«Утверждаю»

зав.кафедрой педиатрии,

д.м.н.профессор

А.И.Кусельман

__________________

«____» _____________2006г.

Анатомо-физиологические особенности кожи, подкожно-жировой клетчатки. Семиотика поражения.

Студент должен знать:

АФО кожи.

Методика осмотра кожных покровов.

основные нарушения со стороны кожи.

АФО подкожно-жирового слоя.

Основные симптомы нарушения со стороны подкожно-жирового слоя.

Вопросы для самостоятельной работы:

Понятие о склерме и склеродерме (см. учебник «Пропедевтика детских болезней» А.В. Мазурин //М// 2004, стр 139)

Цель занятия:

Научиться выявлять патологические изменения кожи и подкожно-жирового слоя наиболее часто встречающихся у детей.

Студент должен уметь:

Проводить осмотр и пальпацию кожных покровов ребёнка;

выделить основные симптомы поражения кожи;

Оценить развитие подкожно-жирового слоя, правильность его распределения;

определить тургор мягких тканей;

Кожа и подкожная клетчатка кожа

Функции кожных покровов у ребенка обусловлены, главным образом, их анатомическими особенностями.

К функциональным особенностям кожи относятся:

наиболее интенсивно у ребенка развита дыхательная функция кожи, у новорожденного она в 8 раз сильнее, чем у взрослого человека;

пигментообразующая функция - выработка меланина;

резорбционная (всасывательная) функция у детей грудного возраста проявляется более интенсивно, о чем нельзя забывать, назначая им кожные лекарственные препараты;

кожа - орган чувств; в ней заложены многочисленные рецепторы. Почти все рефлексы

новорожденных вызываются прикосновением к его коже;

выделительная функция кожиу взрослого выделяется 700-1300 мл пота;

у детей раннего возраста недоразвита;

терморегуляторная функция у новорожденного ребенка развита слабо, о чем необходимо помнить при уходе за малышом (купание, пеленание); эта функция полностью вступает в свою деятельность лишь че­рез несколько месяцев после рождения;

кожа является защитным барьером, однако у младенцев эта функция выра­жена слабо; в коже образуются витамины, ферменты, биологически активные вещества;

для врача кожа является признаком нарушений состояния внутренних органов (гипертермия, нарушения водного обмена и др.).

Анатомо-физиологические особенности кожи у ребенка имеют выражен­ные отличия от взрослого человека, а также у детей разного возраста. Со­стоит она из двух основных слоев: эпидермиса (базальный, зер­нистый и роговой слои) и дермы.

Отличительные особенности:

толщина разных слоев кожи ребенка в 2-3 раза меньше, чем у старших лиц;

особенностью базального слоя эпидермиса у новорожденного являет­ся недостаточное образование меланина, чем обусловлен более светлый цвет кожи сразу после рождения. У новорожденных черной расы сразу после рождения она светлая и имеет красноватый оттенок.

зернистый слой эпидермиса у грудных детей выражен очень слабо, а у новорожденных в клетках отсутствует кератогиалин, придающий коже белый цвет; всем этим обусловлены прозрачность и розовый цвет кожи ребенка;

у маленьких детей роговой тонкий слой состоит из 2-3 слоев ороговев­ших клеток; он рыхлый, подвержен легкому ранению, насыщен водой;

дерма у детей отличается преимуществом клеточных элементов, у взрослого - преимуществом волокнистой структуры.

Только в 6-летнем возрасте гистологическое строение кожи приближает­ся к составу взрослого человека.

Цвет и внешние проявления кожи

У новорожденного кожные покровы бледно-цианотичного цвета, не­сколько отечные, в области лопаток покрыты пушковыми во­лосами (зародышевый пушок-lanugo). После рождения поверхность дермы покрыта толстым слоем сыровидной первородной смазки (vernix caseosa ), в состав которой входит слущенный эпидермис, жир, хо­лестерин и др. Кожа очищается от смазки и через несколько часов после рождения приобретает красноватый цвет с небольшим цианотичным от­тенком - это называется физиологический катар новорожденного (физио­ логическая эритема- eritema neonatorum ). Он выражен в первые два дня жиз­ни ребенка и особенно характерен для недоношенных детей.

На второй-третий день жизни у большинства детей кожа приобретает желтоватый оттенок - физиологическая желтуха новорожденного (icterus neonatorum -транзиторная гипербилирубинемия). Гипербилирубинемия - это увеличение количества билирубина в сыворотке крови (отмечается у ново­рожденных в связи с физиологическим разрушением эритроцитов и на ос­новании этого образованием билирубина из выделенного гемоглобина: не­маловажную роль играет незрелость ферментных систем печени). На 3-4 день жизни ребенка количество билирубина в среднем рав­но 100-140 мкмоль/л. У 1/3 новорожденных эта цифра меньше указанных, у 1/3 - повышается до 170 мкмоль/л.

Желтушность кожных покровов отмечается примерно у 2/3 детей. Воз­никает она у доношенных новорожденных, когда количество билирубина превышает 50 мкмоль/л, а у недоношенных - больше 85-100 мкмоль/л.

Исчезает icterus neonatorum на 7-10 день жизни.

Задержка физиологической желтухи до конца первого месяца жизни (называется она конъюгационная желтуха) требует дополнительного обсле­дования и лечения.

Кожа имеет два основных слоя - эпидермис и дерма . У новорожденных и детей раннего возраста толщина эпидермиса в пределах от 0,15 до 0,25 мм (у взрослых толщина эпидермиса от 0,25 до 0,36 мм). Эпидермис имеет три слоя: базальный, зернистый и роговой .

Базальный слой эпидермиса хорошо выражен и состоит из двух видов клеток, среди них - меланоциты, которые содержат меланин. У новорожденных недостаточно меланина, именно по этой причине кожа младенцев при рождении более светлая, чем в более позднем возрасте. Даже у людей негроидной расы рождаются дети с более светлой кожей, только через некоторое время она начинает темнеть.

Зернистый слой эпидермиса у новорожденных также слабо выражен. Это объясняет, почему у младенцев значительная прозрачность кожи, а также ее розовый цвет. У новорожденных клетки зернистого слоя эпидермиса не имеют белка кератогиалина, который обеспечивает естественный цвет кожи для белой расы.

Роговой слой эпидермиса значительно тоньше у новорожденных, чем у взрослых, однако в клетках этого слоя содержится намного больше жидкости, что создает видимость большей толщины этого слоя. Граница между дермой и эпидермисом извилистая, неровная, и вещество между этими слоями слабо развито. Именно по этой причине при некоторых заболеваниях эпидермис отделяется от дермы, образуя пузыри.

К придаткам кожи относятся ногти, волосы, потовые и сальные железы.

На теле новорожденного волосы сначала пушковые. Через какое-то время после рождения пушковые волосы выпадают и заменяются постоянными. У новорожденных на голове как правило волосы разной длины и цвета (в большинстве случаев черные), однако они не определяют ни цвета, ни пышности будущей шевелюры. У детей волосы растут медленно, а ресницы, наоборот, быстро: в возрасте 3-5 лет длина ресниц у ребенка такая же, как у взрослого. Поэтому бытует мнение, что у детей ресницы длиннее, что вместе с большими глазами придает лицу ребенка специфическое детское выражение лица.

У доношенных детей при рождении ногти достигают кончиков пальцев, что также является одним из критериев оценки доношенности и зрелости ребенка.

Сальные железы расположены на всех участках кожи, кроме подошв и ладоней. Сальные железы у новорожденных могут перерождаться в кисты, особенно в области носа и соседних участках кожи, в результате чего образуются маленькие желто-белые пупырышки, которые называют милиа (или милиум). Они не доставляют особых неприятностей и со временем сами исчезают.

У новорожденных потовые железы имеют недоразвитые выводящие протоки. По этой причине потоотделение у маленьких детей не происходит в полной мере. Формирование потовых желез заканчивается примерно в 7 лет. Также у маленького ребенка полностью неразвит механизм терморегуляции, что часто приводит к потоотделению при снижении температуры окружающей среды.

Потовые железы делят на апокриновые и эккриновые. Апокриновые железы обеспечивают специфический запах, а эккриновые - просто выделяют пот. Апокриновые железы у детей появляются в возрасте 8-10 лет и располагаются в подмышечных впадинах и в области гениталий.

Подкожный жировой слой у детей тоже имеет свои особенности. Жировые клетки ребенка содержат ядра и намного мельче, чем у взрослого. Отношение массы подкожного жира к общей массы тела у ребенка больше, чем у взрослых, что обуславливает визуальную округлость их тела. В брюшной и грудной полости, а также в забрюшинном пространстве у детей практически отсутствуют скопления жира. Жир начинает там накапливаться только к 5-7-летнему возрасту, а в период полового созревания его количество значительно увеличивается. Еще одной особенностью жировой ткани у новорожденных и грудных детей является то, что она принимает участие в процессе кроветворения. Также у новорожденных очень много бурого жира, функция которого - образование тепла, которое не связано с сокращением мышц. Запасы бурого жира обеспечивают новорожденным на протяжении 1-2 дней защиту от умеренного переохлаждения. Со временем количество бурого жира снижается, а если ребенок постоянно переохлаждается, бурый жир исчезает гораздо быстрее. Если ребенок голодает, у него быстро исчезает белая жировая ткань, а если сроки голодания очень продолжительные - бурая.

По этой причине недоношенные дети, у которых намного меньше бурого жира, требуют более тщательного согревания, так как они более подвержены переохлаждению.

На момент полового созревания у девочек и мальчиков разное количество подкожного жира - у девочек 70% жировой ткани приходится на подкожный жир, а у мальчиков - 50%. Именно этот фактор определяют округлость форм.

Жировая ткань у детей характеризуется рядом особенностей (табл. 5-11).

Таблица 5-11. Особенности жировой ткани у детей Характеристика Особенности у детей Масса жировой ткани У доношенных новорожденных жировая ткань составляет до 16% массы тела. У детей 1 года жизни отношение массы подкожного жирового слоя к массе тела относительно большее, чем у взрослого, что объясняет округлость их форм и наличие глубоких складок в сгибах. У недоношенных жировой слой тем меньше, чем больше степень недоношенности Распределение жировой ткани К рождению жировой слой хорошо развит на лице (жировые тельца щеки - комочки Биша), конечностях, груди, спине, слабо - на животе. В грудной и брюшной полости и забрюшинном пространстве даже у доношенных новорожденных жировой клетчатки почти нет, поэтому их внутренние органы легко смещаются. Разный состав жира на разных участках тела объясняет закономерность его появления и исчезновения: в первую очередь жир накапливается на лице, затем на конечностях и в последнюю очередь на животе, а исчезает в обратном порядке Строение жировой ткани Жировые клетки у новорожденных и грудных детей мелкие и содержат крупные ядра. С возрастом размеры жировых клеток увеличиваются, а их ядер уменьшаются Консистенция У новорожденных и детей первых месяцев жизни консистенция жира более плотная, а температура плавления более высокая, чем у более старших детей, что обусловлено особенностями состава жира - большим содержанием тугоплавких жиров, имеющих в составе пальмитиновую и стеариновую жирные кислоты Наличие бурого жира Важная особенность жировой ткани детей раннего возраста - скопления бурого жира, его масса у новорожденных составляет 1-3% массы тела. Бурый жир расположен в задней шейной и подмышечной областях, вокруг щитовидной и вилочковой желез, вокруг почек, в межлопаточном пространстве, области трапециевидной и дельтовидной мышц и вокруг магистральных сосудов. Наличие у новорожденных бурой жировой ткани, способной образовывать и сохранять тепло, входит в число естественных защитных механизмов. Запасы бурой жировой ткани у доношенного новорожденного способны обеспечить защиту ребенка от умеренного переохлаждения в течение 1-2 дней. При голодании у ребенка сначала исчезает белая жировая ткань и только затем бурая. Количество бурой жировой ткани на первом году жизни ребенка существенно уменьшается

В конце внутриутробного периода и в первый год жизни масса жировой ткани нарастает в результате увеличения и количества, и размеров жировых клеток (к 9 мес жизни масса одной клетки возрастает в 5 раз). Толщина подкожной жировой клетчатки заметно увеличивается в период от рождения до 9 мес, а затем постепенно уменьшается (к 5 годам в среднем уменьшается в 2 раза). Наименьшую толщину отмечают в 6-9 лет.

В пубертатном периоде толщина подкожного жирового слоя снова увеличивается. У девочек-подростков до 70% жира расположено в подкожной клетчатке (что придает их формам округлость), в то время как у мальчиков на подкожный слой приходится лишь 50% общего количества жира.

Толщина различных слоев кожи у детей до трех лет в 1,5-3 раза меньше, чем у взрослых, и только к 7 годам она достигает показателей взрослого человека.

Клетки эпидермиса у детей относительно далеко отстоят друг от друга, структура его рыхлая. Роговой слой у новорожденных тонок и состоит из 2-3 слоев легко слушивающихся клеток. Зернистый слой развит слабо, что определяет значительную прозрачность кожи ново­рожденных и ее розовый цвет. Базальный слой развит хорошо, однако в первые месяцы жизни в связи с низкой функцией меланоцитов фон кожи более светлый.

Отличительная особенность кожи детей, особенно новорожденных, - слабая связь эпидермиса с дермой, что в первую очередь вызвано недоста­точностью количества и слабым развитием якорных волокон. При различ­ных заболеваниях эпидермис легко отслаивается от дермы, что приводит к образованию пузырей.

Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом со слабой бакте­рицидной активностью, поскольку его рН близка к нейтральной, но уже к концу первого месяца жизни рН значительно снижается.

В коже новорожденных и детей первого года жизни хорошо развита сеть широких капилляров. В дальнейшем количество широких капилляров постепенно уменьшается, а длинных и узких увеличивается.

Нервные окончания кожи к моменту рождения развиты недостаточно, но функционально состоятельны и обусловливают болевую, тактильную и температурную чувствительность.

Кожа ребенка первого года жизни в силу особенностей строения, био­химического состава и хорошей васкуляризации отличается нежностью, бархатистостью и эластичностью. В целом она тонкая, гладкая, поверх­ность ее суше, чем у взрослых, и склонна к шелушению. Вся поверх­ность кожи и волос покрыта водно-липидным слоем, или мантией, которая предохраняет кожу от неблагоприятных факторов окружающей среды, замедляет и предупреждает всасывание и воздействие химических веществ, служит местом образования провитамина D, обладает антибак­териальным свойством.

Сальные железы

Сальные железы начинают функционировать еще во внутриутробном периоде, их секрет образует творожистую смазку, покрывающую поверх­ность кожи плода. Смазка защищает кожу от воздействия амниотической жидкости и облегчает прохождение плода через родовые пути.

Сальные железы активно функционируют в первый год жизни, затем их секреция снижается, но вновь усиливается в пубертатном периоде. У подростков они часто закупориваются роговыми пробками, что ведет к развитию угрей.

Потовые железы

К моменту рождения эккриновые потовые железы не до конца сфор­мированы, их выводные протоки недостаточно развиты и закрыты эпи­телиальными клетками. Потоотделение начинается с возраста 3-4 нед. В течение первых 3-4 мес железы функционируют не в полной мере. У детей раннего (до 3 лет) возраста потоотделение появляется при более высокой температуре, чем у детей более старшего возраста. По мере созре­вания потовых желез, вегетативной нервной системы и центра терморе­гуляции в головном мозге процесс потоотделения совершенствуется, его порог снижается. К 5-7 годам железы полностью сформированы, а адек­ватное потоотделение возникает в 7-8 лет.

Апокринные потовые железы начинают функционировать только с нас­туплением периода половой зрелости.

Первичные волосы перед рождением или вскоре после него заменяются на пушковые (за исключением бровей, ресниц и волосистой части головы). Волосы у доношенных новорожденных не имеют сердцевины, а волося­ной фолликул развит недостаточно, что не позволяет сформироваться фурункулу с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, пок­рыта пушковыми волосами (lanugo), что гораздо заметнее у недоношенных.

Брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается. Завершается развитие волос в период полового созревания.

Ногти у доношенных новорожденных хорошо развиты и достигают кон­чиков пальцев. В первые дни жизни рост ногтей временно задерживается и на ногтевой пластинке образуется так называемая физиологическая черта. На 3-м месяце жизни она достигает свободного края ногтя.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ

Для оценки состояния кожных покровов проводят расспрос, осмотр, пальпацию и специальные пробы.

РАССПРОС И ОСМОТР

Осмотр ребенка по возможности проводят при естественном дневном освещении. Кожные покровы осматривают последовательно сверху вниз: волосистую часть головы, шею, естественные складки, паховые и ягодич­ные области, ладони, подошвы, межпальцевые промежутки. При осмотре оценивают:

Цвет кожи и его равномерность;

Влажность;

Чистоту (отсутствие высыпаний или других патологических элемен­тов, например шелушения, расчесов, кровоизлияний);

Состояние сосудистой системы кожи, в частности локализацию и выраженность венозного рисунка;

Целостность кожных покровов;

Состояние придатков кожи (волос и ногтей).

Кожные высыпания

Кожные высыпания (морфологические элементы) могут затрагивать различные слои кожи, а также ее придатки (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы).

Первичные морфологические элементы появляются на неизмененной коже. Их подразделяют на бесполостные (пятно, папула, узел и др.) и по­лостные с серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузы­рек, пузырь, гнойничок) (табл. 5-3, рис. 5-2-5-П).

Цвет кожи зависит от ее голнпшы и прозрачности, коли­чества содержащихся в ней нормальных и патологических пигментов, степени развития, глубины залегания и полно­кровия кожных сосудов, содержания lib и единице объема кропи н степени насыщения lib кислородом. В зависимости от расовой и этнической принадлежности цвет кожи в норме у ребенка может быть бледно-розовым или с различными оттенками желтого, красного, корич­невого и черного цветов. Патологические и зменения цвета кожи у детей включают бледност ь, гиперемию, нианоз. жел­туху и пигментацию

О влажности кожи сулят по ее блеску: в норме поверхность кожи умеренно блестящая, при повышенной влажности кожа сильно блести т. нередко покрыта каплями пота: чрез­мерно сухая кожа - матовая, шероховатая

При обнаружении патологических элементов на коже необ­ходимо уточнит ь;

Время их появления;

свя зь с какими-либо факторами (пищевыми, лекарствен­ными. ппфекпиоппымн. химическими и др.):

Существование подобных симптомов в прошлом, их эво­люцию (и зменепне окраски кожи, характера высыпаний):

Морфологический тип (см. ниже):

Размер (в миллиметрах или сантиметрах):

Количество элементов (единичные элемент ы, необильная сыпь, элементы которой можно сосчитать при осмотре, обильная - множественные элементы, не поддающиеся под­счету):

Форму (округлая, овальная, неправильная, зве здчатая, кольцевидная и др.):

Цвет (например, при воспалении возникает ишсрсмия);

Локализацию и распространенность (ука зывают псе части тела, имеющие сыпь, преимущественную докали загшю - голова, туловише. сгибате.тьные или разгибательные поверхности конечностей, складки кожи и т.д.):

Фон кожи в области сыпи (например, гиперемироваппый):

Этапность и динамику развития элементов сыпи: -особенности вторичных элементов, остающихся после

Чистота кожи

угасания сыпи (шелушение, гипер- иди гинопигментапия, корочки и др.)

Вторичные морфологические элементы появляются в результате эволю­ции первичных (табл. 5-4).

Состояние придатков кожи

При осмотре волос обращают внимание на равномерность роста, опреде­ляю! соответствие степени развития волосяною покрова и его распределе­ния па теле возрасту и полу ребенка. Оценивают внешний вид волос (они должны быть блестящими с ровными концами) и состояние кожи волосис­той части головы.

При осмотре ногтей обращают внимание па форму, цвет, прозрачность, толщину п целостность ногтевых пластинок. Здоровые ногти имеют розо­вый цвет, ровные поверхности и края, плотно прилегают к ногтевому ложу. Околопогтевой валик не должен быть гиперемпрованным и болезненным.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпацию кожи проводят последовательно сверху вниз, а в участках повреждения - с особой осторожностью. Оценивают влажность, темпера­туру и эластичность кожи.

Влажность определяют поглаживанием кожи симметричных участков тела, втом числе кожи ладоней, стоп, подмышечных и паховых областей.

5.2. ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА

Жировая ткань состоит преимущественно из белого жира, обнаружива­емого во многих тканях, и небольшого количества бурого жира (у взрослых располагается в средостении, вдоль аорты и под кожей в межлопаточной области). В клетках бурого жира функционирует естественный механизм разобщения окислительного фосфорилирования: энергия, освобождающа­яся при гидролизе триглицеридов и метаболизме жирных кислот, не исполь­зуется для синтеза аденозинтрифосфата, а преобразуется в тепловую.

АНАТ0М0-ФИЗИ0Л0ГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

В конце внутриутробного периода и в первый год жизни масса жировой ткани нарастает в результате увеличения и количества, и размеров жировых клеток (к 9 мес жизни масса одной клетки возрастает в 5 раз). Толщина под­кожной жировой клетчатки заметно увеличивается в период от рождения до 9 мес, а затем постепенно уменьшается (к 5 годам в среднем уменьшается в 2 раза). Наименьшую толщину отмечают в 6-9 лет.

В пубертатном периоде толщина подкожного жирового слоя снова уве­личивается. У девочек-подростков до 70% жира расположено в подкожной клетчатке (что придает их формам округлость), в то время как у мальчиков на подкожный слой приходится лишь 50% общего количества жира.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Состояние подкожной жировой клетчатки оценивают при осмотре и пальпации.

СТЕПЕНЬ РАЗВИТИЯ

Степень развития подкожной жировой клетчатки оценивают по толщи­не кожной складки, измеренной на различных участках тела (рис. 5-40):

На животе;

На груди (у края грудины);

На спине (под лопатками);

На конечностях.

Для приблизительной практической оценки можно ограничиться иссле­дованием 1-2 складок.

Поданным А.Ф. Тура, в среднем толщина складки на животе составляет:

У новорожденных - 0,6 см;

В 6 мес - 1,3 см;

В 1 год - 1,5 см;

В 2-3 года - 0,8 см;

В 4-9 лет - 0,7 см;

В 10-15 лет - 0,8 см.

Лимфатические узлы - овал ьн ые образован и я разл и ч ного размера, группами расположенные в местах слияния крупных лимфатических сосу-

Подмышечные лимфатические узлы расположены в подмышечных ямках, собирают лимфу с кожи верхней конечности (за исключением 111. IV и V пальцев и внутренней поверхности кисти).

Торакальные лимфатические узлы расположены кнутри от передней подмышечной линии под нижним краем большой грудной мышцы, собирают лимфу с кожи грудной клетки, с париетальной плевры, час­тично от легких и от молочных желез.

Локтевые (кубитальные) лимфатические узлы расположены в желобке двуглавой мышиы. Собирают лимфу от II I. IV. V пальцев и внутренней поверхности кисти.

Паховые лимфатические узлы расположены по ходу паховой связки, собирают лимфу с кожи нижних конечностей, нижней част и живота, ягодиц, промежности, с половых органов и заднего прохода.

Подколенные лимфатические узлы расположены в подколенных ямках, собирают лимфу с кожи стопы.

Методика исследования

Расспрос позволяет выявить:

Увеличение размеров лимфатических узлов;

Появление болезненности и покраснения в области лимфатических узлов;

Давность появления указанных жалоб;

Возможные причины, предшествующие появлению данных жалоб (инфекции и другие провоцирующие факторы);

Сопутствующие состояния (наличие лихорадки, похудания, симп­томов интоксикации и др.).

Осмотр позволяет выявить:

Значительно увеличенные лимфатические узлы;

Признаки воспаления - гиперемия кожи и отек подкожной жиро­вой клетчатки над лимфатическим узлом.

Пальпация позволяет оценить характерные изменения лимфатичес­ких узлов.

* Величина лимфатических узлов. В норме диаметр лимфатического узла равен 0,3-0,5 см (размер горошины). Существует шесть степеней увеличения лимфатических узлов:

Степень I - лимфатический узел размером с просяное зерно;

Степень }