Кровоснабжение покровных тканей. Кровоснабжение кожи Строение придатков кожи

Кровоснабжение лица является важным разделом анатомии для врачей любой специальности. Но наибольшее значение оно обретает в челюстно-лицевой хирургии и косметологии. Идеальное знание иннервации и кровоснабжения лица в косметологии гарантирует безопасность инъекционных процедур.

Зачем нужно знать анатомию лица?

Прежде, чем приступить к изучению кровоснабжения лица и его анатомии в целом, следует четко понять, зачем эти знания вообще нужны. Для косметологов наибольшую роль играют следующие аспекты:

1. При использовании ботулотоксина ("Ботокса") должно быть четкое представление о расположении мимических мышц, их начале и окончании, сосудах и нервах, которые снабжают их. Только при четком понимании анатомии можно осуществлять успешные инъекции без каких-либо эстетических нарушений.
2. При проведении процедур с использованием игл также нужно хорошо понимать строение мышц, и особенно нервов. При знании иннервации лица косметолог никогда не повредит нерв.
3. Знать анатомию лица важно не только для успешного выполнения процедур, но и для того, чтобы вовремя распознать определенное заболевание. Ведь человек, который пришел к косметологу для коррекции морщин, может на самом деле иметь парез лицевого нерва. А такую патологию лечит невролог.

Виды мышцы лица и их функции

Чтобы понять кровоснабжение мышц лица, следует разобраться в том, какие они бывают. Их делят на две большие группы:

• жевательные;
• мимические.

Уже из названия понятны основные функции этих мышц. Жевательная мускулатура необходима для пережевывания пищи, мимическая - для выражения эмоций. Косметолог работает с мимической мускулатурой, поэтому для него наиболее важно знать строение этой группы.

Мимические мышцы. Мышцы глаза и носа

Данная группа мышц включает в себя тонкие пучки поперечно-полосатой мускулатуры, которые сгруппированы вокруг естественных отверстий. То есть они расположены вокруг рта, глаз, носа и ушей. Благодаря закрыванию или открыванию этих отверстий и формируются эмоции.

Мимические мышцы тесно связаны с кожей. Они вплетаются в нее одним или двумя концами. Со временем воды в организме становится все меньше, и мышцы теряют свою эластичность. Так и появляются морщины.

Из-за близкого расположения мышц к коже кровоснабжение лица также очень поверхностно. Поэтому даже малейшая царапина может привести к серьезной потере крови.

Вокруг глазной щели расположены такие основные мышцы:

1. Мышца гордецов - она берет свое начало от спинки носа и заканчивается в области переносицы. Она опускает кожу переносицы книзу, благодаря чему образуется "недовольная" складка.
2. Круговая мышца глаза - полностью окружает глазную щель. За счет нее зажмуривается глаз, смыкаются веки.

Вокруг носа расположена собственно носовая мышца. Она развита не очень хорошо. Одна ее часть опускает крыло носа, а другая - хрящевую часть носовой перегородки.

Мимические мышцы рта

Рот окружает большее количество мышц. К ним относятся:

1. Мышца, поднимающая верхнюю губу.
2. Малая скуловая мышца.
3. Большая скуловая мышца.
4. Мышца смеха.
5. Мышца, опускающая угол рта.
6. Мышца, поднимающая угол рта.
7. Мышца, опускающая нижнюю губу.
8. Подбородочная мышца.
9. Щечная мышца.
10. Круговая мышца рта.

Особенности кровообращения

Кровоснабжение лица очень обильно. Оно состоит из сети артерий, вен и капилляров, которые тесно расположены друг к другу и коже, а также постоянно переплетаются между собой.

Лицевые артерии располагаются в подкожном жире.

Вены лица собирают кровь и с поверхностных, и с глубоких отделов лицевого черепа. В конечном итоге вся кровь стекает во внутреннюю яремную вену, которая размещена на шее вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Артерии лица

Наибольший процент кровоснабжения лица и шеи осуществляется из сосудов, которые отходят от наружной сонной артерии. Крупнейшие артерии перечислены ниже:

• лицевая;
• надглазничная;
• надблоковая;
• подглазничная;
• подбородочная.

Ветки лицевой артерии гарантируют большую часть кровоснабжения лица. Она ответвляется от наружной сонной артерии на уровне нижней челюсти. Отсюда она идет к углу рта, а потом подходит углу глазной щели, ближе к носу. На уровне рта от лицевой артерии отходят ветки, несущие кровь к губам. Когда артерия подходит к уголку глазной щели, она уже носит название угловой артерии. Здесь она связывается с дорзальной артерией носа. Последняя, в свою очередь, отходит от надблоковой артерии - ветви глазной артерии.

Надглазничная артерия обеспечивает доставку крови к Подглазничный сосуд, соответственно своему названию, несет кровь к области лица под глазным яблоком.

Подбородочная артерия обеспечивает кровоснабжение нижней губы и, собственно, подбородка.

Вены лица

По венам лица слабо насыщенная кислородом кровь собирается во внутреннюю яремную вену, чтобы потом через систему сосудов дойти до сердца.

С поверхностных слоев мышц лица кровь собирают лицевая и позадичелюстная вены. Со слоев, которые залегают глубже, кровь несет верхнечелюстная вена.

У также есть анастомозы (соединения) с венами, которые идут к пещеристому синусу. Это образование твердой оболочки головного мозга. Сосуды лица соединяются с данной структурой посредством глазной вены. Благодаря этому инфекция из лица может распространиться на оболочки головного мозга. Поэтому даже простой фурункул способен вызвать менингит (воспаление мозговых оболочек).

Нервы лица

Кровоснабжение и иннервация лица неразрывно связаны. Как правило, разветвления нервов идут вдоль артериальных сосудов.

Есть чувствительные и двигательные нервы. Большая часть лица получает нервный импульс от двух крупных нервов:

1. Лицевого, который является полностью двигательным.
2. Тройничного, который состоит из двигательных и чувствительных волокон. Но в иннервации лица участвуют чувствительные волокна, а двигательные идут к жевательным мышцам.

Тройничный нерв, в свою очередь, разветвляется еще на три нерва: глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной. Первая ветвь также делится на три: носоресничный, лобный и слезный.

Лобная ветвь проходит над глазным яблоком по верхней стенке глазницы и на лице делится на надглазничный и надблоковый нервы. Эти ветви посылают нервные импульсы к коже лба и носа, внутренней оболочке верхнего века (конъюнктиву), слизистой лобного синуса.

Слезный нерв иннервирует височную часть глазной щели. От носоресничного нерва отходит решетчатый нерв, конечное ответвление которого проходит через решетчатый лабиринт.

Верхнечелюстной нерв имеет свои ветви:

• подглазничная;
• скуловая, которая потом делится на скулолицевую и скуловисочную.

Иннервируемые участки лица соответствуют названию этих нервов.

Крупнейшая ветвь нижнечелюстного нерва - ушно-височная, который обеспечивает доставку нервных импульсов к коже ушной раковины и мыщелкового отростка.

Таким образом, из этой статьи вы узнали основные моменты анатомии кровоснабжения лица. Эти знания помогут в дальнейшем изучении строения лицевой части черепа.

УДК 612.79:612.135

ТРАДИЦИОННЫЕ И СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КРОВОСНАБЖЕНИИ КОЖИ

Пономарева А.А.

Ростовский государственный медицинский университет Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29 [email protected]

На основе анализа литературы в статье представлены традиционные и современные сведения о морфофункциональных особенностях кровоснабжения кожи. Приводятся данные о том, что сосудистое русло кожи функционально состоит из двух взаимодействующих между собой систем, одна из которых обеспечивает механизмы терморегуляции, а другая принимает участие в питании кожи и поддержании в коже местного гомеостаза. Отмечается, что в основу построения сосудистого русла кожи положен ангиосомный принцип, согласно которому тело человека в отношении кровоснабжения представляется как объединение отграниченных друг от друга трехмерных блоков тканей, включающих дерму, подкожную жировую клетчатку, фасции и подлежащие слои скелетной мускулатуры, снабженных питающей их артерией и венозным дренажом. Представлены данные последних лет о характере микрогемоциркуляции в коже у людей в разные возрастные периоды, а также сведения о местной и дистанционной регуляции кровотока в коже.

Ключевые слова: кровоснабжение кожи; микроциркуляция; регуляция кровоснабжения кожи; анги-осомная теория; онтогенетические изменения кровотока в коже.

TRADITIONAL AND MODERN IDEAS ABOUT BLOOD SUPPLY TO SKIN

Rostov state medical University 29, Nakhichevanskiy str., Rostov-on-Don, 344022, Russia [email protected]

On the basis of the literature analysis presented in the article traditional and modern data on the morphological and functional peculiarities of blood supply of the skin. The data that the vascular bed of the skin functionally consists of two interacting systems, one of which provides mechanisms of thermoregulation, and the other takes part in the skin nutrition and maintenance of local homeostasis in the skin. It is noted that the basis for the construction of the vascular bed of the skin is the angiosomal principle, according to which the human body in relation to blood supply is represented as an association of three-dimensional blocks of tissues separated from each other, including dermis, subcutaneous fat, fascia and the underlying layers of skeletal muscle, equipped with their feeding artery and venous drainage. The data of recent years on the nature of microcirculation in the skin in people of different age periods, as well as information about the local and remote regulation of blood flow in the skin are presented.

Keywords: skin blood supply; microcirculation; regulation of skin blood supply; angiosomal theory; ontogenetic changes of blood flow in the skin.

Введение

Среди всех органов человека самым крупным является кожа , площадь которой у взрослого человека составляет 1,5-2,3 м2, занимая вместе с гиподермой от 16 до 20% общей массы тела .

Кожа - сложная гетерогенная ткань, в которой выделяют основные слои: поверхностно расположенный

эпидермис, внутренний слой - дерму, а также гиподерму, состоящую из подкожного жира, толщиной в зависимости от области тела от 1 до 6 мм . Каждый из этих основных слоев, в свою очередь, включает специфические структуры (рис. 1).

Ультрасонографическое изучение распределения элементов кожи показало, что её толщина у людей достигает в среднем 1433±244,4 мкм. При этом эпидер-

Рисунок 1. Структура основных слоев кожи.

а - эпидермис; Ь - дерма; с - гиподерма.

I - роговой слой; 2 - ороговевающий слой; 3 - зернистый слой; 4 - папиллярный слой;

5 -ретикулярный слой; 6 - подкожный слой; 7 - лимфатический сосуд; 8 - артерия; 9 - нерв; 10 - выводные протоки потовых желез;

II - сосочки дермы; 12 - микрососуды дермы.

мис определяется в виде полосы повышенной эхоген-ности, отграниченной от подлежащей дермы, с четким внутренним контуром, его толщина колеблется от 72 до 120 мкм, составляя в среднем 87,5±16,7 мкм. Дерма четко отграничена от подкожно-жировой клетчатки и имеет равномерную толщину, составляющую в среднем 1345,5±235,4 мкм . Содержание пигмента в разных слоях кожи характеризуется специфичностью распределения по областям тела .

Слои кожи имеют разное эмбриональное происхождение: эктодерма происходит из наружного зародышевого листка - эктодермы, а дерма и гиподерма образуются из среднего зародышевого листка - мезодермы. При этом эпидермис представляет собой эпителиальную ткань, а дерма и гиподерма - в основном соединительную ткань .

Известно, что в коже человека содержится от 300 до 350 млн клеток, которые в течение года обновляются не менее 6 раз. При этом жизненный цикл кера-тиноцитов эпидермиса обычно составляет 2-4 недели; обновление клеток глубоких слоев кожи происходит реже, а полный цикл обновления клеток кожи занимает в среднем от 60 до 80 дней. Таким образом, в течение года вырабатывается около двух миллиардов новых клеток кожи. В детском возрасте процесс обновления клеток протекает активно, а со взрослением человека он замедляется, что наиболее заметно проявляется после 30-40 лет .

Воздействия, испытываемые кожей, бесчисленны. Сравнивая в этом отношении кожу с другими органами тела, становится очевидным ее самое невыгодное положение, поскольку она представляет "линию непосредственного контакта" с внешней средой. В то же

время кожа пре кра с но приспособлена к вы пол нению функ ции пограни ч ного органа, ее филогене ти чес кое развитие является свидетельством такой приспособ-ляе мости.

В процессе эволюции кожа у человека приобрела ряд важных функций, основными из которых являются : защитная (предохранение от повреждающего воздействия факторов внешней среды и проникновения микроорганизмов); выделительная (участие сальных и потовых желез в выведении жидкости, продуктов метаболизма, неорганических веществ, лекарственных средств и др.); поддержание водно-солевого гомеостаза (посредством потоотделения); терморе-гуляторная (интенсивность теплоотдачи); эндокринная (биосинтез холекальциферола - витамина D3, необходимого для образования гормона кальцитриола); сенсорная (механо-, термо-, хемо-, ноцицепторы кожи воспринимают и преобразуют энергию внешнего стимула, формируют импульсные потоки в нервные центры).

Кожа известна как важный компонент иммунной системы, принимающий участие в механизмах врожденного и приобретенного иммунитета . Она не только место реализации иммунных процессов, но и их непосредственный участник, так как обладает элементами иммунной системы, участвующими в развитии воспалительных реакций и неопластических процессов . Разные структуры кожи, прежде всего клетки Лангерганса, рассматриваются как антиген-презентирующие клетки, определяющие характер иммунного ответа .

С давних времен известны косметическое и эстетическое значения кожи. Кроме того, состояние кожи

подобно зеркалу отражает характер функционирования висцеральных систем организма, нарушение обмена веществ, сдвиги гомеостаза, возрастные изменения и т.д.

Качество многочисленных функций кожи во многом связано с ее кровоснабжением. Кожа нормально функционирует и выглядит здоровой, когда её клетки достаточно хорошо питаются, что определяется составом и свойствами микросреды клеток. Микросредой клеток служит непосредственно прилегающая к ним часть ин-терстициального пространства. Повсеместная распространенность в организме человека интерстициального пространства, занимающего 1/6 часть объема тела, послужила основанием для создания представления об интерстиции как «органе», образованном переплетением наполненных жидкостью канальцев, поддерживаемых структурой коллагена и белка эластина .

Состав и свойства микросреды клеток кожи во многом одинаковы с интерстициальным простран-

ством. В то же время, если интерстициальное пространство в большей мере связано с транспортом веществ из крови, то микросреда клеток тесно связана с процессом клеточного метаболизма. Структурная организация интерстиция представлена пучками нитей коллагена, обеспечивающими прочность и упругость ткани, и гелеобразного вещества, образованного фи-ламентами протеингликана, состоящими примерно на 98% из гиалуроновой кислоты и на 2% из белка (рис. 2).

Между капиллярами и интерстициальным пространством происходит непрерывный обмен жидкостью и веществами, в основе которого лежат механизмы фильтрации и диффузии. Движение жидкости на основе механизма фильтрации обусловлено соотношением четырех действующих здесь давлений: гидростатического и коллоидно-осмотического давлений в капиллярах, с одной стороны, и в интерстициальном пространстве, с другой стороны (рис. 3).

В&тщлн солидной

»ИДКОСГМ

слободкой жидкости

Пучки КОГНЬИЧЗНОЛНИ Фи."»№!К1Ы Капилляр иплнон ирашмшшыиш

Рисунок 2. Структурная организация интерстициального пространства (Гайтон А.К., Холл Д.Э., 2008) .

Примечание. Пространство между переплетенными пучками волокон коллагена заполнено филаментами протеингликанов и везикулами со свободной жидкостью. Встречаются ручейки свободной жидкости, образующейся путем фильтрации и диффузии из просвета капилляра.

Кйпкплчлм Кммчано-ммогнчмим

Д*1К»Н0 ЛяИипМ) 11ЛЦЗЫЦ

Д1й|«!ии

ннггрпщилыюй ллопоми »перегнить™ жяяист (РЩ) хцдикги (РиОщ |

Рисунок 3. Факторы, определяющие направление движения жидкости через фенестрированную стенку капилляра в его артериальном и венозном концах (Гайтон А.К., Холл Д.Э., 2008) .

Примечание. Гидростатическое давление в артериальном конце капилляра (Рк) ~ 30 мм рт. ст., гидростатическое давление интерсти-циальной жидкости (Р) ^ 3 мм рт. ст., коллоидно-осмотическое давление плазмы крови (Ркопл) ~ 28 мм рт. ст., коллоидно-осмотическое давление интерстициальной жидкости (Ркоиж) ~ 8 мм рт. ст.

Направление и интенсивность движения жидкости обусловлены градиентом давлений и состоянием проницаемости фильтрующей мембраны - в основном фенестрированной стенки капилляра. По этой причине в артериальном конце капилляра, где гидростатическое давление крови выше, происходит фильтрация плазмы крови, и жидкость, содержащая все компоненты плазмы, за исключением белков, поступает в интерстициальное пространство. В свою очередь, в венозном конце капилляра, где больше силы, обусловленные коллоидно-осмотическим давлением плазмы, происходит реабсорбция жидкости из интерстици-ального пространства в капилляры .

Другим важным механизмом непрерывного обмена жидкостью и растворенными в ней веществами, необходимого для поддержания местного тканевого гомео-стаза в коже, является диффузия. Благодаря процессу диффузии молекулы воды и веществ находятся в непрерывном движении между кровью, интерстициальным

пространством и лимфой, выступающих здесь в роли «системы сообщающихся сосудов» (рис. 4). В условиях нарушения баланса в системе взаимодействия кровотока, интерстициального пространства и лимфотока, в коже возникают структурно-функциональные расстройства, препятствующие должному выполнению кожей эволюционно предназначенных ей функций.

Таким образом, объем, состав и свойства микросреды клеток кожи, являющейся частью интерстициально-го пространства, определяются, прежде всего, функциональным состоянием сосудистого русла кожи.

Морфофункциональные особенности сосудистого русла кожи. Кожа очень обильно снабжена кровеносными сосудами. В то же время одна из важных гомеостатических функций кожи - участие в механизмах терморегуляции, обуславливает специфическую особенность кровоснабжения кожи, состоящую в том, что интенсивность кровотока в сосудах кожи связана, главным образом, не с уровнем происходящих в ней

AereouífcHMíi шц Ki»ceiiMi

Рисунок 4. Диффузия молекул жидкости и растворенных в ней веществ между кровеносным капилляром, интерстициальным пространством и лимфатическим капилляром (Гайтон А.К., Холл Д.Э., 2008) .

метаболических процессов, а с необходимостью выполнения роли теплоносителя, определяя объем теплоотдачи во внешнюю среду. В связи с этим объем кровотока в сосудистом бассейне кожи превышает ее собственные нутритивные потребности .

Существенной особенностью сосудистого русла кожи, также связанной с участием в терморегуляции, является наличие большого числа артериовенозных анастомозов, создающих возможность сброса крови из артериального отдела в венозный в обход капиллярного русла, определяя этим самым уровень отдачи тепла в окружающую среду .

В функциональном отношении важной особенностью сосудов кожи является высокая реактивность к разнообразным влияниям факторов внешней среды, а также к изменениям системного артериального давления и химического состава крови, что свидетельствует об их особой роли как эффекторного звена рефлексов не только терморегуляторного природы, но и соматического и висцерального происхождения .

В архитектонике сосудистого русла кожи четко прослеживается принцип, основанный на ангиосом-

ной теории , согласно которой тело человека в отношении кровоснабжения представляется как объединение отграниченных друг от друга трехмерных блоков тканей, включающих дерму, подкожную жировую клетчатку, фасции и подлежащие слои скелетной мускулатуры, снабженных питающей их артерией и венозным дренажом (рис. 5). G. Taylor и J. Palmer , при сравнении территорий, кровоснабжаемых одной артерией в поверхностных и глубоких слоях, обнаружили их совпадение. Ими был впервые введен термин «ангиосом».

На основании ультразвукового исследования ангиосом и внутриартериального введения оксида свинца с разноцветными красителями , изначально тело человека стали представлять в виде комплекса, состоящего из 40 блоков-ангиосом, обладающих достаточно четкими границами . Однако оказалось, что каждый ангиосом связан с соседним за счет простых артериальных анастомозов (без изменения калибра сосуда), либо сосудистой сетью (с понижением калибра сосуда), поэтому обособленность ангиосо-ма во многом относительна.

Теоретическое значение ангиосомной концепции состоит в познании закономерностей морфофункци-ональной организации кровоснабжения кожи, ее же ценность для медицинской практики наиболее высока в сфере пластической реконструктивной хирургии , а также в разработке тактики и стратегии реваску-ляризации ишемизированных участков, например, конечностей у пациентов с сахарным диабетом .

Непосредственными источниками васкуляризации кожи являются три группы сосудов: кожные ветви ар-

терий, проходящих в межмышечных фасциальных перегородках, мышечно-кожные артерии и надкостнич-но-кожные артерии. При этом число и размер артерий в разных областях кожи отличаются, как это, например, в коже лица, где они многочисленнее и крупнее, чем в коже конечностей, артерий которых имеют меньший диаметр .

Согласно данным Рага К. и Ра^жЬ Н. кожная сосудистая сеть включает в себя два сплетения: поверхностное (субпапиллярное) и глубокое (рис. 6). От

MijKulwi.ínnynüi рсгэгагаг

FgiooCulanfl^n-periüruiür

Рисунок 5. Общая схема конструкции двух соседних ангиосом в области кожи согласно ангиосомной теории

(Taylor G.I. и Palmer J.H., 1987) .

поверхностного сплетения к сосочкам дермы восходят прекапиллярные артериолы, которые разветвляются и образуют капиллярные петли так, что каждый сосочек дермы снабжен собственной капиллярной петлей . Экстрапапиллярная часть восходящего отдела петли капилляра - это его артериальная часть, имеет внешний диаметр в среднем 8-12 мкм, а внутренний -5-7 мкм. Капилляр в интрапапиллярной части петли имеет диаметр от 7,5 до 10 мкм. В экстрапапиллярной части нисходящего отдела (венозная часть сосуда) капилляр расширяется, а покрывающая базальная мембрана теряет гомогенность и становится похожей на базальную мембрану вен .

Архитектоника капиллярных петель в разных участках кожи различается: в области предплечья, где сосочки расположены поверхностно, интрапапил-лярная часть капиллярной петли имеет длину 150-200 мкм, а в области локтя - 300-500 мкм. Большая протяженность и близость в локализации восходящего и нисходящего отделов капиллярной петли определяют возможность для внесосудистого шунтирования, поэтому выходящие из артериального отдела капилляра 02 и нутриенты быстрее достигают венозного его отдела, чем клеток ткани .

Плотность капилляризации кожи отличается изменчивостью и невелика по сравнению с другими органами, составляя от 16 до 65 на 1 мм2. Наиболее

плотно капилляры расположены в коже лица, красной каймы губ, пальцев верхних и нижних конечностей. От сосочковых капиллярных петель кровь оттекает в венулы субпапиллярной сети, стенки которых имеют эндотелиоциты, содержащие в цитоплазме микро-филаменты, дающие возможность клеткам эндотелия участвовать в сократительном процессе . Среди капилляров кожи преобладают капилляры соматического типа, стенка которых образована слоем нефенестри-рованного эндотелия и базальной мембраной. В то же время участки кожи с интенсивным обновлением эпидермиса снабжены фенестрированными капиллярами, что более характерно для венозного конца капилляров.

Поскольку дерма состоит в основном из относительно инертного межклеточного вещества - коллагена, она не нуждается в интенсивном капиллярном кровоснабжении. В связи с этим в большей ее части капилляры развиты слабо. Капиллярные сети кожи становятся обширными только в том участке дермы, который находится в тесной связи с эпителиальными клетками, нуждающимися в обильном питании для роста и выполнения своих функций. По этой причине капиллярные сети сосредоточены преимущественно в соединительнотканной части, которая, во-первых, лежит непосредственно под эпидермисом, во-вторых, окружает матрицу волосяных фолликулов и, в-третьих, окружает потовые и сальные железы.

Рисунок 6. Общая схема сосудистой сети кожи и ее микрососудистых сплетений

К, Partsch а, 2011) .

1 - капиллярная петля; 2 - лимфатический капилляр; 3 - кожное лимфатическое сплетение; 4 - поверхностное (субпапиллярное) микрососудистое сплетение; 5 - восходящая артериола и нисходящая венула; 6 - кожный лимфатический преколлектор; 7 - глубокое микрососудистое сплетение; 8 - подкожное лимфатическое сплетение; 9 - ретикулярная вена; 10 - подкожный лимфатический преколлектор; 11 - подкожный лимфатический коллектор (поверхностный); 12 - надфасциальное сосудистое сплетение; 13 - поверхностная фасция; 14 - подфасциальное сосудистое сплетение; 15 - поверхностный венозный ствол; 16 - приток вены; 17 - подкожный лимфатический коллектор (глубокий); 18 - перегородочно-кожная артерия; 19 - собственная фасция; 20 - прямая перфорантная вена; 21 - глубокая межмышечная вена; 22 - глубокий лимфатический сосуд; 23 - глубокая межмышечная артерия; 24 - мышечно-кожная артерия; 25 - косвенная перфорантная вена.

Следовательно, микроциркуляторная единица сосудистого русла кожи, реагирующая изменениями интенсивности кровотока на действие факторов экзо- и эндогенной природы, включает терминальную артери-олу, капилляры, посткапиллярную венулу, артериове-нозный анастомоз. При этом в коже отмечается гетерогенность распределения микроциркуляторных единиц, поскольку в разных ее областях функционируют разные типы микроциркуляторной единицы: субпапиллярный, парафолликулярный, перигландулярный, дер-мальный, которые отличаются друг от друга размерами межэндотелиальных пространств и распределением фенестраций в эндотелиальном слое, что определяет характер сосудистой проницаемости .

Вены кожи образуют четыре сплетения: первое из них образуется из посткапилляров сосочков, волос, желез и мышц; второе - располагается под сосочками; ниже него находится третье венозное сплетение; четвертое сплетение залегает на границе подкожной основы и собственно кожи. Вены, выходящие из этого сплетения, проходят через подкожную клетчатку и соединяются в более крупные подкожные венозные стволы. Как правило, вены идут от кожи по ходу артерий .

Таким образом, сосудистая система кожи в функциональном отношении представляет собой комплекс, состоящий из сосудов, питающих кожу, и сосудов, принимающих участие в механизмах терморегуляции. Помимо этого, в коже особенно четко выражен дискретный принцип строения ее микроциркулятор-

ного русла, благодаря которому каждый участок кожи содержит свой микрососудистый модуль. В коже большое количество артериовенозных анастомозов, наибольшее содержание которых отмечается в области кожи кончиков пальцев рук, ног и в ногтевом ложе. Артериовенозные анастомозы, особенно их артериальный и промежуточный сегменты, отличаются от окружающих сосудов наличием более плотной иннервации адренергической природы, что создает условия для регулирования просвета анастомозов независимо от других сосудов, обеспечивая оперативное перераспределение кровотока между поверхностно и глубоко расположенными сосудами кожи .

Кровоток в коже. Принципы организации кровоснабжения кожи изучаются уже более ста лет, начиная с использования метода капилляроскопии. Однако систематизированные сведения о кровотоке в коже получены за последние десятилетия, когда стали применяться физические методы исследования, позволившие неинвазивно, но при этом информативно получать количественные и качественные характеристики кровоснабжения кожи в разных условиях жизнедеятельности человека . Наибольшими достоинствами в этом отношении обладают методы доп-плерографии и лазерной допплеровской флоуметрии.

В состоянии функционального покоя и при нейтральной температуре внешней среды кожа человека получает от 5 до 10% сердечного выброса, что составляет в среднем от 200 до 500 мл/мин . В то же время известно, что при любой окружающей температуре

кровоток в различных участках кожной поверхности тела значительно отличается. Данные, полученные по клиренсу 133Хе , показали, что кровоток в коже ладонной поверхности предплечья был равен 15,5 мл/ мин/100 г, в коже спины - 9,5 мл/мин/100 г, а наибольшая его интенсивность была отмечена в коже пальцев рук и ног.

В многоплановом исследовании В.И. Козлова и О.А. Гуровой с помощью метода лазерной допплеров-ской флоуметрии получены нормативные показатели микроциркуляции в коже разных топографо-анатоми-ческих областей тела у практически здоровых лиц в возрасте 18-24 лет. Согласно этим данным, значения интенсивности кровотока широко варьируют в зависимости от области кожных покровов. Самые высокие показатели были обнаружены в коже мочки уха и в коже ладонной поверхности 4-го пальца кисти, самые низкие -в коже голени и медиальной лодыжки, а также в коже предплечья. Обнаруженная вариабельность интенсивности кровоснабжения кожи в разных областях тела авторами обосновывается как следствие разной плотности функционирующих капилляров, глубины залегания капилляров и толщины эпидермиса .

Интенсивность кровотока в коже различается и в пределах одной и той же области тела. Так, методом лазерной допплеровской флоуметрии было установлено, что микроциркуляция в разных топографо-анатомиче-ских участках кожи лица характеризуется неравномерностью распределения, в частности, наиболее высокие показатели кровотока регистрировались в коже области щек, самые низкие - в области подбородка .

Кровоток в сосудах одних и тех же областей кожи в условиях нормы характеризуется непостоянством, что проявляется ритмическими колебаниями с периодичностью 0,5-5 мин, отражая зависимость интенсивности кровотока от разного рода регуляторных влияний. Еще большие флюктуации интенсивности кровотока в коже обусловлены суточными, сезонными и климато-географическими факторами .

При функциональных нагрузках, особенно при температурных воздействиях, меняется как интенсивность кровотока через сосуды кожи, так и его распределение между капиллярами и артериовенозными анастомозами. Максимальный общий кожный кровоток наблюдается при тепловом стрессе. Так, при продолжительном нагревании всего тела человека, приводящем к повышению температуры кожных покровов примерно до 42° С, емкость сосудистого русла кожи увеличивается, что вызывает увеличение выброса сердцем крови, значительная часть которой направляется к коже, где интенсивность кровотока при этом может возрастать до 8 литров в минуту. При охлаждении кожи кровоток в ней может уменьшиться настолько, что его измерение становится затруднительным .

Различиями характеризуется кровоток и давление крови в сосудах кожи в зависимости от положения тела и его частей в пространстве. Так, прямыми измерениями давления в сосудах кожи конечности при ее расположении на уровне сердца выявлено, что в артериальном конце капилляров ногтевого ложа давление составляет 35 мм рт. ст., и оно выше, чем в венозном

его конце примерно на 7-10 мм рт. ст. Отмечена также флюктуация значений кровяного давления в капиллярах кожи в виде циклических колебаний с периодичностью от 5 до 40 с, связанная с изменениями активности вазомоторных влияний .

Оценка кожной микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии у лиц в возрасте 23-30 лет в положении тела сидя и лежа показала, что посту-ральные воздействия сопровождаются выраженными реакциями перераспределения кровотока в микрососудистом русле кожи .

Внедрение в практику диагностических технологий, основанных на неинвазивном измерении микрокровотока в коже, привело к формированию в медико-биологической науке, как считается , нового актуального направления - исследование онтогенетических закономерностей микрогемоциркуляции. В этом отношении установлено, что у детей в период от 4 до 7 лет происходит постепенное снижение интенсивности кровотока в коже, наиболее заметное в возрасте 6-7 лет . В свою очередь, при изучении возрастных особенностей кровоснабжения кожи у детей младшего школьного возраста отмечено, что в возрасте 8-10 лет и у девочек, и у мальчиков происходит примерно одинаково выраженное по интенсивности повышение кожного кровотока. Одновременно с этим выявлено, что в этом возрасте начинают проявляться половые отличия в механизмах регуляции кожной микроциркуляции .

Интересные результаты получены при оценке динамики микрогемоциркуляции в коже, а также механизмов регуляции кожного сосудистого русла у лиц обоего пола в подростковом (14-15 лет) и юношеском (17-19 лет) возрасте . Оказалось, что в процессе нормального онтогенетического развития от подросткового до юношеского периода у лиц женского пола происходит заметное (в среднем на 21%) снижение интенсивности кровоснабжения кожи, обусловленное повышением сосудистого сопротивления. В то же время у лиц мужского пола отмечено возрастание (в среднем на 8%) микрокровотока в коже, связанное с ослаблением вазомоторных регуляторных реакций.

Наличие возрастной динамики в характере кожного микрокровотока подтверждается и результатами сравнения реактивности сосудов кожи в условиях локального теплового теста в подростковом и юношеском возрасте . Установлено, что в термонейтральных условиях девочки отличаются от девушек более высоким миогенным и нейрогенным тонусом кожных сосудов. Тепловое воздействие сопровождалось в обеих группах испытуемых увеличением интенсивности кровотока в коже, однако структура механизма гиперемии кожи различалась. У подростков при начальном повышении температуры увеличение кровотока было вызвано снижением миогенного тонуса прека-пиллярных сосудов, а при действии высоких температур - преимущественно за счет нейрогенной регуляции артериоло-венулярных анастомозов. У девушек в начальный период тепловой пробы регуляция кожного кровотока осуществлялась за счет снижения мио-генного сосудистого механизма, тогда как в условиях

конечно заданной температуры - за счет нейрогенной дилатации крупных артериол сосудистого русла кожи.

Наиболее известным фактом является развитие физиологических изменений в коже у людей пожилого возраста, происхождение которых связывают со снижением плотности ее капилляризации, с потерей количества вертикальных капиллярных петель, расположенных в дермальных сосочках. Это, в свою очередь, влечет за собой расстройства микроциркуляции, в результате чего происходит уменьшение всех слоев кожи, снижается ее гидратация, питание луковицы волос, потовых и сальных желез, что способствует их атрофии и фиброзу .

Определение характера микроциркуляции в коже нашло применение в диагностике, оценке и прогнозировании динамики инволютивного процесса у женщин разного возраста, в том числе у находящихся в климактерическом периоде и хирургической менопаузе. Данные проведенного исследования свидетельствуют о наличии прямой зависимости выраженности изменений кровоснабжения кожи и сатурации кислорода от срока наступления климактерия и ее продолжительности, а также о большей выраженности нарушений микроциркуляции в коже у женщин при ранней (до 50 лет) хирургической менопаузе .

Как уже отмечалось выше, кровоток в микрососудистом русле кожи характеризуется непостоянством, что проявляется его ритмическими колебаниями с периодичностью 0,5-5 в минуту. Даже в условиях нейтральной температуры окружающей среды (около 20° С для легко одетого человека) кровоток в разных участках кожи в покое значительно колеблется от 200 до 500 мл/мин, отражая свою приспосабливаемость к изменяющимся условиям внутренней среды организма (теплопродукция, кровяное давление и др.) и окружающей человека среды .

Амплитудно-частотный анализ колебаний кровотока в условиях экспериментального воздействия на депилированный участок кожи крыс показал, что регуляция кровотока в коже осуществляется с участием известных механизмов регуляции регионарного кровообращения , основанных на местные (миогенный и метаболический) и дистационные (нейрогенный и гуморальный) факторы, среди которых ведущая роль принадлежит гистомеханическому механизму .

Регуляция кровотока в коже. В условиях нейтральной температуры прекапиллярные артериолы сосудистого русла кожи проявляют выраженный ба-зальный тонус, в то время как у вен он незначителен . Известно, что общим конечным путем в многозвеньевой системе регуляции кровотока в органах являются гладкомышечные клетки сосудов, сократительная активность которых определяет сосудистый тонус. Обилие гладкомышечных клеток в стенке пре-капиллярных артериол кожи определяет их ключевую роль в механизмах регуляции кровотока. При этом сократительная активность гладкомышечных клеток сосудов находится в зависимости от действия факторов внутрисосудистого и внесосудистого происхождения, непосредственно и/или опосредованно оказывающих на них свое регуляторное влияние . Базальный тонус сосудов кожи, как и других органов, изменяется

под влиянием температуры, вазоактивных веществ, метаболитов, трансмурального давления и многих других факторов, сопровождающих жизнедеятельность человека в естественных условиях.

Температура. Кожа без существенных повреждений переносит кратковременные воздействия внешней температуры в диапазоне от 0 до 45°С, что дало основание называть её «пойкилотермным органом». При локальном нагревании кожи в ней наблюдается увеличение кровотока. При нагревании вплоть до 42°С сохраняется зависимость кровотока от кожной температуры, при дальнейшем же повышении температуры кровоток в коже не увеличивается. В механизме развития вазодилатации при местном нагревании кожи большое значение имеют образующиеся здесь метаболиты и вазоактивные вещества, а также нейрогенные влияния. Одним из них является рефлекс с кожных терморецепторов, раздражение которых вызывает изменение симпатической активности и вазодилатацию. О рефлекторной природе этого могут свидетельствовать экспериментальные данные, полученные при локальном нагревании кожи лапы кролика, что приводило к повышению частоты разрядов в афферентных С-волокнах. Зависимость носила экспоненциальный характер в диапазоне с 0,25 до 10 имп/с. Прекращение кровотока пережатием артерии при любой температуре никак не влияло ни на фоновую, ни на вызванную активность полимодальных ноцирецепторов . Локальное нагревание уха кролика вызывало незакономерные изменения активности симпатических эфферентных нервов, а капиллярный кровоток при этом всегда значительно увеличивался .

При местном действии на кожу низких температур кровоток в ней изменяется фазно: наблюдаются начальная вазоконстрикция и последующая вазодилата-ция, сопровождающиеся снижением и возрастанием кожного кровотока соответственно. При этом снижение кровотока в первую фазу обусловлено и сужением сосудов, и увеличением вязкости крови .

При снижении воздействующей температуры до 10-6°С в коже развивается холодовая вазодилатация, при которой расширяются преимущественно артери-овенозные анастомозы, что происходит и после сим-патоэктомии. В этом феномене участвуют различные механизмы: холодовое подавление активности глад-комышечных клеток сосудов и снижение базального тонуса, уменьшение чувствительности сосудов к симпатической импульсации, освобождение вазоактивных веществ, образующихся при повреждении ткани. Холо-довая вазодилатация важна для защиты кожи от необратимых изменений в связи с переохлаждением .

Терморегуляторные рефлексы. Нервный центр терморегуляции, функционирующий для поддержания постоянства температуры тела, оказывает влияние на кожный кровоток как на средство эффективной теплоотдачи. Роль центрального терморецептора, отслеживающего изменения внутренней температуры, выполняет медиальная преоптическая область переднего гипоталамуса. Задний гипоталамус интегрирует афферентные температурные сигналы от тепловых и холодовых периферических терморецепторов, в том числе и от кожных. При общем тепловом воздействии на организм, равно как при локальном нагревании

гипоталамуса в эксперименте наблюдается увеличение кожного кровотока и перераспределение его между капиллярами и артериовенозными анастомозами. При этом кровоток через артериовенозные анастомозы увеличивается в 3-3,5 раза, а капиллярный кровоток при этом не изменяется .

При снижении центральной температуры рефлек-торно суживаются как артериальные, так и венозные сосуды кожи, что способствует перераспределению кровотока в глубокие вены и сохранению тепла. При общем же охлаждении тела происходит снижение кровотока и через артериовенозные анастомозы, и через капилляры. Эта реакция опосредована гипоталамусом, а эфферентными путями являются адренергиче-ские нервные волокна .

Основное значение в регуляции кровоснабжения кожи при различных функциональных состояниях (физическая нагрузка, эмоциональный стресс, производственные факторы) так же имеют терморегулятор-ные реакции. При сдвигах температуры центрального генеза реакции сосудов кожи опосредованы гипоталамусом и реализуются посредством а-адренергических механизмов, изменяя прежде всего состояние ар-териовенозных анастомозов и кровоток через них. При изменениях локальной температуры реакции сосудов кожи связаны главным образом с изменением чувствительности сосудов к вазоконстрикторным импульсам: локальное охлаждение кожи увеличивает констрикторные реакции сосудов на снижение центральной температуры, а локальное нагревание -уменьшает. Механизм изменения чувствительности гладкомышечных клеток сосудов к симпатическим импульсам при изменении температуры кожи окончательно не выяснен .

Терморегуляторные рефлексы определяют механизм изменения кровотока в коже при мышечной работе. В начале мышечной деятельности у человека суживаются артериальные и венозные сосуды кожи. Эта реакция является рефлекторной, поскольку развивается в коже как работающих, так и покоящихся конечностей. В основе механизма реакции лежит увеличение симпатической импульсации, так как симпа-тэктомия и ганглиоблокаторы предотвращают её развитие .

Увеличение теплопродукции в процессе мышечной работы приводит к повышению центральной температуры, включаются терморегуляторные механизмы, и сосуды кожи расширяются. Кровоток при этом может возрасти в несколько раз, но при любой центральной температуре он будет меньше, чем тот, который при той же температуре регистрируется в коже у человека в состоянии функционального покоя и в горизонтальном положении .

Дилатация артериальных и венозных сосудов кожи при интенсивной мышечной работе вызывает перемещение большого объема крови в кожные вены и может привести к сдвигам системной гемодинамики - уменьшению центрального венозного давления, снижению объема венозного возврата к сердцу и т. д. Эти гемоди-намические сдвиги особенно выражены при воздействии на человека высокой внешней температуры, что усугубляется сопутствующей повышенной влажно-

стью воздуха, снижая переносимость физических нагрузок и длительное нахождение в вертикальном положении, так как часть крови депонируется в кожных венах, приводя к снижению центрального венозного давления, к уменьшению наполнения полостей сердца и, следовательно, сердечного выброса .

Вазоактивные вещества. Одной из структурно-функциональных особенностей кожи является большое количество тучных клеток - источника вазоак-тивных веществ. Описано наличие корреляции между плотностью сосудистых сетей, концентрацией тучных клеток и содержанием гистамина в различных слоях кожи, где тучные клетки рассматриваются как своеобразный местный регулятор микроциркуляции, обеспечивающий взаимодействие частей функционального элемента кожи. Дегрануляция тучных клеток и выделение вазоактивных веществ происходит при непосредственном воздействии на кожу механических, химических раздражителей, ультрафиолетового облучения и других факторов. Тучные клетки обладают адренорецепторами, опосредующими нервные влияния на сосуды кожи .

В сосудах кожи имеются Н1- и Н2-гистаминовые рецепторы. Синтетические аналоги гистамина (2-ме-тилгистамин - ^-стимулятор и 4-метилгистамин -Н2-стимулятор) вызывают у человека зависимую от дозы эритему кожи. Эритема, развивающаяся под действием 2-метилгистамина, связана с развитием аксон-рефлекса и вовлечением Н1-рецепторов, а 4-ме-тилгистамин оказывает прямой сосудорасширяющий эффект через Н2-рецепторы. Вазодилататорное действие эндогенного и экзогенного гистамина связано с вовлечением рецепторов обоих типов .

Нейропептид семейства тахикинов - вещество Р при внутрикожном введении, подобно гистамину, вызывает расширение сосудов, оказывая при этом как прямое влияние на гладкую мышечную клетку, так и опосредованное - через гистамин, выделяющийся из тучных клеток.

В коже активно происходит биосинтез простаглан-динов. Введение простагландина Е2 и Н2 вызывает развитие эритемы, а простагландин F2a вызывает сужение сосудов кожи. Ультрафиолетовое облучение кожи активирует каскад арахидоновой кислоты и биосинтез простагландинов, которые выступают в роли медиаторов поздней фазы реакции на облучение: индомета-цин (ингибитор простагландин-синтетазы) ослабляют эритему .

Реактивная гиперемия. Так называют увеличение кровоснабжения органа или его участка после временного ограничения кровотока в нем, что чаще всего наблюдается при окклюзии сосудов . В естественных условиях жизнедеятельности, например, при трудовой деятельности, задействованные области тела сдавливаются, что приводит к окклюзии сосудов и ишеми-зации соответствующего участка кожи. При этом в коже, как и в других органах, развивается реактивная (постокклюзионная) гиперемия. Механизмы реактивной гиперемии кожи во многом еще не ясны. Однако считается, что уменьшение кровотока вызывает, с одной стороны, ослабление воздействия на эндотелиоци-ты и гладкомышечные клетки сосудистой стенки таких

биофизических факторов, как трансмуральное давление, напряжение сдвига и т.п., а с другой стороны -накопление в окружающем сосуды периваскулярном пространстве метаболитов, которые после снятия окклюзии и возобновления кровотока оказывают мощное вазодилататорное действие, сопровождающееся реактивным увеличением кровотока .

Хеморецепторные рефлексы. Транзиторные изменения кожного кровотока, не связанные с терморегу-ляторными механизмами, наблюдаются при многих состояниях. У человека при гипобарической гипоксии кровоток в коже увеличивается. Расширение сосудов кожи при этом может быть выражением как реакции на раздражение хеморецепторов гипоксемией, так и прямого действия гипоксии на сосуды. У собак при стимуляции каротидных хеморецепторов (гипоксемия и гиперкапния) расширяются кожные вены, вены внутренних органов при этом суживаются . При стимуляции хеморецепторов никотином у собак наблюдали рефлекторное расширение сосудов кожи лапы и сужение сосудов мышц . Детальное аналитическое исследование механизма хеморецепторных влияний на кожный кровоток проведено в опытах на кошках . Регистрировалась активность поверхностных и глубоких ветвей п. peroneus, содержащих постгангли-онарные аксоны соответствующих кожных и мышечных вазоконстрикторов, и исследовалась реакция на системную гипоксию и гиперкапнию. Большинство кожных вазоконстрикторов были заторможены, а большинство мышечных - возбуждены. Реакция на гиперкапнию менее выражена, чем на гипоксию. После ваготомии, удаления каротидных синусов или де-церебрации (понтомедуллярной) системная гипоксия и гиперкапния вызывали возбуждение вазоконстрик-торных нейронов как кожи, так и мышц. Приведенные данные свидетельствуют, во-первых, о возможности рефлекторных изменений кровотока в коже при раздражении хеморецепторов, а во-вторых, доказывают

значение уменьшения тонуса вазоконстрикторов в механизме этой реакции.

Барорецепторные рефлексы. Кожные сосуды чувствительны также и к барорецепторным влияниям. У людей, находящихся в состоянии нормального температурного равновесия, при снижении артериального и центрального венозного давления наблюдается рефлекторное сужение артериальных сосудов кожи . Введение а-адреноблокаторов препятствует развитию этой реакции. При увеличении трансмураль-ного давления в области каротидного синуса у человека наблюдается слабая дилатация кожных сосудов . Анализ экспериментальных данных показывает, что кожный кровоток хотя и вовлекается в барореф-лекс, однако менее значительно, чем в других органах. В частности, вены кожи, в отличие, например, от вен брюшной полости, не реагируют на изменение активности каротидных, аортальных барорецепторов и рецепторов кардиопульмональной области .

Изменение температуры кожи и центральной температуры сказывается на чувствительности сосудов кожи к барорецепторным влияниям. При локальном повышении температуры кожи сохраняется способность к вазоконстрикции в ответ на уменьшение нагрузки на барорецепторы, что может иметь большое значение. Если бы при кровопотере в условиях высокой внешней температуры не развивалась эта реакция, то кожная вазодилатация была бы опасна для жизни.

Таким образом, регуляция кровотока в коже имеет ряд особенностей. Кожные артериальные сосуды значительно меньше вовлекаются в гомеостатические рефлексы, участвующие в регуляции давления, а реакция кожных вен на различные раздражители не отражает реакции венозной системы в целом. Главным фактором в регуляции кожного кровотока является температура тела, а реакции, возникающие в результате изменения температуры, могут перекрывать другие рефлекторные эффекты.

ЛИТЕРАТУРА

1. Афанасьев Ю.И., Алешин Б.В., Юрина Н.А. Кожа и её производные. В кн.: Гистология, эмбриология, цитология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

2. Гелашвили П.А., Супильников А.А., Плохова В.А. Кожа человека (анатомия, гистология, гистопатология): учебное пособие. Самара: НОУ ВПО МИ «РЕАВИЗ», 2013.

3. Bashkatov AN, Korolevich AN, Tuchin VV, Sinichkin YuP, Genina EA, Stolnitz MM, et al. In vivo investigation of human skin optical clearing and blood microcirculation under the action of glucose solution. Asian Journal of Physics. 2006; 15 (1): 1-14.

4. Безуглый А.П., Хлебникова А.Н., Селезнева Е.В., Бикбу-латова Н.Н., Белков П.А., Баграмова Г.Э., Климанов И.А. Ультрасонографические признаки актинического кератоза. Российский биотерапевтический журнал. 2013; 3 (12): 65-69.

5. Odland GF. Structure of the skin. Physiology, Biochemistry, and Molecular Biology of the Skin. ed Goldsmith LA. 1. Oxford: Oxford University Press, 1991.

6. Ryan TJ. Cutaneous Circulation. Physiology, Biochemistry, and Molecular Biology of the Skin. ed Goldsmith LA. 1. Oxford: Oxford University Press, 1991.

7. Быков В.Л., Юшканцева С.И. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424377.html

8. Балабанов Е.И. Кожа человека. Механические свойства. Теплопередача. Аналитический обзор. Москва. 2001. http:// osense.narod.ru/library/physics/html/041001

9. Кузнецов С.Л., Горячкина В.Л., Цомартова Д.А., Заборова В.А., Луцевич О.А. Современные представления о структуре и функциях эпидермиса. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2013; 2: 26-32.

10. Базарный В.В. Иммунная система кожи. Мезотерапия. 2011; 14 (2): 28-34.

11. Махнева Н.В. Клеточные и гуморальные компоненты иммунной системы кожи. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2016; 19 (1): 12-17.

12. Боровик Т.Э., Макарова С.Г., Дарчия С.Н., Гамалеева А.В., Грибакин С.Г. Кожа как орган иммунной системы. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2010; 89 (2): 132-136.

13. Benias PC, Wells RG, Sackey-Aboagye B, Klavan H, Reidy J, Buonocore D, Miranda M, et al. Structure and Distribution of an Unrecognized Interstitium in Human Tissues. Scientific Reports. 2018; 8: 4947. doi:10.1038/s41598-018-23062-6

14. Гайтон А.К., Холл Д.Э. Медицинская физиология. Пер. с англ. Ред. В.И. Кобрин. М.: Логосфера, 2008: 200-205.

15. Петрищев Н.Н. Кровоснабжение кожи. В кн.: Физиология кровообращения: Физиология сосудистой системы. ред. Б.И. Ткаченко. Л.: Наука, 1984: 533-546.

16. Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications. British Journal of Plastic Surgery. 1987; 40: 113-141.

17. Greco F, Ragucci M, Luizzi R. Repeatability, Reproducibility and Standardisation of a Laser Doppler Imaging Technique for the Evaluation of Normal Mouse Hindlimb Perfusion. Sensors. 2013; 13: 500-515.

18. Rozen WM, Grinsell D, Coshima I, Ashton MW. Dominance between angiosome and perforator territories: a new anatomical model for the design of perforator flaps. J Reconst Microsurg. 2010; Oct-26 (8): 539-545.

19. Alexandrescu V, Hubermont G. Primary infragenicular angioplasty for diabetic neuroischemic foot ulcers following the angiosome distribution: a new paradigm for the vascular interventionist? Diabetes Metab Syndr Obes. 2011; 4: 327-336.

20. Alexandrescu V, Soderstrom M, Venermo M. Angiosome theory: fact or fiction? Scand J Surg. 2012; 101 (2): 125-131.

21. Новиков Ю.В., Фомин А.А., Першаков Д.Р. Микроциркуляция кожи с учетом ангиосомного подхода в норме. Морфология. 2014; 3: 144.

22. Новиков Ю.В., Фомин А.А., Першаков Д.Р. Новый взгляд на ангиосомную теорию с точки зрения микроциркуляции. Современные проблемы науки и образования. 2015; 1. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=18160 (дата обращения: 24.01.2018).

23. Селянинов К.В. Сосудистые реакции в кожно-фасци-альном лоскуте при последовательном нарушении его связей с донорской зоной. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014; 3 (50): 29-42.

24. Селянинов К.В. Хирургические осложнения после ауто-трансплантации осевого кожно-фасциального лоскута: основные причины, пути профилактики (экспериментально-клиническое исследование): дисс.. .докт мед наук: Томск, 2017.

25. Платонов С.А. Роль артериальных коллатералей стопы при эндоваскулярном лечении критической ишемии нижних конечностей: дисс...канд мед наук: Петрозаводск, 2014.

26. Parsi K, Partsch H. Paradoxical embolism, stroke and sclerotherapy. Phlebology. 2011; 26: 140-147.

27. Holowatz LA, Thompson-Torgerson CS, Kenney WL. The human cutaneous circulation as a model of generalized microvascular function. J Appl Physiol. 2008; 105: 370-372.

28. Higgins JC, Eedy BAJ. Human dermal microvasculature. Brit J Dermatol. 1981; 104 (2): 117-129.

29. Алексеев О.В. Морфология кровеносной системы кожи. В кн.: Кожа. ред. А.М. Чернух, Е.П. Фролов. М.: Медицина, 1982: 59-76.

30. Ludatscher BM. Ultrastructure of human dermal blood vessels with special reference to the endothelial filaments. Virchows Arch Abt B: Cell Pathol, 1978; 27 (4): 347-357.

31. Weihe E, Hartschuk W, Kalmback P, Nimmrick Y, Greenberg J, Forssman WG, Stuttgen G. Ultrastructure of Skin Microvascularisation. J Inves. Dermatol. 1979; 70 (4): 232.

32. Molvneux AS. Neural control of arteriovenous anastomoses. Microvasc Res. 1980; 19 (2): 256-259.

33. Пигарева Ю.Н., Салмина А.Б., Карачева Ю.В. Особенности микроциркуляторного русла кожи: механизмы регуляции и современные методы исследования. Сибирское медицинское обозрение. 2013; 4: 3-8.

34. Хананашвили Я.А. Лекции по физиологии регионарного кровообращения. Ростов-на-Дону, 2010.

35. Holloway AA, Daly CU, Kennedy D, Chimoskey J. Effects of external pressure loading on human skin blood flow measured by 113Xe clearence. J Appl Physiol. 1976; 40 (4): 599-600.

36. Козлов В.И., Гурова О.А. Показатели ЛДФ-грамм в коже различных областей тела человека и их морфофункцио-нальное обоснование. Вестник РУДН, серия Медицина. 2013; 1: 20-26.

37. Давыдова А.В., Моррисон А.В., Утц С.Р., Меглинский И.В., Лычагов В.В. Оценка состояния микроциркуляторного русла кожи лица методом лазерной допплеровской флоу-метрии. Саратовский научно-медицинский журнал. 2012; 8 (2): 615-621.

38. Evans NTS, Naylor PFD, Sayers BM. The spatial correlation of fluctuations on the blood flow in forearm skin. Brit J Dermatol. 1977. 96 (6): 609-614.

39. Rowell LB. Reflex control of the cutaneous vasculature. J Invest Dermatol. 1977; 69 (1): 154-166.

40. Levick JB, Michel СС The effect of effect of position and skin temperature on the capillary pressure in fingers and toes. J Physiol. 1978; 274: 97-109.

41. Овчинникова О.А. Изменение микроциркуляции крови при смене ориентации тела человека. Вестник САФУ Журнал медико-биологических исследований. 2017; 5 (1): 16-24.

42. Гурова О.А., Козлов В.И. Особенности микроциркуляции крови в коже у детей. Вестник РУДН, серия Медицина. 2011; 1: 12-16.

43. Бабошина Н.В., Тихомирова И.А., Малышева Ю.В. Возрастные особенности микроциркуляции у детей младшего школьного возраста. Журнал медико-биологических исследований. 2016; 4 (1): 13-21. doi: 10.17238/issn2308-3174.2016.1.13

44. Бабошина Н.В. Особенности системы микроциркуляции у лиц подросткового и юношеского возраста. Juvenis Scientia. 2017; 7: 4-7.

45. Тверитина Е.С. Механизмы регуляции кровотока кожи у лиц разных возрастных групп. Вестник САФУ. Журнал медико-биологических исследований. 2014; 3: 73-78.

46. Ansari MA, Massudi R. Study of short pulse laser in biological tissue by meansofboundary element method. Laser Med Sci. 2011; 26 (4): 503-508.

47. Кондратьева Ю.С., Мяделец И.А., Кокина О.А., Языков Е.А., Ерошенко Н.В. Микроциркуляция тканей лица у женщин в разные возрастные периоды. Клиническая дерматология и венерология. 2014; 6: 136-140. doi: 10.17116/ klinderma20146136-140

48. Бархатов И.В. Оценка системы микроциркуляции крови методом лазерной допплеровской флоуметрии. Клиническая медицина. 2013; 11: 21-27.

49. Перетягин П.В., Гречканёва О.А., Перетягин С.П. Особенности микроциркуляции при сочетанном применении низкочастотной электроимпульсной миостимуляции и электрофоретического введения активных форм кислорода из крема с озонидами в эксперименте. Биорадикалы и анти-оксиданты. 2017; 4 (4): 51-56.

50. Folkow В, Neil E. (Фолков В., Нил Э.) Кровообращение. М.: Медицина, 1976.

51. Lynn B. The heat sensitization of polymodal nociceptors in the rabbit and its independence of local blood flow. - J. Physiol. , 1979, vol. 287 p. 493-507.

52. Hales J. K. S., Fawcett A. A., Bennett J. W., Needham A. D. Thermal control of blood flow through capillaries and arteriovenous anastomoses in skin of sheep. - Pflug. Arch., 1978, vol. 378, N 1, p. 55-63.

53. Регирер С.А., Левтов В.А. Основные гидродинамические закономерности движения крови по сосудам. В кн.: Физиология кровообращения: Физиология сосудистой системы. ред. Б.И. Ткаченко. Л.: Наука, 1984: 55-93.

54. Shepherd JT. (Шефферд Дж.Т.) Рефлекторная регуляция емкостных сосудов. В кн.: Труды Международного симпозиума по регуляции емкостных сосудов. М.: Медицина, 1977, 80-108.

55. Чернух А.М. Кожа и ее значение в жизнедеятельности организма. В кн.: Кожа. ред. А.М. Чернух, Е.В. Фролов. М.: Медицина, 1982, 7-19.

56. Davies MG, Greaves MW. The current status of histaminal receptors in human skin. Brit J Dermatol., 1981; 104 (5): 601604.

57. Calvelo MG, Abboud FM, Ballard DB, Abdel-Sayed W. Reflex vascular responses to stimulation of chemoreceptors with nicotine and cyanide: activation of adrenergic constriction in muscle and noncholinergic dilatation in dog"s pow. Circul Bes. 1970; 27 (2): 259-276.

58. Gregor М, Jenig W. Effects of system hypoxia and hypercapnia on cutaneous and muscle vasoconstrictor neurones to the cat"s hindlimb. Pflu Arch. 1977; 368 (1-2): 71-81.

4625 0

Сосудистые сплетения покровных тканей

Кровоснабжение кожи непосредственно обеспечивается субнормальным сосудистым сплетением (см. рис. 2.1.2, а), которое, в свою очередь, связано вертикально расположенными сосудами с двумя более глубокими сплетениями: в подкожной жировой клетчатке и по ходу глубокой фасции.

От субдермального сплетения начинаются артерии, которые в основании сосочкового слоя распадаются на артериолы, образующие подсосочковую (поверхностную) артериальную сеть. От этой сети, в свою очередь, отходят тонкие короткие веточки, распадающиеся в сосочках на капилляры.

Важную роль в питании кожи играет сосудистое сплетение, расположенное на поверхностной фасции, которая, главным образом на туловище, отделяет плотную подкожную жировую клетчатку от рыхлой.

Большое значение для питания кожи имеет сосудистое сплетение, расположенное по ходу глубокой фасции. Наиболее крупные сосуды обнаруживаются на ее наружной поверхности, менее крупные—на внутренней и очень мелкие — в ее толще. Эта сосудистая сеть достаточно выражена во всех областях тела, за исключением участков над плоскими мышцами (широчайшая мышца спины и трапециевидная мышца), где данное сосудистое сплетение может быть обнаружено лишь ангиографически.

Тем не менее даже в этих зонах оно обеспечивает возможность использования как свободных, так и островковых лоскутов. В целом сосудистая сеть между субдермальным и глубоким фасциальными сплетениями образует одно кожнофасциальное сплетение, архитектоника и источники формирования которого различны в разных анатомических областях.

Первостепенное значение для пластической хирургии имеют источники и варианты выхода питающих сосудов из глубины в подкожную клетчатку.

В настоящее время установлено, что наиболее крупные осевые кожные артерии отходят от магистральных сосудов в области крупных суставов и идут на значительном протяжении параллельно поверхности кожи (поверхностная надчревная артерия; поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость; безымянные кожные ветви подколенной артерии и др.).

Более мелкие осевые артериальные сосуды кожи могут начинаться от крупных ветвей магистральных артерий или от самих артериальных магистралей и проходить между мышцами (кожные ветви лучевой коллатеральной артерии, верхней локтевой коллатеральной артерии, прободающих артерий на бедре). Осевую направленность могут иметь и некоторые артерии, выходящие из мышц (например, из прямой мышцы живота, напрягателя широкой фасции). Следует отметить, что осевые артериальные сосуды, выходящие из межмышечных промежутков и из некоторых мышц, обычно отдают множество разнонаправленных ветвей и образуют сосудистые оси лишь благодаря анастомозам с аналогичными соседними сосудами.

Сегментарные кожные сосуды выходят в подкожную клетчатку из поверхностно расположенных мышц или из межмышечных промежутков и являются ветвями магистральных артерий и их крупных ветвей.

Важной особенностью строения сосудов подкожной жировой клетчатки является их крайне неравномерное распределение по диаметру, колебания которого оказывают большое влияние на местный кровоток.

С учетом того, что кровоток через сосуд прямо пропорционален 4-й степени его радиуса, различия в калибре соседних сосудов в 2 раза будут соответствовать разнице в величине кровотока через них в 16 раз, а увеличение калибра в 5 раз соответствует возрастанию кровотока в 625 раз.

Это объясняет тот известный факт, что при выделении лоскутов одинаковой локализации, размеров и формы на разных сторонах тела уровень кровоснабжения в их периферических отделах может существенно различаться. То же относится и к лоскутам одной ширины и с одним типом питания в одной анатомической зоне.

Анатомические исследования свидетельствуют о том, что в разных анатомических областях частота распределения относительно крупных артерий в подкожной жировой клетчатке является примерно одинаковой. Так, на лице относительно крупные сосуды встречаются на каждом сантиметре поверхности, на верхней конечности, на груди и животе —через 4—6 см, на нижней конечности — через 8—12 см.

Соответственно ширина основания лоскута с сегментарным типом питания в этих зонах должна быть не меньше этих показателей. На лице она составляет 1—2 см, на груди, животе и верхней конечности около 6 см, а на нижней конечности — еще больше. Может изменяться и длина этих комплексов тканей, так как оптимальный показатель отношения длины к ширине для неосевых лоскутов на конечностях колеблется около 1.

Нужно отметить, что это известное в классической пластической хирургии правило почти утратило свое былое значение в свете установленных в последние годы закономерностей кровоснабжения покровных тканей и описания микрохирургической анатомии большинства анатомических зон человеческого тела Это значение в весьма ограниченной мере сохраняется лишь для крайнего типа лоскутов с сегментарным типом питания.

Классификация типов кровоснабжения сложных кожных лоскутов с позиций пластической хирургии

В последние 20 лет в пластической хирургии произошла «анатомическая революция», поднявшая ее на качественно более высокий уровень. В связи с этим появилась потребность в создании классификации типов кровоснабжения кожи, определяющих варианты пересадку сложных кожных лоскутов.

Несмотря на ряд предложений, выработать единую систему соподчинения классификационных признаков, в полной мере отвечающих запросам современной хирургии, так и не удалось.

Приведенная ниже классификация типов кровоснабжения покровных тканей разработана в 1989 г. на основе большого клинического материала и анализа уже опубликованных данных. В соответствии с ней все сложные кожные лоскуты могут быть разделены на 6 типов (рис. 2.2.1).

Рис. 2.2.1. Типы кровоснабжения сложных кожных лоскутов (объяснение в тексте.)

Три из них могут быть сформированы на преимущественно осевых, а еще три — на сегментарных кожных сосудах.

Тип 1 (рис. 2.2.1, а) имеют кожные лоскуты с осевым типом питания, кровоснабжаемые крупными осевыми кожными сосудами (паховый, боковой грудной, «сафенус»-лоскут). Такие комплексы тканей могут быть использованы в качестве островковых или для свободной пересадки с микроанастомозированием осевых сосудов.

Тип 2 (рис. 2.2.1, б) объединяет лоскуты с преимущественно осевой ориентацей кожно-фасциального сплетения за счет относительно крупных анастомозов между соседними сосудами, прободающими глубокую фасцию вдоль межмышечных перегородок. Такие лоскуты можно выделять на плече, предплечье, бедре и голени. В отличие от комплексов тканей первого типа диаметр питающих сосудов, даже при выделении их в глубь межмышечных перегородок, как правило, недостаточен для свободной пересадки.

Если калибр прободающих артерий и вен на бедре (1,5—3 мм) вполне подходит для этих целей, то на других сегментах сосудистую ножку часто приходится выделять до места ее отхождения от более крупной сосудистой магистрали, которую и используют для анастомозирования.

Тип 3 аналогичен типу 2, с той лишь разницей, что питающая артерия является кожной ветвью артериального ствола, перфорировавшего мышцу и лежащую над ней глубокую фасцию (рис. 2.2.1, в).

Данное отличие является принципиальным, так как выделение сосудистой ножки в толще мышцы технически трудновыполнимо, травматично и не всегда возможно. Поэтому лоскуты этой группы используют чаще в качестве островковых (без мышцы) и реже —для свободной пересадки, когда не требуется длинная сосудистая ножка (например, лоскуты на крупных кожных ветвях, выходящих из напрягателя широкой фасции бедра, прямой мышцы живота и др.).

Тип 4 (рис. 2.2.1, г) имеют кожные лоскуты с сегментарным типом питания, кровоснабжаемые сегментарными кожными сосудами, проходящими в межмышечных промежутках и являющимися ветвями одного магистрального сосудистого пучка (например, лоскуты на ветвях лучевых, локтевых, задних межкостных, малоберцовых и передних большеберцовых сосудов).

Несмотря на сегментарный тип образующих кожно-фасциальное сплетение сосудов, такие лоскуты все же имеют единую сосудистую ось, которая располагается между мышцами и может быть использована в качестве сосудистой ножки.

Все это придает лоскутам данного типа ряд особых и важных в практическом отношении свойств. Во-первых, возможна их свободная пересадка на крупной и длинной сосудистой ножке. Во-вторых, сосудистый пучок комплекса тканей может быть включен в сосуды воспринимающего ложа в виде вставки, в результате чего сохраняется или даже улучшается (при наличии предшествующего повреждения) кровообращение на периферии. В-третьих, к дистальному концу сосудистой ножки можно подключить еще один трансплантат. В-четвертых, такие лоскуты могут быть использованы как островковые не только на проксимальной, но и на дистальной сосудистой ножке. Наконец, на разных ветвях используемого магистрального сосудистого пучка можно формировать и пересаживать два лоскута и более.

Тип 5 (рис. 2.2.1, д) имеют лоскуты с сегментарным типом кровоснабжения, которое обеспечивается множеством мелких сосудов, выходящих из одной поверхностно расположенной мышцы (например, лоскуты, включающие широчайшую мышцу спины, прямую или тонкую мышцы бедра). Комплексы тканей этого типа широко используют как кожно-мышечные на внутримышечном осевом питающем сосудистом пучке. Их отличительными особенностями являются относительно большая толщина формируемого комплекса и крупный диаметр питающих мышечных сосудов (обычно 2—4 мм). Последнее имеет важное значение для свободной пересадки комплексов тканей.

Тип б (рис. 2.2.1, е) объединяет кожные лоскуты с сегментарным типом питания, которые кровоснабжаются ветвями мышечных и межмышечных сосудов.

В отличие от лоскутов 5-го типа эти ветви не могут быть выделены на одном крупном сосудистом пучке из-за его глубокого расположения, травматичности или неблагоприятных последствий такой операции.

Лоскуты типа 6, а также взятые без мышцы лоскуты типа 5 не могут быть использованы в качестве островковых или для свободной пересадки. Для адекватного кровоснабжения они должны иметь достаточно широкое основание (чтобы в лоскут попало возможно большее число сегментарных артерий), а также ограниченную длину, на протяжении которой может быть обеспечена жизнеспособность тканей за счет кожно-фасциального сплетения.

Описанная выше классификация может быть использована наряду с ранее известными классификациями G. Cormack и В. Lamberty, а также N.Nakajima и др. Различия между ними не носят принципиального характера и отражают эволюцию развития взглядов хирургов на этот предмет и их индивидуальное восприятие.

А.Е. Белоусов

В среднестатистического человека с массой тела 65 кг кожа без жирового слоя весит 2,5-3,5 кг и получает крови 300-500 мл / мин, или 10-20 мл / мин 100 г. Это значительно больше, чем ее получает скелетная мускулатура, масса которой в 10 раз больше, а кровоток превышает кожный только вдвое. Учитывая относительно низкий уровень метаболических процессов в коже такого количества крови для удовлетворения его потребностей много. Главной причиной этой диспропорции является участие кровеносной системы кожи в процессах терморегуляции. Об этом свидетельствует высокая зависимость кожного кровотока от температуры внешней среды: в зоне температурного комфорта (+ 2212 ° С) он составляет около 300 мл / мин, на холоде кровоток уменьшается до 20 мл / мин, а в условиях теплового стресса может возрастать до 3 л / мин.
Особенности строения сосудов кожи. Кровеносная система кожи, которая в процессах терморегуляции у человека играет особенно важную роль, состоит из расположенных на границе между подкожной клетчаткой и дермой глубокого артериального и пидсосочкового сосудистых плетений. От них отходят мелкие артерии, образующие густую сеть капилляров в сосочковом слое дермы. Особенностью кожных сосудов является образование артериовенозных анастомозов, которых особенно много в коже носа, губ, ушных раковин и пальцев. В случае необходимости сохранения тепла в организме кровь не поступает к капиллярам, ​​а через раскрытые АВА, расположенные в глубоких слоях кожи, направляется к вен (рис. 6.10, а), не теряя тепла. При избытке тепла в организме АВА закрываются, и вся кровь из артерий попадает в капилляров (рис. 6.10, б), где и отдает лишнее тепло.
Еще одним специализированным механизмом регуляции теплоотдачи кожей является система теплообменников, которые работают по поворотно-противопоточному принципу. Они распространены в конечностях животных, тело которых защищено шерстью, перьями или слоем подкожного жира, например, в водных млекопитающих, и эффективно регулируют теплоотдачу организма. Один из таких теплообменников с спинного плавника кита приведены на рисунке 6.11. Небольшая артерия, заходит в плавник, по всей своей длине окружена кольцом мелких тонкостенных вен. При необходимости сохранения тепла в организме вены расширяются, кровь течет в них, отбирает тепло от артериальной крови, охлаждая ее с самого начала плавцевои артерии, так что к капиллярам поступает кровь с минимальным запасом тепла. При этом в тело возвращается нагретая венозная кровь. В случае, когда нужно отдать лишнее тепло из организма, артерии теплообменника расширяются, а его вены, наоборот, сужаются. Обмен теплом между артерией и веной резко уменьшается, в результате к капиллярам притекает горячая кровь, которая, отдав тепло, возвращается к сердцу по другим, поверхностно расположенных венах.
Скорость кровотока в коже зависит не только от температуры в помещении, но и от того, в каком участке кожи он регистрируется. Так, локальный кровоток в коже ноги, предплечья или живота при температуре 19-22 ° С колеблется от 4-6 до 10-15 мл / мин 100 г, а в коже пальцев рук и ног, где содержится много артериовенозных анастомозов, он может достигать 25-30 мл / мин 100 г ткани. Считают, что через такие анастомозы в коже шунтируется около 75% крови. У животных кровоток в коже, покрытой шерстью, составляет 5-7 мл / мин 100 г (собака) и 13-17 мл / мин 100 г (овца).
Регуляция кожного кровообращения. Скорость кровотока в остро денервированных участке кожи приближается к максимальным значениям, что указывает на отсутствие или низкий уровень миоген- ного базального тонуса кожных сосудов. Вместе с тем нейрогенный компонент сосудистого тонуса выраженный достаточно сильно, он обеспечивает весь диапазон колебаний кожного кровотока, который может достигать 150-кратных изменений.
Симпатичные адренергические нервы сужают кровеносные сосуды кожи, а уменьшение частоты импульсов в нервных волокнах приводит к расширению сосудов и увеличение в них кровотока (именно благодаря этим явлениям и было открыто О.П.Вальтером и впоследствии К.Бернар сосудосуживающее действие симпатических нервов). Так, рост в 3-5 раз кровотока в коже руки во время счета в уме исчезает после блокады симпатического нерва. С другой стороны вазодилатация в коже предплечья при ее нагревании оставалась и после фармакологического исключения симпатичных сосудосуживающих волокон. Она обусловлена ​​возбуждением симпатических холинергических волокон, которые вызывают активацию потовых желез. И уже последние выделяют сосудорасширяющее вещество брадикинин, которая и обеспечивает работу потовых желез увеличенным притоком крови. У животных, в коже которых нет потовых желез, тепловое расширение кожных сосудов осуществляется только за счет уменьшения импульсации в симпатичных сосудосуживающих волокнах. Таким образом обе симпатичные иннервации кожи (адренергическая сосудосуживающее и холинергическая к потовых желез) реализует команды терморегуляторного центра в гипоталамусе, осуществляя терморегуляторные реакции кожных сосудов.
В коже могут возникать нейрогенные вазомоторные реакции, не связанные с терморегуляцией. Это, в частности, расширение кровеносных-сосудов в ответ на механическое раздражение (легкое подряпування) кожи. Такие реакции осуществляются по механизму аксонрефлексу, в результате которого нервные окончания афферентного волокна выделяют специфическое вещество – пептид, связанный с геном кальцитонина.
Локальный нагрев кожи может вызвать местные реакции сосудов кожи – их расширение, гиперемию, покраснение участка кожи. Такие реакции обусловлены снижением чувствительности гладенькомьзових клеток стенки сосудов к медиаторам и адреналина крови в результате прямого действия тепла на кожные сосуды.
Подавляющее большинство гуморальных агентов, действующих на кровеносную систему кожи, являются вазодилататорами. Это гистамин, серотонин, простагландины, вещество Р. Будучи введенными подкожно или производимыми клетками кожи под воздействием на кожу различных факторов, таких, как ультрафиолетовое облучение, укус насекомого или действие аллергена, они вызывают местные реакции покраснение кожи, ее отек, и высыпания пузырьков. Появление этих реакций в основном является признаком аллергии – повышенной чувствительности иммунной системы организма к тем или иным факторам внешней или внутренней происхождения.
Лимфатической системой называют совокупность лимфатических судан и узлов, по которым происходит отток межклеточной жидкости из тканей тела в кровеносную систему. Лимфатическая система есть во всех позвоночных животных она выполняет дренажную, защитную и ряд других функций.
Хотя лимфатическая система собственные капилляры, сосуды, клапаны и даже сердца, однако она настолько тесно в эволюционном, анатомическом, и особенно в функциональном отношении связана с кровью и кровеносной системой, есть все основания рассмотреть основные данные о лимфу, ее свойства и состав, а также строение, свойства, функционирование и регуляцию лимфатической системы именно в этом руководстве.

Кровеносные сосуды кожи. Артерии, вступив в дерму из широкопетлистой фасциальной сети, разветвляясь и анастомозируя, образуют глубокую (субдермальную) и поверхностную (на границе между эпидермисом и дермой) параллельные сети. От первой отходят терминальные артериолы, идущие к кожным сосочкам (по одной на несколько сосочков). В сосочке имеется капилляр в форме дамской шпильки, поднимающийся к вершине сосочка артериальным коленом и переходящий в более толстое венозное колено. Из капиллярных петель кровь оттекает в венулы, образующие поверхностную мелкопетлистую сеть сразу под сосочками. Несколько глубже располагается вторая субпапиллярная сеть венул, параллельная первой. Третья венозная сеть находится в сетчатом слое дермы. В гиподерме расположена крупноячеистая глубокая венозная сеть. Она лежит параллельно глубокому артериальному сплетению, с которым соединяется множеством артерио‑венулярных анастомозов, играющих важную роль в регуляции кровотока, терморегуляции, потоотделении и т. д.

Нервный аппарат кожи представляет собой большое рецепторное поле. Чувствительные (афферентные) нервные волокна идут от кожных рецепторов, входят в состав черепных и спинно‑мозговых нервов. Воспринимая раздражения из внешней среды, они подразделяются на механо‑, хемо‑, термо– , баро- и ноцирецепторы (болевые).

Различают свободные (разветвленные) и инкапсулированные рецепторы кожи. Свободные нервные окончания наиболее важны в функциональном отношении; они представлены во всех отделах дермы короткими и длинными веточками, сопровождающимися шванновскимн клетками. Источником свободных нервных окончаний являются безмиелиновые нервные волокна. Большинство подобных волокон являются осязательными клетками Меркеля. Безмиелиновые нервные окончания в сосочковом слое дермы воспринимают ощущения боли, зуда и температуры. Инкапсулированные нервные окончания, состоящие из внутренней колбы и окружающей ее капсулы, выполняют специфические функции. Так, колбы Краузе, являющиеся механорецепторами, встречаются в субсосочковой зоне дермы кистей, плеч. предплечий, стоп и голеней; пластинчатые тельца Фатера–Пачини – в гладкой коже преимущественно пальцев, сосков молочных желез; осязательные тельца Мейснера – в коже ладоней, особенно пальцев, губ, век, половых органов, в сосках молочной желез, в сосочках языка.

В кожу вступают многочисленные вегетативные нервные волокна, иннервирующие сосуды, гладкие мышцы и железы. Причем мякотные и безмякотные, чувствительные и вегетативные нервные волокна могут находиться в одном стволе.

Крупные нервные стволы, поступающие в дерму из подкожной жировой клетчатки, образуют глубокое нервное сплетение на границе с подкожной жировой клетчаткой и поверхностное нервное сплетение – в нижнем отделе сосочкового слоя дермы. Отсюда отдельные нервные волокна и их небольшие пучки направляются в сосочки дермы, сосуды, придатки кожи и эпидермис. Подходя к эпидермису, тонкие нервные волокна теряют миелиновую оболочку и проникают в межклеточные канальцы базального и шиповатого слоев в виде голых осевых цилиндров. Миелинизированные (мякотные) нервные волокна (аксоны) встречаются в 5 раз чаще, чем немиелинизированные (безмякотные).

6. Лабораторные методы исследования в дерматологии

Для установления дерматологического диагноза часто требуются дополнительные исследования, включающие:

Эпикутанные и интракутанные кожные тесты при аллергических состояниях;

Микологические, бактериологические, вирусологические, серологические тесты при дерматозах, вызванных микроорганизмами;

Иммунофлюоресцентные тесты при аутоиммунных заболеваниях: ангиографические исследования при сосудистых нарушениях;

Биохимические анализы;

Рентгенологическое исследование, анализы крови и мочи;

Гистологическое исследование.

Кожные тесты применяют для идентификации аллергенов у больных с аллергическим контактным дерматитом. Эти тесты определяют отсроченный (тип IV) гиперчувствительный ответ к контактным аллергенам и, таким образом, отличаются от скарификационных и внутрикожных, которые обнаруживают немедленный (тип I) гиперчувствительный ответ. С помощью кожных тестов (капельных, аппликационных) применяются стандартные наборы обычно сенсибилизирующих химических веществ, растворенных в воде или эфире. Смоченные ими салфетки накладываются на кожу под окклюзионную повязку, которую оставляют на 48 ч, а затем повязки удаляют и проводят оценку реакции. Места тестирования должны повторно осматриваться еще через 48 ч.

Для микроскопического исследования на патогенные грибы используют соскобы чешуек и кусочки ногтей, обломки волос, которые переносятся на стекло и обрабатываются щелочью (КОН) для дальнейшего исследования. Мазки и отделяемое из уретры исследуются на гонококки и других возбудителей ИППП; при диагностике акантолитической пузырчатки исследуют мазки‑отпечатки с эрозивных поверхностей на клетки Тцанка. Для подтверждения диагноза чесотки специальными методами в соскобах кожи обнаруживают чесоточного клеща; для выявления бледных трепонем проводят исследование тканевого сока со дна твердого шанкра в темном поле микроскопа. Для уточнения возбудителей микозов, пиодермии, ИППП проводят культуральное исследование.

Иммунофлюоресцентные тесты. Для диагностики пузырных дерматозов используют реакции прямой и непрямой иммунофлюоресценции. С их помощью определяют аутоантитела, направленные против кожи.

Гистологическим исследованием Некоторые дерматозы требуют гистологических исследований для определения стадии заболевания (грибовидный микоз) или глубины опухоли, что имеет большое значение для прогноза и последующего лечения.

Для диагностики большинства заболеваний кожи материал для исследования может быть получен путем пункционной биопсии диаметром от 2 до 8 мм (обычно 4 мм). Для обычного гистологического исследования и большинства специальных окрасок биоптат помещают в формалин. Для электронной микроскопии используется буфер – глутаральдегид. При иммунофлюоресцентной технике образец должен быть либо немедленно заморожен, либо помещен в специальный буферный транспортный раствор.

Электронная микроскопия кожи показана реже, но очень помогает при диагностике редких заболеваний – разновидностей буллезного эпидермолиза и др.