357.