Передний вид затылочного предлежания. Клиника и ведение родов при затылочных предлежаниях Малый родничок слева спереди

Закономерную совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери, называют биомеханизмом родов . На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.

Затылочным предлежанием называют такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид . Передний вид чаще наблюдают при первой позиции, задний – при второй.

Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление. В большинстве случаев головка плода начинает вставляться во вход в состоянии умеренного заднего асинклитизма. В дальнейшем, при физиологическом течении родов, когда схватки усиливаются, направление давления на плод меняется и, в связи с этим, асинклитизм устраняется.

После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встретившееся здесь препятствие вызывает усиление родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Первый момент - сгибание головки.

Выражается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров.

Второй момент - внутренний поворот головки (правильный).

Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза , приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Третий момент - разгибание головки.

Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.

Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.

После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он, обычно, устанавливается под лонным сочленением и плод рождается в 96% в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.

При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.

Первый момент – сгибание головки плода.

При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.

Второй момент - внутренний неправильный поворот головки.

Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45 ° или 90 ° , так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Третий момент - дальнейшее (максимальное ) сгибание головки.

Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения, происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки.

Четвертый момент - разгибание головки.

Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.

Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.

Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается дополнительный и очень трудный момент - максимальное сгибание головки - период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко, приводят к асфиксии плода, главным образом, вследствие нарушающегося при этом мозгового кровообращения.

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ

1. Для диагностики ранних сроков беременности наиболее важное значение имеют:

Оценка сомнительных признаков беременности

Оценка вероятных признаков беременности

Данные влагалищного исследования

Иммунологические тесты на беременность

Данные УЗИ

2. Иммунологические тесты на беременность основываются на определении:

Эстрогенов в моче

Прогестерона в крови

Плацентарного лактогена

Лютеинизирующего гормона

Хорионического гонадотропина

3. Наиболее важный признак беременности при влагалищном исследовании:

Размягчение в области перешейка

Уплотнение матки при ее пальпации

Асимметрия одного из углов матки

Увеличение размеров матки

Увеличение размеров матки в соответствии со сроком задержки менструации, ее мягкая консистенция

4. Установление срока беременности основано на:

Определении высоты стояния дна матки

Данных УЗИ

Данных влагалищного исследования при первой явке к гинекологу

Дате последней менструации

Всех перечисленных данных

5. Высота стояния дна матки при сроке беременности 20 нед – на:

Уровне пупка

2 пальца выше пупка

2 пальца ниже пупка

Середине расстояния между пупком и лоном

6. Высота стояния дна матки при сроке беременности 36 нед:

На середине расстояния между пупком и лоном

На середине расстояния между пупком и мечевидным отростком

Доходит до мечевидного отростка

На 2 пальца ниже мечевидного отростка

7. Аускультация сердечных тонов плода становится возможной со срока беременности:

22 нед - 16 нед

20 нед - 25 нед

8. Дно матки на уровне лона соответствует сроку беременности:

13–14 нед

9. Влагалищное исследование для определения степени зрелости родовых путей должно проводиться при сроке беременности:

36 нед - 39–40 нед

38–39 нед - 40–41 нед

10. УЗИ во время беременности позволяет определить:

Срок беременности

Положение плода

Локализацию плаценты и ее патологию

Неразвивающуюся беременность

Пороки развития плода

Все перечисленное в п. «а» – «д»

Обследование беременной

Выберите правильный ответ

11. Приемы Леопольда – Левицкого позволяют определить:

Положение, позицию и вид плода

Характер предлежащей части

Высоту стояния дна матки

12. Второй прием Леопольда – Левицкого определяет:

Характер предлежащей части

Положение, позицию и вид плода

Отношение предлежащей части ко входу в таз

Высоту стояния дна матки

13. При 40 нед беременности и средних размерах плода высота дна матки и окружность живота должны соответствовать:

105 и 38 см - 95 и 32 см + 90 и 32 см

85 и 32 см - 85 и 30 см

14. Измерение диагональной конъюгаты становится невозможным при стоянии головки:

Прижата к входу в таз

Фиксирована малым сегментом во входе в таз

В полости малого таза

На тазовом дне

15. На основании величины диагональной конъюгаты можно рассчитать:

Прямой размер плоскости входа в таз

Истинную конъюгату

Наружную конъюгату

Прямой размер широкой части полости малого таза

Прямой размер узкой части полости малого таза

16. Положение стреловидного шва в правом косом размере и малого родничка спереди слева соответствует:

Второй позиции заднему виду

Первой позиции переднему виду

Первой позиции заднему виду

17. Положение стреловидного шва в левом косом размере и малого родничка спереди слева соответствует:

Первой позиции переднему виду

Первой позиции заднему виду

Второй позиции переднему виду

Второй позиции заднему виду

П. «а» – «г» неправильные

18. Середина внутренней поверхности лона, середины вертлужных впадин, сочленение II и III крестцовых позвонков ограничивают плоскость:

Входа в малый таз

Широкой части полости малого таза

Узкой части малого таза

Выхода малого таза

19. Величина поперечного размера, равная 10,5 см, соответствует поперечному размеру:

Плоскости входа в малый таз

Широкой части малого таза

Плоскости узкой части малого таза

Плоскости выхода малого таза

20. Истинная конъюгата должна иметь величину не менее:

Диагональной конъюгаты

Вертикальной диагонали ромба Михаэлиса

Горизонтальной диагонали ромба Михаэлиса

Наружной конъюгаты

22. Головка плода у первобеременной при сроке 40 нед должна быть расположена по отношению к плоскостям таза:

Над входом в таз

Прижата к входу в таз

Фиксирована малым сегментом во входе в таз

Фиксирована большим сегментом во входе в таз

В узкой части полости малого таза

23. Методы оценки состояния внутриутробного плода включают:

Данные аускультации плода

Подсчет числа шевелений плода в течение суток

Амниоскопию

Определение уровня гормонов в крови

Все перечисленное в п. «а» – «г»

24. Амниоцентез во время беременности помогает в диагностике:

Гемолитической болезни плода

Пороков развития плода

Пола плода

Состояния плода

Всего перечисленного в п. «а» – «г»

25. Основным критерием оценки зрелости плода является:

Длина плода

Масса плода

Срок беременности

Оценка по шкале Апгар

Состояние швов и родничков

26. Доношенность плода определяется на основании:

Состояния плода

Величины массы тела

Срока беременности

Признаков физического развития плода

27. Наиболее часто встречающееся прикрепление плаценты в матке:

В верхнем отделе матки по передней стенке

В верхнем отделе матки по задней стенке

В нижнем сегменте

В дне матки

В боковых отделах матки

28. Изменения сердечно-сосудистой системы во время беременности включают:

Физиологическую гипертрофию левого желудочка

Увеличение минутного объема сердца

Увеличение ЧСС

Горизонтальное положение сердца

Все перечисленное в п. «а» – «г»

29. Изменения в матке во время беременности:

Гипертрофия мышечных волокон

Гиперплазия мышечных волокон

Удлинение каждого мышечного волокна

Увеличение объема полости матки

Все перечисленное в п. «а» – «г»

30. Амниоскопия во время беременности позволяет определить:

Отсутствие плодного пузыря

Цвет околоплодных вод

Количество передних вод

Состояние плода

Все перечисленное в п. «а» – «г»

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания является типичным для нормальных родов.Различают четыре момента механизма родов.Первый момент - сгибание головки (flexio capitis), т. е. вращение ее вокруг поперечной (фронтальной) оси. В конце периода раскрытия головка стоит во входе (или прижата ко входу) таза так, что стреловидный шов располагается в поперечном или слегка косом размере таза. В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку; в связи с этим образуется как бы двуплечий рычаг, на коротком конце которого помещается затылок, а на длинном - лоб. Рис. 85. Первый момент механизма родоп. а - сгибание головки; б - вид со стороны выхода таза. Стреловидный шов в поперечном размере таза.Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной (ведущей) точкой.Проводная точка находится на предлежащей части, первой опускается во вход таза, идет впереди во время внутреннего поворота (второй момент) и первой показывается из половой щели. В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером, а именно малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см), которым она была установлена раньше. Этой уменьшенной окружностью головка проходит через все плоскости таза и половую щель. Рис. 86. Второй момент механизма родов. а - внутренний поворот головки; б - вид со стороны выхода таза. Стреловидный шов в правом косом размере таза.Стреловидный шов, находившийся в поперечном (или слегка косом) размере входа в таз, постепенно меняет положение. Когда головка опускается в полость таза, стреловидный шов переходит в косой размер; при первой позиции - в правый косой, при второй - в левый. Рис. 87. Внутренний поворот головки закончен (а); вид со стороны таза (б). Стреловидный шов стоит в прямом размере таза.Внутренний поворот начинается при вступлении головки в полость таза и заканчивается в то время, когда она достигает дна таза. Таким образом, при внутреннем повороте происходит винтообразное поступательно-вращательное движение головки и стреловидный шов из поперечного размера входа переходит в косой (в полости), а из косого - в прямой размер выхода таза (рис. 88). Рис. 88. Механизм родов при затылочном предлежании (первая позиция). 1 - вход в таз; 2 - начало ротации в полости таза; 3 - ротация закончена.Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лонную дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается (рис. 89, а, б). Рис. 89. Третий момент механизма родов а-начало разгибания; б - разгибание головки.При переднем виде затылочного предлежания точкой фиксации является область подзатылочной ямки, при других предлежаниях - другие пункты на головке.Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci internum ct capitis externum). Головка после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции.При первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй - к левому. Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером (diameter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза; в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. Рис. 90. Четвертый момент механизма родов - наружный поворот головки. Внутренний поворот плечиков закончен, они прорезываютсяВсе указанные моменты механизма родов можно определить при влагалищном исследовании роженицы. При достаточном раскрытии зева и особенно после вскрытия плодного пузыря обычно легко определяются опознавательные пункты: швы и роднички. По расположению стреловидного шва малого и большого родничков можно судить о механизме родов (сгибание, поступательные движения, ротация, совершаемые головкой в разных плоскостях таза). Сгибание головки, внутренний поворот, разгибание, внутренний поворот туловища и наружный поворот головки совершаются последовательно. Однако эту последовательность надо понимать так, что все моменты механизма родов не разграничены, а переходят один в другой.Первый момент - сгибание головки - сопровождается также ее поступательным движением (головка, сгибаясь, опускается); окончание процесса сгибания совпадает с началом поворота головки.Второй момент - внутренний поворот - происходит одновременно с продвижением головки по родовому каналу и его окончание (головка в выходе из таза) совпадает с началом третьего момента родов. Разгибание головки сопровождается продвижением ее по родовому каналу, и конец этого момента родов является началом следующего, четвертого момента - внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Первый момент - сгибание головки.

Второй момент - внутренний поворот головки (правильный).

Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Третий момент - разгибание головки.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он, обычно, устанавливается под лонным сочленением и плод рождается в 96% в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.

Первый момент – сгибание головки плода.

Второй момент - внутренний неправильный поворот головки.

Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45° или 90° , так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Третий момент - дальнейшее (максимальное) сгибание головки.

Четвертый момент - разгибание головки.

Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.

Ближе к правому. Какой момент биомеханизма родов выполняет головка.

Ответ: второй момент биомеханизма родов
Задача 2

Повторнородящая с нормальным тазом и доношенной беременностью. Положение плода продольное, затылочное предлежание, I позиция, передний вид, головка в полости малого таза. Сердцебиение плода до 140 ударов в минуту. В каком размере располагается стреловидный шов, где располагаются роднички?

Ответ. При головке, находящейся в полости малого таза при I позиции, переднем виде, стреловидный шов располагается в правом размере , малый родничок слева спереди, большой - сзади справа.
Задача 3

Повторнородящая с нормальным тазом и доношенной беременностью, положение плода продольное, затылочное предлежание, II позиция, передний вид, головка в полости малого таза. Сердцебиение плода до 140 ударов. В каком размере полости таза будет располагаться стреловидный шов?

Ответ. При головке, находящейся в полости малого таза, при II позиции, переднем виде, стреловидный шов располагается в левом косом размере .
Задача 4

В какие сроки и с какой целью проводится УЗС плода и плаценты при физиологическом течении беременности.

Ответ: Первое обследование в 16-19 нед для выявления грубых пороков развития плода, второе в 26-28 нед для выявления негрубых пороков развития и третье в 34-36 недель для оценки развития плода и состояния плаценты.
Задача 5

Первородящая с нормальным тазом и доношенной беременностью. Головка в полости малого таза, легкое предлежание 1 позиция.

В каком размере располагается стреловидный шов?

Ответ. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди, большой справа сзади.

Задача 6

Первородящая с нормальным тазом и доношенной беременностью. Затылочное предлежание, 1 позиция, задний вид. Головка в полости малого таза.

Ответ. Стреловидный шов в левом косом размере. Малый родничок слева сзади, большой справа спереди.

Задача 7

Повторнородящая с нормальным тазом и доношенной беременностью. Затылочное предлежание, передний вид. Головка в полости малого таза.

Как располагаются стреловидный шов и роднички?

Ответ. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди, большой слева сзади.

Задача 8

Повторнородящая с нормальным тазом и доношенной беременностью. Затылочное предлежание 2 позиция, задний вид. Головка в полости малого таза.

Как располагаются стреловидный шов и роднички?

Ответ. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок справа сзади, большой слева спереди.

Задача 9

Первородящая. Размеры таза 23-26-29-18. Родовая деятельность активная. Раскрытие шейки матки на 6 см. Плодный пузырь цел. Головка малым сегментом во входе в малый таз . Мыс достижим. Диагональная конъюгата 10 см. Предполагаемая масса плода 3000 г.

Поставить диагноз. Определить тактику врача.

Ответ: Беременность 40 нед. Роды 1, в головном предлежании, первый период. Общеравномерносуженный таз II ст. Роды в отсутствие признаков несоответствия головки плода тазу матери вести консервативно. При появлении таковых – родоразрешить путем операции кесарева сечения.

Задача 10

Первородящая. Беременность доношенная. Размеры таза 23-26-29-18. Индекс Соловьева 15 см. Схватки продолжаются 15 часов. Воды отошли 2 часа тому назад. Положение плода продольное, головка большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 136 в мин, слева, ниже пупка. Влагалищное исследование: раскрытие шейки матки на 4 поперечных пальца, нижний полюс головки на 2 поперечных пальца ниже межспинальной линии, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок располагается в проводной линии таза . Диагональная конъюгата 11 см.

Поставить диагноз. Определить тактику врача.

Ответ: Беременность 40 нед. Роды 1, в головном предлежании, первый период. Общеравномерносуженный таз 1 ст. Роды в отсутствие признаков несоответствия головки плода тазу матери вести консервативно. При появлении таковых – родоразрешить путем операции кесарева сечения.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью