Особенности обследования в педиатрии. Сбор анамнеза и осмотр в педиатрии Методика осмотра и обследования ребенка

Осмотр пациента с косоглазием должен включать в себя:
Оценку сенсорных функций (острота зрения, предпочтение фиксации, бинокулярное зрение, фузия, аккомодация и конвергенция).
Исследование движение глаз.
Осмотр глаз (осмотр с помощью щелевой лампы, исследование сред и глазного дна).
Определение рефракции (у детей - циклоплегической). Может потребоваться дополнительное специальное обследование, в том числе на предмет наличия дисморфических признаков и неврологической симптоматики.

I. Исследование сенсорных функций :

а) Острота зрения . Существует множество тестов для определения остроты зрения у еще неговорящих и уже говорящих детей; одни из них более, другие менее эффективны. Они требуют навыков предъявления тестовых объектов и интерпретации теста. Важно точно определять остроту зрения при каждом визите. Следует определять остроту зрения и для дали, и вблизи. Для обеспечения воспроизводимости результатов, методики и формы записи визометрии должны быть стандартизированы, на каждой стадии развития дети должны обследоваться с применением соответствующих методик.

Существует огромное разнообразие тестов для определения остроты зрения, каждый их них имеет свои достоинства. Важно иметь систему тестов, позволяющих получать воспроизводимые результаты в каждой возрастной группе.

б) Методики зрительного предпочтения . Зрительное предпочтение - поведенческий метод оценки остроты зрения, применяющийся при обследовании очень маленьких детей. Принцип метода состоит в том, что ребенку интереснее смотреть на объекты с различимым рисунком, чем на объект, не имеющий видимого рисунка. Разрешение паттерна объекта уменьшается до тех пор, пока ребенок в состоянии сделать выбор. Пороговое разрешение, при котором ребенок не может сделать выбор, позволяет оценить остроту зрения.

При обследовании младенцев и детей в возрасте около двух лет можно пользоваться картами с решетками, например, тестами Keeler или Teller, а для обследования детей в возрасте от двух до трех лет больше подходят «исчезающие» оптотипы, такие как тест Cardiff.

в) Картинки Кау . Успешно используются таблицы для визометрии с картинками Кау, но они имеют тенденцию завышать остроту зрения. Эта методика используется для сравнения остроты зрения каждого глаза; доступна logMAR-версия этого теста.

г) Тесты подбора соответствия на основе logMAR . В возрасте примерно 3,5-4 года большинство детей способно выполнять тесты подбора соответствия на основе logMAR, которые могут предъявляться на карточках или на экране. Эти методики дают точный и воспроизводимый результат.

Если ребенок знает буквы возможно определение остроты зрения с помощью полной методики logMAR с применением таблицы logMAR (например, таблицы Bailey-Lovie). Важно сначала определять остроту зрения худшего глаза, поскольку дети обладают отличной памятью.

P.S. Тесты подбора соответствия, «matching tests» - ребенку в руки дается таблица или карточки, на которых изображены те же объекты, что и на таблице для визометрии. Ребенок должен указать, на какой объект в данный момент показывает исследователь.

д) Фиксационное предпочтение . Фиксационное предпочтение - простой и информативный тест для выявления амблиопии, который можно выполнять и при обследовании младенцев. Тест наиболее точен при косоглазии в десять и больше призменных диоптрий. Фиксационное предпочтение оценивается по централизации, устойчивости и сохранении фиксации (метод CSM - centrality, steadiness, maintenance). При «центральной» фиксации роговичный рефлекс находится в центре зрачка. «Устойчивая» фиксация не сопровождается нистагмом или осцилляторными движениями глаз. «Сохранением» фиксации называется способность продолжать фиксировать объект не ведущим глазом при прекращении окклюзии ведущего глаза.

Сохранение фиксации можно градуировать следующим образом: фиксация сохраняется после одного моргания или плавного следящего движения, или же определять промежуток времени после устранения окклюзии с ведущего глаза, во время которого сохраняется фиксация не ведущим глазом.

При ортофории фиксационное предпочтение можно оценить, искусственно вызвав отклонение глаза с помощью призмы 10- или 12-диоптрий, поместив ее перед глазом основанием вверх или вниз. Призма ставится вертикально, поскольку вертикальная фузия значительно меньше горизонтальной. Если острота зрения одинакова, фиксация должна альтернировать. Если выявлено фиксационное предпочтение, его можно оценивать так же, как и у пациентов с косоглазием.

е) Единое бинокулярное зрение, фузия и стереопсис . Единое бинокулярное зрение, фузия и стереопсис - одни из самых трудных для понимания функций. Частично это объясняется особенностями терминологии, частично - нашими ограниченными знаниями о том, как два глаза функционируют совместно. Физиологи и офтальмологи пользуются разной терминологией, что также способствует путанице. Хотя физиологи пользуются такими понятиями, как «гороптер» и «зона фузии Panum», офтальмолога они приводят в замешательство, поэтому он решает, что сенсорные аспекты косоглазия слишком сложны, чтобы иметь с ними дело, и оставляет их ортоптисту или теоретику. Это не может не вызывать сожаления, поскольку эти аспекты имеют практическое значение и влияют на лечение больного. Следует прояснить используемые определения.

ж) Корреспонденция сетчаток . Для реализации функции бинокулярного зрения воспринимаемые каждым глазом изображения должны совмещаться в затылочной коре. Совмещаются не картинки целиком, а накладываются друг на друга множество мелких фрагментов изображения, наподобие мозаики. Для формирования каждого кусочка мозаики требуется работа обеих, и правой, и левой, сетчаток. Таким образом, каждая зона сетчатки имеет корреспондирующую точку другой сетчатки, которая участвует в формировании в коре той же части мозаики. Нормальная корреспонденция сетчаток требует, чтобы центральные ямки обоих глаз обеспечивали формирование в коре одного и то же участка мозаики.

У пациентов с аномальной корреспонденцией в одном глазу имеется смежная с центральной ямкой зона сетчатки, участвующая в формировании изображения того же участка мозаики, что и центральная ямка сетчатки другого глаза.

з) Моторная и сенсорная фузия :
Моторная фузия : способность физически двигать глазами таким образом, чтобы направлять их в одну сторону, что позволит корреспондирующим зонам сетчаток каждого глаза поворачиваться в направлении рассматриваемого объекта.
Сенсорная фузия : получение изображения от каждой корреспондирующей зоны сетчаток и их совмещение в бинокулярных клетках затылочной коры.
Эти две функции неразрывно связаны друг с другом. Сенсорная фузия невозможна, если глаза направлены в разные стороны, а в механизме моторной фузии сенсорная фузия играет роль обратной связи. Сенсорная фузия возможна, когда работают механизмы моторной фузии. При отсутствии сенсорной фузии, у механизмов моторной фузии отсутствует обратная связь, и могут возникать двигательные расстройства, приводящие к нарушению выравнивания глаз.

и) Центральная (бифовеальная) и периферическая фузия . Для получения высококачественного единого изображения, необходимо слияние фовеальных изображений каждого глаза. Только при выполнении этого условия возможен стереопсис (восприятие глубины пространства). Этот механизм называется центральной или бифовеальной фузией. Возможно формирование двумя глазами более грубого единого изображения и при отсутствии качественных фовеальных картинок (например, у пациентов с амблиопичным глазом) и при отсутствии точного выравнивания глаз (например, у пациентов с малыми углами эзотропии). Такое явление называется периферической фузией.

к) Фузионные резервы (амплитуда фузии ). Фузионными резервами называется интервал, в пределах которого механизмы моторной фузии способны обеспечивать совместную работу двух глаз. Он измеряется путем приставления к глазам все более сильных призм до появления у пациента двоения (т.е. до превышения амплитуды фузии). Призмы располагаются основанием внутрь, а затем основанием наружу, чтобы измерить фузионные резервы дивергенции и конвергенции. Вертикальные фузионные резервы измеряются путем расположения призмы основанием вверх и основанием вниз.

л) Бинокулярное зрение . Бинокулярное зрение буквально означает зрение двумя глазами, но как офтальмологи мы подразумеваем под этим нечто большее. Мы считаем, что использовать два глаза вместе и получать единое изображение лучше, чем пользоваться одним глазом. Даже если один глаз амблиопичный и не удается зарегистрировать стереопсис (восприятие глубины пространства), комбинированное изображение дух глаз имеет более высокое качество, чем изображение, получаемое одним глазом. Вероятно, термин единое бинокулярное зрение является предпочтительным. Он подчеркивает, что используются оба глаза и формируется одно изображение.

Единое бинокулярное зрение достижимо даже при нарушениях выравнивания глаз (например, при микротропиях); этот факт свидетельствует об определенной гибкости затылочной коры относительно информации, получаемой от корреспондирующих зон сетчатки, что и в таких условиях позволяет реализовывать единое зрение. Центральная (фовеальная) фузия не является обязательным условием для бинокулярного единого зрения. Достаточно фузии периферических зон сетчатки.

м) Стереопсис . Наиболее сложной функцией нашего зрения является стереопсис, обеспечивающий восприятие глубины пространства и представление о трех измерениях. Для реализации стереопсиса необходимо идеальное выравнивание глаз и высокое качество изображения с каждой центральной ямки; для тонкого стереопсиса необходима фовеальная фузия. Грубый стереопсис возможен и при микротропиях.

II. Количественная оценка корреспонденции сетчаток, бинокулярного зрения и фузии :

а) Тесты на корреспонденцию сетчаток . Исследовать корреспонденцию сетчаток у всех пациентов не обязательно. Важная группа пациентов - больные с манифестным косоглазием, но имеющие единое бинокулярное зрение без подавления одного изображения. У таких пациентов развиваются связи центральной ямки фиксирующего глаза и экстрафовеолярной зоны нефиксирующего глаза. Если имеется застарелая аномальная корреспонденция сетчаток, оперативное вмешательство с целью выравнивания глазных яблок приведет к восстановлению первоначального угла косоглазия в послеоперационном периоде или развитию диплопии.

б) Очки Bagolini . Очки Bagolini позволяют выявить аномальную корреспонденцию сетчаток без разделения полей зрения глаз. Этот тест требует хорошего взаимодействия и понимания, его проведение невозможно у маленьких детей. Поскольку линзы имеют исчерченность, точечный источник света воспринимается как прямая линия. Линзы перед каждым глазом повернуты под углом 90° друг к другу, поэтому при обоих открытых глазах точечный источник света (на расстоянии или 33 см или 6 м) воспринимается в виде креста. Тест позволяет получить информацию о супрессии и информативен еще в двух случаях:

1. У пациента, судя по положению роговичного рефлекса, имеется косоглазие, но при cover-тесте не отмечается движения глаза. Если при наличии явной девиации результаты теста с очками Bagolini нормальные, у пациента имеется аномальная корреспонденция сетчаток. Если подобная ситуация точно установлена у пациента со зрелой зрительной системой, хирургическое вмешательство приведет к постоянной диплопии.

2. Пациент с микротропией (синдром монофиксации). У этих пациентов имеются мельчайшие отклонения (которые трудно или невозможно выявить при cover-тесте), связанные с амблиопией и фовеальной скотомой. При проведении теста Bagolini выявляется аномальная корреспонденция сетчаток, пораженный глаз видит разрыв линии Bagolini.

в) Тесты на фузионные резервы . У пациентов с косоглазием, имеющих большие фузионные резервы, после оперативного лечения с большей вероятностью будет достигнуто правильное положение глаз. Исследование фузионных резервов у пациентов с манифестным косоглазием затруднено. Фузионные резервы можно исследовать с помощью синоптофора, но, поскольку это диссоциативный тест, интерпретация результатов может быть затруднена.

г) Четырехточечный тест Worth . В диагностике и лечении косоглазия значение четырехточечного теста Worth невелико. Это высоко диссоциативный тест (поскольку используются красное и зеленое очковые стекла). У пациентов, не способных к фузии в условиях проведения теста, может иметься достаточно хорошая фузия при отсутствии разделения полей зрения. Тест оценивает моторную, а не сенсорную фузию.

Тест состоит из четырех огней - двух зеленых, одного красного и одного белого. На один глаз надевается красное стекло (традиционно на правый), а зеленое - на другой. Тестовые огни предъявляются с соответствующей дистанции (вблизи или издали, в зависимости от типа проводимого теста). В результате возможны три варианта:

1. Фузия : когда видны четыре огня, у пациента имеется способность к фузии. На соответствующем расстоянии свет попадает на центральную ямку, таким образом исследуется центральная фузия. Если тест отрицательный (выявляется диплопия или супрессия), пациента можно переместить ближе к тестовым огням, чтобы свет падал за пределами центральной ямки, и таким образом исследовать периферическую фузию. Если белый огонь кажется зеленым, то доминантным является левый глаз, если белый огонь видится красным или розовым, доминирует правый глаз.

2. Диплопия : если пациент видит пять огней, у пациента имеется диплопия и отсутствует фузия.

3. Супрессия : если видны только три или два огня, у пациента подавляется один или другой глаз. Если пациент видит два огня, а затем три, имеется альтернирующая супрессия.

д) Исследование фузионных резервов (амплитуды ). Лучше всего исследовать эти функции в свободном пространстве с помощью призм. Силу призм увеличивают, пока пациент не отметит диплопию. Если призмы располагаются основанием наружу, для восстановления бинокулярности глаза должны конвергировать. Силупризм увеличивают до тех пор, пока пациент способен восстанавливать бинокулярность и не пожалуется на двоение. Затем призмы располагаются основанием внутрь и глаза для поддержания бинокулярности дивергируют. У пациентов с вертикальным косоглазием можно исследовать вертикальные фузионные резервы.

Моторную фузию можно оценивать и у очень маленьких детей, помещая призму 20 диоптрий основанием наружу перед одним глазом; при этом отмечается, способен ли пациент преодолевать действие призмы. Если у ребенка имеется способность к моторной фузии, будет наблюдаться установочное движение.

е) Исследование стереопсиса . У пациента с определяемым стереопсисом должна иметься сенсорная фузия. Если тест на стереопсис положительный, тест на сенсорную фузию не нужен. Оценка стереопсиса должна производиться до разделения полей в других тестах, в том числе четырехточечном тесте Worth или cover-тестах. Маловероятно, чтобы у пациентов с явными манифестными отклонениями глаз удалось выявить стереопсис (хотя пациенты с малыми углами отклонениями и хорошей моторной фузией могут обладать некоторым стереопсисом). Тесты на стереопсис наиболее информативны у пациентов с периодическими девиациями или отклонениями при взгляде вдаль/вблизи. Пациенты, теряющие стереопсис при одном из этих состояний, нуждаются в неотложном лечении для его восстановления.

Чаще всего используются четыре теста на стереопсис:

1. Тест на стереопсис Lang : это простой тест, он не требует надевания очков для разделения полей зрения и может проводиться у очень маленьких детей (даже у годовалых). Диспарантность изображений составляет от 1200 до 200 дуговых секунд и поэтому позволяет оценивать лишь грубый стереопсис. Этот тест очень эффективен при оценке сенсорного статуса детей с глазодвигательными нарушениями и при скрининге.

2. Стереотест Titmus : при проведении этого теста используются поляризующие очки для разделения полей зрения двух глаз, его можно выполнять у детей в возрасте около двух-трех лет. Тест включает в себя три отдельных исследования (муха, круги и животные), что позволяет оценить остроту стереопсиса до 40 угловых секунд.

3. Стереотест TNO : в этом тесте для разделения полей зрения используются очки с красным и зеленым фильтром.

4. Стереотесты Frisby : эти тесты не требует каких-либо очков, что является их преимуществом. Тест проводится без разделения полей зрения. Эти тесты оценивают стереопсис вблизи. Некоторые пациенты обладают стереопсисом вдаль, но у них отсутствует стереопсис вблизи. Существуют тесты на стереопсис вдали (стереотест Frisby для дали), который информативен при обследовании детей с эзотропией избыточной конвергенции с контролируемой девиацией при взгляде вдаль, но с эзотропией при взгляде вблизь.

ж) Аккомодация и конвергенция . Аккомодация и конвергенция должны оцениваться в обязательном порядке, когда это возможно, с использованием объекта для аккомодации вблизи. Отношение аккомодационной конвергенции/аккомодации (АК/А, accommodative convergence/accommodation - АС/А) следует определять у пациентов с диспарантностью (различием углов косоглазия?) вдали/вблизи. Однако измерения отношения АК/А у детей младше 5-6 лет затруднено, поскольку требует взаимодействия врача и пациента.

III. Исследование двигательных функций :

а) Угол первичного отклонения . Углом первичного отклонения называется угол косоглазия, измеряемый в первичной позиции взора в условиях полной коррекции аномалий рефракции. Фиксация удаленного (6 м) объекта осуществляется ведущим глазом при стандартном комнатном освещении.

б) Cover-тесты с призмами в девяти позициях взора . Полное обследование моторики глаза включает в себя cover-тесты с призмами в девяти позициях взора. Однако выполнять все эти тесты у всех пациентов нет необходимости (и это не всегда возможно). Исследование девяти позиций взора наиболее важно при обследовании пациентов с вертикальными девиациями и требует некоторого взаимодействия врача и пациента. У детей с горизонтальными отклонениями важно выполнить cover-тесты с призмами в первичной позиции, но также при взгляде вверх и вниз (для исключения «А-» и «V-» паттернов) и при взгляде в стороны, чтобы убедиться в равенстве первичного и вторичного углов отклонения (особенно у пациентов с экзотропией).

Девиации в девяти позициях взора выявляются при помощи cover-тестов с призмами. Применяются отдельные призмы, а не призменная линейка. Хотя при проведении cover-тестов с призмами могут возникать ошибки, знание тонкостей позволяет избежать ложных результатов и превращает этот тест в точный диагностический метод. Пациент фиксирует взгляд на далеко расположенном объекте и голова поворачивается таким образом, чтобы глаза занимали крайние положения взора. Для обеспечения воспроизводимости исследования важно, чтобы при проведении cover-теста с призмами глаза находились в крайних отведениях взора. Если нос перекрывает поле зрения одного глаза, можно повернуть голову, но ровно настолько, чтобы лишь восстановить фиксацию.

Призмы приставляются к паретичному глазу. При использовании отдельных призм можно нейтрализовать и вертикальные, и горизонтальные элементы, удерживая соответствующую призму перед паретичным глазом. Составлять вместе горизонтальные призмы неправильно, при больших девиациях может потребоваться устанавливать призмы перед каждым глазом.

После выполнения cover-тестов с призмами в девяти позициях взора для дали, определяется девиация вблизи в первичной позиции, обычно для этого используется объект для исследования аккомодации.

в) Верзии и дукции . Верзии - движения каждого глаза в отдельности, они исследуются при двух открытых глазах. Исследование верзий позволяет судить о наличии гипофункции, гиперфункции или рестрикции шести глазодвигательных мышц каждого глаза. При исследовании верзий в качестве объекта для фиксации двумя открытыми глазами используется фонарик; верзии оцениваются по девятибалльной шкале. Нормальные верзии соответствуют 0, гиперфункция оценивается от +1 до +4, а гипофункция - от -1 до -4.

При нормальной горизонтальной верзии склера должна скрываться спайкой век. Если склера едва видна, верзия оценивается как -1, при неспособности привести или отвести глаз более чем на половину нормального объема движений мышцы, верзия оценивается как -2. Невозможность привести или отвести глаз на четверть объема движений мышцы - как -3, и если глаз вообще не двигается из первичной позиции в объеме движений мышцы, такое ограничение подвижности оценивается как -4. Гиперфункция горизонтальных прямых мышц оценивается в зависимости от площади роговицы, скрытой спайкой век. При крайней степени гиперфункции скрывается половина роговицы, что обозначается как +4.

Гипер- и гипофункция косых мышц оценивается при сравнении подъема нижнего края лимба обоих глаз. Гиперфункция оценивается от +1 (что означает легкую гиперфункцию) до +4, когда в крайнем косом положении наблюдается отведение глаза. Гипофункция косых мышц оценивается от -1 до -4 (что означает невозможность вертикальных движений глаза из середины амплитуды движений исследуемой косой мышцы). Примеры четырех степеней гиперфункции косой мышцы приведены на рисунке ниже.

Дукции - это движения каждого глаза в направлении каждой глазодвигательной мышцы при окклюзии парного глаза. Если при исследовании верзий выявлена гипофункция, парный глаз прикрывается и сравниваются дукции и верзии для дифференцировки механических и неврологических причин косоглазия. При механической рестрикции будет наблюдаться одинаковое ограничение дукций и верзий. При параличе нерва, напротив, объем экскурсий глаза в направлении ограничения движений будет больше при прикрывании парного глаза (объем дукций превышает амплитуду верзий).

Четыре степени гиперфункции нижней косой мышцы.

и) Наклон головы . У пациентов с вертикальными девиациями отклонения в первичной позиции с наклоном головы вправо и влево должны оцениваться с помощью отдельных призм (тест наклона головы Bielschowsky).

IV. . Торзию можно измерить с помощью синоптофора и приблизительно - с помощью таблиц Hess. Оба метода являются диссоциативными и требуют специальных инструментов. Синоптофор позволяет оценивать торзию в различных позициях взора. Существует простой клинический метод измерения торзии с помощью пробной оправы с цилиндрами Maddox или с полосчатыми линзами Bagolini. Торзия оценивается в первичной позиции взора и при взгляде вниз. Оба метода можно применять уже в пятилетием возрасте.

а) Цилиндры Maddox . Два цилиндра Maddox вертикально устанавливаются в пробную оправу. Пациент с торзионной диплопией видит две красные линии, одну горизонтальную и одну наклонную. Медленно поворачивая один, а затем другой цилиндр Maddox, можно установить, каким глазом пациент видит горизонтальную линию, а с какой стороны имеется торзия. Поворачивая цилиндр Maddox в пробной оправе до тех пор, пока пациент не увидит две параллельные линии, можно определить степень торзии в градусах по шкале пробной оправы. При сочетании вертикальной и торзионной девиации (что часто встречается при параличах четвертого нерва) пациент видит две линии, одну над другой, и с легкостью делает так, чтобы они стали параллельны.

При отсутствии вертикальной девиации пациент часто затрудняется сказать, параллельны ли линии или нет, поскольку они сливаются одна с другой. В пробную оправу можно вставить вертикальную призму и таким образом разделить изображения, что позволит пациенту увидеть две линии. Для оценки торзионной диплопии при взгляде вниз пациент запрокидывает голову назад, а пробная оправа спускается вниз на нос пациента.

б) Линзы Bagolini . Для оценки торзии линзы Bagolini в пробной оправе применяются так же, как и цилиндры Maddox. Пациент видит две линии, которые также можно ориентировать параллельно. Преимуществом линз Bagolini является то, что тест не сопровождается разделением полей, это позволяет оценить цикловертикальную фузию.

в) Информацию о торзии в различных позициях взора можно получить, оценив положение центральной ямки относительно диска зрительного нерва с помощью непрямой офтальмоскопии или фотографий сетчатки.

V. Тесты форсированной дукции и оценка мышечного усилия (forced generation tests ). Тесты форсированной дукции позволяют получить важную информацию о рестриктивном косоглазии. У маленьких детей тест форсированной дукции выполняется под общей анестезией и обязательно должен выполняться в начале каждого оперативного вмешательства по поводу косоглазия. Выполнение тестов форсированной дукции у детей постарше, взаимодействующих с врачом, возможно в клинике под местной анестезией.

Оценка мышечного усилия - важная часть обследования пациента с парезами нервов (в том числе с синдромом Duane). Она выполняется только при взаимодействии с пациентом. Этот тест позволяет определить, в какой степени девиация обусловлена парезом нерва, а в какой степени она является результатом рестриктивных изменений мышцы-антагониста. У пациента с парезом наружной прямой мышцы глаз удерживается у лимба с височной стороны зубчатым пинцетом и смещается в сторону приведения. Затем пациента просят отвести глаз, оценивается усилие (со стороны наружной прямой мышцы).

VI. Аномальные положения головы . Аномальное положение головы может наблюдаться в одном из трех измерений: повороты лица (вправо или влево), запрокидывание назад или наклон вперед и наклон головы вправо или влево. При помощи гониометра можно количественно оценить аномальное положение головы.

VII. Офтальмологическое обследование пациентов с . Невозможно переоценить значение детального офтальмологического обследования пациентов с косоглазием и амблиопией. Существует несколько состояний, проявляющихся косоглазием или ухудшением зрения и требующих неотложного или срочного лечения, которые у пациентов с амблиопией могут оставаться недиагностированными. При отсутствии тщательного офтальмологического смотра могут быть пропущены такие состояния, как внутричерепная гипертензия, ретинобластома и врожденная катаракта. Оценка положения и подвижности век может дать ценную для диагностики косоглазия информацию.

Изменения глазной щели при синдроме Duane, аберрантная иннервация при врожденных параличах третьего нерва и паралич седьмого нерва при синдроме Мебиуса - примеры ситуаций, в которых изменения век способствуют диагностике.

Оптимальным методом исследования переднего сегмента является осмотр на обычной или портативной щелевой лампе. Для исключения афферентного зрачкового дефекта до закапывания мидриатиков выполняется тщательное исследование зрачков. При определении рефракции можно выявить помутнение оптических сред или лейкокорию. Непрямая офтальмоскопия - важная часть обследования пациентов с косоглазием, в ходе которой можно получить подробную информацию о помутнении оптических сред, также детальное исследование сетчатки и зрительного нерва позволят диагностировать другие причины нарушений зрения, например, аномалии зрительного нерва, дистрофии фоторецепторов и макулярную патологию.

Для исключения таких состояний, как гипоплазия зрительного нерва, которую легко упустить при непрямой офтальмоскопии, должно выполняться исследование глазного дна под большим увеличением (прямым офтальмоскопом или биомикроскопия с помощью щелевой лампы).

При необъяснимом ухудшении зрения может потребоваться проведение специальных исследований, например, регистрации зрительных вызванных потенциалов или электроретинографии; при некоторых заболеваниях показано лучевое исследование нервной системы и глазницы. В исследовании зрительного нерва и строения сетчатки все больше возрастает значение оптической когерентной томографии (ОКТ).

С помощью ретинальной фотографии можно оценить торзию и предположить степень участия каждого глаза в развитии торзионной диплопии.
Пациент поворачивает один из цилиндров Maddox до тех пор,
пока линии не станут параллельными; можно количественно определить степень торзии в градусах по шкале пробной оправы.
а - Два цилиндра Maddox расположенные вертикально в пробной оправе при наличии у пациента диплопии создают картинку двух горизонтальных линий.
б - Для оценки торзии при взгляде вниз, пробная оправа спускается на нос, а голова запрокидывается назад. Оценка мышечного усилия наружной прямой мышцы глаза.
Тест форсированной дукции у ребенка перед операцией после проведения анестезии.
Выполняется аддукция (А), абдукция (Б) и косое приведение (В) глаза. Гониметр. Этот инструмент, применяющийся хирургами-ортопедами для измерения углов суставов,
может использоваться для оценки аномального положения головы. ОКТ пациента с гипоплазией правого зрительного нерва
и миелиновыми волокнами левого диска зрительного нерва.

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

МЕТОДИКА

ИССЛЕДОВАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЁНКА

Учебное пособие

для студентов, обучающихся по специальности 060103 - Педиатрия

УДК: 572.51 – 053.2

Методика исследования здорового и больного ребёнка. Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103 – Педиатрия/ Составители: Хайретдинова Т.Б., Файзуллина Р.М., Яковлева Л.В., Казан А.Е., Еникеева Д.Н., Ивлева Н.А. – Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситета Росздрава». – 2006. –

Учебное пособие «Методика исследования здорового и больного ребёнка» подготовлено в соответствии с типовой программой по дисциплине «Пропедевтика детских болезней» (М., 2000) на основании рабочей программы (2001 г.), действующего учебного плана (2000 г.) и в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по специальности 060103 – Педиатрия (2000).

Учебное пособие «Методика исследования здорового и больного ребёнка» предназначено для студентов специальности 060103 – Педиатрия.

Настоящее пособие призвано унифицировать методику обследования здорового и больного ребёнка, что необходимо для успешного усвоения студентами практических навыков и систематического изложения результатов объективного обследования в истории болезни. Весьма полезным является приложение к учебному пособию компакт-диска с изображением всей методики обследования, что в значительной степени поможет в усвоении практических навыков.

© ГОУ ВПО «Башкирский государственный

медицинский университет Росздрава», 2007

ВВЕДЕНИЕ

Пропедевтика детских болезней - это первая педиатрическая кафедра, дающая студенту профессиональную подготовку.

Среди многих вопросов, призванных решать разделу пропедевтики детских болезней, особо важное место занимает методика обследования здорового и больного ребёнка. На каждом возрастном этапе жизни ребёнку свойственны особые морфологические, физиологические, психологические качества. Поэтому, знание клинической анатомии и физиологии детей разного возраста является основой для понимания своеобразия методов исследования и оценки получаемых результатов. Около половины часов по программе пропедевтики детских болезней выделено для изучения методики обследования здорового и больного ребёнка, а также семиотики основных поражений различных систем и организма в целом. При изучении пропедевтики вопросы диагностики рассматриваются в двух аспектах: симптомодиагностика, основанная на знании возрастной нормы и методики исследования, и синдромодиагностика – констатация патофизиологической связи между несколькими симптомами болезни и отражение в этой связи функциональной недостаточности данной системы. В этой сложной цепочке методика обследования органов и систем и сравнение полученных результатов с возрастной физиологической нормой является наиболее сложной. Для её усвоения требуется кропотливая работа для доведения до уровня автоматизма основных приёмов обследования больного и здорового ребёнка. Методика обследования органов и систем усваивается в процессе самостоятельной аудиторной работы под руководством преподавателя и самостоятельной внеаудиторной работы, т.е. самоподготовки. С целью систематизации самоподготовки студентов, развития самоконтроля за уровнем усвоения материала разработано настоящее учебно-методическое пособие. Материал последнего позволит не только активизировать самостоятельную работу студентов, улучшить степень усвоения практических навыков, но и даст возможность сравнения с возрастными физиологическими показателями, выявления симптомов и синдромов поражения отдельных органов и систем.

МЕТОДИКА ОБЩЕГО ОСМОТРА РЕБЁНКА

Общий осмотр ребёнка имеет большое диагностическое значение. С помощью осмотра и наблюдения за поведением ребёнка врач получает ценные сведения для диагноза и оценки тяжести его состояния.

Объективный осмотр начинают во время расспроса матери или родственников, наблюдая за поведением ребёнка, активностью, настроением, реакцией на окружающее, речью. Если ребёнок спит, следует первый осмотр произвести, не нарушая сна. Если бодрствует, то врач должен постараться не испугать ребёнка. Осмотр маленького ребёнка нельзя начинать сразу, нужно дать ему привыкнуть к врачу. Нужно стараться лаской, беседой завоевать расположение ребёнка. Врач любой специальности должен обладать такими качествами, как терпение и выдержка, но для врача-педиатра это особенно важно. Осмотр следует проводить неторопливо, используя элементы игры. При негативном отношении ребёнка к осмотру надо отвлечь его внимание игрушками, разговором. Нередко дети, особенно старшего возраста, понимают из разговора взрослых гораздо больше, чем мы думаем. Надо приучить себя к умению контролировать свои слова и эмоции, чтобы не навредить ребёнку. Ребёнок должен обязательно почувствовать доброжелательное отношение врача или студента.

Лучше, если осмотр проходит при дневном освещении в комнате с температурой воздуха 20-22 0 С. У детей старшего возраста сначала проводят общий осмотр, а затем осмотр и исследование отдельных органов и систем по схеме. При обследовании детей младшего возраста нередко стандартную схему приходится нарушать в зависимости от настроения и поведения ребёнка. Наиболее сложно осматривать ребёнка 2-го полугодия жизни и от 1 года до 3-х лет. Это лучше делать в присутствии матери. Каждый ребёнок требует индивидуального подхода и успех исследования полностью зависит от опыта и умения врача.

Осмотр полости рта и зева, а также исследование болезненных участков следует проводить в последнюю очередь, так как негативная реакция ребёнка усложнит дальнейшее обследование. При волнении, крике у ребёнка возникают изменения, которые могут затруднить диагностику (покраснение и цианоз кожи, учащение дыхания и пульса, нарушение их ритма и др.). Если ребёнок спит, то надо начать обследование с подсчёта частоты пульса и дыханий – эти данные будут наиболее точными.

Руки врача, студента должны быть чистыми, тёплыми, с короткими ногтями. Если руки холодные, ребёнок начинает кричать, сопротивляться осмотру, длинные ногти могут повредить нежную кожу, затруднить пальпацию и перкуссию.

При общем осмотре прежде всего оценивают тяжесть состояния, сознание, положение, поведение, настроение, двигательную активность ребёнка. Представление о тяжести состояния больного у врача складывается не только при общем осмотре, но и на протяжении всего исследования органов и систем. Но в случае выраженной тяжести состояния оценка может быть дана при первом же взгляде на пациента. В такой ситуации общий осмотр начинают с оценки сознания. В большинстве же случаев общий осмотр начинают с наблюдения за поведением ребёнка во время расспроса матери или самого ребёнка.

Характеристика поведения очень важна как для оценки тяжести состояния ребёнка, так и для интерпретации результатов клинического обследования, так как важнейшие признаки (число дыханий, частота пульса, мышечный тонус, рефлексы и др.), возможность их определения и их оценка тесно связаны с характером поведения ребёнка в момент обследования.

При оценке поведения отмечаются фазы жизнедеятельности (сон, бодрствование). Если ребёнок бодрствует, определяют его активность по наличию и количеству движений. Выделяют спокойное бодрствование и активное бодрствование. Кроме того, отмечаются: настроение ребёнка; эмоциональное состояние; выражение лица (весёлое, грустное, печальное, спокойное и др.); интерес к окружающему, игрушкам, играм, занятиям; контакт с близкими, с врачом; изменение аппетита; характер сна.

Показатели поведения

1. Эмоциональное состояние (преобладают положительные, отрицательные эмоции, ребёнок малоэмоционален, эмоции неустойчивы).

2. Настроение (хорошее, плохое, бодрое, подавленное, неустойчивое и др.).

Засыпание (быстрое, медленное, спокойное, неспокойное);

Характер сна (глубокий, поверхностный, спокойный, беспокойный, прерывистый и др.);

Длительность (соответствует возрасту, спит мало, спит много).

4. Характер бодрствования и двигательной активности (ребёнок активный, пассивный, малоактивный, гиподинамичен, адинамичен).

5. Аппетит (хороший, плохой, неустойчивый, избыточный, избирательное отношение к пище).

6. Индивидуальные особенности (ребёнок контактен, застенчив, обидчив, ласков, агрессивен, навязчив, расторможен, избыточно подвижен, легко возбудим, вялый, уравновешен, внимателен, любознателен, легко утомляется и т.д.).

Показатели настроения

1. Настроение бодрое, жизнерадостное – контактен, активно с интересом играет, дружелюбен, преобладают положительные эмоции.

2. Настроение хорошее, спокойное – спокоен, активен, но менее эмоционален, чем при бодром настроении, меньше вступает в контакт по своей инициативе.

3. Настроение подавленное – вял, пассивен, грустен, замкнут, малообщителен, может долго, тихо плакать.

4. Настроение агрессивное – раздражителен, озлоблен, может вступать в конфликты, наблюдаются вспышки возбуждения, крика, плача, двигательно расторможен и бездеятелен.

5. Настроение неустойчивое – быстро переходит от одного настроения к другому, может быть весёлым, смеяться и быстро заплакать, может вступать в конфликты, давать вспышки возбуждения, крика, а затем переходить к спокойному настроению и т.д.

В выбранных показателях поведения проявляется уровень функционального состояния организма в целом и, в первую очередь, нервной системы, определяющей регуляцию роста и развития ребёнка. Именно в этих показателях отражается влияние как биологических, так и социальных факторов и, прежде всего, условий жизни и воспитания, именно эти параметры первыми изменяются при заболевании ребёнка.

Здоровый ребёнок обычно хорошо и спокойно спит, быстро засыпает, а в часы бодрствования активный, весёлый, живо интересуется окружающим, игрушками, играми, легко вступает в контакт, у него преобладают положительные эмоции, сохранён аппетит, отсутствуют жалобы, необъяснимый крик и плач.

Поведение больного ребёнка меняется. Он становится возбуждённым или вялым, или периоды возбуждения чередуются с периодами вялости, сонливости, гиподинамии. Исчезают положительные эмоции, ребёнок капризничает, плачет, много кричит, отбрасывает игрушки, отказывается от еды. Плохо засыпает и спит, неохотно вступает в контакт, безучастен к окружающему, выражение лица грустное, тоскливое. Однако, следует помнить, что у некоторых детей отклонения в поведении типа «возбуждение с негативизмом» могут быть и при относительном здоровье в связи с особенностями их нервной системы (невротические реакции).

Оценка состояния сознания проводится по результатам словесного контакта с больным, наличию движений и выраженности рефлексов. Полноценный словесный контакт возможен только у детей 3-5 лет. В раннем возрасте его оценка затруднена, так как ребёнок ещё не говорит, либо не хочет контактировать с медицинским персоналом. В таких случаях информацию получают при обследовании пациента, а также наблюдая за его поведением.

Сознание определяют как ясное или нарушенное. Признаки нарушения сознания проходят определённую последовательность от возбуждения или вялости до затемнения сознания или его потери.

Степени затемнения сознания:

· Сомнолентность – постоянная вялость, сонливость; слабая реакция на осмотр, уход; вместо крика и плача – тихое постанывание; кожная чувствительность и сухожильные рефлексы сохранены, но снижены.

· Ступор – состояние оглушенности, оцепенения, из которого больной выходит с трудом, безразличие к окружающему. Больной преимущественно спит. Речь смазанная, на вопросы отвечает медленно, с запозданием, возможна дезориентированность в месте и времени. Рефлексы снижены, реакция на болевое раздражение отчётливая, но кратковременная.

· Сопор – глубокий «сон», состояние оглушенности, когда защитных реакций (открывания глаз, движений в конечностях) можно добиться только сильными внешними стимулами. Речь смазанная, невнятные звуки. Адинамия. Рефлексы вызываются с трудом, реакция на боль неотчётливая.

· Кома – сознание отсутствует, утрата восприятия окружающего и самого себя, адинамия, арефлексия. Выделяют степени комы:

- I ст. - глаза не открываются, но роговичный, корнеальный и зрачковый рефлексы сохранены, некоординированные защитные движения на сильные внешние стимулы;

- II ст. – отсутствие (или вялая реакция) зрачкового рефлекса, отсутствие движений, сохранность спонтанного дыхания и сердцебиений;

- III ст. – глубокие расстройства дыхания и кровообращения, цианоз, гипотермия, полная арефлексия.

Для оказания экстренной медицинской помощи важна оценка нарушений сознания и комы. Лучше всего для этих целей подходит шкала Глазго.

Таблица 1

Шкала Глазго

Баллы	Двигательные реакции	Речевая реакция	Открывание глаз
	Произвольные (выполняет по команде)	-	-
	Целенаправленное отталкивание раздражителя (защита на устранение боли)	Правильная речь	-
	Нецеленаправленная защитная реакция (отдёргивание)	Спутанная речь, отдельные фразы	Произвольное
	Патологическое сгибание верхних конечностей в ответ на болевой раздражитель	Бессмысленные слова на раздражение	В ответ на окрик
	Топическое разгибание на болевой синдром	Нечленораздельные звуки	В ответ на боль
	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют

Оценивают каждый из 3-х перечисленных признаков по шкале в баллах. Максимальное количество баллов 15 – оно соответствует ясному сознанию; 13-14 баллов – сомнолентность; 10-12 баллов – ступор; 7-9 баллов – сопор; 3-6 баллов – кома.

При общем осмотре важно обратить внимание наположение ребёнка в постели: активное, пассивное, свободное, вынужденное.

Активное положение – ребёнок может принять любую позу в постели, совершает активные движения.

Пассивное положение ребёнок не может изменить свою позу без посторонней помощи, активных движений нет. Ограничение двигательного режима по терапевтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.

Вынужденное положение – ребёнок принимает особую позу для облегчения своего состояния, (положение ортопноэ при сердечной недостаточности, положение сидя с упором на руки при приступе бронхиальной астмы и др.).

Даже при общем осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов, характер дыхания, наличие отёков, физическое развитие, состояние питания, пропорции телосложения, осанку, походку, температуру тела и другие признаки. То есть, при общем осмотре можно выявить симптомы, указывающие на патологию отдельных органов и систем. Для удобства они изложены в «Схеме истории болезни» в начале описания каждой отдельной системы органов. Нередко один симптом может быть характерным для поражения разных систем (например, желтуха, отёки и др.). Тогда этот симптом кладётся в основу алгоритма диагностического поиска.

Кроме перечисленных признаков при общем осмотре следует обратить внимание на наличие мелких аномалий развития – стигм дисморфогенеза. Определяют суммарное количество стигм. Порогом стигматизации считается наличие у одного ребёнка 5-6 стигм. Такое количество может присутствовать у практически здоровых людей и отражает генетические особенности данной семьи (такие же стигмы находят у родителей ребёнка или родственников). Превышение порога стигматизации можно расценивать как имеющуюся вероятность пороков развития различных органов и систем или возможность наличия наследственной синдромальной патологии.

Задача врача состоит в том, чтобы увидеть эти аномалии и правильно их интерпретировать. Перечень наиболее часто встречающихся стигм приводится в приложении 1.

Показания: проводится всем новорожденным.

Противопоказания: отсутствуют.

Отсроченный первичный осмотр новорожденного , который находится в тяжелом состоянии на момент перевода из род. зала, в этом случае проводится сокращенный осмотр с целью исключения пороков развития и оценки объема необходимой помощи, а полны осмотр органов и систем, как и антропометрию, производят после стабилизации состояния ребенка или установления необходимого объема лечения (ИВЛ, инфузия и др.).

Необходимый инструментарий:

• Теплое помещение;
• Достаточное освещение;
• Стетофонендоскоп;
• Индивидуальная или стерилизованная сантиметровая лента;
• Фонарик;
• Электронные весы;
• Перчатки.

Цель врачебного осмотра по схеме полного посистемного объективного осмотра – получение ответов на следующие вопросы:

• Есть ли врожденные пороки, которые требуют медицинского вмешательства, или дисморфические изменения;
• Произошла ли адекватная кардио-респираторная адаптация;
• Имеет ли новорожденный клинические признаки инфекции;
• Имеет ли место другие патологические состояния, которые требуют неотложного обследования и вмешательства;
• Здоров ли ребенок.

Методика проведения:

1.Перед проведением полного врачебного осмотра по схеме полного посистемного объективного осмотра новорожденного врач, который проводит осмотр, должен проанализировать данные анамнеза, ознакомится с медицинской документацией и получить информацию о состоянии здоровья матери, течению беременности и родов. Дополнительную информацию, которой нет в медицинской документации, врач получает методом опроса матери. Если женщина имеет 0 (I) группу и/или Rh-отрицательный фактор, проводится лабораторное исследование пупочной крови на группу, резус-фактор и уровень билирубина.

2.Первичный врачебный осмотр новорожденного по схеме посистемного объективного осмотра производится в родовом зале врачом педиатром-неонатологом, педиатром (в случае его отсутствия врачом акушером-гинекологом, врачом общей практики – семейной медицины) перед переводом ребенка в палату совместного пребывания матери и ребенка. Осмотр новорожденного в род. зале или в палате совместного пребывания матери и ребенка должен проводится в присутствии матери. Следует представиться матери и объяснить цель осмотра ребенка.

3.Осмотр новорожденного производят посистемно, не допуская переохлаждения.

Схема посистемного объективного осмотра новорожденного.

Поза ребенка. Флексорная или полуфлексорная (головка незначительно приведена к груди, руки умеренно согнуты в локтевых суставах, ноги умеренно согнуты в коленных и тазобедренных суставах), может наблюдаться гипотония, атония при тяжелом состоянии или значительной незрелости новорожденного. В норме у ребенка 28 недель наблюдается только минимальное сгибание конечностей, у 32-недельного – сгибание ног, у 36-недельного – сгибание ног и в меньшей степени рук, в 40 неделе – сгибание рук и ног (флексия).

Крик. Громкий, среднего напряжения, слабый, его эмоциональность или отсутствие.

Кожа. Цвет кожи отображает степень кардио-респираторной адаптации. У согретых здоровых новорожденных детей вся кожа розовая (эритема новорожденных) после нескольких первых часов жизни. Во время крика кожа может приобретать легкий цианотичный оттенок, что может быть вариантом нормы, за исключением центрального цианоза кожи и слизистых (цианотичный язык).

Дети с полицитемией также могут выглядеть цианотично без признаков дыхательной или сердечной недостаточности. Недоношенные и дети, рожденные от матерей с сахарным диабетом, выглядят более розовыми, чем обычные дети, а переношенные – более бледными. Кожные покровы эластичные, могут быть покрыты родовой смазкой. Доношенные новорожденные имеют хороший тургор мягких тканей, у детей которые переношены, кожа сухая и шелушащаяся (не требует лечения, уход и профилактика инфицирования трещин). Обратить внимание на наличие монголоидных пятен, milia, токсической эритемы (не требуется лечение, объяснить маме, общий осмотр и гигиена).

Появление желтухи в первые сутки является патологическим. Обратить внимание на наличие отеков, пропальпировать лимфатические узлы. Белое пятно при надавливании на мягкие ткани должна исчезать за 3 секунды. Если пятно держится дольше, то это свидетельствует о нарушении микроциркуляции.

В зависимости от срока гестации кожа может быть покрыта густой смазкой, могут быть видимы вены; у новорожденных со сроком гестации, который более близок к 37 неделе может отмечаться шелушение и/или высыпание и мало вен; пушковых волос много, они тонкие, покрывает в большинстве случаев спину и разгибательную поверхность конечностей; у новорожденных со сроком гестации, который близок к 37 неделе, отмечаются участки без лануго.

Утонченная или отсутствующая подкожно-жировая клетчатка. Кожа на подошвах со слегка заметными красными черточками, или отмечается только передняя поперечная складка; у новорожденных со сроком гестации, который близок к 37 неделе, складки занимают 2/3 поверхности кожи.

Голова и череп. Голова брахицефалическая, долихоцефалическая (зависит от положения плода во время родов). Окружность головы 32-38 см у доношенных. У недоношенных детей голова более округлая, чем у доношенных. Кости черепа тоньше. Швы и темечко открыты. Окружность головы от 24 см до 32 см в зависимости от сроков гестации.

Может быть родовая опухоль – тестоватой консистенции, выходит за границы одной кости. Лечение не требуется.

Определяют наличие кефалогематомы, указывают ее размер.

Измеряют большой родничок, при наличии и малый родничок, в норме на уровне костей черепа. Оценивается состояние черепных швов: сагиттальный шов может быть открыт и ширина его не более 3 мм. Другие швы черепа пальпируются на границе соединения костей.

Лицо. Общий вид определяется по положению глаз, носа, рта, определяют признаки дисморфии.

При осмотре ротовой полости в норме слизистая – розовая. Отмечают симметрию уголков рта, целостность неба и верхней губы.

Глаза. Обращают внимание на наличие кровоизлияний в склеры, желтушность, возможные признаки конъюктивита.

При осмотре ушей производят осмотр наружного слухового прохода, форму и положение ушных раковин, развитие хряща в них. Изменение формы ушных раковин наблюдается при многих дисморфических синдромах.

Нос. Кроме формы носа, обращают внимание на возможное участие крыльев носа в акте дыхания, которые указывают на наличие дыхательной недостаточности.

Шея. Оценивают форму и симметричность шеи, объем ее движений.

Грудная клетка в норме – цилиндричная (нижняя апертура развита, положение ребер приближается к горизонтальному и симметричному). Обращают внимание на частоту дыхания (30-60/мин), отсутствие втяжений яремной ямки, межреберных промежутков, мечевидного отростка при дыхании. При аускультации над легкими выслушивают симметричное пуэрильное дыхание. У недоношенных нижняя апертура развернута, ход ребер – косой. Окружность грудной клетки колеблется между 21 см и 30 см в зависимости от срока гестации.

Сердце. Проводится перкуссия для определения границ сердечной тупости, аускультация сердца ребенка, определяется частота сердечных сокращений, характер тонов, наличие дополнительных шумов.

Живот . Живот округлой формы, принимает участие в акте дыхания, мягкий, доступный глубокой пальпации. Определяется граница печени и селезенки. В норме печень может выступать на 1-2,5 см из-под края реберной дуги. Край селезенки пальпируется под реберной дугой.

Осмотр половых органов и анального отверстия. Половые органы могут быть четко сформированными по женскому или мужскому типу. У мальчиков фимоз является физиологическим. Яички у доношенных пальпируются в мошонке, они не должны казаться синюшными через мошонку, это признак перекрута семенного канатика. У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые. При осмотре необходимо развести большие половые губы для определения возможных аномалий влагалища.

Проводят осмотр ануса, визуально определяют его наличие.

Паховая область – пульс на бедренной артерии пальпируется и определяется на симметрию. Наполнение пульса уменьшается при коарктации аорты, увеличивается при открытом артериальном протоке.

Конечности, позвоночник, суставы. Обращают внимание на форму конечностей, возможную косолапость, количество пальцев с обеих сторон на руках и на ногах. Проверяют наличие вывиха и дисплазии бедер в тазобедренных суставах: при разведении в тазобедренных суставах – разведение полное, симптом «клацанья» отсутствует. При осмотре спины обращают внимание на возможное наличие spina bifida, менингоцеле, дермальных синусов.

Неврологическое обследование. Определяется мышечный тонус – поза ребенка флексорная, при вентральном подвешивании голова на одной линии с туловищем; проверяются физиологические рефлексы: поисковый, сосательный, Бабкина, хватательный, Моро, автоматической походки, опоры. Поисковый, сосательный и и глотательный рефлексы можно оценить во время кормления. У недоношенных детей обычно снижен мышечный тонус и спонтанная двигательная активность, мелкий и непостоянный тремор конечностей и подбородка, мелкий и непостоянный горизонтальный нистагм, умеренное снижение рефлексов при удовлетворительном общем состоянии ребенка является транзиторным и не требует специальной терапии.

Определение гестационного возраста. Здоровым доношенным новорожденным, у которых масса тела находится между 10-м и 90-м перцентилем, определять гестационный возраст не нежно. Показаниями к определению гестационного возраста на основании осмотра является маленькая масса тела, и несоответствие физического развития гестационному возрасту, определяемом акушер-гинекологом.

4.Врач должен дать оценку физического развития ребенка согласно антропометрических данных по таблице.

При окончании первичного осмотра врач делает заключение о состоянии ребенка по таким признакам:

Доношенный здоровый ребенок, или Ребенок с малом массой тела, Недоношенный ребенок, и/или наличие Врожденной патологии, Родовой травмы, Подозрения на инфекцию, плюс ребенок получил неонатальную Реанимацию, перенесла Гипотермию, имеет Дыхательные нарушения, Другое.

В случае физиологической адаптации новорожденного (громкий крик ребенка, активность, кожа розовая, удовлетворительный тонус мышц), которая протекает в условиях раннего неограниченного контакта матери и ребенка, раннего начала грудного вскармливания при отсутствии врожденных пороков развития, признаков внутриутробной инфекции, с учетом результатов полного объективного посистемного осмотра, ребенка можно считать здоровым.

5. Результаты осмотра объяснить родителям. Следует спросить у матери, есть ли у нее вопросы в отношении состояния ребенка. После осмотра заполнить историю развития новорожденного.

6. При необходимости назначить лабораторное или другое дополнительное обследование, обосновавши его (высокий уровень билирубина в пупочной крови, наличие анамнестических данных в отношении плацентарной кровопотери, состояние ребенка и др.).

7. Мониторинг общего состояния ребенка и оказание необходимой помощи при его ухудшении не должны зависеть от того, был ли проведен врачебный осмотр, или от его объема.

Осложнения и ошибки:

• Переохлаждение ребенка, несоблюдение тепловой цепочки, длительный осмотр.
• Проведение врачебного осмотра и антропометрии сразу после рождения ребенка.
• Выполнение рутинно ненужных процедур без наличия показаний (проверка проходимости ануса, пищевода, очистительная клизма и др.).
• Недооценка тяжести состояния ребенка, необходимости и объема лечения.
• Неправильная оценка состояния ребенка (особенно недоношенного), оказание помощи ребенку, которая в ней не нуждается.
• Отстранение ребенка, который требует наблюдения от матери и временный перевод в отделение интенсивной терапии для проведения лабораторных тестов.

• Корреспонденты на фрагмент
• Поставить закладку
• Посмотреть закладки
• Добавить комментарий
• Судебные решения

Алгоритм действий участкового педиатра при
проведении приема больного ребенка от 1 до 5 лет

Цель: постановка предварительного диагноза и определение тактики ведения больного ребенка до выздоровления (стабилизации состояния в зависимости от диагноза)

1. Приветствовать родителей и ребёнка

2. Установить доверительные отношения с родителями и ребёнком

3. Ознакомить, дать родителям или опекуну заполнить и подписать типовой договор на оказание медицинских услуг для взрослых и детей в 2-х экземплярах, один экземпляр вклеить в амбулаторную карту пациента, второй экземпляр выдать пациенту на руки

4. Ознакомить, дать родителям или опекуну заполнить и подписать информированное добровольное согласие пациента на выполнение медицинской услуги в 2-х экземплярах, один экземпляр вклеить в амбулаторную карту пациента, второй экземпляр выдать пациенту на руки

5. Вымыть руки согласно технике мытья рук, при необходимости надеть маску

6. Выявить проблемы у ребёнка при первичном визите и последующих осмотрах, общие признаки опасности, пять основных симптомов (кашель или затрудненное дыхание, боль в горле и проблемы с ушами, диарея, лихорадка, нарушение питания), оценить прививочный статус ребёнка, кормление ребёнка и уход в целях развития

7. Собрать анамнез (как протекала беременность у мамы, как прошли роды, анамнез жизни, анамнез заболевания ребёнка, аллергологический анамнез, наследственность, при инфекционных заболеваниях - эпиданамнез)

8. Провести объективный осмотр ребёнка

9. Определить признаки опасности, после 2 месяцев общие признаки опасности (ОПО)

10. Оценить психофизическое развитие ребёнка

11. Оценить состояние, самочувствие, тип телосложения ребёнка

12. Осмотреть кожные покровы и видимые слизистые оболочки

Оценить тургор кожных покровов, реакцию кожной складки (выявление признаков обезвоживания)

Оценить цвет кожных покровов, ладоней

Выявить наличие высыпаний на коже, их характер

Определить наличие центрального цианоза

Определить наличие отёков (в т.ч. на стопах)

Осмотреть глаза ребёнка на наличие выделений, их характера, длительности; помутнения роговицы, покраснения конъюнктивы глаз, запавших глаз

Осмотреть ушную раковину, слуховой проход, наличие и характер выделений из уха, их длительность

Пропальпировать периферические лимфатические узлы, молочные железы

13.Оценить функции костно-мышечной системы (визуальный осмотр, пальпация костей черепа (в т.ч. болезненное припухание за ухом), определение формы головы, конечностей, состояние большого родничка, объёма движений в суставах, состояние и количество зубов, наличие ригидности затылочных мышц)

14. Объективно исследовать органы дыхания

Определить форму грудной клетки, наличие втяжения грудной клетки,

Осмотреть зев (состояние миндалин, наличие налёта на слизистой оболочке ротовой полости, язв)

Определить носовое дыхание, наличие выделений из носа, их характер, длительность

Определить ЧДД в минуту, при необходимости - повторить подсчёт ЧДД

Определить, есть ли у ребёнка стридор или астмоидное дыхание

Провести пальпацию, перкуссию, аускультацию лёгких

15. Объективно исследовать органы кровообращения

Провести визуальный осмотр области сердца

Провести пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца и сосудов, сосчитать ЧСС, измерить АД (по показаниям)

16. Объективно исследовать органы пищеварения

Определить характер питания, аппетит, наличие жажды у ребёнка

Осмотреть полость рта (зубы, язык, слизистая оболочка полости рта)

Осмотреть область живота

Провести пальпацию, перкуссию (в т.ч. определение размеров селезёнки и печени по Курлову), аускультацию живота

Выяснить характер стула, его кратность, наличие патологических примесей

(кровь, слизь)

17.Объективно исследовать органы мочеполовой системы (визуальный осмотр, пальпация, перкуссия области почек)

18. Вымыть руки согласно технике мытья рук после осмотра ребенка

19.Оценить физическое развитие ребёнка по карте оценки физического развития детей

20. Провести психофизический скрининг и определить наличие отставания в психофизическом развитии

21.Установить предварительный диагноз, группу риска, определить классификацию по ИВБДВ

22.Определить необходимые методы обследования для постановки окончательного диагноза в соответствии с протоколами диагностики и лечения

23. Определить вид лечения - амбулаторное или стационарное

24. Назначить лечение в соответствии с протоколами диагностики и лечения, при тяжёлых состояниях оказать экстренную помощь в кабинете для оказания неотложной помощи и госпитализировать экстренно с рекомендациями (поить, кормить, согревать ребёнка), по показаниям - плановая госпитализация через портал в стационары города, в дневной стационар Поликлиники, организация СНД, консультация узких специалистов

25. Дать профилактические рекомендации (своевременно проходить профилактический осмотр, получать профилактические прививки, о преимуществах грудного вскармливания, рациональном питании, профилактике ОКИ, ОРИ, закаливании ребёнка)

27. Проводить последующее диспансерное наблюдение в соответствии с диагнозом при взятии ребёнка на диспансерный учет

28. Провести совместную консультацию в КЗР при выявлении проблем по питанию и уходу за ребёнком

29. Заполнить форму №039/у

Индикаторы эффективности: выздоровление/стабилизация состояния ребёнка

Авторы: д.м.н., профессор Н.В.Болотова
к.м.н. С.В.Лазебникова
к.м.н., доцент А.П.Аверьянов
к.м.н. Н.Ю.Филина
Под редакцией чл.-кор. РАМН, профессора
П.В.Глыбочко
© Авторы, 2006
© Саратовский медицинский
университет, 2006

Электронное учебное пособие
предназначено для студентов III-IV курсов
высших медицинских учебных заведений для
самостоятельной подготовки к практическим
занятиям по курсу пропедевтики детских
болезней.
Учебная база: Центр практической
подготовки педиатрического факультета.

Том.

Методика
клинического
обследования
кожи и
подкожной
жировой
клетчатки

Навыки для овладения:

1. Общий осмотр кожи ребенка.
2. Определение эластичности, температуры,
влажности кожи.
3. Определение дермографизма и его оценка
4. Определение тургора мягких тканей,
толщины подкожно-жировой клетчатки.

Осмотр ребенка проводится:

1.
2.
3.
4.
В теплом помещении
При дневном освещении
В боковом проходящем свете
Раздевать детей раннего возраста полностью,
детей старшего возраста – постепенно, по ходу
осмотра (сверху вниз).

Общий осмотр

Окраска кожи, наличие пигментированных,
депигментированных участков.
Осмотр кожных складок: за ушными раковинами, на
шее, в подмышечных и паховых областях, на бедрах,
ягодицах, в межпальцевых промежутках.
Обратить внимание на развитие венозной сети,
выраженность кожных сосудов в виде сосудистых
звездочек, ангиом.

Пальпация

Температура кожи
Местное изменение
температуры кожи
(повышение при
воспалении суставов,
похолодание
конечностей - при
спазме сосудов).

Пальпация

Влажность кожи – поглаживание пальцами врача
симметричных участков тела – подмышечных
впадин, паховых областей, конечностей, ладоней,
стоп, туловища, лба, у грудных детей – затылка.
Различают
влажность - умеренную и повышенную
сухость кожи – тотальную, локальную.

Пальпация

Определение толщины и
эластичности кожи:
указательным и большим
пальцами захватить кожу без
подкожно-жирового слоя в
небольшую складку на
тыльной поверхности кисти,
на передней поверхности
грудной клетки, над
ребрами, на внутренней
поверхности плеча и
передней брюшной стенке.

Пальпация

Если кожная складка
расправляется сразу же
- эластичность кожи
считается нормальной.
Если расправление
кожной складки
происходит
постепенно –
эластичность снижена.

Пальпация

Исследование
дермографизма:
механическое
раздражение кожи на
груди или животе.
Появляется белая
(белый дермографизм)
или красная (красный
дермографизм)
полосы.

Пальпация

Отмечают время появления (скрытый
период) и исчезновения дермографизма
(явный период) в секундах.
По времени появления дермографизм
делят на быстрый и медленный.
По длительности явного периода – на
стойкий и нестойкий.

Оценка состояния видимых слизистых оболочек:

Отметить изменение
цвета (бледность,
цианотичность,
гиперемию, наличие
налетов,
кровоизлияний).

Оценка состояния полости рта и зева

Оценка состояния наружных половых органов

Оценка состояния волос:

количество и состояние (много, мало;
пушковые, стержневые, мягкие, жесткие,
тусклые, блестящие)
локализацию (на голове, в крестцово-поясничной
области, плечах, руках, ногах;
на лобке, в подмышечных впадинах, на лице – как
проявление вторичных половых признаков).

Оценка состояния ногтей на руках и ногах:

Форма
(часовое стекло)
Ломкость
Исчерченность

Исследование подкожно-жирового слоя

Исследование подкожножирового слоя
1. Осмотр (равномерность распределения
подкожно-жировой клетчатки)
2. Пальпацию

Определение состояния тургора (упругого сопротивления) мягких тканей:

большим и указательным
пальцами правой руки
сдавливают кожу и
подлежащие мягкие ткани на
внутренних поверхностях
бедра и плеча.
Тургор мягких тканей снижен,
если при сдавлении
определяется ощущение
вялости или дряблости.

Пальпация подкожно-жирового слоя

Толщина подкожножирового слоя:
Большим и указательным
пальцами правой руки
берется продольная складка
на животе (на уровне пупка
и кнаружи о него), на
груди (у края грудины), на
спине (под лопатками), на
конечностях (внутренних
поверхностях плеч и бедер)
и на лице (в области щек).
В норме -1-1,5 см.

Нормотрофия

Показатель здорового ребенка, имеющего:
средне-возрастные показатели массы тела,
роста и правильное их нарастание;
нежно-розовую бархатистую кожу, хороший
тургор мягких тканей;
отсутствие нарушения пищеварения и
патологических отклонений со стороны
внутренних органов;
правильное нервно-психическое развитие.

Гипотрофия

Хроническое расстройство питания и
нарушение обмена веществ, протекающие со
значительным снижением массы тела.
Клинически
выделяют
3
степени
хронического расстройства питания

Гипотрофия I степени

Уменьшение подкожного жирового слоя на
туловище и частично на конечностях,
снижение массы тела на 10-20%, умеренное
снижение тургора мягких тканей

Гипотрофия II степени

Уменьшение подкожной клетчатки на
туловище и конечностях, снижение массы
тела на 20-40% и тургора мягких тканей

Гипотрофия III степени

Тяжелая форма истощения, уменьшение
подкожно-жирового слоя на туловище,
конечностях, лице и снижение массы тела на
40-50%.

Ожирение

Избыточное
отложение подкожного
жира, которое может
быть равномерным или
неравномерным
(преимущественно в
области грудных желез,
бедер, ягодиц, живота).