Гестоз: понятие, как проявляется, степени и их клиника, чем опасен, диагностика, лечение. Гестозы первой половины беременности Гестоз 2 половины беременности 1 помощь
– это заболевание, которое возникает после 28 недель (в третьем триместре беременности). Причины гестоза еще не установлены окончательно, но хорошо известно, что под влиянием токсинов увеличивается проницаемость сосудов почек и нарушается их работа, в результате чего появляются отеки, протеинурия и повышение артериального давления.
Что такое гестоз легкой степени?
Если развивается гестоз 1 степени при беременности (), то давление повышается не выше 150/90 мм рт ст, белка в моче не более 1 г/л, а отеки только на ногах. При этом мало нарушается общее самочувствие беременной. Выявить гестоз 1 степени можно только с помощью анализа мочи, измерения артериального давления и прибавки в весе (не более 500 г в неделю).
Профилактика гестоза первой степени
Для профилактики отеков необходимо ограничить во второй половине беременности количество жидкости до 1,5 л в сутки. Часто плод сдавливает мочеточники, особенно правый, нарушая отток мочи и вызывая нарушение работы почек, потому, при любых болях в пояснице или изменениях в анализе мочи рекомендуют УЗИ почек женщины для своевременной диагностики и лечения гидронефроза. К общей профилактике гестоза относится полноценное витаминизированное питание, ежедневное пребывание на свежем воздухе, физические упражнения для беременных, полноценный отдых.
Лечение гестоза легкой степени
Легкий гестоз при беременности лечат амбулаторно или стационарно до 2 недель. В комплексе лечения используют препараты магния, препараты, улучшающие функции почек, витамины, гепатопротекторы, препараты, уменьшающие свертываемость крови. Но если у женщины диагностирован гестоз первой степени, необходимо регулярно проходить обследование у гинеколога, чтоб не допустить переход заболевания в более тяжелую форму.
С началом беременности в организме женщины происходит перестройка функций всех органов и систем. По российской статистике у 70 – 80% всех беременных возникают патологические нарушения, называемые гестозом, больше известные как токсикоз.
Гестоз при беременности может возникать в любые сроки и проявляться в легких и тяжелых формах. На учете в женских консультациях по этому поводу состоят около 18% беременных. От 8 до 16% - страдают токсикозом второй половины беременности, а среди беременных специализированных стационаров - до 30%.
Доля смертности в результате эклампсии (тяжелая форма гестоза) - 20 – 25%, смертность детей в связи с гестозами на сроках от 22-й недели беременности до 7-х суток после рождения (перинатальная смертность) в 3 – 4 раза выше средней смертности.
Что такое гестоз
Статистические данные в разных источниках значительно различаются. Это связано в основном с тремя причинами:
- Неполный охват диспансерным наблюдением всех беременных женщин.
- Поздняя обращаемость беременных в женские консультации, когда легкие формы гестоза приобретают более тяжелое течение (преэклампсия и эклампсия).
- Изменение общего названия и классификации патологических нарушений.
В связи с последним пунктом следует внести некоторую ясность. Это позволит избежать подмены понятий и путаницы в представлениях.
Раньше все патологические симптомы на протяжении всей беременности и отклонения от нормы в результатах лабораторных и инструментальных исследований называли токсикозом беременных. В зависимости от срока и формы его подразделяли на токсикоз первой и второй половины беременности.
В соответствии с настоящей классификацией термин «токсикоз» заменен термином «гестоз». Одни специалисты считают, что он может быть ранним (в первом триместре беременности) и поздним (во второй половине). Другие признают только гестоз второй половины беременности, а те нарушения, которые появляются в первой половине, считают либо физиологическими, либо не связанными с этиологией (причиной) и патогенезом (механизмом развития) гестозов. Более удобным представляется первый вариант, позволяющий получить представления о любых патологических отклонениях от нормального течения беременности.
Они связаны с беременностью и исчезают после родоразрешения. Это является основанием для предположения всеми учеными того, что причина гестоза кроется в:
- негативной роли плодного яйца и плода;
- расстройстве адаптационных механизмов женщины, призванных обеспечить плод возможностью нормального развития.
Факторов, способствующих возникновению гестоза при беременности, много. Однако среди них наибольшее внимание уделяется сопутствующим явным или скрыто протекающим эндокринным заболеваниям, нарушениям функции почек и печени, повышенному артериальному давлению, многоплодной беременности, и некоторым другим.
Версий и теорий о начальных и последующих механизмах развития патологии много, но все они, кроме аутоиммунной, вызывают большое сомнения. Скорее, они отражают отдельные звенья каскадного развития единого механизма.
Гестоз на ранних сроках беременности
Он возникает в первые три месяца беременности и проходит полностью к началу второго триместра. Ведущая роль в его патогенезе отводится:
- Функциональным нарушениям регуляции центральной нервной системы по типу неврозов.
- Дезадаптации вегетативных центров. Беременность в первую очередь требует перестройки функции пищеварительной системы, которая связана посредством нервных рецепторов и стволов с вегетативными центрами гипоталамической области головного мозга. Поступающие в эти же центры импульсы из измененной матки или проводящих нервных путей на фоне расстройств нервной системы могут носить извращенный характер. Они вызывают ответные сигналы из центров, но уже к пищеварительному тракту, что приводит к тошноте и рвоте.
- Нейроэндокринным (нервногормональным) расстройствам и нарушениям обменного характера. Они также способствуют возникновению извращенных патологических импульсов и развитию раннего гестоза. Например, отмечено совпадение по времени начала рвоты со снижением выделения кортикостероидов корой надпочечников и пиком содержания хорионического гонадотропина в крови.
Клинические проявления и лечение
Гестоз легкой степени наиболее часто проявляется слюнотечением, тошнотой и рвотой (50 – 60%), реже - дерматозами в виде кожного зуда и сыпи, экземой, совсем редко - бронхиальной астмой, остеомаляцией (размягчение костей), острой дистрофией печени, тоническими судорогами конечностей или мышц шеи и лица.
Чем раньше возникает рвота, тем она тяжелее протекает и сопровождается потерей жидкости и нарушениями водно-электролитного баланса. Различают 3 степени ее тяжести:
- I степень - это легкая форма. Рвота может быть натощак или обусловлена приемом пищи, неприятным запахом. Ее частота - не более 5 раз в сутки, а потеря массы тела составляет не более 2 – 3 кг в неделю.
- II степень - средней тяжести. Рвота повторяется 6 – 10 раз, а потеря веса - 3 кг в течение 7 – 10 дней. Возникают слабость, увеличение частоты пульса до 90 – 100 уд/мин в состоянии покоя, незначительное снижение артериального давления, положительная реакция мочи на наличие ацетона.
- III степень -неукротимая рвота беременных. Она возникает при любых движениях, приеме пищи или воды до 20 – 25 раз/сутки. Потеря веса - 8 – 10 кг и больше. Появляются выраженные признаки обезвоженности, слабость, повышение температуры тела, сухость кожи и слизистых оболочек. Пульс превышает 120 уд/мин, снижается артериальное давление, уменьшается выделение суточного объема мочи, в анализах мочи определяется выраженная положительная реакция на ацетон. В анализах крови - нарушения белкового, солевого и углеводного обменов.
При возникновении симптомов гестоза в виде рвоты беременных коррекция требуется только у 8 – 12%. Лечение легкой формы осуществляется амбулаторно в виде рекомендаций в отношении питания и режима, назначения седативных препаратов в виде настоек лекарственных трав. Необходим частый контроль динамики веса, анализов крови и мочи, ).
При II и III степенях назначаются покой, седативные (успокаивающие) препараты, корригирующая терапия с применением внутривенных капельных введений водно-солевых растворов, витамины, возмещение потери белков. При проведении адекватной терапии состояние быстро восстанавливается.
В тяжелых случаях лечение осуществляется только в стационаре. При прогрессировании симптоматики на фоне лечения показано искусственное прерывание беременности.
Поздний гестоз
Гестоз на поздних сроках беременности сопровождается нарушением всех видов обмена веществ, тотальным поражением всех систем (см.). При этом изменяются свойства крови, сосудистых стенок, происходит дистрофия органов и тканей.
Существуют нейрогенная, гормональная, почечная теории механизмов развития патологии. В настоящее время отдается предпочтение иммунологической. Она имеет несколько разновидностей, отличающихся некоторыми элементами. Общий смысл ее заключается в тканевой несовместимости на клеточном уровне. В результате этого не происходят сосудистые изменения матки, необходимые для формирования плацентарного кровотока.
Это подтверждает тот факт, что гестоз возникает с самого начала беременности. Поэтому применение к нему термина «поздний» не отражает действительности.
Возникшие нарушения приводят к снижению кровотока в ворсинах хориона, ухудшению доставки кислорода к тканям (гипоксия). Это вызывает местное повреждение внутренней оболочки сосудов (эндотелия), приобретающее распространенный характер в связи с выделением токсичных для них биологически активных веществ.
Следствие - повышение сосудистой проницаемости и возникновение отеков, повышение чувствительности к сосудосуживающим гормонам. Возникает распространенный спазм кровеносных сосудов с повышением артериального давления. Снижается способность противодействия эндотелиальных клеток внутренней стенки сосудов тромбообразованию, нарушаются физико-химические свойства крови (сгущение, текучесть и др.).
Вследствие этих процессов образуются микротромбы, нарушается микроциркуляции и питание тканей, повреждается структура печени, легких, почек, что проявляется в соответствующих изменениях общего состояния и результатах лабораторно-диагностических и инструментальных исследований.
Симптоматика
В классификации различают «чистые» гестозы и возникшие на фоне сопутствующих заболеваний. Главные клинические признаки позднего гестоза:
- Повышенное артериальное давление. Более удобно ориентироваться по показателям среднего давления. Оно определяется с помощью аппарата или формулы путем деления на «3» суммы систолического и удвоенного диастолического давления. В норме оно не должно превышать 100 мм. рт. ст. О начале заболевания свидетельствует превышение этой цифры на 15 мм.
- Наличие отеков.
- Повышенное содержание белка в моче.
У некоторых женщин могут быть только два из трех главных симптома. В зависимости от их выраженности и с учетом субъективной симптоматики и других показателей, различают следующие формы гестоза на поздних сроках беременности:
- Водянка беременных.
- Нефропатия.
- Преэклампсия.
- Эклампсия.
Водянка беременных
Это наиболее легкая форма позднего гестоза. Основной ее симптом - отеки различной степени:
- 1-я - только голеней;
- 2-я - передней брюшной стенки и ног;
- 3-я - присоединяется еще отечность лица;
- 4-я - анасарка (тотальная отечность).
Отеки сопровождаются снижением количества суточной мочи (до 30 – 60% и больше) и ростом веса более 350 гр в течение недели.
Нефропатия
Она может развиваться самостоятельно или в результате неэффективного лечения водянки, о чем свидетельствует присоединение повышенного артериального давления или/и белка в моче. В зависимости от симптомов различают 4 степени нефропатии, которые удобно определять, ориентируясь по представленной 8-балльной шкале Виттлингера. По подсчитанной сумме баллов определяется степень тяжести нефропатии:
- Легкая - 2 – 10 баллов.
- Средняя - 11 – 20 баллов.
- Тяжелая - больше 21 балла.
Преэклампсия
При ней, кроме симптомов нефропатии, характерны еще признаки нарушения кровообращения в сосудах головного мозга, отека его оболочек и повышения внутричерепного давления:
- головные боли;
- вялость, сонливость, иногда немотивированное хорошее настроение (эйфория) и возбуждение;
- тошнота, рвота, боль в подложечной области;
- повышенная или, наоборот, сниженная реакция на внешние раздражители (яркий свет, громкий звук, движение воздуха);
- , фотопсии - мелькание «мушек», темных или разноцветных кругов и пятен перед глазами.
Длительность преэклампсии может составлять от минут до нескольких часов.
Пример из практики — Преэклампсия
В палату патологии поступила первобеременная женщина с диагнозом: Беременность 36 недель. Нефропатия 2 – 3 степени. Налицо классическая триада Цангейместера: отеки голеней, кистей рук и передней брюшной стенки, белок в моче до 0,5 г/л, давление 150/100. Жалоб при поступлении нет. Я, (врач акушер-гинеколог Созинова Анна), назначила ей лечение по полной программе и тщательное наблюдение, в частности, контроль АД каждые 2 часа, пока не уснет. Поздно вечером меня срочно вызывают на работу. Давление подскочило до 190/120.
Я стала ее активно выспрашивать на предмет жалоб. Женщина описывает классическую симптоматику преэкламсии: и голова болит, и мушки перед глазами, и нос заложен. По правилам нужно лечить 2 часа, после чего принимается вопрос об оперативном родоразрешении. Мы по мере сил пытаемся создать лечебно-охранительный режим: больная в палате одна, верхний свет потушен и горит только настольная лампа, говорим, чуть ли не шепотом. Одновременно вызываем реаниматолога-анестезиолога, поскольку кесарево сечение в данном случае неизбежно. И, конечно, было кесарево сечение, к счастью, и мама, и ребенок после всего чувствовали себя замечательно.
Эклампсия
Эклампсия является результатом выраженного поражения всех систем и проявляет себя как синдром полиорганной недостаточности. Чаще она развивается вслед за предшествующей формой, но может возникнуть внезапно при любой степени тяжести нефропатии.
Эклампсия протекает с судорогами, которым могут предшествовать усиление головной боли, ухудшение зрения, подергивание век и мимических мышц лица, беспокойство, возможны и психические нарушения. Судороги могут быть спровоцированы ярким светом, незначительной болью или резким звуком, но нередко возникают и самостоятельно однократно или в виде серии припадков.
Их длительность - 1 – 2 минуты, после чего наступает , которое возвращается медленно с последующей амнезией. Иногда потеря сознания наступает без судорог.
Пример из практики — Эклампсия
Одна женщина была прооперирована по поводу преэклампсии. Пациентка должна находиться в палате интенсивной терапии 3 суток, но уже на вторые ее переводят в роддом. И тут за мной приезжает скорая. Мой опрос пациентки: «На что жалуемся?», отвечает, что голова болит. Я списала все на послеоперационный период (давление было идеальным – 110/70), не акцентируя внимания на прочем (прооперирована-то была по поводу преэклампсии), назначаю промедол для обезболивания и уезжаю домой.
Не успела далеко уехать, как шофер скорой по рации получает: «Срочно назад! Эклампсия!» Выясняется, что при попытке сделать внутривенный укол женщина начинает дергаться (появились мимические судороги), акушерка не растерялась, из вены «не вышла» и ввела магнезию. Я в панике, поскольку моя вина, велю колоть, все, что имеется в роддоме (а имелось мало и только в «заначке»). Какие схемы? Какие дозировки? Лишь бы снять судорожный приступ. В ход пошли и дроперидол, и реланиум, и та же магнезия. Вызвали анестезиолога, но к его приезду не то что приступ был купирован, но больная глубоко спала и даже храпела. Хорошо, что все хорошо кончается.
Последствия эклампсии могут быть тяжелыми:
- нарушение мозгового кровообращения и субарахноидальное кровоизлияние;
- остановка дыхания и сердечной деятельности;
- почечно- ;
- развитие внутрисосудистого свертывания с угрожающими жизни кровотечениями или тромбозами и легочный дистресс-синдром.
Лечение гестоза во время беременности при легкой степени водянки или нефропатии возможны в амбулаторных условиях, при средней и тяжелой степенях - в стационаре.
Помощь при преэклампсии и эклампсии осуществляется только в отделениях реанимации и интенсивной терапии с применением эпидуральной аналгезии, наркоза, искусственной вентиляции легких, длительной инфузионной терапии под строгим лабораторным контролем функции всех органов и систем. На поздних сроках при тяжелом состоянии показано экстренное кесарево сечение, поскольку иногда только операция спасает жизнь женщине и ребенку.
20. Ранние и поздние гестозы. Этиология. Патогенез. Клиническая картина и диагностика. Лечение. Способы родоразрешения, особенности ведения родов. Профилактика тяжелых форм гестозов.
Гестоз – ряд заболеваний, возникающих только при беременности, осложняющих ее течение исчезающих с окончанием или прерыванием беременности.
Гестоз - синдром полиорганной функциональной недостаточности, обусловленный несоответствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода.
Классификация: а) ранние гестозы - возникают в первой половине беременности (в первые 3-4 мес), б) поздние гестозы - развиваются во второй половине беременности (в последние 2-3 мес).
Ранние гестозы.
К ранним гестозам относятся рвота, слюнотечение, дерматозы, желтуха, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма, тетания, остеомаляция беременных.
Этиопатогенез: основной причиной возникновения ранних гестозов считают нарушение взаимоотношений между функцией ЦНС и деятельностью внутренних органов. При длительном нарушении импульсации происходят перераздражение вегетативных центров подкорки (в рвотном и слюновыделительном центрах) и понижение функции нервных процессов в коре большого мозга. Это ведет к нарушению физиологических процессов адаптации организма к беременности. Изменения обмена веществ, деятельности эндокринной системы, пищеварительной и других систем нередко приобретают патологический характер.
1. Рвота беременных - рвота, которая повторяется несколько раз в день, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений.
Формы/стадии рвоты беременных
а) легкая - повторяется 3-5 раз в сутки, обычно после еды, не отражается на общем состоянии беременной, легко поддается лечению и проходит самостоятельно по достижении 10-12 нед беременности
б) умеренная – учашение рвоты, возникающее независимо от приема пищи, до 10-12 раз в сутки и сопровождается уменьшением массы тела, общей слабостью, тахикардией, сухостью кожных покровов, снижением диуреза. При правильном лечении нарушения со стороны нервной, эндокринной и других систем постепенно исчезают. После исчезновения признаков гестоза беременность развивается нормально.
в) чрезмерная - рвота повторяется до 20 и более раз в сутки и вызывает тяжелое состояние больной. Нарушаются все виды обмена веществ. Голодание и обезвоживание организма ведут к истощению, падению массы тела, исчезновению подкожного жирового слоя. Кожа становится сухой и дряблой. Иногда возникает желтушное окрашивание склер и кожи. Язык обложен, наблюдается сухость слизистой оболочки губ, изо рта отмечается запах ацетона. Температура тела субфебрильная. Пульс учащен, при тяжелом течении заболевания достигает 120 ударов в минуту и более. Часто наблюдается гипотензия. Суточный диурез снижен, в моче обнаруживается ацетон, нередко появляются белок и цилиндры. В крови возрастает содержание остаточного азота, снижается количество хлоридов, нередко увеличивается концентрация билирубина. Может повышаться уровень гемоглобина, что связано с обезвоживанием организма.
Рвоту беременных необходимо дифферецировать с инфекцией мочевых путей, заболеваними ЖКТ, опухолью мозга, ущемлением матки в малом тазу, многоводием, грыжей пищевого отверстия диафрагмы.
2. Слюнотечение . Может сопутствовать рвоте или встречаться как самостоятельный ранний гестоз. Суточная саливация бывает различной, иногда достигает 1 л и более. Слюнотечение угнетает психику больной, вызывает мацерацию кожи и слизистой оболочки губ. При значительном выделении слюны появляются симптомы обезвоживания организма.
Лечение рвоты и слюнотечения осуществляется в амбулаторных условиях. Если оно неэффективное, больных госпитализируют, проводят тщательное обследование и лечение:
1. нормализация нарушенного соотношения между процессами возбуждения и торможения в ЦНС;
2. борьба с голоданием, обезвоживанием и интоксикацией организма;
3. применение антигистаминных средств, препаратов противорвотного действия, витаминов;
4. лечение сопутствующих заболеваний;
5. восстановление обмена веществ и функций важнейших органов.
6. создание условий эмоционального и физического покоя, что нередко приводит к прекращению рвоты и слюнотечения без дополнительного лечения. Не следует помещать в одну палату двух больных, у которых беременность сопровождается рвотой. Для нормализации функции ЦНС применяют психотерапию, иглоукалывание, электросон.
7. для подавления возбудимости рвотного центра применяют этаперазин, торекан, дроперидол, церукал.
8. витаминотерапия.
9. борьба с гипопротеинемией и обезвоживанием: плазма, альбумин, протеин, 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида. Для устранения метаболического ацидоза рекомендуется вводить внутривенно 100-150 мг 5 % раствора натрия гидрокарбоната. За сутки больная должна получить не менее 2-2,5 л жидкости.
10. для уменьшения саливации назначают 0,1 % раствор атропина внутримышечно по 1 мл.
При безуспешном лечении показано прерывание беременности по жизненным показаниям.
3. Дерматозы беременных – группа заболеваний кожи, возникающих во время беременности и исчезающих после ее окончания. Наиболее частой формой дерматоза является зуд беременных. Он может ограничиваться областью наружных половых органов или распространяться по всему телу, вызывает бессонницу, раздражительность. Реже отмечается экзема беременных, поражающая кожу молочных желез или живота, бедер, рук.
Следует дифференцировать с сахарным диабетом, аллергией на лекарственные вещества и пищевые продукты, глистной инвазией.
Лечение: средства, регулирующие функции нервной системы, снижающие сенсибилизацию организма, дающие общеукрепляющий эффект.
4. Желтуха беременных . Встречается редко, проявляется желтушным окрашиванием и зудом кожи, поражением печени. Может встречаться и во второй половине беременности.
Дифференцируют с симптоматической желтухой, возникающей при инфекционном гепатите, болезни Васильева-Вейля, желчнокаменной болезни, интоксикациях.
Беременные с желтухой срочно госпитализируются для выяснения ее причины. При диагностировании желтухи беременных как гестоза показано прерывание беременности.
5. Желтая дистрофия печени наблюдается редко и возникает самостоятельно или при чрезмерной рвоте беременных. Протекает тяжело и нередко ведет к летальному исходу. Характерны жировое и белковое перерождение печени, уменьшение ее размеров, нарастание желтухи, зуд кожи, появление судорог и коматозного состояния. Показано немедленное прерывание беременности.
6. Бронхиальная астма беременных наблюдается очень редко. Причинами ее возникновения являются гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена.
Лечение. Беременность можно пролонгировать, так как заболевание хорошо поддается лечению. Обычно назначают препараты кальция, седативные средства, витамины.
7. Тетания беременных возникает при понижении или выпадении функции паращитовидных желез, в результате чего нарушается обмен кальция. Клинически заболевание проявляется судорогами мышц, чаще всего верхних конечностей («рука акушера»), реже - нижних («нога балерины»), иногда мышц лица («рыбий рот» или картина тризма), туловища и довольно редко - гортани и желудка.
Лечение. Применяют паратиреоидин, препараты кальция, витамин D. При неэффективности лечения, а также при тяжелой форме заболевания показано прерывание беременности.
8. Остеомаляция. Характеризуется декальцинацией костей и их размягчением в результате нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Чаше всего поражаются кости таза и позвоночника, при этом отмечается болезненность костей и может наступить их деформация, в частности клювовидное выступание симфиза, значительное смещение мыса в полость таза, уменьшение межвертельного размера.
Лечение: витамины D и Е, прогестерон, ультрафиолетовое облучение, при безуспешности его показано прерывание беременности.
При беременности 12-14 нед проявления ранних гестозов обычно постепенно исчезают. Больные, перенесшие гестоз первой половины беременности, должны находиться на диспансерном учете в группе повышенного риска, так как у них возможны реци
Поздние гестозы.
Поздний гестоз - синдром полиорганной и полисистемной функциональной недостаточности, развивающимся во время беременности. Характеризуется классической «триадой» симптомов: О - отеки, П - протеинурия, Г – гипертензия – ОПГ-гестоз.
Классификация.
1. По клиническим формам: водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.
2. Симптоматическая классификация: моносимптомные ОПГ-гестозы, полисимптомные ОПГ-гестозы, эклампсию угрожающую и эклампсию судорожную.
3. Патогенетическая классификация: ОПГ-гестоз на фоне других заболеваний; транзиторный ОПГ-гестоз; не классифицируемый ОПГ-гестоз; сопутствующие заболевания с ОПГ-симптомами, но без гестоза, те же заболевания в сочетании с ОПГ- гестозом и др.
4. 4 формы гестозов:
а) Моносимптомные гестозы: водянка, протеинурия и гипертензия беременных.
б) Полисимптомные гестозы - характеризуются наличием 2 или 3 кардинальных симптомов (ОП-, ОГ-, ПГ-, ОПГ-гестоз).
в) Преэклампсия.
г) Эклампсия.
5. По форме развития: а) чистые (при неосложненном соматическом анамнезе) и сочетанные (на фоне экстрагенитальной патологии); б) типичные (триада симптомов) и атипичные (моно- и бисимптомное течение, бессудорожная эклампсия).
Этиопатогенез. Плодное яйцо - этиологический фактор развития гестоза. Патогенез заболевания окончательно не выяснен. Существует около 30 теорий, пытающихся объяснить механизм развития этого симптомокомплекса. Ведущими звеньями патогенеза являются : генерализованная вазоконстрикция, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови, повреждение эндотелия осудов, развитие синдрома ДВС. В настоящее время принято считать, что в развитии гестсза играют роль иммунологические факторы, связанные с развитием плодного яйца, генетическая предрасположенность, неправильное питание. Вследствие нарушения иммунологической адаптации плодного яйца не происходит достаточного расширения сосудов, сохраняется их высокая чувствительность к вазоконстриктивным воздействиям, что предрасполагает к снижению материнского кровотока и развитию гипоксии. Это вызывает повреждение эндотелия, вначале локальное, а затем и в органах мишенях: почках, головном мозге, печени. За счет повышения агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов, гиперкоагуляции и гипервязкости крови, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, прогрессирования вазоспазма формируется комплекс микроциркуляторных нарушений. На фоне развивающихся гипоксических изменений в тканях поражается ЦНС с расстройством функции, нарушается ферментативная функция печени. Возможно возникновение почечной и плацентарной недостаточности, что ведет к ухудшению доставки кислорода и других метаболитов к плоду.
1. О-гестоз - отек или водянка беременных - характеризуется возникновением отечности, имеющей стойкий характер.
Патогенез: Возникновение отеков связано с нарушением водно-солевого обмена и повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла. Увеличение внеклеточного внесосудистого объема жидкости сопровождается снижением объема плазмы, вследствие чего отмечается повышение показателей гемоглобина и гематокрита, что ведет к снижению маточно-плацентарного кровообращения и приводит к хронической гипоксии плода.
Заболевание начинается во второй половине беременности, ближе к родам. Отеки вначале локализуются на голенях и стопах, затем могут распространяться на бедра, наружные половые органы, брюшную стенку, лицо, верхние конечности и, наконец, на все тело (анасарка). Выраженность их бывает различной. Нередко наблюдаются значительные отеки ног, одутловатость лица без видимого отека брюшной стенки. Выпот жидкости в серозные полости (брюшную, плевральную) обычно не происходит, она накапливается в тканях, преимущественно в подкожной клетчатке. Скопление жидкости в серозных полостях (гидроперикард, гидроторакс, асцит) бывает при тяжелых формах позднего гестоза. Обычно отеки развиваются постепенно, однако бывают случаи, когда они достигают больших размеров в течение очень короткого времени.
Общее состояние больных обычно не страдает. Иногда возникает легкая утомляемость, а при выраженных отеках могут появиться одышка, жажда, небольшая тахикардия.
Диагностика.
1. УЗИ – определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости.
2. Анализ крови - повышенное содержание хлоридов, гипопротеинемия.
3. Определение прибавки массы тела - прибавка массы тела на протяжении всей беременности, превышающая на 5 кг физиологическую (12 кг), а также прибавка массы тела после 20 нед беременности более чем на 300-400 г в неделю, может свидетельствовать о развитии гестоза.
4. Сравнение суточного количества выделенной мочи с количеством выпитой жидкости и прибавлением массы тела беременной.
5. Проба Мак-Клюра-Олдрича - проводится для выявления скрытых отеков. В область предплечья внутрикожно вводится 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида, и отмечается время, за которое образовавшийся волдырь полностью рассасывается. В норме этот промежуток времени в среднем составляет 45-60 мин, при наличии отеков волдырь исчезает за 5-25 мин.
6. Пробой с кольцом - при появлении отеков подобранное кольцо будет надеваться с трудом или его вообще невозможно будет надеть.
7. Увеличение окружности голеностопного сустава более чем на 1 см в течение недели либо увеличение окружности голени на 8-10 % к исходной величине.
Дифференциальную диагностику проводят с отеками сердечного и почечного происхождения.
Лечение. Лечение проводят в амбулаторных условиях, при отсутствии эффекта показана госпитализация. Необходим полный отказ от курения и употребления алкоголя.
1. Диетический режим: ограничение жидкости до 800-1000 мл в сутки и поваренной соли до 3-5 г, включение в рацион полноценных белков (мясо, рыба, творог и др.), употребление фруктов и овощей, разгрузочные дни (яблочные, творожные) один раз в неделю.
Важно устранить неблагоприятные факторы, которые воздействуют на организм беременной на производстве и дома.
2. Седативная, спазмолитическая, десенсибилизирующая терапия.
2. П-гестоз - протеинурия беременных . При нормальном морфофункциональном состоянии почек в сутки теряется до 50-60 мг белка, что не определяется обычными методами исследования. При физиологически протекающей беременности потеря белка составляет 200-300 мг за сутки. Более высокая его потеря (2 г/сут) свидетельствует о нарушении функции почек, и белок начинает определяться в моче. По мере развития гестоза протеинурия возрастает. Увеличение белка до 1 г/л и более дает основание считать это состояние признаком гестоза.
Патогенез: протеинурия может быть:
а) почечная - связана с повышенной проницаемостью для белка сосудов почечных клубочков и стенок почечных канальцев при одновременном нарушении реабсорбции белка, которое служит проявлением общих изменений, происходящих в сосудистой системе беременных
б) внепочечная - повышенное содержание низкомолекулярных белков в крови, которые свободно фильтруют почечные клубочки.
Диагностика.
1. Анализ мочи: увеличение белка в моче блее 1 г/л, повышенным гиалиновых и зернистых цилиндров, постоянная изостенурия по пробе Зимницкого (1010-1012), устойчивая гипостенурия (1002-1008), снижение суточного диуреза до 1000 мл.
2. Анализ крови: уменьшение содержания общего белка до 60 г/л и более, альбумино-глобулинового коэффициента ниже единицы, снижение повышение уровня мочевины (в норме 3,8-5,8 ммоль/л).
3. Расчет клиренса эндогенного креатинина - умножают величину суточного диуреза на концентрацию креатинина в моче, полученный результат делят на величину концентрации креатинина в плазме крови.
4. Появление в моче, наряду с.
3. Г-гестоз - гипертензия беременных - повышение систолического АД более чем на 30 мм рт. ст. и диастолического - более чем на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходными величинами (относительно АД до беременности или в первом триместре беременности). Диагностируют гипертензию беременных при повышении систолического АД более 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД более 90 мм рт.ст.
Осложнения: смерть плода, отставание в развитии, гипоксия, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Диагностика.
1. Мониторинг АД
2. Определение среднего АД - сумму одного систолического и двух диастолических делят на 3 (норма 900100 мм рт.ст). Если полученная цифра 105 мм рт.ст. и более, можно говорить о гипертензии, при которой преобладает повышение диастолического давления.
3. Функциональные пробы - измерение АД при разном положении тела беременной. Измеряют АД в положении беременной на левом боку каждые 5 мин до установления стабильного уровня диастолического давления. Затем беременную поворачивают на спину и измеряют АД сразу после смены положения тела и через 5 мин. Проба считается положительной, если диастолическое давление увеличивается в положении на спине более чем на 20 мм рт.ст., что позволяет отнести женщину к группе риска развития гестоза или диагностировать его начальное проявление.
4. Изменение давления в височных сосудах. В норме АД в височных артериях не превышает половины максимального давления в плечевой артерии, что выражается в височно-плечевом коэффициенте, который в среднем равен 0,5. Увеличение коэффициента до 0,7-0,8 свидетельствует о повышении АД в сосудах головного мозга, что можно рассматривать как проявление позднего гестоза.
5. Исследование глазного дна во второй половине беременности. Изменения глазного дна начинаются с умеренного сужения артерий и незначительного расширения вен сетчатки глаза. Степень выраженности изменения сосудов глазного дна зависит от тяжести и длительности течения гестоза.
4. ОПГ-гестоз – полисимптомный - характеризуется триадой симптомов: отеками, протеинурией и гипертензией.
Выделяют три степени тяжести течения заболевания.
а) при 1 степени имеются отеки ног. АД повышено на 25-30 % (около 150/90 мм рт.ст.), отмечается умеренная протеинурия (до 1 г/л); содержание тромбоцитов в крови равно 180х10 9 /л и более, пульсовое давление составляет не менее 50 мм рт.ст., величина гематокрита соответствует 0,36- 0,38;
б) при II степени выявляются выраженные отеки ног и брюшной стенки, АД повышается на 40 % по отношению к начальному уровню (до 170/100 мм рт.ст.), протеинурия более выражена (от 1 до 3 г/л); количество тромбоцитов – 150-180-х10 9 /л, пульсовое давление - не менее 40 мм рт.ст., величина гематокрита - 0,39-0.42;
в) при III степени гестоза выявляются резко выраженные отеки ног, брюшной стенки, лица; повышение АД более чем на 40 % (выше 170/100 мм рт.ст.) и выраженная протеинурия (содержание белка в моче более 3 г/л); количество тромбоцитов – 120-150х10 9 /л, пульсовое давление - меньше 40 мм рт.ст., величина гематокрита - более 0,42.
Для оценки степени тяжести гестоза используют также шкалу Виттлингера, которая позволяет объективизировать некоторые клинические признаки. Степень тяжести гестоза оценивается в баллах. Общая сумма баллов дает представление о степени тяжести гестоза. Сумма баллов от 2 до 10 свидетельствует о легкой степени гестоза, от 10 до 20 - о средней степени, более 20 - об особо тяжелой степени гестоза.
Для оценки тяжести гестоза, возникшего на фоне экстрагенитальной патологии, используют шкалу, разработанную Г.М. Савельевой, по которой наряду с клиническими симптомами учитываются длительность заболевания, наличие экстрагенитальной патологии, а также состояние плода. Под фоновыми заболеваниями имеют в виду заболевания почек, гипертоническую болезнь, эндокринопатии, хронические неспецифические заболевания легких и бронхов, ожирение, хронические заболевания печени, пороки сердца различного генеза. Шкала характеризует состояние беременных в момент осмотра.. Легкая степень гестоза в сочетании с экстрагенитальной патологией соответствует 7 и менее баллам, средней тяжести – 8-11 баллам и тяжелая форма гестоза - 12 и более баллам.
Симптомы | |||
Наголенях или патологическая прибавка массы тела |
На голенях, передней брюшной стенки |
Генерализованные |
|
Протеинурия, мг/л |
1,0 и более |
||
Систолическое АД, мм.рт.ст. |
170 и выше |
||
Диастолическое АД, мм.рт.ст |
110 и выше |
||
Срок появления гестоза, нед |
36-40 или в родах |
24-29 и ранее |
|
Задержка роста плода |
Отставание на 1-2 нед |
Отставание на 3 и более нед |
|
Фоновые заболевания |
Проявления до беременности |
Проявления во время беременности |
Проявления до и во время беременности |
5. Преэклампсия - характеризуется тем, что к клинической картине позднего гестоза присоединяются симптомы, указывающие на нарушение функции центральной и вегетативной нервной системы. Симптоматология преэклампсии обусловлена возникновением нарушения мозгового кровообращения, в результате чего происходят отек мозга и повышение внутричерепного давления.
Клиника: головная боль с локализацией в лобной или затылочной области, сильные постоянные или пульсирующие головные боли, которые могут наблюдаться одновременно с расстройством зрения; нарушение зрения (периодически возникающее перед глазами мерцание ярких и темных пятен, «туман» в глазах, мелькание «мушек» перед глазами, реже временная потеря зрения); боль в эпигастральной области или в правом верхнем квадранте живота, иногда тошнота и рвота, боли по всему животу, позыв на дефекацию; общее возбужденное состояние, беспокойство, эйфория, бессонница, шум в ушах или, наоборот, заторможенность, вялость, сонливость; цианоз или своеобразная окраска лица (на фоне нормального цвета лица синеватый оттенок в области крыльев носа и губ, вызванный нарушением кровообращения в капиллярах); нарастание отдельных или ведущих симптомов гестоза (отек, протеинурия, олигурия, гилертензия).
Преэклампсия чаше возникает при первой беременности, в возрасте до 25 и после 35 лет, на фоне любой формы позднего гестоза, иногда преэклампсия развивается на фоне относительно благоприятного течения заболевания, но чаше при более тяжелой форме гестоза. Грозными признаками являются быстрый подъем АД с одновременным уменьшением пульсового давления, тяжелые патологические изменения со стороны глаз (выраженный спазм сосудов, кровоизлияния, отек, отслойка сетчатки).
Появление на фоне гестоза различной формы и степени тяжести нарушений функции ЦНС свидетельствует о наличии судорожной готовности. Достаточно действия какого-либо более интенсивного раздражителя (боль, громкий звук, яркий свет), чтобы развился припадок эклампсии.
При всех формах позднего гестоза выявляется маточно-плацентарная недостаточность. При легких формах эффективность маточного кровотока поддерживается усилением сердечной деятельности и повышением АД. Тяжелые формы гестоза сопровождаются нарушением кровоснабжения матки и процессов диффузии в плаценте. Снижение кровотока в матке и плаценте служит проявлением генерализованных сосудистых расстройств и происходит в основном за счет уменьшения пульсового АД и ухудшения венозного оттока крови, что приводит к внутриутробной гипоксии и гибели плода.
Лечение. Проведение интенсивного комплексного лечения, направленного прежде всего на коррекцию гиповолемии и артериальной гипертензии, регуляцию белкового и водно-солевого обменов, а также на улучшение микроциркуляции, маточно-плацентарного кровообращения и почечного кровотока.
6. Эклампсия - клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности, на фоне которого развивается один или более судорожных припадков, этиологически не имеющих отношения к другим патологическим состояниям у беременных, рожениц и родильниц с гестозом.
Клиника. Эклампсии предшевтсвуют симптомы, являющиеся предвестниками и характеризующиеся признаками значительного раздражения ЦНС: повышенная рефлекторная возбудимость со стороны органов чувств. Резкий свет, шум, болевые раздражители и другие моменты могут служить факторами, провоцирующими припадок. Каждый припадок эклампсии продолжается 1-2 мин и состоит из четырех периодов: предсудорожного, тонических судорог, клонических судорог и разрешения припадка.
Предсудорожный период. Появляются мелкие фибриллярные подергивания век, быстро распространяющиеся на мышцы лица и верхние конечности; взгляд становится застывшим, неподвижным; глаза фиксируются в одном направлении, лишь слегка отклоняясь вверх или в сторону. Продолжительность периода - около 20-30 с.
Период тонических судорог. Вслед за подергиванием верхних конечностей голова больной откидывается назад или в сторону, тело вытягивается и напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются. Зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего видимыми остаются лишь белки глазных яблок. Больная не дышит, пульс не ощутим. Продолжительность периода – 20-30 с.
Период клонических судорог. Начинаются непрерывно следующие друг за другом клонические судороги, распространяющиеся сверху вниз на все мышцы тела, дыхание затруднено или отсутствует, пульс неощутим, лицо становится багрово-синим, яремные вены напрягаются. Постепенно судороги становятся более редкими, слабыми и, наконец, прекращаются. Этот период, как и предыдущий, наиболее опасен для матери и плода. Продолжительность его от 20-30 с до 1 мин, а иногда и более.
Период разрешения припадка. Вслед за шумным глубоким вдохом, нередко сопровождающимся храпом, восстанавливается дыхание: больная начинает дышать медленно и глубоко, изо рта выделяется пенистая слюна, иногда с примесью крови (из-за прикусывания языка), лиио становится менее синюшным и постепенно розовеет. Зрачки суживаются. Пульс начинает прощупываться, причем сначала он очень частый и нитевидный, затем постепенно урежается, и улучшается его наполнение.
После припадка больная находится в коматозном состоянии, но обычно скоро приходит в сознание. О случившемся больная не помнит, жалуется на головную боль, общую слабость, разбитость. Число припадков у разных беременных различно: от одного до нескольких десятков, в большинстве случаев 1-2.
О тяжести эклампсии судят по количеству припадков, их длительности и продолжительности бессознательного состояния. Чем больше судорожных пароксизмов, чем длительнее после них коматозное состояние, тем серьезнее прогноз. Иногда больная не успевает выйти из комы, как начинается следующий припадок. Такую серию припадков принято называть экламптическим статусом . Также может наблюдаться особая форма гестоза - эклампсиея без судорог, когда беременная с тяжелым гестозом без единого припадка впадает в бессознательное состояние, очень часто заканчивающееся смертью.
Осложнения: экламптическая кома (развивается на фоне диффузного отека мозга постгипоксического генеза, а также на фоне ишемии и кровоизлияния в мозг); кровоизлияние в мозг; нарушение кровообращения и кровоизлияния в печени, почках, плаценте, ЖКТ и других органах; частичная отслойка плаценты.
Дифдиагностику следует проводить с гипертонической энцефалопатией, эпилепсией и другими заболеваниями ЦНС, диабетической, уремической и печеночной комами.
Неотложная помощь.
1. Больную необходимо уложить на ровную поверхность и повернуть ее голову в сторону, освободить дыхательные пути, осторожно открывая рот с помощью шпателя или ложки, вытянуть вперед язык и при возможности аспирировать содержимое полости рта и верхних дыхательных путей.
2. При быстром восстановлении спонтанного дыхания - кислород. В случае длительного апноэ прибегают к искусственной вентиляции легких с помощью маски.
3. При остановке сердечной деятельности проводят закрытый массаж сердца и другие приемы сердечно-сосудистой реанимации.
4. Больную необходимо ввести в наркоз фторотаном для предупреждения рецидива судорог во время акушерского обследования и катетеризации магистральной вены.
5. Для устранения судорожного синдрома используют различные противосудорожные и седативные препараты - диазепам, раствор сернокислого магния. Для прекращения судорог внутривенно одномоментно вводят 0,02 г диазепама и повторяют введение 0,01 г через 10 мин. Также внутривенно вводят 20 мл 25 % раствора сернокислого магния.
6. Лечение церебральной недостаточности. Направлено на улучшение мозгового кровотока - применение спазмолитиков, дезагрегантов, антикоагулянтов, препаратов декстрана.
7. Нормализация ОЦК, поддержание АД на умеренном гипертензивном уровне.
8. В реабилитационном периоде применяют ГБО, что ускоряет восстановление функций ЦНС и паренхиматозных органов.
Лечение больной с эклампсией должно проводиться одновременно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом по возможности в специализированном учреждении.
Независимо от клинической формы все беременные женщины с гестозом госпитализируются в отделение патологии беременных акушерского стационара. Ранняя госпитализация обеспечивает более рациональное лечение и улучшает его эффективность.
Лечение поздних гестозов.
1.Создание лечебно-охранительного: включает режим отдыха, сна, назначение медикаментозных препаратов: триоксазин, димедрол, пипольфен. При тяжелой форме гестоза перед началом обследования и лечения используют кратковременный закисно-кислородный наркоз в сочетании с фторотаном. Внутривенно вводят седуксен, дроперидол, промедол.
2. Рациональное и сбалансированное питание. Рекомендуется режим четырехразового питания с трехчасовыми промежутками, проведение разгрузочных дней.
3. Нормализация макро- и микрогемодинамики - назначение препаратов гипотензивного действия, устраняющих ангиоспазм: спазмолитики, адреноблокаторы, периферические вазодилататоры. ингибиторы вазоакгивных аминов, сульфат магния (оказывает гипотензивное, седативное, диуретическое действие, обладает противосудорожным, спазмолитическим эффектом и снижает внутричерепное давление), сернокислый магний (внутримышечно по 20 мл 25 % раствора (5 г) через 4 ч, на курс 4 инъекции; проводят 2-3 курса лечения с 12-часовым перерывом между курсами).
4. Патогенетическая терапия: борьба с гиповолемией, гипопротеинемией, интоксикацией организма, коррекция реологических свойств крови, КОС и электролитного баланса. С этой целью применяют растворы глюкозы, Рингера, альбумин, протеин, свежезамороженную плазму, 6 % гидроксиэтилированный крахмал, реополиглюкин, реоглюман, гемодез, ацесоль, дисоль, бикарбонат натрия, глюкозо-новокаиновую смесь.
Инфузионная терапия проводится равномерно в течение суток с оптимальной скоростью 200 мл/ч. Общий объем вливаемой жидкости не должен превышать 800-1200 мл при тяжелой форме гестоза и преэклампсии и не более 2000-2500 мл - при эклампсии.
Терапию проводят коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 2: 1.
6. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови: дезагреганты (препараты декстрана, трентал, курантил, сермион, аспирин), гепарин при длительном течении гестоза средней и тяжелой степени тяжести.
7. Нормализация метаболизма: панангин, метионин, фолиевая кислотя, эссенциале, комплекс витаминов, сироп и настой шиповника, ягод черноплодной рябины.
8. Профилактика плацентарной недостаточности: оксигенотерапия, кокарбоксилаза, курантил, коргликон.
9. При нарастающей олигу-рии, азотемической интоксикации и гипергидратационном синдроме – гемодиализ, лечебный плазмаферез.
Тактика ведения родов.
Выбор срока родоразрешения зависит от степени тяжести позднего гестоза. К тяжелым формам гестоза относятся эклампсия, преэклампсия, HELLP-синдром, и полссимптомный гестоз третьей степени; к средней тяжести - ОПГ-гестоз второй степени и к легкой - ОПГ-гестоз первой степени. Тяжесть гестоза определяется не только выраженностью его клинических проявлений, но и длительностью течения. Выбор срока родоразрешения:
1. При эклампсии, тяжелых осложнениях гестоза (экламптическая кома, острая почечная недостаточность, кровоизлияние в мозг, отслойки сетчатки) - срочное родоразрешение. Также показано при отсутствии эффекта от интенсивной терапии преэклампсии в течение 4-6 ч и тяжелой степени выраженности гестоза в течение 24 ч.
2. При гестозе средней тяжести:
а) при сроке беременности 36 нед и более прибегают к срочному или плановому родоразрешению
б) при сроке беременности менее 36 нед срочное родоразрешение если независимо от проводимой интенсивной терапии клинические или лабораторные данные свидетельствуют об ухудшении состояния беременной или оно остается без изменений
3. При легкой форме гестоза:
а) при сроке беременности 36 нед или более – плановое прерывание беременности
б) при сроке беременности менее 36 нед - больную включают в программу длительного лечения и наблюдения, что дает возможность выждать время, необходимое для достижения достаточной зрелости плода и благоприятного исхода беременности. Беременные группы длительного наблюдения остаются в родильном доме вплоть до рождения ребенка.
Родоразрешение.
1. Через естественные родовые пути - при легкой и средней степени тяжести гестоза, когда предполагается плановое родоразрешение и имеется время для его подготовки. Проводят при подготовленной шейке матки путем родовозбуждения со вскрытием плодного пузыря. При отсутствии родовой деятельности в течение 2-3 ч после амниотомии следует приступить к родовозбуждению путем внутривенного капельного введения окситоцина, простагландина или их сочетания.
При «незрелой» шейке матки для ее подготовки к родам в зависимости от экстренности назначают эстрогено-витаминовый фон в течение 3-5 дней или ускоренное лечение простагландинами в сочетании с эстрогенными препаратами. При недоношенной беременности проводят профилактику дистресс-синдрома у плода. Для родовозбуждения в таких ситуациях целесообразно использовать простагландины.
В первом периоде роды следует вести в изолированной от шума палате. В периоде раскрытия показано раннее вскрытие плодного пузыря (при раскрытии шейки матки на 3-4 см) с целью снижения внутриматочного давления и стимуляции родовой деятельности.
В родах необходимо проводить тщательное наблюдение за состоянием гемодинамики, дыхания, функции почек, печени и биохимических показателей, родовой деятельностью и состоянием плода. Продолжают интенсивную терапию. Частью патогенетической терапии является обезболивание родов - 2 % раствор промедола, вводимый по 1 мл внутримышечно, в отдельных случаях внутривенно.
Появление неврологической симптоматики (головная боль, тошнота, рвота), нечувствительность роженицы к медикаментозной терапии, признаки угрожающей гипоксии плода являются показанием к окончанию родов с помощью акушерских щипцов или экстракции плода за тазовый конец под наркозом. При мертвом плоде - плодоразрушающая операция.
2. Кесарево сечение. Показания: эклампсия, преэклампсия и тяжелая форма ОПГ-гестоза при интенсивной безуспешной терапии в пределах нескольких часов; коматозное состояние; анурия; амавроз; кровоизлияние в сетчатку или ее отслойка; подозрение или наличие кровоизлияния в мозг; отсутствие эффекта от родовозбуждения при неподготовленности родовых путей; неподготовленные родовые пути у беременных даже при наличии достаточного эффекта от проведения комплексной интенсивной терапии; развитие гипоксии плода при невозможности быстрого окончания родов через естественные родовые пути; осложненное течение родов (аномалии родовой деятельности) и сочетание гестоза с другой акушерской патологией (тазовое предлежание, крупный плод и др.). Проводится под общей эндотрахеальной или перидуральной анестезией.
В третьем периоде родов с целью профилактики кровотечения показано капельное внутривенное вливание метилэргометрина или окситоцина.
В послеродовом периоде принципы лечения остаются такими же, как при беременности. Женщины, перенесшие поздний гестоз, могут быть выписаны домой не ранее чем через 2-3 нед после родов. Их передают под наблюдение акушера-гинеколога и терапевта. При выписке ребенка, рожденного больной гестозом, в детскую консультацию передают извещение о необходимости тщательного патронажа.
Профилактика поздних гестозов: правильное наблюдение за беременными в женской консультации и оказание им необходимой своевременной медицинской помощи; взятие на особый учет женщин, составляющих группу повышенного риска развития позднего гестоза; своевременное выявление и проведение лечения ранних признаков позднего гестоза с целью предупреждения перехода начальных стадий заболевания в более тяжелые формы.
" |
Последствия гестоза при беременности могут быть очень серьезными: вплоть до отслойки плаценты и гибели плода. Поэтому женщинам, вынашивающим малыша так часто приходится сдавать анализы. Цель этих исследовательских процедур – выявление признаков тяжелого состояния на ранних стадиях для своевременной корректировки ситуации, пока патологические изменения еще не успели навредить здоровью матери и ребенка.
Гестоз при беременности – осложнение, в разы повышающее риск перинатальной смерти, угрожающее жизни и здоровью женщины и практически гарантирующее проблемы в родах. В последнее время этот диагноз ставится примерно 30% будущих мам.
Период вынашивания ребенка – своеобразный тест состояния организма. В это время могут обостриться и проявиться наследственные особенности и хронические заболевания, о которых женщина ранее не догадывалась. Организм вследствие наличия определенных дефектов и «слабых мест» не справляется с нагрузкой, в жизненно важных органах и системах развиваются нарушения.
Обычно гестоз диагностируется в третьем триместре беременности. Однако процесс возникновения патологических изменений в организме начинается раньше – на 17-18-й неделе.
Специалисты выделяют 2 вида гестоза:
- чистый. Развивается у будущих мам, не имеющих в анамнезе серьезных заболеваний;
- сочетанный. Диагностируется у женщин, страдающих гипертонией, болезнями почек и печени, различными патологиями эндокринной системы и другими хроническими недугами.
Ранний гестоз при беременности, или так называемый ранний токсикоз, считается нормой, своеобразной адаптацией организма к новому состоянию, но все же требует особого контроля со стороны самой женщины и врачей. Если же патология развивается после 20 недели, говорят уже о гестозе 2 половины беременности. Именно он и вызывает наибольшие опасения.
Причины гестоза
Существует несколько мнений, объясняющих причины появления заболевания. Единого объяснения пока нет. Вероятнее всего, в каждом конкретном случае верной оказывается одна из теорий или сочетание нескольких версий:
- кортико-висцеральная версия связывает провоцирующие гестоз нарушения в системе кровообращения с неполадками в регуляции между корой и подкоркой головного мозга, возникающими в результате привыкания организма к беременности;
- гормональная теория винит в возникновении состояния нарушения в работе надпочечников, отклоняющуюся от норм выработку эстрогенов либо гормональную недостаточность плаценты;
- иммуногенетическая теория предполагает, что гестоз на поздних сроках беременности представляет собой не что иное, как неадекватную реакцию иммунной системы матери на чуждые ему белки плода, в результате организм пытается всячески отторгнуть инородное тело. Существует и другая иммуногенетическая версия, сторонники которой считают, что, наоборот, материнский организм в ответ на поступающие от плаценты в русло сосудов антигены в недостаточном количестве вырабатывает антитела, в результате в кровотоке циркулируют неполноценные комплексы, оказывающие негативное влияние, в-первую очередь, на почкам;
- теория наследования: если мама и бабушка женщины страдали от тяжелого состояния, то и ее вряд ли минует эта участь, и потому нужно уделить особое внимание профилактике заболевания.
Если по поводу причин гестоза при беременности специалисты пока еще не пришли к общему мнению, то насчет факторов риска они единогласны.
Шансы на постановку диагноза значительно повышают такие состояния, как:
- ожирение;
- эндокринные патологии;
- болезни печени и почек;
- заболевания органов сердечно-сосудистой системы;
- аллергические реакции.
Существуют особые категории женщин, которые относятся к группе риска. Возникновение гестоза наиболее вероятно у:
- беременных младше 17-18 и старше 33 лет;
- женщин, вынашивающих более одного ребенка;
- женщин, нервная система которых истощена частыми стрессами;
- женщин, страдавшим от гестоза во время предыдущих беременностей;
- беременным, злоупотребляющие алкоголем, курением и наркотиками;
- беременным из социальной группы риска, получающим недостаточное питание и живущим в неблагоприятных условиях;
- женщин, между беременностями которых не прошло хотя бы 2 лет;
- женщин, часто делающих аборты или имеющих в анамнезе предшествующие зачатию выкидыши.
Если будущая мама не страдала от гестоза, вынашивая первого ребенка, то шансы на то, что он проявит себя в существующей беременности, невелики. Если же беременная имеет в анамнезе серьезные заболевания или относится к группе риска, внимание к ее состоянию со стороны специалистов должно быть повышено.
Гестоз: что происходит в организме?
Основой возникновения гестоза при беременности является сосудистый спазм. В результате , уменьшается общий объем циркулирующей в русле сосудов крови, нарушается питание органов и клеток. Это ведет к тому, что они плохо начинают справляться со своей работой.
В первую очередь, от недостаточного кровоснабжения страдают клетки головного мозга, а также почки и печень. Катастрофой такая ситуация оборачивается и для плаценты. Она не может нормально функционировать, что грозит плоду гипоксией и, соответственно, задержкой развития.
Симптомы и стадии гестоза
Стоит иметь в виду, что признаки гестоза при беременности могут иметь разную степень выраженности. Бывает, что женщина чувствует себя прекрасно, однако анализы свидетельствуют о том, что в организме развивается угрожающее ее здоровью и жизни плода состояние.
Выделяют следующие стадии развития гестоза:
- водянка (или отеки);
- нефропатия;
- преэклампсия;
- эклампсия.
Отеки при гестозе могут быть и скрытыми – подозрение у специалиста в этом случае вызывают слишком большие прибавки пациентки в весе. А иногда и сама женщина вдруг начинает замечать, что обручальное кольцо одевается с трудом, а резинки носков оставляют на щиколотках довольно глубокие бороздки.
Есть простой метод выявления отеков – большим пальцем нужно надавить на кожу. Если в этом месте надолго останется светлый след, значит, отеки присутствуют.
Обычно первыми отекают лодыжки. Затем водянка распространяется вверх. Иногда отеки добираются даже до лица, меняя его черты до неузнаваемости.
Водянка в зависимости от распространенности классифицируется по стадиям:
- 1 стадия – отекают только стопы и голени;
- 2 стадия – добавляются отеки передней брюшной стенки;
- 3 стадия – отекают ноги, живот, лицо и руки;
- 4 стадия – генерализированные отеки (по всему телу).
Вторая стадия гестоза, нефропатия, проявляется такими признаками как:
- отеки;
- белок в моче;
- повышение артериального давления до 130\80 и выше.
Подъем, а особенно резкие колебания артериального давления – тревожный симптом гестоза при беременности, свидетельствующий о недостаточном кровоснабжении плаценты, что ведет к кислородному голоданию плода и угрожает его гибелью, преждевременной отслойкой, возникновением кровотечений.
Появление в моче белка говорит о прогрессировании нефропатии. Почки перестают справляться с нагрузкой, снижается диурез. Чем дольше период нефропатии, тем меньше шансы на благополучный исход беременности.
При отсутствии должного лечения нефропатия перетекает в следующую стадию гестоза, характеризующуюся генерализированным расстройством кровоснабжения ЦНС – преэклампсию.
Симптомами этого состояния являются:
- мушки или туман перед глазами;
- понос;
- рвота;
- боли в голове и животе;
- тяжесть в затылке;
- нарушения сна и памяти;
- вялость и апатия либо, наоборот, раздражительность и агрессия.
Наряду с этим продолжает повышаться давление (до 155/120 и выше), растет количество белка в моче, снижается диурез, падает доля тромбоцитов в крови и снижаются показатели ее свертываемости.
Четвертой и самой опасной стадией позднего гестоза при беременности является эклампсия. Чаще всего это состояние проявляется судорогами – их может спровоцировать любой раздражитель: громкий звук, свет, неловкое движение.
Все начинается с подергивания века и мышц лица. Затем припадок набирает обороты и достигает своего апогея, когда пациентка буквально бьется в судорогах, потеряв сознание. Еще более опасной считается бессудорожная форма эклампсии, когда беременная из-за протекающих в организме патологических процессов и высоких показателей давления внезапно впадает в кому.
Эклампсия грозит такими серьезными последствиями, как:
- инсульт;
- отслойка сетчатки;
- удушение плода;
- кровоизлияния во внутренние органы (прежде всего, в печень и почки);
- отек легких и мозга;
- кома и летальный исход.
Диагностика гестоза
Если женщина своевременно встает на учет и не пропускает назначенные визиты к врачу, гестоз не останется незамеченным. Современная медицинская практика предусматривает регулярную сдачу анализов и осмотр пациенток. По результатам этих исследовательских процедур и выявляются признаки, указывающие на развитие опасного состояния.
Итак, подозрения могут возникнуть при выявлении отклонений от нормы во время проведения таких медицинских мероприятий, как:
- взвешивание беременной (опасения вызывают прибавки более 400 гр в неделю, хотя здесь все индивидуально: нужно принимать в расчет и срок беременности, и вес женщины при постановке на учет);
- анализ мочи (даже следы белка являются поводом для более детального обследования);
- осмотр глазного дна;
- измерение артериального давления;
- анализ соотношения «объем выпитой жидкости: выделившаяся моча»;
- анализ свертываемости крови;
- общий анализ крови.
Если поставлен точный диагноз, необходим контроль состояния плода, осуществляемый посредством метода УЗИ + допплер. На сроках после 29-30 недель — КТГ. При этом женщина дополнительно наблюдается у узких специалистов: нефролога, невролога, окулиста.
Лечение гестоза
Своевременное лечение гестоза при беременности повышает шансы на ее благополучный исход и родоразрешение естественным путем. Пациентки с нефропатией любой степени тяжести, преэклампсией и эклампсией помещаются в условия стационара.
Лечебные мероприятия при этом направлены на нормализацию водно-солевого баланса беременной, а также гармонизации обменных процессов, деятельности сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.
Комплекс медицинских процедур включает:
- постельный и полупостельный режим;
- исключение стрессовых ситуаций;
- обогащенное витаминами питание;
- физиотерапию, обладающую успокаивающим эффектом;
- медикаментозное лечение, проводящееся с целью нормализации функций органов и систем беременной и поддержки страдающего от гипоксии плода.
В случае отсутствия улучшений на фоне лечения или, тем более, прогрессирования опасного состояния, речь идет о досрочном родоразрешении. В таком случае нахождение ребенка в утробе матери становится более опасным, чем появление его на свет недоношенным.
Что касается гестоза легкой степени при беременности, сопровождающегося лишь отеками и слабо выраженными признаками, то он лечится амбулаторно. В остальных случаях пациентка нуждается в круглосуточном наблюдении специалистов, ведь в любой момент заболеваие может начать быстро прогрессировать.
Профилактика гестоза
Женщинам из группы риска необходимо уделить особое внимание профилактике гестоза при беременности. И начинать действовать надо еще на стадии планирования ребенка, то есть до зачатия: обследоваться с целью выявления и устранения патологий, отказаться от вредных привычек, пропить специальные витаминные комплексы и т.д.
При наступлении беременности необходимо как можно скорее встать на учет. Когда состояние беременной находится под контролем специалистов, многие проблемы могут быть выявлены и устранены еще на начальных стадиях. Пациенткам приходится часто сдавать анализы и посещать женскую консультацию, где их каждый раз взвешивают и измеряют давление.
Отличной профилактикой гестоза являются следующие простые мероприятия:
- ограничение объемов выпиваемой жидкости и потребляемой соли (особенно во второй половине беременности);
- полноценный сон продолжительностью не менее 8 часов;
- адекватные физические нагрузки;
- прогулки на свежем воздухе;
- избегание стрессов;
- полноценная богатая витаминами пища и правильный режим питания (лучше понемногу, но часто).
- жирное, соленое и острое стоит исключить из рациона – это дополнительная и совсем не нужная нагрузка на печень.
По индивидуальным показаниям может быть назначена и медикаментозная профилактика.
Гестоз – состояние, угрожающее жизни и здоровью матери и плода. Опасно то, что видимых признаков заболевания может и не быть. Женщина чувствует себя прекрасно, а в это время в ее организме происходят патологические изменения.
К счастью, своевременное посещение ведущего беременность врача является гарантией распознавания недуга на ранней стадии. При грамотном подходе беременность после лечения гестоза и дальнейшие роды протекают без осложнений.
Полезное видео о гестозе
Мне нравится!
(поздние токсикозы беременных, ПТГ) – патологические состояния второй половины беременности, характеризующиеся триадой основных симптомов: отеки (скрытые и видимые), протеинурия (наличие белка в моче), гипертензия (стойкое повышение артериального давления). Сопровождается расстройствами функций жизненно-важных систем: сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, гемостаза. По степени тяжести нарушений различают претоксикоз, водянку беременных, нефропатию беременных, преэклампсию и эклампсию. Могут явиться причиной материнской и детской смертности.
Общие сведения
Гестозом или поздним токсикозом беременных называется осложненное течение III триместра беременности, характеризующееся развитием глубоких нарушений в жизненно важных органах и системах, особенно в сосудистом русле и кровообращении. Гестоз начинает развиваться после 18-20 недель беременности, а выявляется чаще всего после 26-28 недели. Гестоз сопровождает 20-30% беременностей и является одной из самых частых причин осложненных родов (в 13-16% случаев), в том числе, материнской смертности и гибели плода. По клиническим формам гестоза различают водянку, нефропатию, преэклампсию и эклампсию беременных. Клинические формы гестоза также могут являться последовательными стадиями единого патологического процесса, начинаясь с отеков при водянке беременных и постепенно развиваясь в самую тяжелую форму – эклампсию .
Поздние токсикозы беременных разделяют на чистые и сочетанные гестозы. Чистый гестоз развивается на фоне беременности у женщин, не страдающих сопутствующими заболеваниями, а сочетанный – у женщин, имеющих в анамнезе различные заболевания. Неблагоприятное течение гестоза наблюдается у беременных, страдающих гипертонической болезнью , почечной патологией (пиелонефрит , гломерулонефрит), заболеваниями желчевыводящих путей и печени (дискенезии, ранее перенесенный гепатит), эндокринных желез (надпочечников, щитовидной, поджелудочной железы), нарушениями липидного обмена.
Причины гестоза
Осложнения гестоза
Развитие осложнений гестоза всегда сопряжено с гибелью беременной и плода. Течение гестоза может осложниться развитием почечной и сердечной недостаточности , отека легких, кровоизлияниями в печень, надпочечники, почки, кишечник, селезенку, поджелудочную железу.
Характерными осложнениями гестоза являются преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты, плацентарная недостаточность, ведущая к задержке развития, гипоксии и гипотрофии плода. При тяжелом течении гестоза может развиваться HELLP-синдром , название которого является аббревиатурой симптомов: H - гемолиза, EL - повышения уровня печеночных ферментов, LP - снижения уровня тромбоцитов.
Лечение гестоза
Основными принципами лечения возникшего гестоза являются: осуществление госпитализации и соблюдение лечебно-охранительных мероприятий, устранение нарушений в функционировании жизненно важных органов и систем, бережное и быстрое родоразрешение. Амбулаторное лечение гестоза допускается лишь при I стадии водянки. Беременные с тяжелыми гестозами (нефропатией, преэклампсией, эклампсией) госпитализируются в стационары с наличием реанимационного блока и отделения для недоношенных детей . В особо тяжелых случаях гестоза показано досрочное прерывание беременности.
Лечебные мероприятия при гестозе направлены на профилактику и лечение осложненной беременности и внутриутробных нарушений плода (гипоксии , гипотрофии и задержки развития) путем нормализации:
- деятельности центральной нервной системы;
- циркуляции, свертываемости, вязкости крови;
- обменных процессов;
- состояния сосудистой стенки;
- показателей артериального давления;
- водно-солевого обмена.
Продолжительность лечения гестоза зависит от степени выраженности его проявлений. При легкой степени нефропатии госпитализация осуществляется не менее, чем на 2 недели, при средней степени – на 2-4 недели с учетом состояния плода и беременной с последующей выпиской под наблюдение в женской консультации. Тяжелые формы гестозов (нефропатии, преэклампсии и эклампсии) лечатся в стационаре под наблюдением реаниматологов вплоть до родоразрешения.
Досрочное родоразрешение при гестозе показано при стойкой нефропатии средней тяжести, если эффект от лечения отсутствует в течение 7-10 дней; тяжелых формах гестоза в случаях безуспешности мероприятий интенсивной терапии на протяжении 2-3 ч; нефропатии, сопровождающейся задержкой развития и роста плода на фоне проводимого лечения; эклампсии и ее осложнениях.
Самостоятельные роды при гестозах беременных допускаются при удовлетворительном состоянии роженицы, эффективности проводимой терапии, отсутствии внутриутробных нарушений развития плода по результатам кардиомониторного и ультразвукового исследований. Отрицательная динамика в состоянии беременной с гестозом (повышение показателей артериального давления, наличие мозговых симптомов, нарастание гипоксии плода) служит показанием к оперативному родоразрешению.
Профилактика гестоза
Факторами, предрасполагающими к развитию гестоза, являются: наследственная предрасположенность, хроническая патология внутренних органов у беременной (почек, сердца, печени, сосудов), резус-конфликт , многоплодная беременность , крупный плод , беременность у женщины старше 35 лет. Профилактика гестоза у женщин с факторами риска должна проводиться с начала II триместра беременности.
С целью предотвращения развития гестоза у беременных рекомендуется организация рационального режима отдыха, питания, двигательной активности, пребывания на свежем воздухе. Даже при нормальном развитии беременности необходимо ограничение употребления жидкости и соли, особенно во второй ее половине. Важной составляющей профилактики гестоза является ведение беременности на протяжении всего срока: ранняя постановка на учет, регулярные посещения, контроль массы тела, артериального давления, лабораторные исследования мочи и т. д. Назначение медикаментозной профилактики при гестозах зависит от сопутствующих заболеваний и проводится по индивидуальным показаниям.