Беременность после воспаления аппендикса – каковы особенности зачатия? Симптомы и лечение гнойного перитонита кишечника.

Добрый день! У меня был перитонит в 2015г, я недавно узнала что беременная. Скажите это влияет на ребёнка, на его развитие и его органы? Можно ли рожать после перитонита? Спасибо.

ОТВЕТИЛ: 02.05.2017

Здравствуйте, спасибо за вопрос, ребенок развивается в полости матки. Нормальному развитию ребенка это не мешает. Однако, если роды будут оперативными, тогда могут возникнуть трудности на этапе вхождения хирурга в живот из -за наличия спаек.

Уточняющий вопрос

ОТВЕТИЛ: 03.05.2017 Максимов Алексей Васильевич Москва 0.0 врач-хирург, doctor-maximov.ru

Перенесённый ранее перитонит любого происхождения никогда не был и не будет противопоказанием для вынашивания беременности и родоразрешения. Никакого влияния на формирование и развитие плода оказать не может.

Уточняющий вопрос

Похожие вопросы:

Дата	Вопрос	Статус
18.09.2012	Здравствуйте,моей дочке 2года.месяц назад.она переболела Сальмонеллой и гастроэнтеритом.нам прописали бактериофаг сальманеллёзный и сказали через 10 дней сдать бак посев.Мы сдали, возбудителей кишечных инфекций не обнаружены,зато нашли Proteus mirbilis и всё больше ни чего не записано ни каких цифр.Что это такое и как это лечится?И может ли это вызвано после длительного приема антибиотиков?Она кушает хорошо проблем со стулом нет,ребёнок нормальный. мы в садик собираемся можно ли с такой болячк...
21.11.2012	Здравствуйте! Семь лет назад мне удалили желчный пузырь все анализы были в норме. Сейчас я на 10 недели беременности и у меня анализ показал антитела гепатита С. Я вся в растеренности откуда? Больше не каких вмешательств, переливаний и даже у стаматолога я была? Гепатитом А я переболела в 2000 году после этого родила 2 детей и все анализы были хорошие и перед операцией всё сдавала! Всё было хорошо! Что мне теперь делать?
02.02.2013	Здравствуйте! Скажите пожалуйста какова вероятность зачатие ребёнка естественным путём при таких показателях СПЕРМОГРАММЫ. РЕЗУЛЬТАТЫ СПЕРМОГРАММЫ. Возраст-27лет воздержания-4дня Консистенция-ВЯЗКИЙ Объем-6. 0 рН-8. 0 Вязкость-0. 6-0. 7 Время разжижения-20 мин цвет-БЕЛЁСЫЙ ЗАПАХ-СПЕЦИФИЧНЫЙ Количество сперматозоидов в 1мл-63 Общее кол-во сперматозоидов-378 млн Активноподвижные(А)-69 Малоподвижные (В)-9 С отсутствием поступательного движения(С)-0 Неподвижные-(Д)-22 Агглютинация - ...
30.03.2013	Добрый день! Моему сынишке 6 месяцев, кормлю только грудью. Уже почти 2 месяца у него периодически (раз в 2-3 дня) ОЧЕНЬ жидкий стул, практически жёлтая вода, бывает с зеленоватым оттенком. Ребёнка это не беспокоит, он очень активный, весёлый, но Я волнуюсь. Подскажите, может какие-то анализы сдать или это нормально? Возможна ли какая-то взаимосвязь между тем, что он до сих пор 5-6 раз за ночь кушает, но по чуть-чуть. С самого рождения он ещё ни разу не спал больше 2-х часов не прерываясь на то...
23.05.2013	Здравствуйте. Я пишу так как у нас уже нет выбора вообще. Мой дядя уже на последней стадии алкоголизма. Ничего не понимает, бьет жену, детей и уже родную мать. Настолко все устали думаю они желают что бы он уже умер и оставил их в покое. До этого попробовали и экстрасенсов, врачей ничего не помогло. И насколько я знаю очень тяжело вылечить алкоголика если он сам этого не захочет. Однако есть ли какие нибудь лекарства которых можно было бы д незаметно добавлять в воду или во что нибудь что бы он...
29.06.2013	Здравствуйте! У меня климакс вследствии лечения облучением шейку матки уже 3 года, каждый день приливы, ухудшение состояние, поднимается давление. Обращалась по поводу лекарств от климакса мне назначают, но есть противопоказания на давление. Мне 35 и у меня 4 детей, а у меня постоянно практически плохое самочувствие хотелось бы как то уже его улучшить стать более активной, а то получается чувствую себя старушкой и перед мужем неудобно.

Врачи часто пугают диагнозом «перитонит». Перитонит - что это такое? Почему это заболевание считается таким опасным? Многие связывают его с аппендицитом. Действительно, чаще всего именно аппендицит вызывает это заболевание.

1 Клиническая картина

Перитонит - это воспалительный процесс в брюшине. Брюшиной называется внутренняя оболочка брюшной полости. Брюшная полость представляет собой пространство под грудной клеткой, которое заполнено внутренними органами. В ней находится небольшое количество асептической жидкости.

Воспаление брюшины относят к группе острых хирургических состояний под обобщенным названием «острый живот».

Заболевание сопровождается нарушением жизненно важных функций систем и органов. Оно несет угрозу не только здоровью пациента, но и его жизни. Смертность от перитонита очень высокая. Процесс развивается стремительно, поэтому очень важно оказать медицинскую помощь как можно быстрее. Воспаление брюшной области диагностируется у каждого пятого пациента в критическом состоянии. Лечение перитонита требует срочного хирургического вмешательства.

Классифицируют воспаления брюшины по различным критериям.

2 Разновидности заболевания по травмирующему фактору

Бактериальный перитонит возникает в результате проникновения в стерильную брюшную полость жизнеспособных бактерий. В развитии заболевания имеет большое значение количество проникнувшей инфекции, болезнетворные качества микробов и механизм защитных сил организма. Инфекция может проникнуть в брюшную полость через кровь или лимфу или в результате повреждения органов брюшной полости или таза.

Причины перитонита бывают разные. При разнообразных заболеваниях кишечника воспаление брюшины развивается в 5% случаев. К патологиям кишечника относятся непроходимость кишечника, дивертикулы кишечника (выпячивание стенок кишечника).

Если обнаружен перитонит, причины его нередко являются следствием болезней желчных путей (10% случаев).

Одной из наиболее вероятных причин развития бактериального перитонита является аппендицит (воспаление червеобразного отростка слепой кишки).

Его часто вызывает прободение (образование сквозного отверстия) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Недуг также может возникнуть вследствие развития болезней женской репродуктивной системы или из-за травмы.

Асептический перитонит провоцируется раздражением тканей брюшины агрессивными веществами организма - кровью, мочой, желчью, желудочным соком или соком поджелудочной железы. Он очень быстро становится бактериальным, поскольку уже через несколько часов раздраженные ткани брюшины подвергаются воздействию бактерий.

Одной из разновидностей асептической формы является бариевый перитонит. Он развивается в результате выхода бария за пределы кишечника. Такое становится возможным во время проведения рентгенологических исследований с использованием контрастного вещества, содержащего барий. Бариевая разновидность заболевания наблюдается очень редко, но от него погибает каждый второй заболевший.

3 Виды болезни по механизму инфицирования

Первичный перитонит - достаточно редкое явление. Он возникает в результате проникновения инфекции из других органов. Например, он может появиться как осложнение цирроза печени.

Вторичный перитонит развивается из-за повреждения органов вследствие язвы, травмы или хирургического вмешательства.

Существует также третичный перитонит (также вялотекущий или персистирующий). Так называют гнойные формы заболевания, которые появляются в процессе лечения вторичного перитонита. Они имеют слабо выраженный характер и развиваются постепенно, в отличие от первичной и вторичной форм.

4 Разновидности патологии по степени распространения

Местный (локальный) перитонит локализуется вокруг органа или травмы, являющейся очагом воспаления. Из-за свойства брюшины к образованию сращений воспалительный процесс нередко ограничивается конкретным участком. Хотя в некоторых случаях наблюдается затекание воспалительной жидкости в смежные области. Местный воспалительный процесс ограничивается 2 или 3 из 9 анатомических областей брюшины.

Под распространенным (диффузным) перитонитом понимают вовлечение в воспалительный процесс от 2 до 5 отделов брюшины. Он может захватывать до 60% полости.

Если область поражения превышает 60% брюшины и распространяется более, чем на 5 областей, такое воспаление брюшной области называют распространенным разлитым.

Общий (тотальный) перитонит возникает, если наблюдается тотальное воспаление брюшной полости.

5 Классификация недуга по характеру содержимого брюшины

Возбудителями гнойной формы заболевания являются представители гнойной микрофлоры - стафилококки, гонококки и кишечная палочка. Гнойный перитонит прогрессирует стремительно и сопровождается мощной интоксикацией организма. Токсичность продуктов деятельности гнойной флоры вызывает серьезные нарушения в организме человека. Смертность от гнойного воспаления брюшины большая. У некоторых пациентов бывает вялотекущий гнойный перитонит, как следствие лечения вторичной формы.

Серозный перитонит обычно появляется из-за скопления серозной жидкости. Через 2-3 дня в жидкости накапливается белок плазмы крови (фибрин) и заболевание становится серозно-фибринозным. Эта форма может развиться в гнойную, если активизируется гнойная микрофлора.

Фибринозный перитонит возникает, если в жидкости скапливается очень много фибрина. Чрезмерное количество белка плазмы крови приводит к появлению фибриновых пленок. Такая форма заболевания опасна появлением сращений брюшной полости с близлежащими органами или тканями кишечника.

Геморрагическим перитонитом называют состояние, при котором к жидкости присоединяется проникшая в брюшную полость кровь. Она изливается во время травмирования или при перфорации (образования сквозного отверстия) язвы.

Каловый перитонит возникает, когда жидкость в брюшной полости загрязняется содержимым кишечника.

Воспалительный процесс брюшины, который сопровождается накоплением жидкости, называют экссудативным (влажным). При прогрессировании процесса объем жидкости увеличивается. Одновременно с накоплением жидкости в брюшине, остальные органы теряют воду. В результате организм начинает страдать от обезвоживания. Состояние усугубляется общей интоксикацией, которая происходит из-за проникновения в кровь токсинов из скопившейся в брюшной полости жидкости.

6 Как проявляется

Первым и главным проявлением перитонита является сильная и острая боль. Самая сильная боль возникает, если воспаление в брюшине обусловлено перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Характер болевого синдрома напоминает резкий удар ножа. Интенсивной болью сопровождается разлитие панкреатического сока. Воздействие его на ткани брюшины сопоставимо с ожогом. Болевой синдром может вызвать потерю сознания у больного.

Первые признаки перитонита чаще всего локализованы в одном месте. Но уже спустя несколько часов боль разливается по животу. Иногда процесс может прогрессировать в обратную сторону - из разлитой боль может стать локализованной.

Тревожным знаком является исчезновение болевого синдрома. Это может свидетельствовать о скоплении большого объема жидкости.

Если возникает перитонит, симптомы могут проявляться визуально. Явным признаком является напряжение мышц живота. Оно возникает приблизительно в то же время, что и болевой синдром. Особенно сильное напряжение ощущается во время прободения язвы. Живот приобретает характерное «доскообразное» состояние. Оно настолько ярко проявляется, что наблюдается без ощупывания.

Напряжение бывает местным. Например, только в области желчного пузыря при возникновении желчного перитонита. По мере развития заболевания напряжение проходит. У ослабленных больных и у взрослых преклонного возраста напряжение может не проявляться.

Диагностика перитонита производится по методу Щеткина-Блюмберга. Пациента укладывают на кровать и просят согнуть ноги в коленях, чтобы добиться наибольшего расслабления стенок брюшной полости. В области предполагаемого воспаления врач нажимает на живот. Пациент должен ощутить боль. Если пациент почувствует усиление болевого синдрома при внезапном отдергивании руки, значит диагноз «перитонит» подтверждается. Если интенсивность боли не изменилась, результат отрицательный. Применение метода может быть затруднено наличием напряжения мышц живота.

7 Стадии

Реактивная стадия. Эта стадия может закончиться через 2 часа, но может затянуться и на несколько суток. Исключением является острый гнойный перитонит, который прогрессирует не больше суток. Характеризуется проявлением местных симптомов. Общие симптомы наблюдаются только в их начальной стадии. Наряду с болевым синдромом у пациента повышается температура до 39°С и выше. Его сердцебиение ускоряется, появляется тошнота и рвота. Если болевой синдром ярко выражен, у пациента может появиться спутанное сознание. Его язык становится сухим и обложенным.

Токсическая стадия. Может длиться 2-3 суток. В это время ярко проявляются признаки интоксикации, обмена веществ и обезвоживания. От токсинов страдают органы и системы организма, особенно печень и легкие. Могут развиться серьезные болезни печени. Дыхание поверхностное и прерывистое, понижается артериальное давление. Выделяемые рвотные массы приобретают резкий неприятный запах. Могут возникнуть судороги. В этот период пропадает боль и напряжение мышц живота. Может появиться его вздутие. Если пациенту срочно не оказать медицинскую помощь, начнется терминальная стадия.

Терминальная стадия. Она развивается приблизительно на 4 сутки после возникновения заболевания. К этому времени пациент находится в предкоматозном состоянии. Симптомы воспаления брюшины в термальной стадии у взрослых, как и у детей, можно определить по их внешнему виду. Глаза и щеки выглядят запавшими. Кожа высыхает и стягивается, становится бледной с землистым оттенком и даже синюшной. Сознание затуманивается.

8 Последствия

Осложнения перитонита разделяют по времени наступления на немедленные и на отдаленные. Немедленные возникают непосредственно во время болезни или сразу после нее в виде сепсиса, кровотечения, комы или смерти пациента.

Отдаленные осложнения могут проявиться спустя несколько недель после заболевания в виде послеоперационной грыжи или нарушений работы кишечника. После острого перитонита нередко появляется непроходимость кишечника. У женщин могут развиться гинекологические заболевания, появляются трудности при попытке забеременеть.

9 Лечебные мероприятия

Лечение на начальной острой стадии перитонита производится при помощи хирургического вмешательства. Исключением является ограниченный перитонит гинекологического происхождения. Очаг воспаления очищается и обрабатывается. Но не всегда этого бывает достаточно. Ведь очень часто к моменту обращения пациента за медицинской помощью заболевание приобретает общий характер, поражаются другие органы и системы организма. В данном случае лечение перитонита направлено на очищение организма от токсинов. Осуществляется дренирование желудочно-кишечного тракта, назначаются энтеросорбенты (вещества, способные выводить токсины из организма).

Если симптомы перитонита выражены умеренно, он является локальным и имеет склонность к затуханию, лечение производится консервативными методами. Больному назначается антибиотикотерапия, необходимы постельный режим и щадящая калорийная и витаминизированная диета.

Если есть подозрение на перитонит, лечение нужно осуществлять безотлагательно.

Острое воспаление брюшины, возникающее вследствие её бактериального обсеменения в родах или послеродовом периоде. Проявляется разлитой болью в животе, напряжённостью брюшной стенки, метеоризмом, задержкой стула, повышением температуры и нарастанием общей интоксикации. Для постановки диагноза используют физикальные методы обследования, УЗИ, обзорную рентгенографию живота, лабораторные методы диагностики. Лечение обычно хирургическое с экстирпацией матки и её труб. После операции пациентке показана активная антибактериальная и инфузионная терапия.

Общие сведения

В настоящее время воспаление брюшины у родильниц возникает сравнительно редко – частота патологии обычно не превышает 0,05-0,3%. При этом из-за высокой летальности именно акушерский перитонит является одним из самых тяжёлых осложнений родов и наиболее частых причин материнской смертности. Более чем в 98% случаев заболевание развивается после оперативного родоразрешения методом кесарева сечения , гораздо реже (у 1-2% пациенток) – на фоне гнойного сальпингоофорита или септикопиемии. Распространённость патологии напрямую зависит от контингента беременных и уровня оказания медпомощи в акушерских стационарах.

Причины

Воспаление брюшины после кесарева сечения или родов - следствие дисбаланса между вирулентностью патогенных микроорганизмов и уровнем иммунной резистентности женщины. Возбудителями акушерского перитонита обычно являются грамотрицательные бактерии (протей, синегнойная и кишечная палочки) и неспорообразующие анаэробы (клостридии, фузобактерии, пептококки и особенно бактероиды). В трети случаев в перитонеальном экссудате определяются грамположительные стафилококки и энтерококки. Наиболее тяжёлые формы заболевания вызываются анаэробно-аэробными ассоциациями.

Риск возникновения послеродового перитонита повышается при длительном безводном периоде (свыше 12 часов), бактериальной обсеменённости влагалища, хорионамнионите, послеродовом эндометрите, хроническом цервиците, сальпингите, аднексите и продолжительном парезе кишечника . Специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют три способа инфицирования брюшины:

• Заражение в родах . Микроорганизмы попадают в брюшную полость вместе с содержимым матки при оперативном родоразрешении беременной с хориоамнионитом .
• Проникновение через кишечную стенку . После родов на фоне длительного пареза стенка кишечника становится проницаемой для патогенной микрофлоры.
• Обсеменение из-за расхождения швов . Больше чем в половине случаев причиной перитонита является несостоятельность послеоперационных швов на матке.

При попадании микроорганизмов воспаление возникает далеко не всегда, существенную роль в развитии перитонита играет снижение резистентности. Даже при нормальной беременности и неосложнённых родах наблюдается иммунодефицит, обусловленный угнетающим действием эстрогенов, прогестерона и плацентарных белков. Вероятность акушерского перитонита увеличивается в разы при массивной кровопотере, анемии, тяжёлых гестозах , затяжном течении родов, стрессе из-за недостаточного обезболивания, нерациональном приёме антибактериальных и кортикостероидных препаратов, травматизации мягких тканей во время родов, врачебных манипуляций, оперативных вмешательств.

Патогенез

Ключевым звеном в развитии заболевания является выделение значительного количества тканевых и бактериальных токсинов при массивном обсеменении полости матки, а затем и брюшины патологическими микроорганизмами. Поступающие в кровь токсины стимулируют выход гистамина, серотонина и ряда других биоактивных веществ. В результате нарушается проницаемость сосудов и микроциркуляция крови, что приводит к её депонированию и секвестрированию, в первую очередь – в сосудах брюшины и органов брюшной полости.

Вследствие нарастающего отёка кишечника нарушается его моторика и процессы всасывания, что провоцирует накопление газов и жидкости в кишечных петлях. Дальнейшее перерастяжение стенки кишечника усугубляет расстройства микроциркуляции, усиливает дегидратацию и гидроионные нарушения. На фоне общей интоксикации, дефицита внутри- и внеклеточной жидкости нарастает ацидоз, гипокалиемия, гиповолемия, что сопровождается сгущением крови, олигурией, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами. В терминальной фазе акушерского перитонита декомпенсируются основные жизненные функции.

Классификация

При классификации воспалений брюшины, возникающих в акушерской практике, учитывают механизм инфицирования, степень распространённости патологического процесса, характер экссудата и клиническое течение. С учётом возможных путей распространения возбудителей различают:

• Первичный перитонит , при котором микроорганизмы попадают на брюшину во время кесарева сечения из матки (ранний перитонит) или из кишечника после операции.
• Вторичный перитонит , вызванный расхождением несостоятельных швов на прооперированной матке при наличии послеродового эндометрита.

По данным акушеров-гинекологов , первичное инфицирование наблюдается приблизительно в 45% случаев заболевания, симптомы воспаления возникают на 1-2 сутки при обсеменении брюшины при операции и на 3-4 сутки при парезе кишечника. Вторичный перитонит развивается на 4-9 день после вмещательства у 55% заболевших. В зависимости от степени поражения брюшины воспаление может быть общим, распространённым (диффузным или разлитым), местным ограниченным (абсцесс) или неограниченным (пельвиоперитонит). По характеру экссудата воспалительный процесс бывает серозным, фибринозным и гнойным. С учётом степени выраженности клинических проявлений различают реактивную, токсическую и терминальную стадии болезни.

Симптомы

Практически у 40% родильниц симптоматика послеродового перитонита является стёртой. При классическом течении на 1-9 сутки после родов женщина отмечает вздутие живота . В первой (реактивной) фазе, длящейся до суток, стул отсутствует, отхождение газов затруднено или невозможно. Возникает локальная болезненность внизу живота, которая впоследствии приобретает разлитой характер, сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки. Лохии становятся гноевидными с неприятным запахом. Родильница жалуется на тошноту, рвоту, сухость во рту, выраженный озноб. Температура повышается до 38-39° С и выше.

О переходе заболевания во вторую (токсическую) фазу свидетельствует выраженный интоксикационный синдром. Пациентка ощущает слабость, заторможенность, разбитость, головокружение. Уменьшается количество мочи, нарастает метеоризм, отсутствует перистальтика кишечника. Сохраняется высокая температура. Учащается дыхание и частота сердечных сокращений. Боль и мышечное напряжение несколько уменьшаются. При неадекватном лечении через 1-3 суток заболевание переходит в терминальную стадию. Родильница продолжает жаловаться на выраженную слабость, головокружение, ощущение вздутия живота и его разлитую болезненность. Температура зачастую падает ниже 36° С.

Осложнения

При несвоевременной диагностике и неправильном лечении акушерский перитонит осложняется абсцессами брюшной полости , динамической кишечной непроходимостью, острым тромбофлебитом воротной вены, инфекциями верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхитом, нозокомиальной пневмонией), уроинфекцией, ДВС-синдромом , кровотечением, сепсисом и септическим шоком . В терминальной стадии у пациенток развивается полиорганная недостаточность с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, нарушениями работы почек и печени, спутанностью сознания, переходящими в кому и смерть. Отдалёнными последствиями излеченного перитонита являются нарушенная моторика кишечника, послеоперационные грыжи и спаечная болезнь, которая в 20% случаев приводит к бесплодию . У женщин, перенесших воспаление брюшины, возрастает риск развития странгуляционной кишечной непроходимости.

Диагностика

Своевременное выявление акушерского перитонита - ключевое условие для выбора правильной тактики лечения и предупреждения возможных осложнений. В диагностике применяют такие физикальные, инструментальные и лабораторные методы обследования, как:

• Пальпация живота . При воспалении брюшины определяется разлитая болезненность, метеоризм, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Кулленкампфа, Раздольского.
• Перкуссия брюшной полости . В боковых флангах и внизу живота наблюдается притупление, свидетельствующее о наличии жидкости.
• Аускультация кишечника . При прослушивании отсутствуют характерные кишечные шумы.
• Микробиологическое исследование . Возбудитель заболевания определяется в отделяемом матки, крови, перитонеальном экссудате. Оценивается его чувствительность к антибиотикам.
• Общий анализ крови . Обнаруживается умеренный или выраженный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ.
• Биохимическое исследование крови . Присутствуют признаки метаболического ацидоза, нарушений белкового и липидного обмена, респираторного алкалоза, повышено содержание азотистых шлаков.
• Оценка системы гемостаза . Характерна гиперкоагуляция и коагулопатия потребления.
• Общий анализ мочи . В составе мочи определяются лейкоциты, гиалиновые цилиндры, белок.
• УЗИ брюшной полости . Позади матки, в кишечнике и между его петлями выявляется жидкость, кишечная стенка гиперэхогенна, шов на матке имеет неравномерную толщину и структуру.
• Обзорная рентгенография живота . О наличии перитонита свидетельствует гиперпневматоз кишечника и чаши Клойбера.

По показаниям может быть рекомендована КТ брюшной полости и диагностическая лапароскопия . Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы назначают ЭКГ, контролируют в динамике артериальное давление и пульс. Дифференциальная диагностика проводится с тяжёлым послеродовым эндометритом, острым гнойным пиелонефритом, хирургическими заболеваниями (аппендицитом, острым холециститом, панкреатитом, прободением язвы желудка и т. п.). К ведению пациентки привлекают хирурга, анестезиолога-реаниматолога, терапевта, инфекциониста, клинического фармаколога.

Лечение акушерского перитонита

Выбор лечебной тактики зависит от типа, стадии и тяжести заболевания. Консервативная терапия эффективна только в реактивной фазе раннего перитонита. Схема лечения включает:

• Антибактериальные препараты . До определения чувствительности возбудителя назначают антибиотики из групп полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов. В последующем лечение корригируют с учётом результатов микробиологического исследования.
• Инфузионно-трансфузионная терапия . Осуществляют управляемую гемодилюцию с использованием реокорректоров, дезинтоксикационных растворов, белковых препаратов, электролитов, анаболических гормонов. При необходимости вводят свежезамороженную плазму крови.

Длительность консервативной терапии обычно составляет 12-24 часа. При неэффективности медикаментозного лечения, нарастании признаков кишечной непроходимости и общей интоксикации показано хирургическое вмешательство. Релапаротомия также выполняется при акушерском перитоните, возникшем из-за пареза кишечника или расхождения шва на матке. На коротком этапе предоперационной подготовки пациентке вводят назогастральный зонд для декомпрессии желудка, назначают активную инфузионную терапию и антибиотики. В ходе операции экстирпируется матка с трубами, при гнойном оофорите производится оофорэктомия (удаляются яичники). Брюшная полость после тщательной ревизии санируется, дренируется через переднюю брюшную стенку и влагалище. Для декомпрессии кишечника по показаниям используют интестинальные зонды Эббота-Миллера.

В послеоперационном периоде продолжается инфузионная и антибиотикотерапия, корригируется гемостаз. Показано назначение общеукрепляющих средств, иммунокорректоров, гормональных и десенсибилизирующих препаратов. Симптоматическая терапия направлена на коррекцию нарушений дыхательной, сердечно-сосудистой деятельности, неврологических расстройств, возобновление полноценного функционирования печени и почек. Используются препараты, которые стимулируют и восстанавливают эвакуаторную функцию ЖКТ. Для профилактики дисбактериоза применяются различные виды эубиотиков.

Прогноз и профилактика

Акушерский перитонит принадлежит к категории тяжёлых инфекционных заболеваний. При его распространённой форме смертность составляет от 15 до 30%. Профилактика предусматривает своевременную диагностику воспалительных заболеваний женской половой сферы, обоснованное назначение инвазивных процедур во время беременности, выбор правильной акушерской тактики при преждевременном излитии или подтекании околоплодных вод . Поскольку послеродовое воспаление брюшины зачастую становится следствием кесарева сечения, важную роль играет обоснованный выбор в пользу оперативного родоразрешения. В профилактических целях всем родильницам в послеродовом периоде показана термометрия и скрининг для своевременного выявления признаков интоксикации и симптомов раздражения брюшины.

Перитонит — воспаление брюшины, связанное с дальнейшим распространением инфекции по брюшной полости, чаще возникает после кесарева сечения. Инфекция распространяется или лимфатическим путем (как правило из матки), либо вследствие непосредственного инфицирования брюшины (расхождение швов матки после кесарева сечения, перфорация гнойных образований).
Выделяют три возможных механизмах инфицирования брюшной полости у больных, перенесших кесарево сечение.

При первом варианте перитонит возникает вследствие инфицирования брюшины во время кесарева сечения (при сопутствующем, длительном безводном периоде). Источником инфекции является содержимое матки, что попадает в брюшную полость в процессе операции («ранний перитонит «). Клинические признаки перитонита могут проявиться уже на 1-2-е сутки после операции, при сохраненной герметичности швов на матке. При прогрессировании перитонита возможно развитие их вторичной недостаточности.

При втором варианте источником инфицирования брюшной полости после кесарева сечения может быть повышена, вследствии пареза, проницательность стенки кишечника для токсинов и бактерий.

Третий и наиболее частый вариант перитонита обусловлен инфицированием брюшной полости вследствие недостаточности швов на матке.

Клиника перитонита

Клиническая картина акушерского перитонита состоит из ряда общих и местных проявлений. При акушерском перитонита местные проявления менее выражены и реактивная фаза быстро переходит в фазу интоксикации.

Так, при «ранней» форме акушерского перитонита преобладают признаки интоксикации: психомоторное возбуждение, жажда, сухость слизистой оболочки, тахикардия, слабость. Тяжесть состояния больного определяется взаимодействием вирулентности инфекции и скоростью развития синдрома полиорганной недостаточности, в частности, степени гиповолемии вследствие длительных родов, повышенной кровопотери в ходе операции, большой потери электролитов и жидкости.

В клинической картине второй формы акушерского перитонита в начале заболевания доминирует парез кишечника; признаки отходят на второй план. Тяжесть состояния больного определяется явлениями нарастающей интоксикации, которая возникает вследствие нарушения барьерной функции кишечника, так и вследствие резорбции токсичных продуктов матки.

При третьей форме перитонита вследствие недостаточности швов на матке и поступления инфекционного агента в брюшную полость в клинической картине заболевания более четко находит отражение местная симптоматика. На фоне выраженного пареза кишечника определяются положительный симптом Щеткина-Блюмберга, «мышечный защита», рвота, жидкие и частые с резким запахом, четкая локальная болезненность при пальпации. Однако на фоне комплексной интенсивной терапии клиническая картина перитонита затушевывается и его распознавания возможно только при появлении «обратной» симптоматики.

Лечение перитонита

Тактика ведения больных с распространенным перитонитом зависит от формы течения, эффективности консервативной терапии.

Лечебная тактика при «ранней» форме перитонита основывается на проведении комплексной консервативной терапии, и только при отсутствии эффекта и ухудшение состояния больного (парез кишечника переходит в паралитическое непроходимость, появляется экссудат в брюшной полости, тахикардия, тахипноэ) показано оперативное лечение.

При втором варианте комплексная интенсивная терапия проводится для подготовки к оперативному лечению.

При третьем варианте перитонита осуществляется экстренное оперативное лечение — экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости с промыванием ее дезинфицирующими растворами, введением антибиотиков.

Одновременно с местной терапией перитонита необходима и общая терапия. Ее цель — компенсация патофизиологических нарушений и борьба с инфекцией и интоксикацией.
Основой проведения комплексной интенсивной терапии является инфузионно-трансфузионная терапия, которая осуществляется методом управляемой гемодилюции.
Введение большого количества жидкости (4-5л) проводят на фоне дорсованого диуреза.

Терапию начинают с введения низкомолекулярных растворов коллоидов (реополиглюкин, желатиноль), которые улучшают реологические свойства крови, перфузию тканей. Гемодез имеет дезинтоксикационное и диуретический эффект. Введение его в дозе 5мл/кг увеличивает поток лимфы в 10 раз. Используется свижецитратна или свижезаготовлена ​​кровь 250-500мл, которая уменьшает анемию и гипоксию, стимулирует иммунозащитных силы организма.

Для улучшения гемодинамики назначают сердечные гликозиды, кортикостероиды, препараты АТФ, кокарбоксилазы, пентоксифиллина. С целью устранения расстройства водно-электролитного обмена вводят растворы Рингера-Локка, лактосол в объеме до 1500мл, гипокалиемии — глюкозокалиевий раствор с инсулином, хлорид калия, неокомпенсон, ацидоза — 4% раствор бикорбанату натрия в 600 мл.

Коррекцию волемических нарушений сочетают с парентеральным введением белковых гидролизатов (аминопептина, аминокровин, гидролизина), смесь аминокислот с концентрированным раствором глюкозы с инсулином и при необходимости жировые эмульсии (липофундин). Параллельно этому для уменьшения катаболизма назначают анаболические гормоны (нерабол, ретаболин — 1 раз в 3 дня), витамины групп В и С.

Для нормализации микроциркуляции и профилактики синдрома ДВС назначается гепарин по 500 ЕД / кг массы тела в сутки, никотиновую кислоту — 3мг/кг, эуфиллин — 10мг/кг, реополиглюкин 15мг/кг, контрикал — 100 ЕД / кг.

Иммунотерапия включает в себя применение гамма-глобулина, антистафилококовой плазмы, прямого переливания крови вакцины, имуноактивних плазмы, лейкоцитарной массы. Стимуляцию защитных сил организма проводят с помощью биогенных стимуляторов (декарис, пентоксил, метилурацил).

Антибактериальную терапию необходимо проводить 2-3 препаратами. Проводить замену антибиотиков через 10 дней с учетом антибиотикограммы. В комбинацию антибиотиков входят напивсентетични пенициллины (оксациллин, клоксациллин, амоксициллин, карбенициллин, азлоциллин др.)., Цефалоспорины (цефезалин, Цефуроксин, цефтазидин, цефоксицин), аминогликозиды (гентамицин, сизомицин, амикацин), тетрациклинового ряда (метациклин, доксициклин). Наряду с антибиотиками применяют сульфаниламидные препараты (бактрим, бисептол), нитрофураны — фурадонин, фурагин, фунгицидные препараты — кетаконазол (низорал), флуканадол (дифмокан).

При анаэробной неклостридиальные инфекции назначают клиндамицин, линкомицин, рифампицин, метронидазол.

Для усиления эффективности проводимой терапии в комплексном лечении следует включить сеансы УФОАК. УФОАК будет более эффективен, если его совместить с гипербарической оксигенации. ГБО увеличивает тканевой РО2 в зоне воспаления, что в свою очередь усиливает действие антибиотиков.