Внутриутробная гибель плода что происходит с маткой. Антенатальная гибель плода: признаки, причины, последствия

Влияние родов на состояние плода: плод испытывает нарастающее д-е гипоксии, гиперкапнии, ацидоза. Схватка сопровожд. снижением маточой гемодинамики. Осложненный родовой акт усугубляет внутриутробную гипоксию. В родах состояние плода ухудшается параллельно увел-ю фармакологической нагрузки, причем некоторые пр-ты оказ. не прямое токсич. д-е, а опосредованное. Значение полож-я тела роженицы: положение беремен. на спине предъявл. дополнит. нагрузку на ССС и дыхат. систему женщины. Для исхода родов и состояния плода, а затем для н/р. полож-е матери имеет немаловажное значение. Наиболе физиологич. во вр. потуг - полусидячее или сидячее полож-е, а также полож-е на боку. Роды в горизонтальн. полож-и чаще сопровожд. травматизацией плода и большей физиологич. кровопотерей. Оперативное родоразрешение: Все операции характ. t травматичн-тью для плода. В тоже время они помогают снизить перинатальную смертность. Налож-е А. щипцов -может привести к родовой травме н/р. Кесарево сечение - позволяет сущ. снизить перинатальную смертность. Решающее значение имеет своевременность проведения операции, когда удается избежать затяжных родов, длительного безводного промежутка и начавшейся гипоксии плода. Отрицательное влияние п\на плод могут оказать неправильно выбранная анестезия, технические погрешности. Особенности ухода: после извлечения из матки ребенку проделывается обычный круг реанимционных мероприятий, назначается аэрозоль терапия, нередко -стимуляторы дых. и серддеч. деят-ти. Частота осложнений - достигает 10,9% (операция в родах) и 1,7% (плановая). Прогноз зависит от характера А. патологии. Прогноз улучшается, если операция была произведена в плановом порядке. Родовая травма: различают родовую травму, родовые повреждения и акушерсткую травму. Первые возник. под д-ем физич. нагрузок, свойств, осложн. родам. Вторые чаще легче возник там, где имеется фон неблагоприятного внутриутроб. развития, усугубленный гипоксией в родах. При острых или хронич. заб-ях женщины, отравлениях, патологич. течении беременности, многоводии, многоплодии, перенашивании/недонашивании беременности, быстрых/затяжных родах, создаются условия для возникновения родовой травмы. ПРИЧИНЫ внутриутробной гипоксии и гибели плода в родах: Различают острую и хронич. гипоксию плода: Хроническая - 1. Заб-я матери (декомпенс. пороки сердца, СД, анемия, бронхолегоч. патология, интоксикации, инф-я). 2. Осложнения беременности: поздний гестоз, перенашивание, многоводие. 3. Заб-я плода: гемолитич. болезнь, генерализов. ВУИ, пороки развития. Острая - 1. Неадекватная перфузия крови к плоду из материнской части плаценты. 2. Отслойка плаценты. 3. Пережатие пуповины. 4. Неспособность переносить изменения оксигенации, связ. с сокращением матки. Причины гибели плода в родах: 1. Асфиксия плода. 2. Гемолитич. болезнь. 2. Родовые травмы. 3. Внутриутробные инфекции. 4. Пороки развития плода.

22. Антенатальная охрана плода. Влияние профессиональных вредностей и алкоголизма на развитие плода. Эмбрио- и фетопатии .

АНТЕНАТАЛЬНАЯ ОХРАНА ПЛОДА (лат. ante перед + natus рождение) - комплекс диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, проводимых с целью обеспечения нормального внутриутробного развития организма от зачатия до рождения. А. о. п. направлена на устранение факторов, отрицательно влияющих на формирование и развитие зародыша и плода, предупреждение врожденной патологии, снижение перинатальной смертности (смертность плодов и новорожденных в период с 28-й недели беременности по 7-е сутки жизни).

А. о. п. включает раннее начало наблюдения за беременной, раннее выявление, лечение и профилактику инфекционных, сердечно-сосудистых и других заболеваний, токсикозов беременности, рациональное питание, запрещение приёма лекарств и рентгенооблучение без назначения врача, запрещение употребления алкоголя и табака, достаточное кислородное насыщение организма матери, пребывание её в специальном санатории или доме отдыха для беременных, правильный режим труда и отдыха, лечебную физкультуру, психопрофилактическую подготовку к родам, посещение будущей матерью школы материнства. Большое значение имеет квалифицированная помощь при родах и др. У беременной заблаговременно производят исследование группы крови, выявление резус-фактора и т. п.

А. о. п. осуществляется всей системой здравоохранения, охраной материнства и детства с их профилактической направленностью. А. о. п. обусловлена также специальным законодательством по охране женского труда вообще и беременных в частности - отпуском и пособием по беременности и родам и другими мероприятиями. Контроль за выполнением всех мероприятий и непосредственное проведение их обеспечивают женские консультации, социально-правовые кабинеты при них, родильные дома и медико-генетические консультации, осуществляющие профилактику и лечение наследственных болезней.

Эмбрио- и фетопатии - это аномалии развития эмбриона и плода. Периоды: До 12 недель - эмбриональный. С 12 до 40 неделю - фетальный. По срокам развития зародыша выделяют следующие периоды: -бластогенез-с 1 по 15 день. -эмбриогенез 16 - 75 дней (эмбрион). -фетогенез 76 - 280 дней (плод).

Алкогольный синдром плода (60-80 гр/сут). - микроцефалия, микрофтальмия, птоз век, дисплазия ушных раковин, носа, челюстей, гипертрофия клитора, отставание шейки матки в развитии; диафрагмальная грыжа, гидронефроз, пигментные пятна и гемангиомы. В послеродовом периоде: - неврозы, эпилепсия, олигофрения.

Курение - хронические заболевания легких, наротики - плод плохо набирает вес; неполноценное белковое питание и т.д.

Медикогенетическая консультация: 1я половина беременности -1 раз в месяц 2я половина беременности -1 раз в 2 недели 37-38 недель - 1 раз в неделю. Амниоскопия - если гипоксия плода - меконий (зеленый цвет), резус конфликт - билирубин / желтый цвет /. Амниоцентез - определяют белок, сахар, билирубин, Ig. Хорион-биопсия на ранних сроках. Хордоцентез (пункция сосудов пуповины) - гр. крови, Rh, HbF, сахар, билирубин, креатинин, белковые фракции. Ф-ры социальной защиты: на ранних сроках беременности женщин освобождают от вредного производства, запрет на нек. профессии для женщин.

На производстве на беременных может воздействовать множество химических соединений. Из них наиболее выраженной эмбриотоксичностью обладают свинец, ртуть, фосфор, бензол и его производные, оксиды углерода, фенол, хлоропрен, формальдегид, сероуглероды, никотин и др.

При воздействии ионизирующей радиации нарушение эмбриогенеза зависит от стадии внутриутробного развития и дозы облучения. Воздействие радиации в ранние сроки беременности вызывает внутриутробную гибель зародыша (эмбриотоксический эффект) и часто обусловливает самопроизвольный аборт (60-70%). Ионизирующая радиация в период органогенеза и плацентации может явиться причиной аномалий развития плода. У плода наиболее радиочувствительны ЦНС, органы зрения и система гемопоэза. При лучевых воздействиях в период фетогенеза (после 12 нед беременности) обычно наблюдаются общая задержка развития плода и типичные симптомы лучевой болезни, присущие взрослому организму.

хим агенты оказывают поврежд действие:

oКосвенно- вызывая поврежд в орг-ме матери

oПрямо- при проникновении ч/з плаценту

Наиб выраж эмбриотоксичность: свинец, ртуть, фосфор, бензол, оксиды углерода, фенол, хлоропрен, формальдегид, сероуглероды, никотин.

Ионизир радиация вызывает наруш в зависимости от дозы и стадии внутр развития:

· В ранние сроки- гибель плода(эмбриотоксичность)

· В п-д органогенеза и плацентации – аномалии развития (ЦНС, орг зрения, гемопоэза)

· В п-д фетогенеза(после 12 нед)- общая задержка развития и общие симптомы лучевой болезни

Пестициды - могут вызвать наследственные и ненаследственные изменения. Наследств измен-я проявляются во втором и третьем поколенье.

Алкоголь- обладает выраженным тератогенным и эмбриотоксич действием. В организме плода нет алкогольдегидрогеназы. Возникает алкогольный синдром плода - наруш-я физ и псих развит, множ-е врожден пороки (микроцефалия, аномолии лицевого черепа, пороки сердца, почек, непр развит конечностей, гемангиомы)

18. Фетоплацентарный комплекс. Методы определения его функционального состояния.

Основными компонентами Ф. с. являются кровеносные системы матери и плода и объединяющая их Плацента. + надпочечники матери и плода, в которых синтезируются предшественники стероидных гормонов плаценты, печень плода и печень матери, участвующие в метаболизме гормонов плаценты; почки матери, выводящие продукты метаболизма плаценты. Одним из основных факторов, определяющих функцию Ф. с., является проницаемость плаценты, обеспечивающая все виды обмена между матерью и плодом. Нарушение проницаемости плаценты является основной причиной повреждений плода при осложнениях беременности. Проницаемость плаценты зависит от строения ее ворсин, химических свойств веществ и величины перфузии плаценты. Проницаемость облегчается за счет наличия в местах расположения трофобласта над капиллярами плодовой части плаценты особых синцитиокапиллярных мембран, лишенных микроворсин. Вещества с молекулярной массой менее 100 легко проникают через плаценту, переход через нее веществ с молекулярной массой более 1000 затруднен. Вещества, растворимые в жирах (например, стероиды), легче проходят через плаценту, чем водорастворимые вещества той же молекулярной массы. В последнем триместре беременности кровоток в матке увеличивается до 750 мл/мин , давление крови в спиральных артериях матки составляет 80 мм рт. ст ., в венах - 10 мм рт. ст ., перфузионное давление (разница между давлением в артериях и венах матки), обеспечивающее обмен крови матери и плода в межворсинчатом пространстве, достигает 70 мм рт. ст ., т.е. примерно такое же, как в капиллярах органов матки. Молекулы воды, кислорода и двуокиси углерода свободно проходят через плаценту. Переход кислорода через плаценту к плоду обеспечивается более высокой концентрацией гемоглобина в крови плода и большой способностью гемоглобина плода поглощать кислород. Концентрация кислорода в крови плода выше, чем у матери. Давление его в тканях плода составляет 7,6 мм рт. ст ., во внеклеточной жидкости - 2,3 мм рт. ст . Двуокись углерода в крови матери и плода диссоциирует одинаково. Глюкоза легко проникает через плаценту благодаря образованию с белком комплекса, легко растворимого в жирах. Плацента поглощает много глюкозы, в ранние сроки беременности она используется для синтеза гликогена, в поздние сроки основное количество глюкозы идет на процессы гликолиза и образование энергии. Обмен белка у плода происходит в 10 раз активнее, чем у матери, и плацента выводит аминокислоты значительно быстрее, чем материнская печень. Высокий уровень свободных аминокислот у плода является свидетельством анаболического метаболизма, концентрация аминокислот в крови плода примерно в 5 раз выше, чем в крови матери. Свободные жирные кислоты легко проникают через плаценту, и уровень их у плода и матери примерно одинаков. Высока проницаемость плаценты для железа, поэтому уровень гемоглобина у плода может быть нормальным даже при железодефицитной анемии у матери. Легко переходят через плаценту также кальций и йод. Важное значение имеет эндокринная функция Ф. с. Основными гормонами этой системы являются эстрогены, прогестерон, плацентарный лактоген и α-фетопротеин. Среди них ведущая роль принадлежит стероидным гормонам - эстрогенам и прогестерону. От них зависят интенсивность кровотока в Ф. с., рост матки, накопление в миометрии гликогена и ДТФ, необходимых для активизации анаболических процессов у плода, его роста и развития, разрыхление тканей влагалища и лобкового симфиза; гиперплазия секреторной ткани молочных желез и подготовка их к лактации; подавление сократительной активности мышц матки; определенные изменения метаболизма и иммунодепрессия, необходимые для нормального развития плода. Источником образования эстрогенов и прогестерона является прегненолон, синтезирующийся из холестерина в печени матери и с током крови поступающий в плаценту. Большая часть прегненолона переходит через плаценту в надпочечники плода, где превращается в дегидроэпиандростеронсульфат: меньшая часть прегненолона под влиянием определенных ферментов превращается в прогестерон, поступающий обратно в организм матери. Дегидроэпиандростеронсульфат из надпочечников плода поступает в его печень, где превращается в 16 α-дегидроэпиандростерон-сульфат. Это вещество с током крови попадает в плаценту и превращается в ней в эстриол. Затем эстриол переходит в кровь матери, инактивируется в ее печени, соединяясь с глюкуроновой и серной кислотами, в виде эфиров этих кислот экскретируется с мочой. 90% эстриола, синтезирующегося в плаценте, образуется из предшественников, поступающих в нее из надпочечников плода, лишь 10% этого гормона имеет материнское происхождение, поэтому содержание эстриола в крови и моче беременной, начиная со II триместра беременности (когда заканчивается созревание плаценты) является одним из показателей состояния плода. Часть дегидроэпиандростерона-сульфата поступает из надпочечников плода обратно в плаценту и превращается под влиянием ее ферментных систем в эстрадиол и эстрон, которые переходят в кровь матери. Содержание эстрогенов в крови и моче беременной резко повышается по мере увеличения срока беременности. Так, количество свободного (не связанного с белками плазмы крови) эстриола возрастает с 2,5 нг/мл на 10-й неделе беременности до 15 нг/мл на 38-й неделе, суточная экскреция эстриола с мочой - с 1 мг на 10-й неделе беременности до 45 мг к 39- 40-й неделе. С мочой у беременных выделяется эстриола в 1000 раз больше, эстрадиола и эстрона в сотни раз больше, чем вне беременности. Образование значительного количества эстрогенов, являющихся протекторами беременности и обеспечивающих подготовку организма к родам, возможно только благодаря участию в их синтезе надпочечников плода и ферментных систем плаценты. Прогестерон секретируется плацентой в значительном количестве (к концу беременности до 250 мг в сутки). На 6-й неделе беременности уровень прогестерона в крови беременной составляет примерно 25 нг/мл , на 38-й неделе достигает 250 нг/мл . Образующийся в плаценте белковый гормон плацентарный лактоген по своим свойствам сходен с соматотропином (гормоном роста) и пролактином. Содержание его увеличивается во II триместре беременности, достигает максимума к 36-й неделе и снижается к родам. Уровень плацентарного лактогена в крови беременной четко коррелирует с массой плода и плаценты, числом плодов. Этот гормон способствует обеспечению плода глюкозой (так называемое диабетогенное действие беременности), увеличению содержания в крови беременной холестерина - основного предшественника прогестерона и эстрогенов, секретируемых плацентой. Плацентарный лактоген выводится почками беременной, нарушение их функции может привести к понижению его уровня в моче. Продуктом жизнедеятельности плода является α-фетопротеин, синтезирующийся до 12 нед. беременности в желточном мешке плода, а после 12 нед. в его печени. Считают, что α-фетопротеин является белковым носителем стероидных гормонов в крови плода. Его содержание в крови плода достигает максимума к 14-16 нед. беременности, после чего постепенно снижается. По мере увеличения срока беременности трансплацентарный переход α-фетопротеина в кровь беременной возрастает, наиболее высокий уровень его в крови беременной определяется в 32-34 нед. беременности. Повышение уровня α-фетопротеина в крови беременной и околоплодных водах наблюдается при пороках развития плода, особенно часто при нарушении развития центральной нервной системы.С первых недель беременности в ворсинах хориона начинает синтезироваться хорионический гонадотропин. Секреция его быстро увеличивается, достигая максимума к 12 нед. беременности, а затем снижается и остается на низком уровне до ее окончания.Методы исследования функционального состояния фетоплацентарной системы в современной акушерской клинике многообразны. Наиболее информативно комплексное обследование и сравнение показателей, полученных разными методами.Важное значение имеет определение концентрации гормонов Ф. с. в крови и моче беременной. Уровни эстриола и α-фетопротеина расценивают как показатели состояния плода плацентарного лактогена и прогестерона - как показатели функции плаценты. Наибольшее распространение получило определение количества эстриола в крови и моче беременной, снижение его является ранним показателем нарушения состояния плода, обнаруживается за 2-3 нед. до клинических проявлений. Содержание хорионического гонадотропина, строго говоря, не является показателем функции Ф. с., поскольку к моменту формирования плаценты (12-14 нед. беременности) секреция его резко снижается. Уровень этого гормона в крови и моче позволяет судить о развитии плаценты на ранних этапах беременности. В современном акушерстве иммунологический метод определения хорионического гонадотропина используют для ранней диагностики беременности, а также при динамическом наблюдении за результатами терапии трофобластической болезни.Для изучения маточно-плацентарного кровотока после 32 нед. беременности можно проводить динамическую сцинтиграфию плаценты с использованием короткоживущих радионуклидов. При этом оценивают время заполнения радионуклидом сосудов матки и межворсинчатого пространства, объемную скорость кровотока в межворсинчатом пространстве и маточно-плацентарном бассейне, емкость различных отделов этого бассейна.Исследовать кровоток в сосудах плода, пуповины и в маточных артериях позволяет допплерография.Важная информация о состоянии плаценты и плода может быть получена с помощью ультразвукового исследования. На основании исследования величины и структуры плаценты могут быть выявлены ее гипо- и гиперплазия, несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, кисты, отложения фибрина и кальция, воспалительные изменения. Определение размеров плода с помощью ультразвука лежит в основе диагностики гипотрофии плода. Изучение двигательной активности и дыхательных движений плода помогает судить о его функциональном состоянии. Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет обнаружить пороки развития плода, оценить количество околоплодных вод и др. Ультразвуковое исследование рекомендуется проводить не менее трех раз на протяжении беременности (в I, II и III триместрах) с внесением его результатов в обменную карту. После 32 нед. беременности необходимым элементом исследования Ф. с. является оценка сердечной деятельности плода с помощью электрокардиографии, фонокардиографии и кардиотокографии. Большое значение для выявления хронической гипоксии плода имеют бесстрессовый тест и функциональные пробы - стрессовые тесты.

Внутриутробная (антенатальная) гибель плода – это смерть плода во время беременности. Антенатальная гибель плода может происходить по нескольким причинам.

Причины внутриутробной гибели плода:

• заболевания беременной различными инфекциями – гриппом, пневмонией, пиелонефритом и проч.;
• различные экстрагенитальные заболевания - порок сердца, сахарный диабет, гипертония, анемия и другие;
• воспалительные заболевания половых органов;
• тяжелый поздний токсикоз беременной;
• патологии плаценты – предлежание, отслойка, пороки развития;
• патологии пуповины – истинный узел;
• несовместимость матери и ребенка по резус-фактору;
• многоводие или маловодие.

Внутриутробной смерти плода, кроме того, могут способствовать еще некоторые «социальные» факторы. К примеру, хроническая интоксикация беременной свинцом, ртутью, никотином, алкоголем, наркотиками, мышьяком и т.д. Неправильное применение и передозировка лекарствами также является частой причиной гибели плода.

Существует также понятие интранатальной гибели плода, то есть его смерти в интранатальном периоде (во время родов) по причине родовой травмы черепа или позвоночника плода.

Признаки внутриутробной гибели плода

Клиническими симптомами внутриутробной гибели плода являются:

• прекращение роста матки;
• снижение тонуса матки, отсутствие ее сокращений;
• чувство тяжести в животе, недомогание, слабость;
• исчезновение нагрубаний молочных желез;
• прекращение сердцебиения и движений плода.

При появлении этих признаков, необходима срочная госпитализация беременной. Достоверно убедиться в смерти плода помогут такие исследования как ЭКГ и ФКГ, ультразвуковое исследование. Диагноз подтверждается, если во время исследований не обнаруживается признаков сердцебиения, дыхательных движений плода, на ранних сроках выявляется нарушение контуров тела и разрушение его структур.

Позднее выявление антенатальной гибели плода грозит развитием внутриутробного сепсиса у женщины. Поэтому крайне важно вовремя предпринять все необходимые меры. Если ребенок умер в животе на ранних сроках беременности, производится удаление плодного яйца хирургическими методами (так называемое выскабливание).

Если ребенок умер во втором триместре беременности при преждевременной отслойке плаценты, производится срочное родоразрешение путем введения в течение трех дней эстрогенов, глюкозы, витаминов и кальция для создания необходимого фона. Далее назначается окситоцин и простагландины. Иногда дополнительно ко всему применяют электростимуляцию матки.

Смерть плода в третьем триместре, как правило, приводит к самостоятельному началу родов. При необходимости производится стимуляция родовой деятельности.

Профилактика антенатальной гибели плода

Включает соблюдение правил гигиены, раннюю диагностику, правильное и своевременное лечение различных осложнений беременности, гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

Перед планированием беременности после антенатальной гибели плода следует провести медико-генетическое обследование супружеской пары, а саму беременность планировать не ранее полугода после перенесенной внутриутробной смерти плода.

Жизнь несправедлива. Об это знают все, многие рассуждают на эту тему философски. Но есть люди, которые столкнулись с этой несправедливостью лицом к лицу. Речь пойдет о женщинах, перенесших одну из самых страшных в эмоциональном плане патологий беременности – антенатальной гибели плода.

Именно эти женщины чувствуют несправедливость больше всего. Большинство из них месяцами, годами пытаются забеременеть, а вследствие патологии оказываются едва ли не в одном кабинете с теми, кто беременеет без проблем, а пришел на аборт. Замирание плода между 9 и 42 неделями – это страшно, больно, это парализует и загоняет в длительную депрессию.

При данной патологии есть риск и для мамы, так как нереагирование на явные признаки и надежда, что все будет хорошо, отказ от госпитализации и необходимых процедур может стоить ей жизни.

Почему так происходит? Как понять, что это произошло? Какие мероприятия проводятся в случае антенатальной гибели малыша? Почему важно провести их как можно скорее и что необходимо сделать, чтобы не повторить печальный опыт? Мы рассмотрим данную патологию с медицинской точки зрения, потому что человеческая стона вопроса слишком интимна. Никто не может понять того, что чувствует мама с таким диагнозом.

Итак, антенатальной гибель плода называют, если она произошла между 9-й и 42-й неделями вынашивания. Это потому, что до 9-й недели жизнь внутри женщины называется эмбрионом, а после – это уже новорожденный малыш.

Причины антенатальной гибели плода и на ранних, и на поздних сроках по сути одни и те же:

• Интоксикация. Любая. Курите, выпиваете, употребляете наркотики, дышите ядовитыми парами химикатов дома или в разрезе работы, бесконтрольно принимаете лекарства – не суть. Все это может стать причиной —замирания беременности—.
• Облучение. Любой природы и характера, будь то химиотерапия, будь то прогулка у ядерного реактора.
• Травмы. Упали, ударились, вас избили, на что-то накололись – не пускайте любые травмы на самотек, они приводят к гибели ребенка, которую вы за общим самочувствием можете не ощутить.
• Инфекции. Любое инфекционное поражение организма мамы от гриппа до менингита может негативно сказаться на беременности.
• Соматика. Пороки сердца, анемии, патологии почек – все это ведет к накоплению токсинов в организме, что негативно сказывается на малыше.
• Эндокринология. Если в этой отрасли есть проблемы со здоровьем, ваш иммунитет может убить плод, как инородное тело.

Патологии беременности

Кроме таких общих причин есть и ряд вполне конкретных, связанных не только с организмом мамы, но и с самой беременностью:

• Поздний токсикоз (гестоз);

• Нарушения в развитии плода;
• Резус-конфликт плода с матерью;
• —Маловодие при беременности—;
• Многоводие;
• Фетоплацентарная недостаточность;
• —Отслойка плаценты—;
• Любые патологии в кровотоке плаценты;
• Воспалительные процессы репродуктивных органов.

Отдельной причиной врачи рассматривают возможные генетические аномалии, никак не связанные со здоровьем мамы и протеканием беременности. Но не всегда специалистам удается выяснить причину конкретной антенатальной гибели, что порождает множество домыслов со стороны мам и пап.

Симптомы и диагностика

Тут важно быть внимательной к самой себе. Потому что грань между тем, когда что-то еще можно сделать, и тем, когда уже поздно, незрима невооруженным глазом. Немедленно обращайтесь к врачу, если:

• Не чувствуете шевелений плода;
• Ощущаете упадок сил;
• Тянет и болит низ живота;
• Не наблюдается маточных сокращений;
• Грудь резко уменьшилась в объеме и стала дряблой.

Определить жизнедеятельность плода

• Бьется ли сердце у плода;
• Не прекратился ли рост матки;
• На каком уровне в крови находятся прогестерон и эстрадиол;
• Нет ли в сердце и магистральных сосудах ребенка газа;
• Не нарушены ли симметричность костей скелета плода и их структура.

Исследования и анализы

• УЗИ, на котором устанавливают наличие сердцебиения, определяют контуры тела плода, оценивают количество и состояние амниотической жидкости и состояние плаценты;
• ФКГ или ЭКГ, на которых диагностируют импульсы сердцебиения у малыша на поздних сроках;
• анализ крови на уровень гормонов;
• рентгенография на наличие в сердце и сосудах газов.

Для диагностики внутриутробной гибели плода на поздних сроках анализы не так важны – отсутствие шевелений, ставших привычными, отсутствие сердцебиения красноречивы сами по себе. Но на ранних сроках остальные анализы обязательны, возможно, у вас и крохи есть еще шанс, хоть и призрачный. Никогда не отказывайтесь от дополнительных обследований в этой ситуации.

Лечение и профилактика

Это не та патология, когда лечат ребенка. В этом случае ребенка просто нет как понятия. Это прозвучит жестоко, но в этой ситуации есть плод, органический сгусток, который разлагается внутри женщины одним из трех путей:

• Мацерация;
• Мумификация;
• Петрификация.

И любой из этих путей ведет к отравлению продуктами распада организма матери. Нормальная женщина при своевременном обращении спустя полгода вполне может забеременеть и в 90% случаев родить живого, здорового малыша. Но сейчас нужно лечиться, при том обстоятельно и серьезно. Комплекс мероприятий определяется сроком гестации ребенка и индивидуальными особенностями конкретного случая.

Изъятие плода из матки

Общим знаменателем является изъятие плода из матки, при том не позднее, чем спустя две недели после антенатальной гибели

1. Первый триместр. Если не происходит выкидыша, показан медицинский аборт или выскабливание.
2. Второй триместр. Показано оперативное родоразрешение с применением гормональной терапии (окситоцин, простагландины).
3. Третий триместр. В случае, если не произошло самостоятельное родоразрешение, проводится ряд операций по разрушению и изъятию плода.

После очищения полости матки женщине назначают реабилитационную терапию сроком от одной до двух недель. Такая терапия обязательно включает в себя курс антибиотиков. Кроме того, проводится ряд исследований, позволяющий выявить возможные причины антенатальной гибели. Эти исследования и ложатся в основу профилактики данной патологии при последующих беременностях.

Рекоментации

В общем и целом для предупреждения гибели ребенка рекомендуют:

• Скорректировать образ жизни матери;
• Отказаться от вредных привычек вроде курения, алкоголя и наркотиков;
• Вылечить все хронические и профилактировать инфекционные заболевания;
• Исключить любые возможные патологии репродуктивной системы.

Ряд мероприятий придется соблюдать и при новой беременности во избежание печального опыта:

• Вназначенное время проходить все необходимые процедуры, исследования, сдавать нежные анализы;
• Избегать стрессов и перевозбуждений нервной системы;
• исключать любые тяжелые физические нагрузки и риск травм.

Внимательное отношение к себе, своему здоровью и самочувствию, четкое следование советам специалиста как правило приводят к тому, что все последующие беременности становятся более чем успешными.

Антенатальная гибель плода при многоплодной беременности и ее последствия

• Такой диагноз ставят в 6% случаев многоплодной беременности. Риск обусловлен количеством плодов и хорионов. Если хорион у близнецов общий, вероятность антенатальной гибели одного из них в разы выше. Чаще всего причиной такой патологии становится задержка внутриутробного развития одного из малышей.
• На ранних сроках второй плод отторгается или абсорбируется, это называют феноменом пропавшего близнеца. Если хориона два, скорее всего, второй ребенок будет развиваться без патологий. Если один – у выжившего повышается вероятность развития ДЦП и ряда других отклонений.
• На более поздних сроках погибший плод мумифицируется. Это более серьезное положение дел, так как продукты распада через общую кровеносную систему отравляют здоровый маленький организм, приводя впоследствии к врожденным порокам развития.
• В любом случае при многоплодии и малейших подозрениях на антенатальную гибель одного из близнецов показана госпитализация и проведение ряда исследований в стационаре. Это поможет врачу сориентироваться в тактике ведения беременности.
• Если у малышей общий хорион и патологию зафиксировали в начале второго триместра, врачи могут порекомендовать подумать о прерывании беременности. Решать родители должны сами. Но важно понимать, что ребенок хоть и родится живым, может иметь ряд патологий с самого рождения. При том что повторная беременность у этой же женщины может пройти абсолютно успешно.

Беременность после антенатальной гибели плода

Если у вас произошла такая беда, не стоит отчаиваться. При качественном и полноценном лечении, выявлении и устранении всех возможных причин, спровоцировавших патологию, спустя полгода и более вы сможете снова забеременеть и с вероятностью в 99% родить здорового, полноценного ребенка.

Врачи отмечают один грустный, но реальный плюс такого положения дел. Переживая это однажды, женщина очень трепетно относится к новообретенной беременности, бережет себя, соблюдает все правила, проходит нужные осмотры и анализы. Результатом является новая жизнь, доношенная, полноценна и такая долгожданная.
Да, при планировании новой беременности женщину отправляют на дополнительные анализы, относясь к ее организму с особым пиететом. Но это и есть самой эффективной профилактикой антенатальной гибели ребенка – желание мамы быть здоровой, доносить и родить крепкого малыша.

Антенатальная гибель плода: рассказ молодой мамы – видео

На этом видеоролике молодая мама (именно так, вторая беременность девушки прошла успешно) делится личным опытом пережитого. Если вы находитесь в похожей ситуации – обязательно посмотрите этот ролик. Она смогла, значит, и вы сможете.

Нет ничего ужаснее радоваться тому, что вас уже двое, а затем понимать, что ваше второе сердце уже не бьется. Эмоции в этом состоянии понять человеку, не прошедшему через такой кошмар, не дано. Но важно помнить, что вы женщина, что вы мать, что вы сможете выносить и родить здорового малыша. Важно понимать, что если доктор установил диагноз антенатальной гибели, затягивать с лечением нельзя.

Да, это невозможно, отнестись к малышу внутри вас, как к плоду, убивающему ваш организм. Но это так. Важно вовремя собрать мысли в кулак и все сделать правильно, не надеясь на авось.

Если у вас был подобный печальный опыт – делитесь им в комментариях. Любые отклики помогут женщинам, впервые столкнувшимся с такой бедой, все сделать вовремя и правильно. А если у вас уже есть опыт повторной и счастливой беременности – делитесь вдвойне. Вы ведь сами знаете, как важно женщине с такой патологией поверить в себя и стать матерью!

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

25 декабря 2015 года Ангарский городской суд Иркутской области в составе председательствующего судьи Куркутовой Э.А., с участием старшего помощника прокурора Л, при секретаре Г, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-5108/2015 по иску Р к Областному государственному автономному учреждению здравоохранения «Ангарский перинатальный центр» о компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

Истец, обратившись в суд с иском к Областному государственному автономному учреждению здравоохранения «Ангарский перинатальный центр» (далее ОГАУЗ АПЦ) о компенсации морального вреда, указала, что **. по направлению врача женской консультации она поступила в отделение акушерской патологии беременности ОГАУЗ АПЦ с диагнозом: беременность 40-41 неделя, перенашивание, с признаками гиопиоксии плода по данным кардитокограммы (КТГ). Ведущим врачом была П, которая её осмотрела и составила план лечения, ей назначен прием препарата мифепристона и дата родов запланирована на ** После вторичного приема препарата, **. у неё вечером заболел живот. Она пожаловалась об этом врачу П утром **., ей поставили обезболивающее, дважды проводили КТГ, которое показало снижение сердцебиения у плода. Она просила сделать ей кесарево сечение, поскольку боль в животе была нестерпимой. Однако П утверждала, что эта боль обычно бывает у женщин перед родами, показаний для кесарева сечения нет. Позже, ** ей прокололи околоплодный пузырь и назначили срочное проведение операции кесарево сечение, однако ребенка извлекли без признаков жизни. В ходе проверки, проведенной Территориальным управлением министерства здравоохранения Иркутской области, было установлено, что операция кесарево сечение **. выполнена запоздало при антенатальной гибели плода, данный случай был предотвратим. Также были установлены нарушения качества оказания медицинской помощи, указано, что она нуждалась в срочном родовспоможении, чего не было сделано. Считает, что смерть ребенка наступила в результате не оказания ей качественной медицинской помощи. Размер причиненного морального вреда истец связывает с тем, что в результате некачественно оказанной медицинской помощи она лишилась ребенка, которого ждала вся семья. В период беременности она выполняла все предписания врачей. Смертью ребенка ей причинены моральные и нравственные страдания, связанные с болью утраты. Кроме того, после операции кесарево сечение ей вновь потребовалась медицинская процедура в виде водно-санационной гистероскопии, которая явилась результатом некачественно проведенной операции кесарево сечение. Она вновь вынуждена была испытывать физическую боль и нравственные страдания.

В связи с чем, просила взыскать с ответчика в счет компенсации морального вреда 800 000 руб.

В судебное заседание истец не явилась, представила заявление о рассмотрении дела в её отсутствие.

В судебном заседании представитель ответчика ОГАУЗ «Ангарский перинатальный центр» А, по доверенности, иск не признал, поддержал письменные возражения, согласно которым ответчик считает, что вины, дефектов в оказании медицинской помощи в ходе диагностического наблюдения в период беременности, а также при родовспоможении в действиях (либо бездействии) медицинского персонала ОГАУЗ АПЦ, а также причинно-следственной связи с наступившими последствиями, указанными в иске, не имеется. Истец состояла на диспансерном учете в женской консультации ответчика с 17 недель беременности; за время наблюдения посетила врача 12 раз, ей были назначены необходимые диагностические процедуры. В ходе диспансерного наблюдения истец пренебрегала назначениями врача: не выполнила электрокардиограмму, не явилась на первое УЗИ, направление на дородовую госпитализацию выдано ** в сроке 38 недель, которое истец проигнорировала. ** истцу было выдано направление на госпитализацию, однако пациентка поступила в акушерский стационар только ** с диагнозом «Беременность 40-41 неделя. Начало перенашивания. Отягощенный акушерский анамнез». Истцу было проведено лабораторное и клиническое обследование. Учитывая отсутствие биологической готовности к родам и отсутствие противопоказаний начата подготовка к родам мифепристоном 200мг №. **. была осмотрена для оценки эффективности родоподготовки, принято решение о проведении индукции родов простагландинами ** ** проведена запись ГТК с 9-54 до 11-00, по результату (недостаточное количество акцелераций) принято решение повторить запись в динамике. С 15-13 до 16-45 проводился непрерывный КТГ-мониторинг – расценен как сомнительный тип. Истец переведена в родильное отделение. В 17-15 ** истцу произведена амниотомия для оценки характера околоплодных вод – получено около 1000 мл светло-зеленых вод. Выставлен диагноз: Внутриутробная гипоксия плода. Многоводие. Крупный плод. Амниотомия. Проведена операция кесарево сечение в экстренном порядке, в 17-40 извлечен мертвый плод. На вторые сутки после операции у истца отмечен подъем температуры до 38 градусов, воспалительные изменения в ОАК. Выставлен диагноз: эндометрит. Начата антибактериальная терапия. Выписана в удовлетворительном состоянии. Заключительный диагноз: Беременность 40-41 неделя. Срочные оперативные роды крупным плодом. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Многоводие. Лапаротомия. Кесарево сечение по Дерфлеру. Анемия средней тяжести. Ответчик считает, что показаний для кесарева сечения у истца при поступлении в стационар не было. Назначение мифепристона было обоснованным, в соответствии с инструкцией по применению, учитывая клиническую ситуацию. Причиной антенатальной гибели плода у истца явилась острая внутриутробная гипоксия плода в результате отягощения хронической плацентарной недостаточности острой декомпенсацией в результате частичной отслойки нормально расположенной плаценты. У истца отслойка нормально расположенной плаценты проявилась неспецифическим признаком – острой гипоксией плода. Прогнозировать возникновение осложнения родов в виде отслойки плаценты крайне сложно, а в данном случае, учитывая отсутствие специфических клинических признаков, практически невозможно.

В судебное заседание третье лицо П не явилась, извещена надлежащим образом.

Суд выслушав пояснения участников процесса, изучив материалы дела, материалы проверки КРСП № от **. по заявлению А о непрофессиональных действиях врачей, повлекших смерть его ребенка, исследовав представленные по делу доказательства, медицинские документы, заслушав заключение старшего помощника прокурора Л, действующей на основании прав по должности, полагавшей, что исковые требования о взыскании морального вреда подлежат удовлетворению в размере, определенном судом, приходит к следующему.

Из истории родов № ОГАУЗ «Ангарский перинатальный центр» следует, что Р ** в 10-25 ч. поступила в отделение акушерской патологии беременности ОГАУЗ АПЦ с диагнозом: «Беременность 40-41 неделя, перенашивание, с признаками гипоксии плода по данным КТГ». Осмотрена врачом П, Р назначен прием препарата мифепристона.

** проведена допплерометрия.

** проведен совместный осмотр с заведующим отделением после проведения УЗИ и КТГ.

** с 9-25 до 9-50 КТГ – регистрируется чрезмерно активное шевеление плода – тест сомнительный. КТГ – с 11-56 до 12-20 – тест сомнительный. КТГ – с 18-00 до 18-50 – тест сомнительный.

** продолжается подготовка родовых путей мифепристоном.

** Р осмотрена совместно с заведующим отделением, принято решение о проведении программированных родов **.

** до 15-20 ч. оценка состояния плода не проводится.

** КТГ запись с 15-20 ч. до 16-40 ч., тип кардиотограммы с 15-20 ч. – патологический, ритм монотонный, базальная частота сердечных сокращений плода с урежением к 15-40 ч. до 100 ударов в минуту.

** в 17-15 ч. переведена из ОАПБ в операционную, осмотрена в 17-30 в операционной, операция кесарево сечение начата в 17-39 ч., кесарево сечение выполнено при антенатальной гибели плода, родоразрешение в 17-40 ч. мертвым плодом.

Определением суда от ** по ходатайству представителей сторон в целях установления причины гибели плода Р, качества оказания медицинской помощи Р, наличия причинно-следственной связи со смертью плода ребенка действий (бездействия) сотрудников ОГАУЗ «Ангарский перинатальный центр» по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой было поручено ГБУЗ «Иркутское Областное Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Из заключения экспертизы № от **. следует, что причиной гибели плода Р ** явилась внутриутробная гипоксия, возникшая в результате острого нарушения маточно-плацентарного кровообращения, о чем свидетельствуют результаты КТГ и допплерография, окрашивание околоплодных вод меконием и данные патологического вскрытия. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты могла явиться решающим фактором, который повлек смерть плода.

Кардиотокография (КТГ) является одним из методов определения внутриутробного состояния плода, поэтому при оценке клинической ситуации и принятии решения о выборе метода родоразрешения необходимо учитывать совокупность всех клинических данных, включая данные КТГ.

По данным КТГ, начиная с 15-30 ** у плода отмечалась брадикардия с ЧСС менее 120 ударов в минуту (наиболее неблагоприятный признак гипоксии), что требовало незамедлительного принятия мер для улучшения состояния плода (изменение положения тела роженицы, проведение инфузии 0,9 % раствора натрия хлорида и масочной ингаляции кислорода). На фоне этих мероприятий следовало использовать все возможные методы исследования для оценки состояния плода и решения вопроса о родоразрешении. Наличие признаков существенного нарушения маточно-плацентарного кровообращения по данным допплерографии, окрашивание околоплодных вод меконием по данным амниоскопии позволяли обоснованно диагностировать наличие внутриутробной гипоксии плода, являющейся показанием для экстренного родоразрешения, в данном случае оперативного, путем кесарева сечения.

В действиях медицинского персонала ОГАУЗ АПЦ имелись недостатки в оказании медицинской помощи Р При планировании ведения родов через естественные родовые пути, с учетом вероятного перенашивания беременности, крупного плода и недостаточной биологической готовности к родам (недостаточная зрелость шейки матки), не были приняты дополнительные меры для оценки внутриутробного состояния плода (не проведена амниоскопия, повторная допплерография) и своевременное оперативное родоразрешение. Замечаний по оказанию медицинской помощи Р в послеродовом периоде с ** по ** нет.

Тактика родоразрешения Р была выбрана неправильно. Учитывая вероятное перенашивание беременности, крупный плод, отсутствие биологической готовности к родам по состоянию шейки матки и состояние плода по данным КТГ беременная нуждалась в плановом оперативном родоразрешении в более ранние сроки.

Недостатки, допущенные в диагностике, наблюдении и оказании медицинской помощи Р способствовали развитию декомпенсированных нарушений маточно-плацентарного кровообращения, прогрессирующей внутриутробной гипоксии и поэтому находятся в причинной связи с внутриутробной гибелью плода.

Антенатальная гибель плода Р является условно предотвратимой, поскольку своевременная верная интерпретация данных, полученных в ходе диагностики, наряду с использованием дополнительных методов обследования, позволила бы дать правильную оценку тяжести состояния плода и своевременно (в более ранние сроки) осуществить оперативное родоразрешение путем кесарева сечения.

У суда нет оснований не доверять заключению экспертов. Экспертное заключение не содержит в выводах противоречий, выполнено на основании определения суда квалифицированными экспертами, предупрежденными об уголовной ответственности по ст. за дачу заведомо ложного заключения. Для дачи заключения экспертам были представлены все медицинские документы истца.

Выводы экспертов объективно подтверждаются медицинскими документами, исследованными в судебном заседании, а также иными доказательствами, представленными в материалы дела: индивидуальной картой беременной и родильницы №; историей родов №; историей развития новорожденного №; протоколом патологоанатомического исследования плода № от **; картой стационарного больного №; актом проверки Министерства здравоохранения по Иркутской области от ** №; постановлением об отказе в возбуждении уголовного дела от **

В соответствии со ст. Гражданского Кодекса РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

В соответствии со ст. юридическое лицо, либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых обязанностей.

В соответствии со ст. РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В соответствии с пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

В силу частей 2, 3 статьи 98 указанного Федерального закона медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В судебном заседании установлено, что сотрудниками ОГАУЗ «Ангарский перинатальный центр» допущены недостатки в диагностике, наблюдении и оказании медицинской помощи Р, находящиеся в причинной связи с внутриутробной гибелью плода истца, а именно, неправильно выбрана тактика родоразрешения, не были приняты дополнительные меры для оценки внутриутробного состояния плода и своевременного оперативного родоразрешения.

При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине (статья Гражданского кодекса Российской Федерации). Пленум Верховного Суда Российской Федерации в пункте 11 Постановления от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" разъяснил, что предусмотренная статьей Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия своей вины должен представить сам ответчик.

Доказательств отсутствия вины работников ответчика в гибели плода Р суду не представлено.

Истец просит взыскать с ответчика ОГАУЗ «Ангарский перинатальный центр» компенсацию морального вреда в размере 800 000 руб.

Оценивая доводы истца в данной части требований, суд приходит к следующему.

В соответствии со ст. Гражданского кодекса Российской Федерации, основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой и ст. Гражданского кодекса.

Согласно ст. , если гражданину причинен моральный вред (нравственные или физические страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации морального вреда.

Как указано в ст. размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических или нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда, когда вина является основанием для возмещения вреда. При определении размера компенсации морального вреда должны учитываться принципы разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Всеобщая декларация прав человека провозглашает право каждого на жизнь (статья 3). Обязательность установления такого жизненного уровня, который необходим для поддержания здоровья его самого и его семьи, и обеспечения в случае болезни, инвалидности или иного случая утраты средств к существованию по независящим от него обстоятельствам предусмотрена в статье 25 Всеобщей декларации прав человека и статье 11 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах.

Положения названных международных актов отражены и в Конституции Российской Федерации.

Право на жизнь и охрану здоровья относится к числу общепризнанных, основных, неотчуждаемых прав и свобод человека, подлежащих государственной защите; Российская Федерация является социальным государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь человека (статьи и , часть 1 статьи , статья Российской Федерации).

Суд считает, что Р внутриутробной гибелью плода ребенка был причинен моральный вред, выразившийся в нравственных и физических страданиях.

Из пояснений представителя истца следует, что Р тяжело переживала утрату ребенка, который был желанным. Смерть ребенка причинила ей нравственные страдания в связи с его утратой не по ее вине, поскольку она выполняла все предписания врачей; она испытывала физическую боль в течение нескольких дней, **, вследствие несвоевременного родовспоможения со стороны сотрудников ОГАУЗ «Ангарский перинатальный центр».

В пункте 32 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 26.01.2010г. № указано, что учитывая, что причинение вреда жизни или здоровью гражданина умаляет его личные нематериальные блага, влечет физические или нравственные страдания, потерпевший, наряду с возмещением причиненного ему имущественного вреда, имеет право на компенсацию морального вреда при условии наличия вины причинителя вреда. При этом суду следует иметь в виду, что, поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда.

В соответствии с п.2 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 20.12.1994г. № «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

В соответствии со ст. компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причинённых потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учётом фактических обстоятельств, при которых был причинён моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Суд считает исковые требования о компенсации морального вреда подлежащими удовлетворению. Определяя размер компенсации за моральный вред, подлежащий взысканию в пользу истца, суд учитывает, что истец состояла на учете в связи с беременностью в Женской консультации ОГАУЗ «Ангарский перинатальный центр», её вины в смерти ребенка не установлено, ребенок погиб в утробе матери вследствие некачественной медицинской помощи и несвоевременного родовспоможения со стороны сотрудников ОГАУЗ «Ангарский перинатальный центр».

Довод об оказании ответчиком некачественной медицинской помощи истцу в период после родов с **, вследствие чего она испытывала физические страдания, не нашел своего подтверждения, доказательствами не подтвержден.

Учитывая степень физических и нравственных страданий истца, описанных выше, исходя из требований разумности и справедливости, принимая во внимание, что человеческие страдания невозможно оценить в денежном выражении, компенсация морального вреда направлено на то, чтобы максимально сгладить негативные изменения в психической сфере личности, связанные с потерей близкого человека, считает возможным взыскать в пользу истца с ответчика в счет компенсации морального вреда 450 000 руб.

В силу ст. , с ответчика в пользу истца подлежат взысканию судебные расходы по оплате за судебную экспертизу в размере 18710,47 рублей, что подтверждается квитанцией об оплате.

В соответствии со ст.ст. , с ответчика в местный бюджет подлежит взысканию госпошлина размере 300 руб. за требования неимущественного характера.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. - Гражданского процессуального кодекса РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Р к Областному государственному автономному учреждению здравоохранения «Ангарский перинатальный центр» о компенсации морального вреда – удовлетворить.

Взыскать в пользу Р с Областного государственного автономного учреждения здравоохранения «Ангарский перинатальный центр» в счет компенсации морального вреда 450 000 руб., расходы за экспертизу в размере 18710,47 руб.

Взыскать с Областного государственного автономного учреждения здравоохранения «Ангарский перинатальный центр» госпошлину в местный бюджет размере 300 руб.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Иркутский областной суд через Ангарский городской суд в течение месяца со дня изготовления мотивированного решения, которое будет изготовлено 14 января 2016 года.

Любую потерю плода ранее этого срока классифицируют как выкидыш.

Система конфиденциальных запросов по здоровью матери и ребенка определяет мертворождение - рождение мертвого ребенка после 24 нед беременности, и поздний выкидыш - рождение мёртвого плода от 20 до 23 нед и 6 дней беременности. Согласно этой классификации в 2003 г. в Великобритании родились 642 899 живых детей, произошло 2764 поздних выкидыша и 3730 мертворождений, коэффициент мертворождаемости при этом составил 5,77 на 1000 живорожденных.

В 2003 г. в США при пересмотре порядка кодирования причин смерти плода согласно ICD-10, Национальный центр статистики здравоохранения классифицировал смерть плода следующим образом:

• ранняя - <20 нед беременности;
• промежуточная - 20-27 нед беременности;
• поздняя - >27 нед беременности.

В прошлом в разных штатах США использовали разное определение поздних выкидышей, что затрудняло интерпретацию национальных данных.

В США перинатальная смерть (мертворождение и неонатальная смертность) возникает у 1% беременных. До 28 нед завершаются 10-25% беременностей. Смерть плода до родов диагностируют по прекращению ощущений движения плода или исчезновению симптомов беременности, первое встречается чаще. Врач или акушерка не определяет сердечные тоны плода при прослушивании стетоскопом или аппаратом для допплеровского исследования. Однако «золотым стандартом» диагностики остается УЗИ, проводимое опытным врачом, при аускультации могут быть ошибки.

У беременной может не быть других симптомов, диагноз устанавливают при обычном дородовом посещении врача. С другой стороны, женщина замечает отсутствие движений плода в сочетании с болью в животе, как при отслойке плаценты, или ее госпитализируют в отделение реанимации после дорожно-транспортного происшествия или огнестрельного ранения. При таких разных проявлениях важно рассматривать клиническую картину в целом и при необходимости обращаться к помощи консультантов.

При подозрении на смерть плода во время родов диагноз подтверждают ультразвуковым сканированием. Возможная диагностическая ошибка - наложение электродов на головку плода после исчезновения сердечных тонов при прослушивании через переднюю брюшную стенку регистрирующим устройством. Через мертвый плод может проводиться электрическая активность сердца матери. Это приводит к ошибочному диагнозу и кесареву сечению.

Общие факторы риска внутриутробной смерти плода:

• возраст матери - подростки и женщины старше 35 лет;
• мать-одиночка;
• многоплодная беременность;
• большое число родов;
• другое предлежание плода, кроме головного;
• недоношенность.

Анамнез

Анамнез не всегда указывает на причину смерти плода. Для женщины это очень эмоционально трудное время, и если она знает, что ребенок уже мертв, сбор анамнеза нелегкий. Для диагностики полезны специальные вопросы, относящиеся к состоянию пациентки и/или беременности.

К вопросам, характерным для беременности, относят:

• анамнез боли;
• анамнез кровотечения;
• проблемы, выявленные при предыдущих УЗИ;
• возможное отхождение околоплодных вод;
• порядковый номер беременности по счету, то есть последовательность беременностей, и многоплодная беременность.

При многоплодной беременности риск внутриутробной смерти плода выше, чем при беременности одним плодом. В Великобритании этот риск выше в 3,5 раза. Иногда один близнец умирает, а другие остаются живыми. Риск смерти живых близнецов зависит от числа хорионов, при монохориальной двойне он намного выше.

Вопросы, характерные для состояния пациентки:

• сопутствующие терапевтические заболевания, включая сахарный диабет, гипертензию, заболевание почек, тромбоэмболическую болезнь и тромбофилию;
• наличие других симптомов, включая зуд, характерный для холестаза;
• любые недавние инфекционные заболевания (малярия, токсоплазмоз и парвовирус);
• недавнее использование назначенных лекарственных препаратов или рекреационных наркотиков;
• травмы, включая дорожные происшествия или насилие в семье. Домашнее насилие выявляют только при желании женщины рассказать об этом.

Обследование

Общее обследование женщины - определение показателей жизненно важных функций для исключения сепсиса, шока из-за кровотечения и симптомов преэклампсии. Важен анализ мочи на протеинурию.

Обследование живота может не выявить ничего подозрительного или определить симптомы отслойки плаценты или местные симптомы повреждения у матери, указывающие на повреждение матки. После исключения наиболее важного диагноза - предлежания плаценты - при влагалищном исследовании выявляют признаки кровотечения или воспалительные выделения. При этом необходимо взять мазки для бактериологического исследования.

В Великобритании после диагностики внутриутробной смерти плода большая часть женщин выбирают активную тактику лечения с целью завершения беременности. Среди выбирающих консервативную тактику спонтанные роды начинаются в течение 2 нед с момента смерти плода у 80% женщин.

Необходимо обсудить вопрос о посмертном исследовании плода и плаценты для установления причины внутриутробной смерти до родоразрешения. Согласие родителей на полную аутопсию плода зависит от места проживания и культурных традиций. Некоторые выбирают ограниченное наружное рентгеновское исследование плода в сочетании с исследованием плаценты.

Беременность произвольно делят на триместры, хотя это совокупность тесно связанных явлений. Частые причины потери плода в I триместре - генетические аномалии, во II - инфекции и в III триместре - проблемы с плацентой и пуповиной. Однако это не всегда происходит именно так. Смерть плода во II или III триместре может быть вызвана одной или множеством причин, начало ее может быть острым, подострым и хроническим.

Причины смерти плода

Во многих случаях диагностировать основную причину не представляется возможным. В 10% случаев, причину которых не удалось установить, в качестве причины смерти плода предполагают фетоматеринское кровотечение в объеме, достаточном для смерти плода.

Острые

• Отслойка плаценты (см. Кровотечение в поздние сроки беременности).
• Повреждения и патология пуповины играют роль в части внутриутробных смертей плода (приблизительно 10%, по данным одного исследования). Существует связь между избыточной извитостью (более одного витка пуповины на 5 см) и истончением пуповины, приводящим к сужению и уменьшению перфузии плода, - синдром тонкой пуповины. Тщательное исследование пуповины при внутриутробной смерти плода может снизить долю необъясненных причин смерти плода.
• Травма, включая ДТП, огнестрельную, взрывную или шрапнельную травму - причина, вызывающая шок у матери или гипоперфузию маточно-плацентарной структуры. Эти причины проявляются с широкими географическими вариациями.
• Ожоги. В развивающихся странах они сопровождаются значительной заболеваемостью и смертностью. Риск смерти плода связан с общей площадью ожога поверхности тела. Обширные ожоги приводят к нарушениям маточно-плацентарного кровотока, вызванным массивной острой потерей жидкости организмом матери.

Подострые

• Истмино-цервикальная недостаточность. Потеря беременности во II триместре в значительной степени связана с цервикальной недостаточностью. Во всем мире у женщин, потерявших плод при предыдущей беременности из-за цервикальной недостаточности, широко использовали цервикальный серкляж, использование которого в последнее время подвергнуто сомнению. По данным последнего Кокрейновского обзора, не найдено неопровержимого доказательства пользы серкляжа для всех женщин. Считают, что он эффективен у женщин, имеющих очень высокий риск выкидыша во II триместре вследствие цервикального фактора. Таких пациенток трудно выявить, поэтому некоторые женщины получают лишнее лечение.
• Инфекции, вызванные Escherichia coli, Listeria monocytogenes, стрептококками группы В, Ureaplasma urealyticum.
• Парвовирус В19, цитомегаловирус, вирус Коксаки и токсоплазмоз. Шведские исследователи рекомендуют исследование тканей плаценты и плода на содержание ДНК парвовируса В 19 , ДНК цитомегаловируса и РНК энтеровируса
• полимеразной цепной реакцией. Это важно, поскольку у многих женщин с внутриутробной смертью плода, связанной с вирусной инфекцией, отсутствуют клинические признаки инфекции во время беременности.
• Малярия. В районах, эндемичных по малярии, очень вероятна смерть плода, индуцированная этим заболеванием.
• Материнские инфекции.

Хронические

• Врожденные пороки развития - основной фактор, определяющий перинатальную смертность.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек и инфекция. Во II триместре ведущая причина внутриутробной смерти плода - инфекция амниона, сопровождающаяся отслойкой плаценты и плацентарной недостаточностью.
• Внутриутробная задержка роста плода.
• Сахарный диабет у матери.
• Хроническая артериальная гипертензия у матери.
• Преэклампсия.
• Тромбофилия. Внутриутробная смерть плода в III триместре отчетливо связана с тромбофилией, особенно мутацией протромбина и дефицитом протеина S. Всем женщинам, перенесшим внутриутробную смерть плода в III триместре, показано полное обследование на тромбофилию.

Потеря беременности в любое время разрушительна для матери и ее партнера и вызывает все фазы реакции острого горя. Больше всего пару беспокоит вопрос, что могли они сделать для возникновения или предотвращения выкидыша, и может ли это повториться при следующей беременности. Для наилучшего разъяснения женщине причин внутриутробной смерти плода и возможных последствий для будущей беременности клиницисту необходим подробный и адекватный протокол исследования.

Методы исследования

Исследования при внутриутробной смерти плода будут зависеть от оснащенности клиники.

При фетоплацентарных причинах

• Кариотип из амниотической жидкости, образца крови плода или биоптата кожи.
• Наружное исследование плода.
• Рентгенологическое обследование плода.
• Магнитно-резонансная томография плода.
• Скрининг инфекций исследованием образца крови плода, мазков плода и плаценты или серологическим обследованием матери на сифилис, токсоплазмы, парвовирус (уровень IgM и IgG к В 19), краснуху и цитомегаловирус. Некоторые из этих исследований проводят в раннем сроке беременности, и повторять их нет необходимости. Вопрос об экономической эффективности некоторых составляющих этого серологического скрининга (Herpes simplex virus) дискутабелен, и его, видимо, можно решить при соответствующем анамнезе.
• Макроскопическое и микроскопическое патологоанатомическое исследование плода и плаценты.

Обследование матери

Анализы крови:

• полный анализ крови;
• окраска мазка крови по Клейхауеру-Бетке для поиска фетоматеринской трансфузии;
• определение антирезус-антител;
• исследование свертывающей системы крови (см. Нарушения свертываемости крови при беременности);
• определение волчаночного антикоагулянта;
• определение антикардиолипиновых антител;
• скрининг тромбофилии;
• биохимический анализ, включая уровень мочевины и электролитов, функциональные пробы печени, уровни глюкозы и HbAlc.

Несмотря на большой список необходимых исследований, причина внутриутробной смерти плода остается невыясненной в 1/3-1/4 случаев. Целесообразно об этом предупредить женщину перед началом исследований, особенно при посмертном исследовании плода. В абсолютном большинстве случаев риск повторения такого события при следующей беременности невелик. Женщину следует заверить, что когда она и ее партнер будут психологически готовы, она может попытаться забеременеть снова. Всегда следует предупреждать пару, что время ожидаемого родоразрешения эмоционально трудное для обоих.