Психология поведения больных детей и подростков. Психологические особенности семей, имеющих больного ребенка

6.1. Психологические особенности больных детей.

Больные дети нуждаются не только в лечении, но и в психологической реабилитации, обучении навыкам и знаниям, чтобы в последующем занять свое место в жизни. Без такой подготовки дети становятся тяжелым бременем для семьи и общества. Конечная цель психологической реабилитации – привести часто болеющего и имеющего стойкие повреждения ребенка в состояние, позволяющее ему обучаться в массовой школе, а на период обострения обеспечить ему специальную систему обучения и воспитания. Под психологической реабилитацией детей понимается комплекс психологических, педагогических и психотерапевтических мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию неадекватных психических реакций, неправильных социальных установок, самооценок, возникших вследствие заболевания. Любая болезнь, а физический дефект в особенности, отрицательно влияют на систему отношений ребенка. В качестве стрессоров выступают сама болезнь; болезненное реагирование окружающих (особенно родителей); частое пребывание в стационаре, санатории с психической депривацией; необходимость оперативного лечения; фиксированность на интерорецепции; неблагоприятная микросредовая обстановка в больнице с постоянной психогенной травматизацией.

В отличие от взрослых, дети обычно не противопоставляют свое Я болезни, не наблюдают за своей болезнью со стороны, а сливаются с ней чувственно и эмоционально, живут в болезни. Описывая свою болезнь, дети сначала перечисляют ее внешние проявления (кашель, насморк, температуру, гной в глазах и т.д.), а потом рассказывают, какие неприятные ощущения у них это вызывает (двоится в глазах, тошнит, болит). Но все эти симптомы существуют не как принадлежащие болезни, а самому ребенку. Никольская И.М.(2000) в исследовании больных детей выявила с помощью рисунков, что дети рисовали и описывали простуды, отталкиваясь от своих ощущений и эмоций. До болезни не имея опыта переживания неприятных ощущений, дети тяжело переносили их и четко запечатлевали в памяти. Такие сильные внутренние ощущения ребенок может пережить только при болезни. Именно заболевание позволяет ему накопить новую информацию о себе, учит контролировать незнакомые для него физиологические отправления и тем самым делает старше и опытнее.

Наличие ограничений и запретов и переживания по этому поводу – характерная особенность детских представлений о болезни. Из их рассказов и рисунков видно, что нельзя: ходить на улицу, играть, бегать босиком, есть мороженое, беситься, играть с котом и т.п. Надо: лежать, пить горячий чай, глотать таблетки, ставить горчичники, дышать паром, делать уколы и т.п. Противиться таким требованиям взрослых очень трудно, хотя дети и в таком положении пытаются смягчить неприятные мероприятия. Рисунки и рассказы детей позволили Никольской проследить, какие способы защиты дети применяют для ограждения сознания от неприятных, травмирующих переживаний. Приверженность детей тем или иным реакциям и стратегиям защитного поведения определяется их полом, возрастом, личностными особенностями. У мальчиков преобладает стратегия «ем»; больше, чем у девочек, стратегия «сплю»; для разрядки внутреннего напряжения они прибегают к стратегии «борюсь или дерусь, дразню кого-нибудь». Девочки проявили большую потребность в тесной привязанности, в защите, и помощи другого лица. Отличающие каждого конкретного ребенка эмоциональные и поведенческие отклонения Никольская рассматривает как своеобразные «психологические орудия», которые они в дальнейшем используют для защиты. Обуславливая расстройства приспособляемости в одних жизненных ситуациях, эти отклонения в других служат важным инструментом для снятия у ребенка чувства внутреннего напряжения и беспокойства, к которому дети вначале автоматически, а затем все более осознанно прибегают. К основным детским защитным поведенческим реакциям относят: отказ (пассивный протест), оппозицию (активный протест), имитацию и компенсацию. Поведенческие реакции экспрессивны, доступны внешнему наблюдению, поэтому позволяют ребенку не только добиться желаемого, но просто привлечь внимание взрослых. Позднее формируются психологические защитные механизмы с участием психических функций: отрицание, подавление, проекция, вытеснение, идентификация, замещение, сублимация, отчуждение. Они позволяют ребенку адаптироваться к среде не за счет изменения внешнего мира, а за счет внутренних изменений – трансформации картины мира и образа своего Я.

Болезнь является одной из наиболее типичных психотравмирующих ситуаций для ребенка. Заболевший ребенок неизбежно испытывает страх (в том числе и страх смерти) и страдание; его тяготят ограничение свободы, одиночество и отсутствие поддержки. Эти переживания усугубляются госпитализацией ребенка, вынужденной разлукой с близкими, отсутствием у него информации о болезни и ее последствиях, чувством вины («не слушался маму», «гулял под дождем», «не мыл руки»), запугиванием ребенка больницей и врачами. Сложные и непонятные обстоятельства болезни стимулируют автоматическое включение психологических защит, а также побуждают детей использовать стратегии совладающего поведения. В этой ситуации задача психолога состоит в том, чтобы научить детей правильно использовать наиболее эффективные копинговые стратегии, обучить распознавать свои эмоциональные состояния, выражать и отреагировать их (рисунки, рассказы). Методика воплощения в рисунках и рассказах проблем и переживаний позволяет детям не только описать и осознать свои проблемы, но и разделить их с другим человеком. Ребенок переносит на бумагу свое беспокойство и напряжение, учится словами обобщать свое переживание. Он осознает связь между состоянием тела и души для последующего контроля над ними. Такая работа не только способствует развитию детского самосознания, но и содержит в себе терапевтический эффект, нормализуя состояние ребенка. Кроме того, она позволяет своевременно предотвратить задержку психического развития и перевести ребенка с уровня эмоционального реагирования на «вредности» к умению рассказать о значимых внутренних проблемах. Такая задача требует от психолога глубокого понимания проблем ребенка, специфики его внутреннего мира и поведения. Переживания детей во время болезни не всегда бывают отреагированы. Взрослые не склонны обсуждать с детьми причины возникновения заболевания, методы лечения, неприятные и болезненные ощущения, сами дети также не любят говорить о своих болезнях. В результате переживания страха, страдания, вины, запечатлеваясь в памяти и формируя внутреннюю картину болезни, могут оказать влияние на весь психический склад взрослого человека, определяя особенности его эмоционального реагирования.

В своей знаменитой книге «Психология Я и защитные механизмы» Анна Фрейд писала, что объективная опасность и депривация побуждают ребенка к попыткам разрешить свои трудности, тогда как объективная безопасность и изобилие делают его довольно глупым. Она считала, что формирование психологических защит – важная и необходимая часть развития личности ребенка. Шансы ребенка стать здоровым, независимым и ответственным во многом зависят от того, насколько его собственное Я способно справиться с внешним и внутренним дискомфортом. Тот опыт, который дети приобретают, переживая и преодолевая болезнь, неизбежно приводит не только к изменениям их психической сферы, но и к перестройке всей личности.

У детей больше резервных возможностей, но больные дети месяцы и годы проводят в больницах и санаториях, в то время как их здоровые сверстники уходят в своем обучении и развитии далеко вперед. Когда больные дети выходят из больницы, главным становится тот факт, что к их хрупкому и неустойчивому здоровью добавляется большая или меньшая доля психологической инвалидности. У них появляется реакция по типу «я ни к чему не пригоден», сопровождающаяся чувством безнадежности, неуверенности в себе; им действительно трудно приспособиться к социальной среде.

Здоровые дети находятся исключительно под влиянием экстерорецепции. Внимание больного ребенка постоянно отвлекается от внешних впечатлений на внутренние ощущения, тем более что врачи и родители постоянно понуждают их к этому, справляясь о здоровье. Если эти сигналы подпороговые, то дети забывают, что они больны, нарушают требования режима, диеты, что осложняет и затрудняет процесс восстановления.

Больные дети отличаются также повышенным уровнем тревожности из-за своего соматического здоровья – интересуются своей историей болезни, результатами анализов, ждут слов врача после осмотра. Успех психологической реабилитации хронически больных детей зависит от детального знания соматических и психических изменений у ребенка; знания эффекта различных психолого-педагогических воздействий и правильной организации жизни детей в больнице.

Режим дня создает определенный внутренний стереотип – организует поведение детей на основании определенной последовательности событий, т. к. вследствие болезни жизнь ребенка значительно дезорганизовалась: нарушился сон, аппетит, снизился интерес к внешнему миру. Шаг за шагом должно восстанавливаться равновесие ребенка с окружающей средой. Важная часть распорядка дня – достаточное количество сна и отдыха. Ночной сон детей, как правило, беспокоен, поэтому необходим отдых днем, иначе и так астенизированные заболеванием дети будут еще более истощаемы.

Большую роль играет также регламент лечебных процедур – не должно быть испуга от неожиданных уколов, болезненных обследований. Болезненные манипуляции должны отсутствовать до еды, чтобы не нарушить и так ослабленный аппетит.

Предоставленный самому себе, ребенок в стационаре скучает, тоскует, плачет или шалит. Последнее особенно может быть вредно для его заболевания, но ребенок – активное, деятельное существо. Поэтому в свободное от лечебных процедур, еды и сна время должно быть по возможности структурировано специальными коррекционными, обучающими и игровыми занятиями. Игры должны чередоваться по степени сложности и напряжения, чтобы не утомлять ребенка и не отягчать его состояние, не допускать длительной утомительной сосредоточенности - внимание больного ребенка значительно слабее (частые колебания интенсивности, повышенная истощаемость, слабость концентрации и распределения). Утомление вызывает быстрый отказ ребенка от участия в них. В то же время игры должны быть разнообразными, вызывать интерес, что привлечет непосредственное внимание ребенка. Больных детей характеризует слабая зрительная сосредоточенность, поэтому в помещении для игр должно быть хорошо освещено, там должны присутствовать яркие краски для профилактики сенсорной депривации. Психолог должен систематично и последовательно создавать положительную установку и поддерживать эмоциональный тонус детей. Игры должны различаться в зависимости от возраста и психического состояния детей – при необходимости они могут принимать вид игровой психотерапии (например, игра «во врача», кода дети могут изживать свои страхи перед белым халатом, «леча» кукол и мишек); в них могут быть включены ритмические и музыкальные занятия.

Правильная организация среды вокруг больного ребенка не только облегчает его самочувствие, повышает настроение, но также учит его самого активно использовать имеющиеся возможности. Игрушки, книжки, мультфильмы, музыка, домашние животные и, самое главное, общение с заботливыми и понимающими взрослыми – все это является факторами выздоровления заболевшего ребенка. Выражая сочувствие ребенку, разделяя с ним боль, страх и горе, оказывая практическую помощь, поддерживая надежду на выздоровление, взрослые берут на себя часть его страданий, это своеобразная психологическая защита «со стороны». Осознано и неосознанно запечатлевая, как ведут себя взрослые, ребенок не только фиксирует стереотипы поведения, но и учится справляться со стрессовыми ситуациями, формируя эффективные копинг-стратегии «решение проблем» и «поиск социальной поддержки».

Взаимоотношения ребенка с медицинским персоналом и врачами предполагают сочетание мягкости с известными требованиями (самообслуживание) в целях профилактики формирования демонстративных тенденций. Предъявление требований должно соотноситься с особенностями возрастных этапов (кризы развития), которые вносят свой вклад в поведение ребенка. Например, для 3-4 лет – эмоциональное самоутверждение, реакции упрямства, негативизм; 6-7 лет – усиление двигательной активности или подавленность и боязливость; реакции протеста или депрессивные – в пубертате.

Особенно тяжело вступают в новые для себя отношения с незнакомыми людьми «домашние» дети, которых воспитывают по типу «кумира семьи». Отсутствие социального опыта, понимания, что люди по-разному могут относиться друг к другу, приводит к тому, что дети не могут проявлять гибкость в зависимости от жизненных ситуаций. Ребенок, который больше других требует внимания, из-за своего навязчивого эгоцентризма неизбежно вызывает негативное отношение. Неприятие и отвержение другими воспринимаются ребенком болезненно, вызывают душевную боль. Невозможность осознать причины такой ситуации приводит к неспособности понять необходимость изменения своего поведения. Напряжение, вызванное хроническим внутриличностным конфликтом, вынуждает ребенка искать защиту, например, в проекции – переносе на других своих негативных качеств. Ребенок формирует мнение, что окружающие обижают его не потому, что он плох, а потому, что сами плохие. Это дает ребенку полное право открыто проявлять защитную вербальную агрессию – хамить и грубить.

При длительном пребывании ребенка в больничном стационаре возможно развитие совокупности психических и соматических расстройств, определяемых как синдром госпитализма. Впервые этот феномен был описан у детей и младенцев, разлученных с матерью и находящихся в больнице (Лангмайер, Матейчек). На развитие госпитализма влияет сенсорная депривация – бедность впечатлений из-за недостатка разнообразных ощущений; эмоциональная депривация – недостаток тепла, любви, заботы, эмоциональной поддержки; интеллектуальная депривация – уменьшение стимулов, способствующих упражнению и развитию умственных способностей. К симптомам госпитализма у детей относятся: замедление физического и психического развития, отставание в овладении собственным телом и речью, пониженный уровень адаптации к окружению, ослабленная сопротивляемость к инфекциям. Последствия госпитализма у младенцев и детей являются долговременными и зачастую могут быть необратимыми, приводя к смерти в тяжелых случаях.

Хронические соматические заболевания у детей могут привести к психическим нарушениям органического или невротического уровня. К органическим проявлениям относятся:

синдром дефицита внимания;
неактивированность психических процессов (отсутствие волевого напряжения, инициативы);
задержки психического развития (психический инфантилизм);
пограничная интеллектуальная недостаточность;
гипердинамический синдром (повышенная возбудимость, двигательная расторможенность).

Нарушения невротического уровня включают следующие проявления:

заикание (логоневроз);
навязчивые страхи и движения;
яктация (ритмические покачивания телом, ребенок «укачивает» себя;
регресс до более младшего возраста;
энурез, энкопрез (недержание мочи, кала);
мутизм (отказ разговаривать);
истерические расстройства (аггравация, псевдология – утрированные и выдуманные жалобы с целью привлечения внимания).

Задачи психолога в педиатрическом стационаре могут заключаться в следующем:

психодиагностика – выявление структуры имеющихся нарушений;
выявление групп риска дезадаптации;
изучение внутренней картины болезни;
прогнозирование обучаемости;
консультирование родителей;
организация содержательного общения;
разработка индивидуальных и групповых игр;
психотерапевтические и психокоррекционные занятия;
профориентация.

Многие взрослые представляют мир ребенка как свой собственный, но уменьшенного масштаба. Но детей интересуют и волнуют другие проблемы. Они попадают в трудные и опасные ситуации, которых взрослые даже не замечают. У них другие способы преодоления стресса, у них другие друзья. Если мир взрослых рационален, структурирован и предсказуем, то мир детей не имеет четких границ, он эмоционален от ужаса до восторга; детскую душу переполняют эмоции, которые им трудно выразить и пережить. Поэтому главная задача психолога – помочь ребенку справиться с внутренним напряжением и беспокойством.

Опросник для диагностики астении у детей.

И.К. Шац

Предназначен для работы с детьми с 8-летнего возраста, у младших детей или не имеющих физической возможности, опросник заполняет психолог или врач.

Шкала 1- физическая астения

Шкала 2 – психическая астения

Шкала 3- изменения памяти

Шкала 4 – нарушения внимания

Шкала 5 – эмоциональная лабильность

Шкала 6 – раздражительная слабость

Ответы по этим шкалам оцениваются в баллах: 3 – выраженная астения,

2 – умеренная астения, 1 – реакция утомления, 0 – отсутствие нарушений.

Шкала 7 – головные боли

Шкала 8 – нарушения сна

Шкала 9 – нарушения аппетита

Шкала 10 – нарушения дефекации

Шкала 11 – повышенная потливость

Эти шкалы количественно не оцениваются, т.к. эти нарушения могут быть симптомами как астении, так и собственно соматического страдания, но их учет важен для характеристики состояния ребенка.

По шкалам 1-6 выбирается один, наиболее подходящий ответ.

По шкалам 7-11 могут быть отмечены сразу несколько пунктов.

Показатели выраженности астении: /сумма баллов по 1-6 шк./

От 18 до 13 – выраженная астения

12 – 7 – умеренная астения

6 – 1 – реакция утомления

^ ТЕКСТ ОПРОСНИКА

Усталость в теле чувствуешь:

1. утром, не вставая с постели, 3

2. после непродолжительной нагрузки /хождение по

Комнате, игры/, 2

3. только после длительной нагрузки /подвижная

Игра, прогулка/, после отдыха усталость проходит, 1

4. целый день не чувствуешь усталости, вечером

Можешь играть, заниматься, 0

2. Устаешь, когда занимаешься обычными делами: читаешь,

Разговариваешь с окружающими, делаешь уроки, смотришь

Телевизионные передачи:

из-за усталости не можешь заниматься перечисленными

делами 3

2. устаешь очень быстро 2

3. устаешь только через продолжительное время,

После отдыха усталость проходит 1

4.никогда не устаешь 0

3.Чтобы запомнить стихи, сказки, имена, сюжеты:

1. ничего не можешь запомнить даже после многократного

Повторения, 3

4. запоминаешь быстро 0

4. Когда занимаешься, читаешь, играешь, смотришь ТВ:

1. легко отвлекаешься, не можешь ни на чем сосредоточиться 3

2. отвлекаешься через некоторое время и уже не можешь

Продолжать то, от чего отвлекся, 2

3. периодически отвлекаешься, но доводишь начатое до конца 1

4. совсем не отвлекаешься 0

1. раздражаешься без всякого повода, 3

2. раздражаешься по незначительному поводу, 2

3. раздражаешься, когда есть серьезные причины, 1

1. часто плачешь без всяких на то причин 3

2. плачешь по любому незначительному поводу, 2

3. плачешь, когда очень обидно, когда что-то не получается 1

4. никогда не раздражаешься 0

7. Головные боли:

2. постоянно;

7. вечером;

9. после физической нагрузки;

10. после умственной нагрузки;

11. до болезни;

12. после болезни;

13. сейчас.

1. глубокий (спишь крепко);

2. часто просыпаешься без причины;

3. просыпаешься от незначительного шума;

4. засыпаешь быстро;

5. засыпаешь медленно;

6. просыпаешься легко;

7. просыпаешься с трудом;

8. сны приятные;

9. сны неприятные;

10. сны страшные;

11. сновидений нет;

12. возникает страх по ночам.

9. Аппетит:

1. повышен, ешь все, что дают;

2. ешь мало, неохотно (понижен);

3. ешь определенную пищу (избирателен);

4. часто тошнота;

5. часто рвота;

6. сухость во рту;

7. горечь во рту;

10. Стул:

1. обычный;

2. неустойчивый;

3. запоры;

11. Потливость:

2. потливость ладоней;

3. общая потливость повышенная;

6. постоянно;

7. ощущение онемения;

8. ощущение покалывания;

9. мурашки;

Вариант методики «Незаконченные предложения»

В.Е. Каган, И.К. Шац

Вариант предназначен для изучения основных представлений о здоровье и болезни и связанных с ними переживаний у соматических больных детей. Незаконченные предложения в предлагаемом варианте составлены так, чтобы в их продолжениях проецировались основные аспекты внутренней картины болезни (Исаев Д.Н).

Представления о здоровье – N 1, 8, 15, 22
Представления о болезни – N 2, 9, 16, 23
Отношение к болезни - N 3, 10, 17, 24
Отношение к лечению – N 4, 11, 18, 25
Представление о будущем – N 5, 12, 19, 26
Отношение семьи к болезни – N 6, 13, 20, 27
Отношение к госпитализации – N 7, 14, 21, 28

Для самостоятельного заполнения, если позволяет состояние, бланк может даваться детям с 9-ти летнего возраста. Инструкция должна быть такой, чтобы ребенок не чувствовал себя отчитывающимся в своих переживаниях. Например: «Сейчас мы посмотрим, умеешь ли ты быстро работать. Это задание на скорость. Я дам тебе листок. На нем будут незаконченные предложения. Каждое из них надо закончить. Чтобы получилось быстро, надо писать первое, что приходит в голову, лишь бы получилось законченное предложение. Здесь нет правильных и неправильных ответов: что напишешь, то и правильно. Во время работы важно поощрять ребенка.

Наиболее важен качественный, содержательный анализ ответов. Но возможна и количественная оценка: когда окончание предложения не выражает отрицательных переживаний – ответ оценивается как «0», когда же отрицательные переживания звучат в предложении – ответ оценивается как «1».

Таким образом, методика обеспечивает возможность качественной и количественной оценки отношения к болезни и лечению (внутренней картины болезни) и на их основании – оптимизации лечебно-реабилитационной работы.

^ НЕЗАКОНЧЕННЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Мое здоровье было бы хорошим, если бы …
Я заболел, потому что …
Когда я думаю о своей болезни …
Чтобы лечиться, мне нужно …
Я хочу, чтобы когда-нибудь …
Когда я заболел, моя семья …
Когда я вижу врачей …
Мое здоровье зависит прежде всего от …
В большинстве случаев моя болезнь возникает, когда …
Самое неприятное в моей болезни …
Я думаю, что лечение моей болезни …
Будущее кажется мне …
Мои близкие думают, что я …
Я хотел бы, чтобы мой врач …
Чтобы не болеть, я посоветовал бы другим …
С такой болезнью, как у меня …
Если бы все знали, как я боюсь …
Чаще всего мне становится легче от …
Мне нужно выздороветь, чтобы в будущем …
Все ждут, чтобы я …
Когда я опять поступаю в больницу …
Когда я был здоров …
Среди многих других болезней моя …
С болезнью у меня связано чувство …
Если бы лечение …
Я верю, что в будущем …
В моей семье сейчас …
Когда я впервые поступил в больницу …

6.2. Психология больных пожилого и старческого возраста.

Геронтология как наука о старении относит к пожилому возрасту людей 60 - 74 лет, а старческому – 75 – 90 лет; свыше 90 лет – долгожители. Первобытные общества были обществами без стариков; по найденным скелетам и надгробным надписям можно определить продолжительность жизни в Древней Греции и Риме - в среднем до 35 лет. Современное общество сдвигается в сторону увеличения удельного веса старых и пожилых людей. Особенности развития экономики, здравоохранения разных стран диктуют разную продолжительность жизни. Современное общество характеризуется такой закономерностью: чем выше исходная продолжительность жизни, тем меньше ее последующий рост. В большинстве возрастных групп смертность мужчин выше; особенно выражена диспропорция в возрасте 50-55 лет – в два с половиной раза она выше у мужчин, поэтому половой состав старых и пожилых людей сдвинут в сторону женщин.

Чрезвычайно трудно определить начало возрастного снижения психической деятельности. Тем не менее, с точки зрения психологии первые признаки старения появляются к 40 годам: снижается способность к быстрому переключению психических процессов, снижается запоминание, четкость образов и движений. Процесс психического старения идет волнообразно, он не отделен жесткой границей от динамики психической деятельности в процессе всего онтогенеза. Гетерохронный характер возрастных изменений в психической деятельности зависит от индивидуальных биологических и социальных факторов. Окончательно не прекращается деятельность приспособительных процессов; под влиянием декомпенсирующих факторов тлеющие деструктивные изменения превращаются в манифест клинических нарушений.

Геронтология (Давыдовский А.П.) отмечает отсутствие жестких границ между собственно нозологическими формами и состояниями, по своей природе болезненными, но целиком обусловленными биологическими процессами старения. Старческие недуги – это «естественная болезненность», без которой старость не существует – «самораспад субстрата жизни». Этиология и патогенез – относительные понятия; в старости болезнь вырастает из проявлений старения. «Чистое» старение – явление очень редкое, почти всегда присоединяются болезни. Старение индивидуально, но есть и облигатные признаки старения.

В основе психических изменений в старости лежат изменения в ЦНС вследствие атеросклероза. Эти изменения неоднозначно дефицитарны и неодинаково проявляются в разных отделах нервной системы. Наиболее выражены изменения в гиппокампе и зрительном бугре – уменьшение числа нейронов при нормальном старении – на 30%; при патологическом старении – до 70%. Уменьшается масса мозга; у мужчин с 50 до 85 лет на 150-170 граммов, у женщин – на 180-190 граммов. Уменьшение массы мозга связано с массивным атрофическим процессом в коре и подкорковых ганглиях, приводящих к гибели нейронов; уменьшением количества синапсов (редукция шипиков). В результате увеличиваются желудочки мозга. Нарушается энергетический обмен – снижается уровень поглощения мозгом кислорода, снижается расщепление глюкозы. Снижается активность медиаторного звена в симпато-адреналовой системе.

Нарастает полиморфизм ЭЭГ по составу волновых форм; снижается амплитуда и индекс альфа – активности; нарастает низкоамплитудная медленноволновая активность; уменьшение частоты альфа-ритма ниже 7 гц свидетельствует о близкой смерти.

Атрофия миелиновых волокон приводит к замедлению проводимости нервных импульсов.

В работах по психологии старения и старости рассматриваются в основном две стороны вопроса:

особенности психической деятельности, обусловленные возрастными изменениями мозговой деятельности;
реакция стареющего человека на эти изменения.

Эти данные имеют прикладное значение для клинической психологии, психотерапии, психогигиены. В позднем возрасте несравненно более значительную роль играют индивидуальные различия, обусловленные конституциональными особенностями и приобретенными свойствами в зависимости от воспитания, образования, соматического здоровья, социальных и других факторов. В психологии старении существует проблема адаптации методик, т.к. они все создавались и валидизировались для молодого возраста.

Психические изменения в старческом и пожилом возрасте.

Моторика: снижение сухожильных рефлексов; снижение моторной силы; расстройство координации; брадикинез; нарастающая мышечная ригидность; бедность мимики, жестов и содружественных движений; изменение походки (мелкие шажки); тремор.
Сенсорные функции: снижение зрения, слуха, различительной чувствительности; повышение порогов чувствительности.
Память: страдает память на текущие события (до сдвига ситуации в прошлое), оперативная память и селективная репродукция (затрудненный доступ к информации); качественные сдвиги в структуре памяти – преобладание логического и систематического усвоения над механическим запоминанием.
Внимание и работоспособность: общая тенденция к снижению в связи со снижением работоспособности нейронов; высокий уровень оперирования накопленными знаниями; инертность (не справляются с ломкой стереотипа); неравномерный прерывистый характер деятельности; падение мотивации деятельности.
Эмоции: преобладание депрессивно-тревожного фона настроения в связи с потерей близких, друзей, уходом от активной жизни, падением социальной самооценки, угрозой беспомощности и зависимости от окружающих; ухудшение нейрохимии, ухудшение мозгового кровообращения приводит к сдвигу к отрицательно-эмоциональному полюсу; зависит от итогов жизни (сожаления о неправильно прожитой жизни, упущенных возможностях).
Личность: самооценка зависит от состояния здоровья, наличия смыслов, социальных условий жизни; усиление и заострение прежних свойств личности (мелочность превращается в скупость, сензитивность – в обидчивость, тревожная мнительность – в подозрительность); проявление замаскированных до этого конституциональных форм реагирования; развитие возрастных, нивелирующих индивидуальность черт (консерватизм, переоценка прошлого, обидчивость, эгоцентризм, эмоциональное притупление, подозрительность, скупость, ипохондричность, психическая ригидность, утрата интереса к внешнему миру, сужение эмоциональных контактов и связей, общий возрастной сдвиг в сторону интроверсии, нетерпимость); может наблюдаться полярность черт (наряду с упрямством и недоступностью доводам – повышенная внушаемость и легковерие, наряду с о сниженной эмоциональной отзывчивостью – слезливое слабодушие и чувствительность). Личностные изменения менее жестко запрограммированы, психологи склонны говорить об индивидуальных стилях старения. Возможен вариант сглаживания острых черт характера, отход от мелочей жизни и выделение главных ценностей, умиротворение. Уместно вспомнить высказывание Вольтера: «Для глупца старость – бремя, для невежды – зима, для человека науки – золотая осень».

Возрастное изменение психической деятельности представляет собой не простую сумму дефицитарных сдвигов, а новое особое структурное образование. В структуре старения проявляется сдвиг в сторону снижения психической активности и творческих, интегрирующих видов деятельности. Наиболее продуктивно решаются задачи, требующие использования прошлого опыта, прочно освоенных знаний, словарного запаса. Факторами, смягчающими и задерживающими психическое старение, являются высокий уровень интеллектуального развития вследствие одаренности, образования, высоких профессиональных умений и навыков; тренировка умственной деятельности; высокая активность и экстравертированность.

Задача клинического психолога в работе с больными пожилого и старческого возраста состоит в оценке его психического статуса и личности, в построении реабилитационных и психотерапевтических программ.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ

ПСИХОЛОГИИ И СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ

Факультет прикладной психологии

Кафедра психологии развития

КУРСОВАЯ РАБОТА

По специальности 030301.65 - Психология

«Психологические особенности семей, имеющих больного ребенка»

Выполнила студентка 2 курса

заочной формы обучения

Семенова Светлана Леонидовна

Научный руководитель

Кокоренко Виктория Леонидовна

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

Введение

Глава I. Психология больного ребенка

Глава II. Психологическое состояние семьи больного ребенка

2.2 Переживание родительской вины

Глава III. Диагностика психологического состояния больного ребенка и его семьи

3.2 Психологическое обследование семьи больного ребенка

Заключение

Литература

ВВЕДЕНИЕ

Во все времена болезни пугали и вызывали страх, вызывали отчаяние и страх, страх умереть, страх стать беспомощным, ненужным. Ещё в древние времена болезни расценивать как катастрофу, как предостережение, наказание, приписывали болезням некие знаки, посылаемые конкретному человеку и всему человечеству в целом. За века люди научились побеждать многие недуги, предупреждать эпидемии, однако на уровне отдельного человека и его семьи психологическое отношение к болезням мало изменилось. Конечно, это отношение может быть разным, оно зависит от культуры, жизненного опыта и ещё от многих факторов, но в одном солидарны врачи, священники, философы и просто обыватели: болезнь -- это испытание, испытание для больного и для его семьи.

В отношении детей с хроническими заболеваниями и детей-инвалидов можно встретить следующие цифры: в 1980 году их было зарегистрировано около 50 тысяч. В 1990 году -- 155 тысяч. На 1 января 2005 года численность детей-инвалидов, находящихся на учете в органах социальной защиты составила 593 тысячи, то есть, 2% всех детей России. Значит, с 1980 года, если верить этой статистике, количество детей-инвалидов в стране возросло в 13 раз, а с 1990 года -- почти в 4 раза. Чиновники пытаются оправдать такой рост изменениями в законодательстве (с 1999 года российское законодательство было приведено в соответствие с международными нормами), когда возраст детей-инвалидов был продлен с 16 до 18 лет. Однако сильный рост количества детей-инвалидов, несомненен. Реально в России их, возможно, еще больше, поскольку нет единой системы учета детей-инвалидов.

Официальная статистика Пенсионного Фонда на начало 2007 года насчитала 575 107 человек. А медицинские работники меж тем уверяют, что это цифра занижена чуть ли не в 2 раза, и реальность куда страшнее: миллион или, как минимум, полтора миллиона детей-инвалидов. Все дело в том, что данные Пенсионного Фонда включают в себя только тех, кто получает пособия по инвалидности, однако же, не все родители регистрируют детей-инвалидов.

Однако, как считают медики и генетики, ситуация с детьми отражает общую тенденцию ухудшения здоровья населения страны. По официальным данным, основные причины детской инвалидности следующие:

Болезни нервной системы и органов чувств - 52,45 % (случаев на 10,000 детей в возрасте до 15 лет);

Психические расстройства - 31,2 случая, из них 21,88 - умственная отсталость;

Врожденные аномалии развития - 28,2 случаев.

По оперативным данным Минздрава РФ, общая заболеваемость детей до 14 лет с 1996 года выросла на 4,5%. Количество страдающих болезнями костно-мышечной системы увеличилось на 53,6%, эндокринной системы -- на 45,6%, детей с врожденными аномалиями -- на 41,8%. У подростков 15-17 лет общая заболеваемость увеличилась за тот же период на 27,9%. Естественно, это ведет к тому, что число детей с хроническими заболеваниями и детей-инвалидов в стране неуклонно растет. По пессимистическому прогнозу, уже через год 1 ребенок из 30 будет иметь этот грустный статус.

Испытания болезнью неизбежно сопровождают нашу жизнь. Как пройти это испытание и сохранить не только жизнь и здоровье, но и себя как личность? Для этого необходимы две составляющие: адекватное лечение самой болезни в достойных условиях и душевная, психологическая поддержка во время болезни и, возможно, ещё долго после выздоровления. Об этой психологической поддержке моя работа.

Первая глава моей работы посвящена психологии больного, его личностных особенностей. В связи с этим здесь описываются особенности внутренней картины болезни у тяжелобольных детей: эмоциональное реагирование на болезнь, отношение к лечению, поведение больных детей, отношения с родителями, отношение к школе, личностные реакции на болезнь.

Знание психологии больного, его личностных особенностей и возможностей повышает эффективность медицинской и психологической помощи.

Вторая глава освещает психологическое состояние семьи больного ребенка: эмоциональные реакции семьи на заболевание ребенка, изменение жизненного стереотипа семьи, положение здоровых детей в семье, а также переживание родительской вины.

Заболевание ребенка является тяжелым жизненным событием в семье. Трудности, связанные с воспитанием ребенка с отклонениями, вызывают качественные изменения жизнедеятельности семьи, нарушают адаптацию, как отдельных ее членов, так и семьи в целом, приводя к семейному кризису. В научной литературе не зафиксировано случаев, где семья, имеющая ребенка с нарушениями, обходилась бы без кризиса. Однако исследователи отмечают, что сам процесс переживания кризиса такого характера и совладание с ним у семей различны и определяются особыми семейными и личностными ресурсами.

Третья глава включает в себя описание методик для диагностики психологического состояния больного ребенка и его семьи.

Важнейшей задачей психологов и психиатров про работе с детьми, страдающими тяжелыми или хроническими заболеваниями, является изучение реакции на болезнь, особенностей поведения, представление о прогнозе болезни, возможности смерти, а также качественная и количественная оценка отношения родителей к болезни и лечению ребенка, и на их основании -- оптимизация психологической работы с семьей.

ГЛАВА I. ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

1.1 Внутренняя картина болезни

Отражение болезни в переживаниях человека носит название внутренней картины болезни. Понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ) сформулировал Р.А. Лаурия. По определению Лурия, внутренняя картина болезни -- это «...все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений... его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах -- весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» .

Внутренняя картина болезни, таким образом, отличается от зримых ее проявлений (внешней картины болезни). Внешняя картина болезни -- это все ее объективные признаки, или симптомы заболевания. Врач может их выявить, когда осматривает больного или использует инструментальные методы исследования (данные анализов, результаты исследования специалистов). Важно помнить, что внешняя и внутренняя картины болезни в одном случае могут совпадать, в другом -- нет. В первом случае и врач фиксирует наличие заболевания, и сам больной чувствует и понимает, что болен. Во втором -- врач считает, что пациент болен, а человек отрицает наличие болезни. Или, напротив, врач не находит у человека, пришедшего к нему на прием, никаких признаков заболевания, а сам человек чувствует, что с ним что-то не в порядке, что он заболевает, и заболевает серьезно. При этом болезнь, которую обнаруживает у себя человек, может быть как реальной (например, невротические расстройства), так и воображаемой (отражение в сознании несуществующих заболеваний) .

Как сложное структурированное образование внутренняя картина болезни включает в себя по крайней мере четыре уровня отражения болезни в психике больного. Первый, сенситивный,-- это уровень ощущения. Сюда относят все болезненные или другие неприятные ощущения, которые или исходят из какого-то конкретного местного заболевания («болит нога», «кружится голова», «колет в сердце», «звенит в ушах»), или вызваны общим изменением самочувствия («плохо себя чувствую», «все болит»). Второй уровень, эмоциональный, связан с различными видами реагирования на болезнь, такими, как депрессивный, тревожный, ипохондрический или эйфорический. Третий уровень, интеллектуальный, отражает представления, знания и оценку человеком своей болезни. Он является результатом размышлений больного о своем состоянии, конкретном заболевании, о его причинах и возможных последствиях («я заболела, так как ходила без шапки», «боюсь, что умру»). Четвертый уровень, мотивационный, или волевой, содержит более или менее осознанное отношение больного к своему заболеванию, к изменению своего поведения и образа жизни в условиях болезни, а также разную степень желания действовать, чтобы вернуть или сохранить свое здоровье («мне надоело быть больной и беспомощной»). Таким образом, внутренняя картина болезни -- это целая совокупность психических образов, эмоциональных реакций и отношений, переживаний, сомнений, мыслей, стремлений и усилий больного человека, которая и определяет содержание его внутреннего мира .

Основные составляющие ВКБ у детей: эмоциональное реагирование на болезнь, отношение к лечению, поведение больных детей, отношения с родителями, отношение к школе, тема смерти в переживаниях детей. А также к ВКБ относятся уровень интеллектуального функционирования, личный опыт (общежитейский, опыт перенесенных заболеваний), полученные и получаемые знания о здоровье, внутренних органах, о болезнях и их причинах, лечении, смерти, а также отношение родителей и других лиц из окружения ребенка к его заболеванию. В зависимости от содержания ВКБ может быть либо положительным, либо отрицательным фактором. ВКБ влияет на проявления заболевания и его течение, на отношения в семье, на успеваемость, на общее психическое и психологическое состояние ребенка, оказываясь нередко причиной душевных конфликтов, приводящих иногда к невротическим наслоениям, присоединяющимся к соматическому заболеванию .

Исследования показали, что одновременно с БКБ создается другая, противоположная модель -- внутренняя картина здоровья (БКЗ), своеобразный эталон здорового человека или здорового органа или части тела и так далее. Этот эталон может быть достаточно сложным и включать различные элементы в виде образных представлений и логических обобщений. Актуализация и инактуализация этих двух компонентов личности и характеризует динамику ВКБ и тем самым влияет на поведение больного. Однако эталон, который человек считает нормой в определенный период жизни, может разрушаться или заменяться другим .

Эмоциональное реагирование на болезнь

У многих детей реагирование на болезнь начинается с момента госпитализации. Следует отметить, что отрицательные эмоции у больных с каждой последующей госпитализацией усиливаться, травматизация, связанная с повторными поступлениями в больницу, становиться более глубокой и длительной. Большинство детей понимают, что целью поступления в стационар является лечение, но при неплохом самочувствии дети старшего возраста считают, что можно лечиться дома. В литературе прошлых лет обсуждался вопрос, как дети воспринимают болезнь и справляются с сознанием того, что они хронически больны. Исследования показывают, что на степень страдания ребенка влияют возраст, длительность пребывания и число посещений больницы, а также характер заболевания. Очевидно, что каждого ребенка необходимо готовить к госпитализации .

Исследования разных лет показывают, что младших детей тяготит сам факт госпитализации, страшат болезненные манипуляции; старшие дети, помимо этого, довольно быстро начинают проявлять интерес к диагнозу и характеру своей болезни. В течение первой госпитализации тревога и фрустрация ребенка отражаются в чувстве ненависти ко всему персоналу и медицинским процедурам, тогда как последующие госпитализации сближают ребенка с медицинскими работниками, и его негативные реакции направлены уже только на процедуры. Также существенно влияет на эмоциональное отношение к болезни представление больных детей о причинах их заболевания .

Наличие болезни для детей является выраженной психотравмирующей ситуацией. Оценка болезни больными детьми обычно носит резко отрицательный характер. С увеличением длительности заболевания дети привыкают к статусу больных и у них все большую роль в механизмах психологической защиты играет вытеснение из сознания факта болезни, хотя они никогда не ощущают себя выздоравливающими. По наблюдениям, эмоциональное реагирование на болезнь больше зависит не от нозологической формы заболевания, а от личностных особенностей детей и поведения родителей .

Поведение больных детей

Интенсивное и длительное лечение, необходимое при многих тяжелых заболеваниях, выступает для больных серьезным психотравмирующим фактором. Страдая от многообразных по форме и тяжести проявлений своего заболевания, дети придают большое, а часто основное значение неприятным ощущениям и болям, возникающим из-за различных диагностических и лечебных процедур .

Исследования показали, что оценка болезни детьми с тяжелыми заболеваниями неоднозначна. Болезнь этими детьми воспринимается как наказание, больной ребенок боится быть «плохим ребенком». Дети в разгар болезни отмечают серьезность и опасность заболевания («С ней шутки плохи» и «Долго надо лечиться» и тому подобное). В ремиссии или при улучшении дети, не отрицая серьезности своего состояния, делают акцент на невозможность продолжения полноценной жизни (нельзя заниматься спортом, плавать, ходить в школу). Определяя место своего заболевания среди других, все больные без исключения отмечают его особенность. При этом дети с небольшим стажем болезни (до года) определяют болезнь как «редкую, нехорошую и трудную среди других». Дети с большей продолжительностью заболевания характеризуют ее уже как «самую главную, самую страшную среди всех болезней» .

В клинической и психологической литературе много лет шла дискуссия о том, что и в какое время надо сообщать ребенку, больному злокачественным заболеванием. Дети, от которых скрывают диагноз, с трудом терпят лечение, становятся раздражительными и агрессивными. Эта ситуация обычно разрешается, когда родители находят силы и слова для большей откровенности с детьми. Часто больные дети «уходят в себя», если знают, что родители не хотят или не могут обсуждать тему болезни. «Уход в себя» часто приводит к чувству одиночества, ребенок считает, что его оставили наедине с его проблемами. Но и насильственная, искусственная откровенность в таких семьях может оказаться для ребенка еще более тяжелым бременем, чем страдания в одиночку. Опыт работы с тяжелобольными детьми показывает, что необходим некий психологический баланс при обсуждении такой деликатной темы. Этот баланс заключается в индивидуализированном подходе, при объяснении и информировании ребенка о его болезни учитывающим такие факторы, как возраст, личностные особенности ребенка, его опыт болезней и многие другие обстоятельства. Главными в объяснении должны быть простота, понятность и деликатность .

Отношения с родителями

Переживания родителей, межличностные отношения в семье во время болезни ребенка существенно влияют на его душевное состояние, поведение, а также на формирование ВКБ. Все больные дети подчеркивают, что для семьи их болезнь является серьезным ударом и травмой .

Между больным ребенком и его семьей возникают достаточно сложные взаимоотношения. Действительно, несмотря на то что все дети считают, что родители, вся семья относиться с состраданием к их положению, но в тоже время во многом противопоставляют себя и семью, считают себя покинутыми. По наблюдениям, у тяжелобольных детей устанавливаются следующие отношения с родителями:

Деспотичное поведение, полное игнорирование интересов семьи, подчинение всех членов семьи обслуживанию «себя и болезни»;

Безразличное отношение к семье, уход в свои проблемы, связанные с болезнью;

Полная зависимость от семьи, полное послушание, чувство вины перед родителями;

Отношения в семье не изменяются или изменяются адекватно ситуации.

Эти типы отношений не бывают застывшими и с течением заболевания могут видоизменяться, могут носить смешанный характер на каком-то этапе, но, как правило, развитие этих отношений имеет отрицательную динамику .

Отношение к школе

Одним из важных факторов социализации ребенка является школа. У тяжелобольных детей в силу сложившихся обстоятельств (частые госпитализации, массивная терапия, влияние болезни на интеллектуальные функции) и различных ограничений очень часто возникают школьные проблемы. Самые важные проблемы, отражающиеся на взаимоотношениях со школьной жизнью, таковы:

Невозможность посещения школы или частые пропуски;

Снижение успеваемости, трудности в усвоении материала;

Вынужденная изоляция от школьного коллектива, а иногда непонимание со стороны одноклассников.

В связи с этим школа для больных является очень важным символом здоровья и полноценной жизни. Больные дети оценивают школу более положительно, чем здоровые .

1.2 Личностные реакции на болезнь

В отечественной детской психиатрии для обозначения психологических личностных реакций используется термин «характерологические реакции», предложенный Т.П. Симсон (1935), а патологические формы личностных реакций обозначают как «патохарактерологические реакции». Характерологические и патохарактерологические реакции являются группой своеобразных личностных реакций, которые клинически очерчены нечетко, по-разному обозначаются и занимают пограничное положение между патологией и психологической «нормой». Они больше известны педагогам, чем клиницистам. Личностные реакции на тяжелую болезнь в целом укладываются в описание этих характерологических и патохарактерологических реакций .

Характерологические реакции -- это преходящее ситуационно обусловленное изменение поведения ребенка или подростка, которое проявляется преимущественно в определенной микросреде, имеет четкую психологическую направленность, не ведет к нарушениям социальной адаптации в целом и не сопровождается расстройствами соматических функций .

Патохарактерологические реакции -- это психогенные личностные реакции, которые проявляются преимущественно в разнообразных отклонениях поведения ребенка или подростка, ведут к нарушениям социально-психологической адаптации и, как правило, сопровождаются невротическими (в частности, соматовегетативными) расстройствами .

Патохарактерологические реакции чаще развивается из характерологической. Реже реакция с самого начала является патологической (патохарактерологической), что может иметь место у детей и подростков с психопатическими чертами характерами, а также при дисгармонически протекающем переходном возрастном периоде (возрастном кризисе). Признаками перехода характерологической реакции в патохарактерологическую являются: выход измененного поведения ребенка или подростка за пределы той микросоциальной среды и той ситуации, в которых эта реакция первоначально возникла, а также постепенное присоединение невротических компонентов -- колебаний настроения, раздражительности, аффективной возбудимости, истощаемости, соматовегетативных расстройств .

В развитии патохарактерологических реакций у больных детей главную роль играют отрицательные ситуативные факторы и отношения с окружающими, изменения воспитательного подхода (воспитательская растерянность), связанные с болезнью. Дополнительными факторами являются особенности характера ребенка или подростка, «органический» фон или резидуально-органическая недостаточность (особенности нервно-психической реактивности органически измененного мозга, инертность психических процессов, преобладание медленных потенциалов на ЭЭГ, низкий порог судорожной готовности, повышенная чувствительность к токсическим веществам и психотропным препаратам). Как и другие формы психогенных реакций, патохарактерологические реакции принципиально обратимы, хотя и могут при неблагоприятных условиях переходить в более стойкие формы расстройств личности .

Выделяют следующие формы реакций: реакции отказа, реакции оппозиции, реакции имитации, реакции компенсации, реакции гиперкомпенсации. В подростковом возрасте в дополнение к этим формам выделяют: реакции эмансипации, реакции группирования со сверстниками, реакции увлечения, реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением. Однако при тяжелых заболеваниях ярко проявляются не все перечисленные реакции .

Реакция протеста (оппозиция)

Реакции протеста встречаются наиболее часто и включают большую группу разнообразных форм преходящих расстройств поведения, в основе которых лежит комплекс эмоционально насыщенных переживаний, очень значимых (порой сверхценных) для личности: переживания обиды, ущемленного самолюбия, недовольства отношением близких и тому подобное. Реакции протеста всегда имеют определенную избирательность и направленность. Они появляются первоначально в той микросреде, где возникли конфликтные переживания, и направлены против тех лиц, которые, по мнению ребенка, повинны в из возникновении .

Причины возникновения реакций протеста во время болезни разнообразны: госпитализация, связанные с ней и с самой болезнью различные виды запретов и ограничений. Очень часто реакции протеста возникают на различные диагностические и лечебные процедуры, требования родителей, связанные с выполнением медицинских рекомендаций. Довольно часто эти реакции возникают у больных детей на истинное или кажущееся невнимание, заброшенность со стороны родителей .

В зависимости от характера нарушений поведения различают реакции активного и пассивного протеста.

Характерологические реакции активного протеста во время болезни проявляются в форме непослушания, грубости, вызывающего и агрессивного поведения в ответ на требования и рекомендации врачей, выполнение режима клиники. Такие формы реакции наблюдаются только в психотравмирующей ситуации, имеют четкую направленность против родителей и медицинского персонала, как правило, конкретных лиц, которые, по мнению ребенка, являются источниками неприятностей или неприятных переживаний. Эти реакции относительно кратковременны и не склонны к фиксации. Часто наблюдаются у детей с чертами эмоциональной возбудимости .

Патохарактерологические реакции активного протеста отличаются значительно большей интенсивностью проявлений, обязательным наличием агрессивного поведения, нередко с оттенком жестокости, выраженным вегетативным компонентом (покраснение лица, потливость, тахикардия), большей длительностью периода измененного аффективного состояния ребенка, склонностью к повторению и фиксации нарушенного поведения, которое приобретает привычный характер. Они могут наблюдаться не только в отношении лиц, которые первоначально вызвали обиду или недовольство ребенка, но и против взрослых вообще, и проявляются не только в психотравмирующих, но и в обычных ситуация .

К реакциям пассивного протеста обычно относят отказ от сотрудничества со взрослыми, в ситуации болезни эти взрослые -- врачи и родители. Дети и подростки отказываются от выполнения тех или иных требований, предъявляемых к ним взрослыми, демонстрируют недовольство, обиду, замаскированную враждебность по отношению к тому или иному из близких, утрачивают с родителями прежний эмоциональный контакт. Возникают ранее несвойственные им необщительность и капризность. Нередко реакции пассивного протеста проявляются избирательным отказом от речи (элективным мутизмом). Элективный мутизм выражается в том, что ребенок не пользуется речью и даже активно отказывается от речевого общения с лицами, вызвавшими психотравмирующие переживания (в больнице чаще матерью или доктором), или нередко со всеми окружающими, прежде всего взрослыми, в определенной ситуации (приход в палату человека в белом халате). В то же время со взрослыми, впрямую не участвующими в лечебном процессе, и другими больными детьми, а также при приходе домой из стационара у них сохраняется речевое общение. Иногда у больных детей реакция пассивного протеста выражается в виде отказа от еды .

Характер реакций протеста определяется личностными особенностями ребенка и подростка и возрастным периодом. У детей упрямых, аффективно возбудимых, как правило, возникают реакции активного протеста, тогда как у детей робких, неуверенных в себе, инфантильных преобладают реакции пассивного протеста. Особенно велика склонность к реакциям протеста в пубертатном периоде, что объясняется присущим подросткам стремлением к самостоятельности .

Реакция отказа

Реакции отказа относятся к патохарактерологическим реакциям. Реакция отказа связана с переживанием отчаяния, массивными страхами, особенно при новых ситуациях. В больнице такая реакция проявляется в ограничении или в стремлении к полному отказу от контактов, дети пассивны, не выражают никаких желаний и делают все только по просьбе или принуждению. В некоторых случаях при таком рисунке поведения дети производят впечатления интеллектуально отстающих. Как правило, эта реакция возникает, когда ребенка на длительное время по какой-то причине помещают в больницу без родителей .

Реакция компенсации и гиперкомпенсации

При реакции компенсации дети и подростки свои слабости, неудачи, физические дефекты стремятся восполнить, компенсировать успехами в другой деятельности. Эта реакция присуща как детям, так и подросткам. Она ярко проявляется при хронической патологии, когда слабый, с абсолютными ограничениями для занятий физкультурой и спортом ребенок поражает отличной учебой, энциклопедическими знаниями в различных областях, чем завоевывает авторитет и уважение сверстников .

При реакции гиперкомпенсации дети настойчиво и упорно добиваются успехов именно в той области, где слабы. Например, хромой мальчик усиленно занимается акробатикой и добивается значительных успехов, а страдающий заиканием с увлечением отдается художественному чтению и успешно выступает на любительских концертах. Робость в силу гиперкомпенсации может толкнуть на отчаянные и безрассудные по смелости действия, которые со стороны могут казаться банальными нарушениями поведения, озорством, даже хулиганством. В силу гиперкомпенсации сенситивные мальчики выбираю такие виды спорта, где требуется грубая сила, -- бокс, самбо, каратэ, вольную борьбу, а мучающиеся от застенчивости сенситивные девочки охотно принимают на себя общественные поручения, требующие трудных для них контактов с малознакомыми сверстниками .

Выделяют характерологические и патохарактерологические реакции, возникающие преимущественно в подростковом возрасте; к ним относятся реакция эмансипации, реакция группирования со сверстниками, реакции увлечения, или «хобби-реакции». Однако, по наблюдениям, в ситуации болезни из подростковых реакций наиболее ярко проявляется только реакция эмансипации .

Реакции эмансипации

Данные реакции характеризуются повышенным стремлением подростков к самостоятельности, независимости от родителей и всех других взрослых. В основе их лежит свойственное подростковому возрасту стремление к самоутверждению, которое в ряде случаев может становиться сверхценным. Реакции эмансипации у больных подростков проявляются в стремлении игнорировать все медицинские рекомендации по лечению и образу жизни, не щадить себя, пренебрегать правилами осторожного и взвешенного поведения, которых придерживаются больные взрослые и вообще люди старшего поколения, в демонстративном пренебрежении к запретам и нормам поведения, предписанным специалистами. Эти реакции проявляются в вызывающем отказе от приема лекарств, прогулок в плохую погоду в не соответствующей погоде одежде, уходах из дома и больницы по своему разумению, отказу отчитываться перед взрослыми (родителями и лечащим врачом) .

Для профилактики и помощи ребенку и семье при патохарактерологических реакциях необходим, прежде всего, целый комплекс мероприятий работа в нескольких направлениях. Это создание определенного щадящего и терапевтического климата в стационаре, существенно снижающего риск развития патохарактерологических реакций. Важнейший способ как профилактики, так и преодоления патохарактерологических реакций -- психологическая (психотерапевтическая) помощь семье больного ребенка, прежде всего работа с воспитательской растерянностью. И конечно, необходима работа с самим ребенком или подростком, основная цель которой -- осознание ребенком неприемлемости таких стереотипов поведения, помощь в проработке негативных переживаний, связанных с болезнью и пребыванием в стационаре. В случаях, когда удается провести эту работу с ребенком и семьей, прогноз патохарактерологических реакций благоприятен, так как эти реакции являются обратимой формой пограничных состояний .

ГЛАВА II. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ СЕМЬИ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

2.1 Психологический анализ семейной ситуации

В ситуации хронической болезни ребенка помощь фокусируется на пациенте, а семья рассматривается как проводник целесообразных с точки медицины влияний. Семье адресуются объяснения, разъяснения, инструкции, ожидания врача. Состояние семьи рассматривается, прежде всего, с точки зрения терапевтической целесообразности и возможностей семьи следовать ей. Проблемы и потребности самой семьи при этом отодвигаются на второй план. Рецидивирующее или хроническое заболевание ребенка (возможно, с неясным или неблагоприятным прогнозом) является для семьи травмирующим фактором, меняющим жизнь семьи, и, следовательно, вызывает необходимость специальной помощи. Эта помощь согласуется с помощью, оказываемой ребенку, но не совпадает с ней .

Трудности, которые постоянно испытывает семья с «проблемным ребенком», значительно отличаются от повседневных забот, которыми живет семья, воспитывающая нормально развивающегося ребенка. В результате рождения больного ребенка отношения внутри семьи, а также контакты с окружающим социумом искажаются. Причины нарушений связаны с психологическими особенностями больного ребенка, а также с колоссальной эмоциональной нагрузкой, которую несут члены его семьи в связи с длительно действующим стрессом. Многие родители в сложившейся ситуации оказываются беспомощными. Их положение можно охарактеризовать как внутренний (психологический) и внешний (социальный) тупик. .

Эмоциональные реакции семьи на заболевание ребенка

Рождение больного ребенка воспринимается его родителями как величайшая трагедия. Факт появления на свет ребенка «не такого, как у всех», является причиной сильного стресса, испытываемого родителями, в первую очередь матерью. Стресс, имеющий пролонгированный характер, оказывает сильное деформирующее воздействие на психику родителей и становится исходным условием резкого травмирующего изменения сформировавшегося в семье жизненного уклада .

Реакции семьи на осознание факта наличия у ребенка тяжелого заболевания в целом укладываться в представления о состояниях острого горя (утраты). В их структуре могут наблюдаться душевное и психосоматическое страдание, изменение моделей поведения семьи в целом и отдельных ее членов, чувство вины, реакции гнева и агрессии .

Неоспоримо, что тяжелое заболевание у ребенка -- всегда драма для всей семьи. Принятию болезни мешает поддерживающая родителей на то, что диагноз, может быть ошибочен, что появиться новый спасительный метод лечения или произойдет чудо. При хроническом заболевании нарушается вся жизнь семьи, требуется изменение семейных ролей и отношений, возникают финансовые проблемы, разрушаются мечты и планы на будущее. В большинстве случаев возникает или осложняет ситуацию дополнительное бремя «печати больного (инвалида)» с дистанцированием или отчуждением от родственников и друзей. Наконец, родители часто испытывают чувство растерянности, вины и стыда. Они обвиняют в случившемся себя, либо возникновение тяжелого заболевания у ребенка становиться поводом для семейного конфликта с односторонними или взаимными обвинениями в «плохой наследственности» или «неправильном отношении». Это может усиливаться мнением (к сожалению, иногда обоснованным) специалистов и / или значимых близких об определенном участии родителей в возникновении заболевания .

Хотя реакции на болезнь ребенка во многом зависят от личностных особенностей родителей, их эмоционального состояния, уровня интеллектуального развития, уровня культуры и образования, существует и достаточно закономерная структурная последовательность реагирования в виде обычно описываемых при горевании этапов шокового состояния, переживания и принятия. Первая реакция на диагноз носит характер шока и неверия в случившуюся беду. Родители ощущают необходимых решительных действий и начинают метаться от врача к врачу, от профессора к профессору, обращаются за помощью к колдунам, магам, экстрасенсам. От всех специалистов требуются выдержка и терпение для сохранения терапевтического контакта с семьей. Но даже когда происходит принятие болезни и завершается первый цикл реакций острого горя, у родителей часто сохраняется чувство вины в заболевании ребенка .

Отцы чаще первыми дают невротический срыв или депрессивные состояния, так как чувствуют себя изолированными или неспособными заняться больным ребенком. Матери легче приспосабливаются к ситуации в связи с тем, что обычно ближе к ребенку или иногда поддерживают с ним симбиотические отношения. Мужчины загружают себя работой и разными делами. Многие мужья отмечают, что их переживания столь же сильны, как и у жен, просто они предпочитают открыто их не проявлять, хотя бы для того, чтобы ещё больше не отягощать состояние своих жен .

В различные периоды болезни ребенка оба родителя или один из них могут переживать выраженный дистресс, приводящий к невротическим реакциям в виде психогенной (реактивной) депрессии, тревоги, страха, бессонницы, вегетативных расстройств. Нередко в такой ситуации они не обращаются за профессиональной помощью, пытаясь найти выход в алкоголизации и злоупотреблении лекарственными препаратами вплоть до формировании зависимости, разрядках «на стороне», сворачивании социальных связей. Всё это в конечном итоге усугубляет семейную ситуацию и отрицательно влияет как на взаимоотношения родителей, так и на эмоциональное состояние больного ребенка и качество его лечения. Одной из постоянных реакций родителей является страх перед неясным исходом болезни, ее непредсказуемыми последствиями, утрата мужества, чувство беспомощности и развитие депрессивных состояний .

Нередко у родителей возникает реакция агрессии, распространяющаяся на окружающих. Горечь, боль, страх за ребенка, неосознанная обида на судьбу требуют выхода и могут проецироваться на врача и всю медицину в целом. Ситуация осложняется ещё и тем, что у родителей могут быть различные точки зрения на состояние ребенка и выбор методов лечения. В отношениях между врачом и родителями больного ребенка часто таится потенциальная возможность конфликтных ситуаций. Однако наблюдения показывают, что после преодоления такого рода реакций могут устанавливаться доверительные отношения семьи и врача. Привязанность к врачу у родителей как проявление психологической защиты может сохраняться даже после выписки и в последующие кризисные периоды болезни (обострения) .

У родителей можно отметить эмоциональные реакции, выполняющие защитную функцию. Эти психозащитные реакции проявляются в виде притупления переживания болезни ребенка вплоть до безразличия или, наоборот, комплекса «оживления» с бодростью и веселостью с недооценкой или игнорированием болезни. В период благополучия, улучшения состояния, при выписке, во время ремиссии родители пребывают в состоянии некой эйфории, страхи кажутся им преувеличенными, поэтому часть из них в этот период избегают посещения врача, подавляют в себе интерес к болезни и стараются минимально контактировать с медицинскими работниками .

Одна из защитных реакций -- стремление обеспечить ребенка чрезмерных количеством новых игрушек, бытовой техники, модной одежды. Иногда это «искупление вины» перед ним, иногда стремление замаскировать появившиеся отличия от здоровых детей, иногда неосознанное стремление ослабить чувство вины: «Мы -- хорошие родители». Так или иначе, это является попыткой ухода от эмоциональных проблем и обсуждения ситуации с ребенком. Такое реагирование не только не разрешает существующие проблемы, но и создает дополнительную психотравмирующую для обеих сторон ситуацию. Между тем понимание родителями необходимости открытого обсуждения с ребенком его проблем, связанных с болезнью, дает возможность преодолеть эмоциональные барьеры и часто становиться решающим условием эмоционального облегчения для всех .

Изменение жизненного стереотипа семьи

После постановки диагноза и начала активного лечения жизнь семьи, весь ее уклад и отношения между ее членами меняются.

Прежде всего тяжелое заболевание ребенка наносит удар по супружеским отношениям, и возможны различные варианты отношений между супругами, хотя, как правило, это не приводит к разводу. Многие родители, боясь упреков в начале или в критические периоды болезни, начинают избегать друг друга. Чаще всего это боязнь выяснений вопроса, кто больше виноват в заболевании ребенка, кто «недосмотрел», «у кого хуже наследственность». Для многих супругов период эмоционального оцепенения и отсутствия восприятия другого супруга может продолжаться многие месяцы, а иногда и годы. После установления тяжелого диагноза ребенку у супругов на протяжении первых месяцев ухудшаются сексуальные отношения вплоть до полного их прекращения, и в некоторых случаях период восстановления этих отношений бывает очень длительным. Но в большинстве семей, в которых до болезни ребенка супруги не испытывали трудностей в отношениях или эти трудности возникали на фоне любви и взаимопонимания, происходит консолидация семьи, и родители объединяются в заботе о нездоровом ребенке .

Родители начинают как бы делить свою жизнь на «здоровую» и «больную». Они перестраивают ее так, чтобы как можно больше быть в клинике (гулять, кормить и тому подобное) или дома возле больного ребенка за счет других детей, супруга(и) и работы. Как правило, роли родителей четко четко разделяются: матери больше общаются с ребенком, а отцы вынуждены «все время работать», но почти все матери хотят, чтобы мужья больше участвовали в эмоциональной поддержке ребенка .

Участие в трудностях семьи больного ребенка для их окружения (друзья и родственники) часто непосильная задача: они либо избегают встреч, либо мечутся между крайностями «утешающего» оптимизма или «сочувствующего» пессимизма. Такое положение вещей невольно травмирует семью. В свою очередь, семья больного порой рвет привычные связи с друзьями, родственниками, знакомыми. Все это в конечном итоге может приводить семью к социальной изоляции. Данная ситуация еще больше усугубляет психологическое и психическое состояние всех членов семьи. Дети, чьи семьи ведут обычную жизнь, поддерживают привычные социальные связи, чувствуют себя лучше, увереннее, сохраняют нормальные отношения со всеми членами семьи .

Фиксация на болезни ребенка часто сопровождается воспитательской растерянностью. Одни родители не считают себя вправе проявлять твердость и стремятся всегда выполнить требования и желания ребенка. Отсутствие коррекции поведения ребенка через некоторое время приводит к ситуации, где контроль поведения больного становится невозможным. Другие родители, наоборот, находятся во власти иллюзии, что «твердая рука» может вернуть ребенку здоровье. Отсутствие коррекции поведения ребенка через определенное время приводит к личностным и поведенческим реакциям ребенка, которые почти не контролируются, что вызывает новые затруднения .

Положение здоровых детей в семье

Ситуация усложняется, если в семье помимо больного есть здоровые дети. Нередко упускается из виду, что влияние тяжелого заболевания ребенка на братьев и сестер, особенно младших, иное, чем на родителей, которые чаще считают, что здоровые дети должны взять на себя обязанность заботиться о больном. В связи с этим рисунок поведения родителей имеет несколько вариантов:

Один из родителей (чаще мать) фиксирует все свое внимание на больном ребенке, а второй родитель (чаще отец или бабушка с дедушкой) занимаются здоровым ребенком.

Оба родителя ставят крест на больном ребенке, занимаясь им лишь формально, а все свои надежды и чаяния вкладывают в здорового ребенка.

Оба родителя фиксируют внимание на больном ребенке, а здоровый ребенок остается без эмоционального тепла, поддержки и контроля.

Суммируя вышесказанное, можно выделить три основные типичные семейные ситуации, возникающие в связи с тяжелым заболеванием у ребенка:

Реалистический подход: сохранение и поддержание отношений с ребенком. Адекватные отношения между членами семьи. Беспокойство, тревога родителей, их взаимоотношения не являются патологическими.

Пессимистический подход: родные практически отвергают больного ребенка. Оставляют его надолго в клинике, редко навещают. Происходит утрата жизненных интересов родителей или чрезмерная фиксация на здоровом ребенке. Все члены семьи находятся в состоянии хронической эмоциональной усталости и напряжения. Такое поведение может быть как признаком маскированной депрессии, так и стремлением избежать ответственности.

Необоснованно оптимистический подход: игнорирование серьезности заболевания. При последующем ухудшении в состоянии ребенка семья может стремиться сменить лечащего врача или клинику. Столкнувшись с тяжелым состоянием в периоды выраженного заболевания, родители впадают в тяжелую психологическую декомпенсацию (суицидные попытки, длительные депрессии). Их поведение не помогает, а усугубляет состояние больного ребенка и других членов семьи.

Описанные типы ситуаций не постоянны, на разных этапах болезни они могут сменять друг друга или проявляться в различных комбинациях. Таким образом, не только больной ребенок, но и все члены его семьи требуют психологической поддержки и психотерапевтической помощи на всем протяжении его болезни. В ситуации болезни ребенка тяжелее всего родители переносят чувство вины, а самыми тяжелыми реакциями на болезнь выступают психогенные депрессии .

2.3 Переживание родительской вины

Почти все родители страдают от чувства вины за болезнь ребенка. Эти переживания могут быть разной интенсивности, выражаются явно или в завуалированной форме. Родители винят себя за плохую наследственность, за плохое воспитание, за несправедливое отношение, наказания, некоторые считают, что это отношение спровоцировало болезнь, винят за самые мелкие и незначительные проступки. Все эти переживания естественны и возникают почти всегда. Чувство вины помогает понять разницу между тем, какие мы есть, и тем, какими должны быть. Вина возникает при нарушении индивидом значимых для него норм нравственности. Одновременно это и чувство невыполненного долга. Переживание вины происходит в ситуациях, в которых человек отказывается от необходимой личной ответственности. Иногда переживания вины затягиваются на многие годы или на всю жизнь. Выделяют истинную, невротическую и экзистенциальную вину .

Истинная вина -- эта вина возникает в результате совершения конкретных действий, которые так или иначе послужили если не причиной болезни, то затянули этап диагностики, мешали лечению и т. п .

Невротическая вина -- эта вина возникает из-за воображаемых проступков или нарушения запретов. Вообще, чувство вины в структуре невротических реакций занимает значительное место. Прежде всего, для невротического чувства вины характерны преувеличенность и неискренность. При невротической вине важным диагностическим критерием считается несоответствие тяжести переживаний действительной величине «содеянного», которое в процессе прояснения может совсем не соответствовать реальному положению дел. Другая важная составляющая и причина невротической вины -- внешний источник обвинения. В ситуации болезни ребенка этими источниками чаще выступают второй родитель или бабушка и дедушка с противоположной стороны. Иногда таким источником оказывается врач, который неосторожно и неосмотрительно высказал свое мнение о поведении родителей. Важным критерием является то, что в случае невротической вины она чужеродна, она «инородное тело» в структуре личности и человек хочет от нее освободиться .

Экзистенциальная вина. Выделяют три причины экзистенциальной вины. Первая причина: вина вследствие недостаточной самореализации. Люди никогда не способны реализовать все свои возможности хотя бы потому, что, выбирая одни возможности, обязаны отклонить другие, поэтому многие возможности так и остаются нереализованными. Вторая причина: вина вследствие ограниченности связей с близкими людьми. Человек никогда в полной мере не понимает своих близких и их потребности и в силу неизбежного индивидуализма всегда видит других сквозь призму собственной личности, поэтому наше познание всегда субъективно, многое в нем не соответствует действительности, это в полной мере касается и наших детей. Третья причина: вина вследствие утраты связи с Абсолютом. Мы представляем собой часть божественного плана или природы и никогда не сможем его понять. Эти ситуации предопределены нашим существованием, а значит, человек в этом отношении всегда и безусловно виноват. Работая с виной, во всех случаях консультанту необходимо глубокое знание этих аспектов переживания вины .

Семейные кризисы, вызванные наличием какого-либо заболевания или нарушения в развитии у ребенка, можно рассматривать как стрессоры экстремального уровня, серьезно и неожиданно нарушающие жизнь семьи. Известно, что в трудных жизненных ситуациях субъекты для уменьшения влияния различных стрессоров могут использовать как сознательные (совладающее поведение), так и бессознательные механизмы (защитное поведение) .

Стратегии совладающего поведения.

Среди стратегий совладающего поведения были выделены следующие:

1. «Активное поведение» и «поиск социальной поддержки» -- эти стратегии связаны с желаниями и намерениями родителей помочь ребенку развиваться и лучше адаптироваться. Активное поведение подразумевает включение родителей в коррекционно-развивающий процесс и обращение к тем людям, которые обладают опытом решения данных проблем. У родителей, использующих данную стратегию, наблюдается активная социальная позиция: они пользуются социальными льготами по инвалидности ребенка; требовательны в получении профессиональных консультаций.

2. «Обдумывание ситуации» -- данная стратегия включает в себя тщательное обдумывание проблемы и принятие определенного решения. Стратегия «обдумывание ситуации» в большинстве случаев используется отцами.

3. «Оптимизм, вера в лучшее».

4. «Позитивное фокусирование» -- суть стратегии заключается в том, что родители, прежде всего, рады самому факту рождения ребенка, его присутствию в их жизни. Данная стратегия наиболее ярко проявляется в случае утраты одного из детей или другого близкого человека.

5. «Социальное сравнение вниз» -- в данном случае родитель сравнивает нарушение, которое есть у его ребенка, с аналогичными нарушениями, но имеющими больший патологический характер, у других детей.

6. «Самоконтроль и терпение» -- родители «уговаривают» себя пережить трудные испытания, потому что все те силы, которые они сейчас прилагают, помогут ребенку и дадут определенный результат. В родительском сознании существует установка, что «данное испытание мы должны выдержать с достоинством». Хронические переживания, вызываемые постоянным стрессором (болезнь ребенка), способствуют своего рода «психическому закаливанию» этих родителей.

7. «Социальное отвлечение» -- эта стратегия совладающего поведения характерна для отцов. Они также, как и матери, желают помочь своему ребенку, но свою роль видят в поиске специалистов-профессионалов, которые отвечали бы за коррекционный процесс в развитии ребенка .

Стратегии защитного поведения у родителей

1. Рационализация. В данном случае родитель не до конца осознает и принимает тяжесть нарушения развития ребенка. Родители доказывают «нормальность» своего ребенка, обращают внимание не на дефект, а на интеллектуальные и творческие способности ребенка.

2. Идентификация -- перенос на ребенка собственного опыта.

3. Сопротивление --противодействие родителей вмешательству извне.

4. Фантазирование. В этом случае родители (матери) не перестают питать надежду на то, что нарушение ребенка когда-нибудь исчезнет совсем. В планировании будущей жизни ребенка мать создает ситуации, которые невозможно реализовать с учетом сложности патологии ребенка .

Под влиянием времени острые переживания родителей могут сглаживаться или трансформироваться в некие другие состояния (например, примирение, привычка), но не исчезают совсем и могут возобновляться в процессе повседневной жизни семьи и при переходе с одного этапа жизненного цикла на другой. Можно сказать, что родители таких детей находятся под влиянием хронического стресса, то есть в процессе жизнедеятельности семьи возникают ситуации, возобновляющие негативные переживания. Родители, воспитывающие детей с тяжелыми нарушениями, в борьбе с трудностями активны, стремятся решить проблемы, помочь ребенку. Некоторые родители живут с чувством веры, не позволяют себе отчаиваться, настроены на видение позитивных моментов в своей жизни и жизни ребенка. Однако драматичность жизненной ситуации, ее необратимость заставляют родителей использовать психологические защиты, не позволяющие вырваться наружу негативным переживаниям. В основном это проявляется в убеждении окружающих в нормальности своего ребенка и семьи и в отказе от специализированной помощи и поддержки семьи .

ГЛАВА III. ДИАГНОСТИКА ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА И ЕГО СЕМЬИ

3.1 Психологическое обследование больного ребенка

Многие проблемы, связанные с психически или соматически больным или ослабленным ребенком, можно решить только на стыке соматической медицины, психиатрии, психологии и специальной педагогики. Особенно важен комплексный подход при обследовании детей с хроническими или тяжелыми заболеваниями. Оптимальная ситуация представляется таким образом, что медицинский (клинический) психолог, детский психиатр и педиатр располагают набором клинических и клинико-психологических методик, позволяющих ответить на наиболее общие вопросы, касающиеся психики, личности и физического состояния соматически больного ребенка. Основные задачи такой диагностики следующие:

...

Подобные документы

Понятие внутренней картины болезни. Возрастные особенности внутренней картины болезни. Тип реагирования на заболевание. Особенности подростков, страдающих сахарным диабетом. Эмоциональные и личностные аспекты здоровья. Отношение к болезни подростков.

дипломная работа , добавлен 10.01.2014

Рождение ребенка с нарушениями развития - сильный травмирующий фактор для всей семьи. Нарушении адаптации к сложившейся ситуации, связанной с рождением больного ребенка: депрессии, невротические и психопатические реакции, искажение родительских установок.

реферат , добавлен 24.02.2011

Эмоциональное восприятие ребенка раннего возраста. Развитие психических функций. Развитие эмоционально-потребностной сферы ребенка. Желания ребенка. Общение ребёнка со взрослыми и сверстниками. Эмоциональные реакции. Переходный период - кризис 3-х лет.

курсовая работа , добавлен 21.07.2008

Кризисы в жизненном цикле семьи и анализ тяжелых стрессов, связанных с длительной болезнью ребенка. Психологические проблемы семей, переживших смерть детей. Исследование особенностей психологии семей с детьми, страдающими онкологическими заболеваниями.

дипломная работа , добавлен 30.12.2013

Эмоциональная система как фактор мотивации принятия ребенка в семью. Статистические и демографические особенности приемных семей. Психологические проблемы и трудности приемных родителей. Роль ребенка в контексте эмоциональных процессов в приемной семье.

дипломная работа , добавлен 10.09.2017

Нормативное течение жизненного цикла семьи. Анализ возможных кризисов в жизненном цикле семьи. Стратегии эмоционального и социального поведения семей, имеющих детей с тяжелыми заболеваниями или потерявших ребенка. Способы выхода из кризисной ситуации.

дипломная работа , добавлен 16.12.2013

Особенности формирования и развития личности ребенка. Основные функции семьи. Эмпирическое исследование влияния семьи на формирование личности ребенка дошкольного возраста. Положительное воздействие на личность ребенка доброжелательных отношений в семье.

курсовая работа , добавлен 03.07.2014

Распространенность и негативная роль феноменов тревожности в детской популяции. Влияние соматических болезней ребенка на взаимоотношения в семье. Характеристика отношения родителей к болезни ребенка. Психологические особенности часто болеющих детей.

реферат , добавлен 22.02.2011

Психологические особенности родителей особых детей. Кризисные периоды в жизни семьи, воспитывающей ребенка с нарушениями в развитии. Типы семейного воспитания и их влияние на родительское отношение к ребенку с ограниченными возможностями здоровья.

дипломная работа , добавлен 06.10.2017

Характеристика воспитательного процесса в семье. Типы, стили и факторы воспитания и функции семей. Особенности и трудности воспитания детей в полной и неполной семье. Проблемы детско-родительских отношений и благополучие ребенка, рекомендации родителям.

Лекция 12

12.1 Реакция детей на госпитализацию и адаптация к медучреждению

Все дети, не достигшие семилетнего возраста, страдают от лишения родительской заботы и надзора. Особенно тяжело это переживают дети первых трех лет жизни, наиболее ощутимо в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. В первые три месяца младенец слабо реагирует на смену обстановки, если режим ухода за ним и кормления не меняется. Последнее замечание объясняется тем фактом, что в таком возрасте (до трех месяцев) ребенок не способен замечать никаких изменений за пределами его непосредственных контактов. Напротив, в последующий период развития ребенок чутко реагирует на нарушение привычных контактов с окружающими людьми и предметами.

Выделяют три фазы адаптации ребенка к стационару или детскому учреждению:

1. Фаза «протеста»: ребенок испытывает тяжелое потрясение, плачем зовет мать, испытывает признаки паники, не отпускает мать, когда она приходит, и плачем провожает.

2. Фаза «отчаяния» наступает через несколько дней. Ребенок погружается в себя, становится замкнутым, может нарушится сон, аппетит и т.д. Могут появиться патологические привычные действия – например, сосание пальцев.

3. Фаза «отчуждения»: ребенок может утратить интерес к родителям и стать безразличным к тому, навещают они его или нет.

Естественно, не у всех детей наблюдается такая фазность реакций. То, каким образом адаптируется ребенок к новым условиям, зависит от адекватности привязанности к матери, опыта посещения чужих домов и т.д. Наиболее ярко эти фазы могут быть выделены у детей от 6 месяцев до 4 лет. У всех детей наблюдаются признаки стрессовой реакции, причем у 2/3 стресс сопровождается реакцией тревоги, а у 1/3 – гнева. По мере угасания ориентировочной реакции отрицательные эмоциональные проявления усиливаются, нарушается речевая активность. У плохо адаптированных детей возникают психосоматические реакции – тахикардия, тахипноэ, снижение массы тела.

Подобные изменения могут наблюдаться при поступлении ребенка в детское дошкольное учреждение. Срыв приспособления к яслям, например, проявляется в среднем на 4-й день в виде различных заболеваний или преневротических реакций. Благоприятная адаптация завершается между 11-м и 24-м днями после поступления в детское учреждение.

Поступление ребенка в больницу – такой же отрыв от семьи, как поступление в детское учреждение, однако имеются существенные отличия: ребенок становится объектом болезненных манипуляций и процедур, его ограничивают в общении, движении. Кроме того, у больного ребенка изначально меньше резервов для адаптации, чем у здорового.

Реакция ребенка на госпитализацию зависит от следующих факторов:

· Возраст ребенка

· Семейные отношения

· Продолжительность госпитализации

· Число и характер предшествующих поступлений в стационар

· Природа заболевания

· Подготовка перед поступлением в стационар

· Посещение родителей

· Проводимые лечебные процедуры

· Реакции родителей на факт госпитализации ребенка

· Восприятие ребенком госпитализации

Бурмистрова Н.И. выделила три группы детей по их реакции на госпитализацию:

1. Дети с негативной реакцией на госпитализацию, которые реагируют возбуждением, плачем, нарушением сна, отказом от игрушек.

2. Дети с вялой, заторможенной реакцией, спокойно реагирующие на поступление в больницу.

3. Уравновешенные дети, адекватно реагирующие на госпитализацию.

Лангмейер и соавт. описали три стадии адаптации ребенка к больнице:

1. Стадия «протеста», «первичного отчаяния» или выраженной первичной дезадаптации. Она представляет собой проявление стрессовой реакции, которая возникает у ребенка в ответ на отрыв от привычной обстановки. Может длиться от нескольких часов до нескольких дней и недель.

2. Стадия неустойчивой адаптации. Характеризуется значительным снижением степени психоэмоционального напряжения, которая поддерживается лишь сильным желанием ребенка вернуться домой. Эта стадия длится несколько дней и более, и может продолжаться в течение всего срока пребывания ребенка в стационаре.

3. Стабильная адаптация – благоприятный итог адаптации, продолжение стадии неустойчивой адаптации. Характеризуется исчезновением эмоционального дисстресса в связи с госпитализацией.

Показана зависимость длительности адаптационного периода от возраста ребенка. Так, наиболее болезненно госпитализацию переживают дети первых двух лет жизни, когда средний период адаптации составляет 9-10 дней. На 3-4-м году жизни этот показатель уменьшается до 4-5 дней и постепенно снижается, достигая 1-2 дней к 15 годам.

Успешность адаптации к стационару зависит от представления детей о болезни. С возрастом происходит постепенная эволюция взглядов ребенка на причины болезни. Так, в норме до 7 лет у ребенка болезнь связывается со сверхъестественными силами; между 7 и 10 годами дети начинают осознавать, что болезнь находится внутри организма (интернализация представлений о болезни); начиная с 11 лет, у детей формируется представление о множественности причин заболеваний и различной предрасположенности к ним людей. В возрасте от 4 до 16 лет 2/3 детей рассматривают болезнь как наказание за плохое поведение или результат пренебрежения какими-то правилами. Дети с трудом воспринимают различие между болью, причиненной болезнью, и болью, связанной с лечебными мероприятиями, которые часто также воспринимаются как наказание за проступки.

Негативная эмоциональная реакция родителей на предстоящую госпитализацию ребенка также отражается на процессе адаптации и коррелирует с эмоциональными трудностями у детей, помещенных в стационар. Наличие в семье хронически больного также отрицательно сказывается на адаптации ребенка к госпитализации.

По некоторым данным, у 25% детей наблюдается эргопатический и сенситивный тип отношения к болезни, у 16% - гармонический, у 10% - тревожный тип. Часто возникает анозогнозическая и гипонозогнозическая реакция, однако у 25% встречается гипернозогнозическая реакция.

Невозможность посещения школы во время госпитализации также может негативно сказываться на состоянии ребенка, что обусловлено отрывом от сверстников, опасностью социальной изолиции и нарушением привычного стереотипа жизни.

Кроме всего перечисленного, реакция ребенка на поступление в больницу зависит от его личностных особенностей и отношений с врачом и средним медперсоналом, отношений с группой сверстников, с которой сталкивается ребенок в больнице.

Пути смягчения реакции ребенка на госпитализацию:

1. Посещение детей родителями и другими родственниками . Хотя при этом могут наблюдаться и негативные последствия (дети могут становиться более напряженными и еще больше скучать по дому), во многих исследованиях показано, что свободное посещение детей родителями благоприятно сказывается на адаптацию к стационару.

2. Создание полустационарной помощи . Такая форма организации лечения позволяет максимально сохранить связь с семьей и снизить негативные эмоциональные последствия, связанные с лечением.

3. Адекватное информирование ребенка о предстоящем обследовании и лечении . Ребенка необходимо готовить не только к болезненным манипуляциям, но и к тривиальным процедурам. Это позволяет снизить у ребенка уровень тревоги, который порой связан с неправильным представлением о предстоящей диагностической или лечебной процедуре. Кроме этого, полезно проводить разъяснительную работу и с родителями, что также благотворно может отразиться на реакциях ребенка.

12.2 Особенности внутренней картины болезни у детей

По мнению Исаева Д.Н. (2000), основными составляющими внутренней картины болезни (ВКБ) у детей являются:

1. Уровень интеллектуального функционирования. Этот компонент ВКБ определяет, насколько адекватно ребенком воспринимается его физическое «Я», насколько ребенок способен правильно интерпретировать и систематизировать возникающие у него симптомы: общий дискомфорт, болевые ощущения, нарушения функций органов и т.д. Недостаточный уровень интеллектуального функционирования (например, у маленьких детей или умственно отсталых) может приводить как к анозогнозии, так и к гипернозогнозии.

2. Знание о здоровье, внутренних органах, болезни, лечении. Без концепции здоровья трудно построить представление о болезни. Дети 4-9 лет здоровьем считают просто отсутствие болезни, а старшие дети описывают здоровье, как приятное состояние – «чувствовать себя превосходно». Устойчивые представления о вероятности заболевания у детей возникает к 7 годам. Интересно, что девочки и старшие дети больше опасаются расстроить здоровье, чем мальчики и младшие дети. Оценивая здоровье, дети 9-11 лет больше ориентируются на соматическое благополучие, подростки 12-14 лет – на социальную активность.

Для формирования ВКБ важны знания детей о внутренних органах. Дети думают, что количество органов у разных детей разное: дети 4-6 лет считают, что их не меньше трех, 15-16-летние называют до 13. Половина детей упоминает кости, сердце, кровеносные сосуды и кровь. По-разному оценивается и степень важности различных органов: на первое место дети ставят сердце, затем (с 9-10 лет) мозг и, наконец, желудок. 1/7 детей жизненно важными считают легкие, нос, глотку и рот. Если старшие дети судили о значимости органов по их участию в жизнедеятельности организма, то младшие – по тому времени, которое требовалось для ухода за ними – например, ноги назывались в связи с постоянной обязанностью мыть их. До 60% детей 4-6 лет относительно верно определяют расположение сердца, относительно других органов это удается редко.

Для формирования ВКБ важны представления детей о болезнях. Немногие больные 8-12 лет понимают разнообразие причин заболеваний, они еще не могут учитывать ни состояние организма, ни качество возбудителя. Как указывалось выше, многие дети считают болезнь наказанием за проступки и погрешности.

3. Понимание детьми универсальности и необратимости смерти. Формирование адекватной ВКБ требует понимания того, что смерть – окончательное завершение жизни. Половина дошкольников в своей речи используют такие слова, как «смерть» или «покойник». Одни дошкольники никак не реагируют на произнесенное слово «смерть», другие не знают его значения, третьи имеют очень ограниченное представление о смерти. Дети при столкновении со смертью животных или насекомых игнорируют ее или обнаруживают необычные реакции, избегая контакта или радуясь смерти маленького существа. Понятия смерти как окончательного прекращения жизни у детей такого возраста нет, они понимают ее как долгий отъезд или сон. 20% дошкольников 5-6 лет считают, что смерть животных обратима, а около 30% детей этого возраста предполагают наличие сознания у животных после их смерти. Смерть родителя из-за магического мышления дошкольник интерпретирует как результат своих желаний, что нередко приводит к чувству вины. Смерть родителей для дошкольника – не только разлука с защищающими эмоционально значимыми фигурами, но и покинутость ими. Разнообразие реакций дошкольника, соприкоснувшегося со смертью, зависит от прежних переживаний, религиозности и культуры семьи, от привязанности ребенка к умершему члену семьи и уровня развития ребенка.

Дети 5-9 лет склонны персонифицировать смерть либо идентифицировать ее с умершим человеком или животным. Они думают, что смерть невидима, стремится быть незамеченной, прячется на кладбище – то есть смерти приписываются черты одушевленного существа. Особенности реагирования ребенка на смерть определяются культурой, религиозным воспитанием и стилем психологической защиты.

Школьники имеют более реальное представление о смерти и признают, что смерть может случиться в любой момент. Причиной смерти они называют конкретные воздействия: ножи, пистолеты, рак, сердечные приступы, возраст. Однако школьники не в полной мере осознают смерть, особенно сталкиваясь с собственным тяжелым заболеванием. Состояние выраженной тревоги не позволяет им осмыслить происходящее. Лучше всего их истинные переживания, связанные со смертью, передают их фантазии, игры, рисунки.

Подростки, уже имеющие отвлеченное мышление, уже принимают мысль о собственной смерти. Чтобы преодолеть тревогу, вызванную этим знанием реальности, они фактически игнорируют смерть, провоцируя опасные для жизни ситуации – в гонках на мотоциклах, экспериментах с наркотиками, отказываясь от назначений врачей при тяжелых заболеваниях и т.д. 20% подростков верят в сохранение сознания после смерти, 60% - в существование души и еще 20% - в смерть как прекращение физической и духовной жизни. Подростки реагируют на смерть различно: осознают, отвергают, любопытствуют, презирают, отчаиваются.

4. Опыт жизни и перенесенных заболеваний. В построении ВКБ участвует весь приобретенный опыт, особенно перенесенные ранее болезни. Жизненный путь ребенка невелик, ему труднее, чем взрослому, сопоставить текущую ситуацию с ранее пережитыми обстоятельствами. Поэтому то, что пережито ребенком недавно, может наложить серьезный отпечаток на ВКБ. Отрицательную роль в формировании ВКБ могут сыграть наблюдаемые ребенком обострения тяжелых заболеваний у живущих совместно родственников. Собственные болезни, перенесенные в раннем детстве, не откладывают значительного отпечатка на переживании текущего расстройства, в то время как недавние болезни, воспринятые как угроза, оказывают значительное влияние. На формирование ВКБ ребенка может повлиять атмосфера беспокойства и тревоги, царящая в семье из-за предполагаемого или развившегося у него заболевания.

Информацию о болезни дети могут получить из различных источников – от родителей, сверстников, учителей, СМИ. Для ребенка наиболее значимы сведения, которые он получает от родителей. Утрированное беспокойство о ребенке, проявляемое тревожными родителями, может привести к возникновению неадекватной пессимистичной оценке заболевания. Для детей с тяжелым хроническим заболеванием особое значение имеет врач, в этих случаях информация от родителей менее существенна. Поэтому медработникам необходимо учитывать, что любое их суждение о болезни может быть воспринято ребенком на веру и стать составной частью ВКБ.

5. Особенности эмоционального реагирования. У детей как с преморбидными, так и с развивающимися в процессе болезни тревожными, истероидными и другими чертами личности, с эмоциональной лабильностью или эксплозивностью формируются те или иные преобладающие эмоции, мотивации и направленность интересов, которые определяют ВКБ. Эмоциональное отношение может определять одно из трех типов ВКБ – гипонозогнозический (с недооценкой симптомов и чрезмерных позитивных ожиданий от лечения), гипернозогнозический (с преувеличением тяжести расстройства и неверием в успех лечения) и нормонозогнозический (прагматический – с реальной оценкой болезни и ее прогноза, хорошим контактом с врачом и комплаенсом).

6. Половая принадлежность. Зависимость формирования ВКБ от пола была доказана у детей, страдающих сахарным диабетом, бронхиальной астмой, лейкозом и другими болезнями. Оказалось, что самооценка и конфликтность у больных бронхиальной астмой у мальчиков ниже, чем у девочек с аналогичным диагнозом. У девочек чаще, чем у мальчиков, вытесняется представление о болезни. Девочки, болеющие лейкозом, быстрее адаптируются к изменению жизни, связанному с тяжелым расстройством, чаще при этом испытывают опасения за свое будущее.

7. Сопутствующие психотравмирующие обстоятельства. Госпитализация ребенка сопровождается отрывом от родителей, учебных и иных занятий, переживанием разочарования из-за невозможности продолжить привычную активность. У детей до 11 лет само помещение в больницу, даже без связанных с лечением неприятностей, побуждает такой страх, что он нередко вытесняет полученную перед больницей подготовку. Понимание школьниками пользы лечения не меняет их отрицательного отношения к больнице, что может искажать ВКБ. Реакция ребенка на помещение в больницу зависит от возраста, отношений в семье, продолжительности стационирования, природы заболевания, посещения родителей и их реакций, процедур, средств, смягчающих тревогу.

8. Отношение родителей к госпитализации. У родителей может возникнуть чувство вины за развитие заболевания, негодование из-за поведения ребенка, приведшего к болезни, отчаяние в связи с плохим прогнозом, безразличное отношение к болезни и ее отрицание. Переживания родителей часто вызывают у ребенка аналогичные чувства, которые и ложатся в основу ВКБ.

9. Влияние медицинского персонала. Врач, обследуя, подготавливая к госпитализации, операциям, оказывает на ребенка психологическое воздействие. Его доброжелательность, понятные разъяснения, использование необходимых средств, уменьшающих болезненность манипуляций, положительно влияют на ВКБ. Недоучет же детских представлений о болезни и лечении может привести к формированию неадекватной ВКБ.

10. Восприятие симптомов болезни и представления о ней позволяет врачу понять, что больше всего тяготит ребенка, от чего он страдает. Особенно важно знать, каковы представления ребенка о болезни, поскольку эти знания можно использовать для психокоррекции. У детей ВКБ формируется в основном на эмоционально-чувственном уровне (неосознаваемом), а не на логическом (сознательном) уровне. Правильно диагностируя ВКБ врач способен произвести определенную ее коррекцию, что позволяет снизить эмоциональный дискомфорт ребенка в связи с диагностическими и лечебными процедурами, а также сформулировать адекватные представления у ребенка о своем заболевании.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Исаев, Д.Н. Детская медицинская психология. Д.Н. Исаев.- СПб.: Речь, 2004

2. Карсон, Р. Анормальная психология. Р. Карсон, С. Минека.- СПб.: Питер, 2004.- 1168 с.

3. Комер, Р. Патопсихология поведения. Нарушения и патологии психики. Р. Комер. – Прайм-Еврознак, 2007.- 640 с.

4. Лакосина, В.М. Клиническая психология. В.М. Лакосина.– М.: Речь, 2005.- 412 с.

5. Мэш, Э. Детская патопсихология. Нарушения психики ребенка. Э. Мэш, Д. Вольф. – Прайм-Еврознак, 2007.- 512 с.

6. Перре, М. Клиническая психология. М. Перре, У. Бауманн. – СПб.: Питер, 2002.- 1312 с.

7. Сидоров, П.И. Клиническая психология. П.И. Сидоров, А.В. Парняков.- М., 2002

Особенности работы с детьми определяются особенностями их психики. Они характеризуются большей впечатлительностью, ранимостью в случае неблагоприятных воздействий внешней среды, недостаточно развитой критикой по отношению к себе и происходящему вокруг. Если у ребенка уже есть опыт общения с медициной, важно знать, каков он. Если ребенка раньше пугали врачами или какими-либо медицинскими манипуляциями, у него могут возникнуть болезненные фантазии о том, что болезнь и все неприятные воздействия, ею вызванные, – это наказание ему за какие-то провинности. Большинство родителей первые признаки заболевания замечают по изменившемуся поведению ребенка: он меньше играет, становится менее активным и более замкнутым, больше капризничает, плохо ест. Совершенно иная, чем у взрослых, реакция у детей на внешние раздражители, особенно на боль. Отсюда следует и соответствующее отношение медицинских работников ко всем медицинским манипуляциям с детским организмом, сопровождающимся болью. Врач должен помнить, что, испытав однажды боль от медицинского вмешательства, ребенок впредь будет со страхом и опаской относиться и к другим действиям медицинского персонала. По мере возможности все врачебные назначения должны выполняться безболезненно для ребенка. Можно и нужно использовать повышенную внушаемость ребенка, говорить с ним спокойно и уверенно, умело шутить. В ряде случаев ребенка лучше просто отвлечь, учитывая, что отрицательные эмоции легче вытеснить более сильными, положительными, чем снять уговорами. При любых страхах важно выяснить, чего конкретно боится пациент, а лишь потом пытаться развеять их. Медицинским работникам стационарных педиатрических учреждений не следует забывать о том, как тяжело большинство детей переносят разлуку с родителями, особенно если это произошло внезапно. Особенно скрупулезно необходимо подходить к вопросу госпитализации детей до 3 лет. Стационарного лечения в этом возрасте желательно избегать и госпитализировать детей только при острой необходимости. Если представляется возможным, ребенка нужно заранее познакомить с больничной средой, лечащим врачом. При расставании с матерью не следует обманывать ребенка, прибегать к уловкам. После ее ухода медицинская сестра должна некоторое время уделить вновь поступившему, почитать или поиграть с ним. В больничной палате ребенка будет волновать буквально все: и цвет стен, и особенности одежды медицинского персонала, и поведение соседей по палате, и многое другое. Порой ребенка волнует то, на что он раньше и никак не реагировал, то, что он раньше просто не замечал. Для предсказания особенностей реагирования того или иного ребенка на разные события его больничной жизни желательно больше знать о характере маленького пациента, его привычках, особенностях нервной системы. Острое потрясение при госпитализации условно можно разделить на три стадии. Первая – протест против всего, выражающийся в постоянном беспокойстве, плаче, возбуждении. Вторая – отчаяние, которое развивается у ребенка, потерявшего надежду на перемены к лучшему, которое может привести к депрессивному состоянию. Третью стадию можно назвать привыканием, адаптацией: ребенок перестает беспокоиться, начинает интересоваться окружающей обстановкой, может подружиться с медицинской сестрой и соседями по палате. Реакция психики может быть разной степени выраженности, может приводить и к разрегулированию механизмов адаптации, и выражаться в подавленном, угнетенном состоянии, частых беспричинных слезах. Почти всегда присоединяется нарушение физиологических отправлений: сна, аппетита, мочеиспускания, дефекации и др. Такие нарушения могут приводить к чувству ложного стыда и затруднять откровенное общение с врачом. Задача врача – разрушить этот психологический барьер. В общении врач обязан помнить, что больному ребенку тяжелее, а маленькому почти невозможно себя контролировать. Когда это сделать удалось, облегчаются дальнейшие разъяснения необходимых медицинских воздействий и манипуляций. Это особенно важно, если речь идет о хирургическом вмешательстве. Так, например, старшим детям становится легче что-либо разъяснять, а младших проще уговорить, убедить, что их не ждет ничего страшного, они становятся более открытыми и доступными для контакта. При уговорах нередко бывает эффективным метод привлечения к разрешению конфликта других детей, уже адаптировавшихся к больничной среде. Одни и те же разъяснения будут более эффективными, если ребенок, находящийся в состоянии страха и неуверенности, получит их от своего соседа по палате, чем от медицинского работника. Имеет значение и манера обращения медицинского персонала к детям. Наиболее удачным является обычное обращение по имени, нужно избегать прозвищ, а также шаблонных схематизированных обращений. Врач должен учитывать возраст ребенка, уровень его интеллекта и жизненный опыт, опыт общения с медиками. Созданию продуктивного контакта между врачом и больным ребенком будет способствовать обстановка, сложившаяся в отделении, больнице в целом. Она должна максимально напоминать домашнюю. Ребенку должны быть доступны игрушки, игры, книги, в коридорах должны быть цветы или просто растения, медицинский персонал не должен быть излишне строг, больным детям нужно больше прощать. О личности ребенка, взаимоотношениях его с окружающими многое могут рассказать игры, в которые играет ребенок, взаимоотношения, которые он в это время выстраивает с игрушками и другими детьми. Игра предоставляет возможности как для познания детской личности, так и для воздействия на нее. Не стоит забывать и о родителях госпитализированных детей. Педиатр должен помнить о тесной психологической зависимости матери и ребенка, он должен располагать информацией о семье, в которой растет его пациент, и быть особенно внимательным к ребенку, рожденному или растущему в неполной семье. Многие из таких детей не были желанными, и, если им об этом известно, их психическое состояние постоянно страдает от отсутствия самого главного в жизни маленького члена общества – уверенности в материнской защите. Работа педиатра с родителями должна учитывать два основных аспекта: родители переживают не меньше ребенка и нуждаются в адекватном успокоении, оно будет эффективнее, если врач не будет ждать, пока взволнованные родители засыплют его вопросами, порой не по существу, а при госпитализации и в дальнейшем с определенной периодичностью будет проводить с ними краткую разъяснительную работу. В этом случае родители будут просто спокойно ждать очередного свидания с врачом в назначенное им время, а не прорываться к нему в неурочное время, нарушая при этом санитарно-эпидемиологический режим и распорядок работы отделения. Вторым важным аспектом является влияние настроения родителей на настроение ребенка. Мать или отец, удовлетворенные продуктивной беседой с врачом, окажут наилучшее психотерапевтическое воздействие на ребенка. Поведение родителей во время болезни ребенка во многом зависит от отношения к нему, предшествующего опыта общения с педиатром. Очень тяжело переживают любое болезненное состояние своего ребенка родители, пережившие смерть другого ребенка. Встречается и диаметрально противоположное – безразличное, легкомысленное, безответственное отношение к болезням детей. С легкомысленным отношением иногда приходится встречаться в многодетных семьях, наиболее часто в социально неблагополучных. Особые психологические проблемы возникают при необходимости хирургического лечения. Ребенок, нуждающийся в операции, должен быть соответствующим образом подготовлен к ней, он должен располагать информацией о том, что ему предстоит, в объеме, который способен воспринять в соответствии со своим возрастом и интеллектом. По возможности нужно подбирать соседей по палате так, чтобы они могли между собой обсуждать сходные проблемы, связанные с хирургическим лечением, поддерживать друг друга. Как правило, дети охотно помогают своим соседям по палате, заменяя при необходимости сестру или санитарку. Родители и ребенок должны четко представлять, чего они могут ожидать от операции, и не рассчитывать на то, что не является целью операции. Целесообразно остановиться на реакции психики ребенка и родителей на острое и хроническое заболевание. Острое заболевание нетяжелого характера, переносимое в привычных домашних условиях, редко приводит к особому беспокойству. Тяжелее психологическая реакция у хронических больных, особенно если заболевание тяжелое, длительно протекающее и (или) неизлечимое. Немаловажное значение имеет и тот факт, является ли заболевание врожденным, прогрессирующим со временем или приобретенным. Тяжелые неизлечимые заболевания детей часто вызывают бурную эмоциональную реакцию у родителей. Они могут необоснованно обвинять врачей в неправильном лечении, ходить от одного врача к другому в надежде на новые методы лечения, заниматься самолечением или даже обращаться к экстрасенсам и знахарям. У родителей может развиться чувство вины, они начинают заниматься самобичеванием или взаимными обвинениями, что оказывает негативное влияние на обстановку в семье в целом в тот момент, когда, наоборот, все члены семьи должны сплотиться в борьбе с недугом и помогать друг другу. Медицинские работники должны помочь родителям осознать факт тяжелой болезни их ребенка и их возможности в борьбе с ним. Еще важнее помочь ребенку приспособиться к новым условиям существования в связи с наступившей болезнью. Самая сложная ситуация создается в том случае, если заболевание неизлечимо, смертельно. Врачу очень трудно сообщить сам диагноз такого заболевания родителям, это неизбежно вызовет тяжелое потрясение, поэтому врач должен делать такое заявление только после завершения всех обследований и при наличии полной своей уверенности в диагнозе. В первый момент после сообщения реакция может быть разнообразной: страх, горечь неизбежной утраты, недопонимание происходящего, могут быть агрессивность со стороны родителей и высказывания необоснованных страшных обвинений, о которых они впоследствии жалеют. Их сознание сначала отказывается воспринимать страшную весть, и они вновь и вновь обращаются к доктору с просьбой объяснить, в которой подразумевается скрытая надежда на иной диагноз и прогноз. Даже после разъяснений они многократно переспрашивают врача о реальном положении. Следующий этап – подготовка родственников ребенка к предстоящей неизбежной трагедии, связанной с его смертью. Помимо сообщения о реальном положении больного, необходимо поддержание слабой надежды на выздоровление, даже если врач уверен в прогнозе. Он должен разъяснять, что течение заболевания может быть различным, бывают длительные периоды ремиссии, наука идет вперед и изобретает новые методы лечения тяжелых заболеваний. Лечение такого ребенка должно носить общеукрепляющий характер, поддерживающий его физические силы. Во время пребывания такого больного в стационаре возможность посещений его родственниками должна ограничиваться минимально, это оказывает благоприятное влияние как на ребенка, так и на его семью. Если состояние позволяет, доктор должен найти возможность отпускать пациента с родственниками в краткосрочные поездки, прогулки. По мере ухудшения состояния больного, наступления рецидива заболевания после продолжительной ремиссии меняется психологическое состояние родителей. Отрицание факта тяжелой болезни сменяется пониманием неизбежности ее трагического исхода, все в их жизни отодвигается на задний план, кроме событий, связанных с состоянием ребенка. Сам ребенок реагирует на факт своей тяжелой болезни по-разному, многое в его реакции зависит от возраста. Обычно он не может осознать, что значит быть неизлечимо больным и что он может умереть. Дети школьного, иногда и более младшего возраста могут ощущать приближение смерти. Они впадают в депрессию, испытывают полное равнодушие ко всему. Реже наблюдается реакция отрицания самого факта болезни. В момент смерти медицинский персонал должен помочь родителям пережить произошедшую трагедию, к их горю необходимо проявить чуткое внимание и понимание. Многие родители стремятся еще раз встретиться с врачом, обсудить еще раз все, что произошло, просто еще раз поговорить о пережитом, тем самым облегчить свои страдания. Задача врача – внимательно выслушать, посочувствовать, убедить, что было сделано все возможное как со стороны медицинских работников, так и родителей, и постараться направить их мысли в позитивное русло, обратить внимание на оставшихся детей, напомнить, что их жизнь продолжается, и помочь им вспомнить свои интересы в прошлом. Кроме своего горя, родители умершего ребенка должны помнить, что не только они пережили тяжелый стресс, но и другие их дети. У них могут возникнуть болезненные реакции, страхи, поэтому такие дети нуждаются в повышенном внимании родителей, которые столь же нуждаются в любви и внимании оставшихся детей.

(См.: Носов С. Д. Деонтология в педиатрии.- М.: Медицина, 1977. )

Характеристика психики и поведения больного ребенка

Поведение больного ребенка во многом отличается от поведения здорового. Для здорового ребенка является типичным состояние оптимальной возбудимости, т. е. реакция коры головного мозга соответствует силе раздражителя (малыш смеется, услышав смешное; пытливо старается разобраться в новой игрушке; плачет от досады, но быстро успокаивается и т. д.). Поведение больного ребенка иное. Одни дети очень раздражительны, громко плачут и кричат, зовут к себе взрослого, а когда к ним подходят, то отталкивают их от себя. Такие дети отказываются от игрушки, от любимого блюда, капризничают, устав, не надолго успокаиваются, засыпают, а проснувшись, опять плачут. Позже перевозбужденное состояние сменяется угнетением, безразличием, затем ребенок опять возбуждается, но уже в меньшей степени. Постепенно он адаптируется, успокаивается. Другие дети, заболев, наоборот, становятся очень грустными, безразличным взглядом смотрят вдаль или закрывают глаза, отворачиваются, если взрослый заговаривает с ними. В обоих случаях наблюдается отклонение от состояния оптимальной возбудимости, т. е. на один и тот же раздражитель нервная система ребенка дает слишком сильную или, наоборот, слишком слабую ответную реакцию.

Любое заболевание прежде всего травмирует нервную систему ребенка и это всегда отражается на состоянии его навыков и привычек, т. е. условных рефлексов. При остром заболевании недавно образованные условные рефлексы могут внезапно исчезнуть. Например, Андрюша очень хорошо выучил стихотворение - он готовился выступить на празднике. Вечером выслушали стихотворение мама, папа и бабушка. Но утром Андрюша заболел, у него повысилась температура, в детский сад его не повели. Вызвав врача, мама пыталась успокоить сына (он был очень огорчен тем, что не пойдет на праздник) и предложила прочитать выученное накануне стихотворение. Ребенок произнес первые слова, а дальше сбился и не мог продолжать чтение - "забыл", относительно новый еще неустойчивый условный рефлекс быстро утратился.

В другом случае навык может угаснуть, если он систематически не подкрепляется в период заболевания. Например, ребенок перестает кушать самостоятельно, хотя до болезни умел это делать, перестает проситься на горшок. Угасание условного рефлекса чаще наблюдается при длительных хронических заболеваниях. У заболевшего ребенка нарушается режим, снижается аппетит, изменяется состояние физического, умственного, нравственного, эстетического развития, изменяются трудовые умения, игровая деятельность. Может возникнуть нервно-психический госпитализм как последствие неблагоприятного воздействия на ребенка длительного пребывания в больничной среде. Чаще он возникает при неудовлетворительной воспитательной работе и проявляется в физическом и психическом отставании ребенка, у которого пропадает интерес к окружающей среде, он поглощен исключительно медицинскими манипуляциями, которые предстоит испытать.

Изменения двигательных навыков и физического развития у больного ребенка

При заболевании у детей может наблюдаться задержка роста и прибавка массы тела, вялость, малоподвижность. Дети раннего возраста могут утратить возможность выполнять некоторые движения, особенно те, которыми они овладели недавно. Годовалый малыш, сделавший вчера несколько первых шагов, не только перестает ходить, но иногда не может и стоять самостоятельно. Дошкольники во время болезни часто отказываются рисовать.

Изменяется и координация движений, которые становятся более примитивными. Например, 12-летняя девочка до заболевания гриппом хорошо вязала крючком одежду для куклы. Когда у ребенка высокая температура спала, и она попросила дать ей нитки и крючок, то оказалось, что вязать ей трудно, руки "не слушались", руки были влажными, нитки путались. Многие дети, пытаясь есть самостоятельно, разливают пищу, пачкаются, хотя до болезни все это умели делать самостоятельно и аккуратно.

Когда ребенок длительно болеет, у него появляется стремление к повторяющимся простейшим, монотонным движениям. Глядя вдаль, спустив ноги с кровати, малыш болтает ими, или подолгу сидя в одной позе, сосет палец, угол подушки, рукав одежды, что является проявлением госпитализма. Это находит объяснение в том, что дети, особенно раннего возраста, не могут длительно находиться в неподвижном состоянии и одной из причин перевозбуждения или угнетения нервной системы является отсутствие условий для активной деятельности во время болезни.

Изменения в умственном развитии у больного ребенка

Часто заболевший ребенок не отвечает на вопросы взрослого и создается впечатление, будто он "не хочет" говорить. В действительности же острое заболевание, высокая температура, болевые ощущения не только тормозят речь ребенка, но также ухудшают его память, забываются некоторые слова, особенно те, которые он выучил недавно. Больной ребенок в своем умственном развитии как бы "молодеет" - нарушается произношение, появляется "сюсюкание", типичное для детей более раннего возраста.

Например, Саша, 5 лет, недавно научился четко и звонко произносить звук "р", но заболел, появилась высокая температура, и он никак не мог объяснить маме, что у него болит горло - все время выходило "гойло". Мама пошутила "ты стал говорить совсем как маленький", а Саша горько заплакал - "не маленький я, а не могу головить". Огорченный ребенок лежал и шепотом повторял слова со звуком "р", но у него ничего не получалось. Спустя некоторое время, когда мальчику стало лучше, утраченный звук восстановился.

У некоторых детей в период заболевания может появиться невнятное произношение и даже заикание, речь становится примитивной.

Например, 6-летняя Верочка на вопрос "где ты живешь?" после длительной паузы отвечает "там, в...переулке, ну, в блестящем...забыла..., ой, в Серебряном!". На многие понятные вопросы дети отвечают кратко "да" или "нет". Пересказать знакомую сказку им трудно, в речи появляется много лишних слов, таких, как "ну, как его", "это самое, вот" и т. д.

Дети старшего возраста не проявляют интереса к новым книгам, предпочитают перечитывать уже знакомые им рассказы, причем их интересуют больше тексты с диалогами, чем различные описания.

Чем моложе возраст ребенка, тем чаще у него при длительном заболевании наблюдаются явления нервно-психического госпитализма и в умственном развитии: он может, безучастно глядя в окно, подолгу шепотом или нараспев повторять какие-то слова или просто слоги. Часто эта ритмичная повторность в речи согласуется с однообразными движениями.

Изменения в нравственном развитии у больного ребенка

В период заболевания у детей изменяется поведение. Многие из них становятся более раздражительными, другие замкнутыми. Желая быть в центре внимания, дети стараются различными путями вызвать к себе жалость со стороны взрослых путем фантазии, сгущения красок, а иногда и неправды. Так, 11-летний Вася пишет маме записку, что завтра ему будут делать очень сложную манипуляцию - "прямо настоящую операцию", и он не знает "останется ли живым", поэтому он просит маму принести любимые конфеты и "купить велосипед", о котором он давно мечтал. В беседе с врачом взволнованная мама выяснила, что Вася все это придумал... При заболевании часто возникают отрицательные привычки (сосание пальцев и др.), примитивные эмоции - мнительность, острый интерес к медицинским манипуляциям, трусливость, капризы и даже озлобленность, резкость, болезненное восприятие шуток и т. д. Мальчик лет 7 после выписки домой идет с мамой по территории больницы. Увидев свободное такси, мама предлагает сыну ускорить шаг, чтобы остановить машину, а ребенок очень степенно ей возражает: "Я не могу быстро идти, ты же знаешь, что у меня сердце больное!".

У маленькой Маруси ревматизм, она уже больше месяца находится в больнице, ей 9 лет. На приветливый вопрос педагога о ее самочувствии девочка весело отвечает: "Хорошо уже, у меня кровь спокойная стала, "соя" (скорость оседания эритроцитов) меньше, доктор говорит, что скоро домой пойду!". Двенадцатилетней Вале только что сделали инъекцию, она поморщилась и поясняет: "А все-таки больно кокарбоксилазу делают" (четко выговаривает название лекарства!). В палату для обследования поступил новый мальчик 10 лет, ровесники знакомятся с ним: "У тебя что, печень болит? Значит дуоденальное зондирование делать будут, не бойся, трубочку поглотаешь, это не страшно - я уже глотал", поучают они "неопытного" товарища.

Иногда на достаточно неприятную манипуляцию ребенок идет прямо-таки героически для своего возраста, а прием негорького "безобидного" лекарства, наоборот, вызывает протест, капризы.

Маленькие дети не осознают опасности своей болезни, необходимости лечения, не понимают, что болезненные манипуляции или прием лекарства улучшают состояние. Главное для них это эмоциональная сторона данной минуты - страх перед инъекцией, перед неизвестным. Так, Аленушка, 4 лет, впервые села в зубоврачебное кресло, врач попросил открыть рот, чтобы только посмотреть больной зуб. Девочка не дала к себе прикоснуться, стала кричать, пыталась укусить врача за руку, хотя зуб в данный момент не болел. Мама ничем не могла помочь и вывела дочку из кабинета. Когда Аленушка немного успокоилась, выяснилось, что она боялась раскрыть рот "потому, что целая машина в рот залезет, а как же я его потом закрою?", жаловалась малышка.

У малыша еще не развито чувство юмора и добрую, но непонятную для него, шутку он может воспринять как обиду, насмешку. У детей старшего возраста насмешка может вызвать в ответ даже грубость, дерзость. У некоторых детей, особенно длительно находящихся в стационаре, появляется угрюмость, ворчливость, они по пустякам затевают ссоры с товарищами, жалуются друг на друга, отнимают игрушки.

Часто дети не только останавливаются в развитии, но и хотят, чтобы им было меньше лет, чем на самом деле. Заболевшая Марина, ученица 3-го класса школы, просит маму купить ей в аптеке соску-пустышку "для куклы". Каково же было удивление мамы, когда принесенную пустышку дочка отправила себе в рот и стала сосать, приговаривая: "Мамочка, а когда я маинькая быя, я так сосочку сосая?". Иногда дети просят: "Покачай меня, как маленькую, заверни в одеяло конвертиком", или "Расскажи мне, как я маленькая была". Вечером в больнице перед сном детям становится особенно тоскливо, они вспоминают родителей, свой дом, им делается "жалко" самих себя, они часто плачут. Так, 9-летний Юра тихо плакал, укрывшись одеялом. Выяснилось, что мальчик образно представил себе маму и папу, которые "горько плачут, так как узнали, что я болел, болел и умер".

Изменения трудовых навыков у больного ребенка

Как правило, у больного ребенка наблюдается потеря трудовых навыков в связи с нарушениями движений (не может застегнуть пуговицу, с трудом самостоятельно ест), нарушениями памяти (забыл почистить зубы, помыть руки), изменением поведения (капризы, "лень", неряшливость). Скорее всего утрачиваются те навыки и умения, которыми ребенок овладел сравнительно недавно, но не успел еще их закрепить или раньше выполнял их с нежеланием. Ему трудно также управлять своей волей, снижается интерес к трудовой деятельности. Привычное при здоровом состоянии "я-сам" теперь произносится редко. Даже у школьников пропадает активность: "а зачем умываться - ведь я и так в постели лежу", "кушать второе блюдо можно и ложкой, зачем - вилкой?", "зачем причесываться - все равно при лежании волосы лохматятся" и т. д. Леность детей при заболевании не является педагогической запущенностью. Ребенок не лодырь. В данном случае отказ от деятельности следует рассматривать как следствие заболевания. По мере выздоровления активность вновь возвращается к детям.

Изменения в эстетическом развитии у больного ребенка

Эстетическое развитие детей так же изменяется под воздействием болезни. Это отражается на их изобразительном творчестве, отношении к музыке. Яркий цвет игрушки или занавеси, музыка и пение могут раздражать больного ребенка, поэтому он начинает ломать красивую игрушку, стараясь избавиться от ярко окрашенных частей ее, при громкой музыке (особенно на низком регистре) плачет.

Большой интерес представляет изучение творчества больных детей. В результате многолетнего изучения рисунков детей Н. Н. Бурмистрова (1977) выяснила, что изобразительное творчество их является тонким индикатором самочувствия, настроения. Изменения в манере рисунка, его тематике нередко предшествуют изменению соматического состояния больного или развитию осложнений. Рисунки иногда отражают состояние эмоционального стресса, возникающего у ребенка, если он боится какой-то тягостной медицинской манипуляции.

Рисунок и лепка у ребенка при заболевании становятся более примитивными, он старается изображать то, что умел уже до заболевания, как бы по трафарету повторяет изученные линии. Если попросить ребенка что-либо нарисовать с натуры, то даже школьник может отказаться это сделать. Очень часто ребенок использует повторность в рисунке. Например, в течение 3 дней к 7-летнему Диме подходили врач, медицинская сестра или педагог с просьбой нарисовать, что он хочет. И каждый раз ребенок рисовал одно и то же - самолет, машину, деревья. Он и рассказывал о своем рисунке примерно одинаково: "Едет автомобиль, а над деревьями низко летит самолет и небо над ним синее, синее, погода хорошая, гулять можно". Была весна и Диме очень хотелось погулять, но из-за болезни ему этого не могли разрешить. Если нескольким больным детям предложить рисовать и они за столом будут сидеть рядом, то, как правило, они будут заимствовать сюжеты друг у друга, это делают даже дети школьного возраста.

Изменения в игровой деятельности у больного ребенка

Игровая деятельность у больного ребенка изменяется как по форме, так и по содержанию. У больного ребенка снижается активность, игра становится созерцательной, т. е. ребенок больше наблюдает за действием взрослого с игрушкой, чем играет сам. Если 3-4-летнему ребенку дать игрушку, то он очень скоро возвратит ее взрослому с просьбой "поиграй еще, а я посмотрю". Утомление от игры у больных детей дошкольного возраста наступает быстрее, чем они наиграются, поэтому в больнице можно часто видеть задремавшего ребенка с игрушкой в руках, проснувшись же, он продолжает действия с ней. Игра больного ребенка в основном индивидуальна, поскольку он больше находится в кровати. Однако детей, которым разрешено ходить, можно ненадолго объединять в группы. В игровых сюжетах преобладает тема лечения куклы, которой беспощадно "делают уколы", "ставят горчичники", дают "горькие лекарства", и тогда она "быстро поправляется". Дети младшего школьного возраста любят игрушки небольшого размера и любимую куклу, автомобиль или мишку прячут под подушку. Восьмилетний Вадик никак не хотел идти в процедурный кабинет без своего Чебурашки, который куда-то потерялся; мальчик успокоился лишь тогда, когда нашлась его любимая игрушка. До выписки из больницы он не расставался с Чебурашкой, а потом подарил его медицинской сестре.

В период заболевания воспитание детей не прекращается, так как любое общение и воздействие на ребенка имеет воспитательный характер. Что же касается методов воспитания, то они должны изменяться в соответствии с состоянием здоровья ребенка. Педагогическая цель - это добиться наименьшей потери условных рефлексов (навыков) в процессах кормления, сна, гигиенического ухода и деятельности детей. Важно не только сохранить выработанные привычки и умения, но и продолжать их развитие, учитывая состояние ребенка, чтобы после болезни он мог в полной мере вернуться к своей повседневной деятельности в яслях, детском саду, школе. Все это можно успешно осуществить при знании основ медицинской деонтологии. Деонтология является учением о долге человека перед людьми и обществом в целом, а медицинская деонтология - это учение о профессиональном долге медицинского работника перед человеком, находящимся в сфере его деятельности, и перед всем обществом. Хирург Н. Н. Петров (1956) указывал, что каждая "мелочь" в лечебном учреждении имеет существенное значение в общем комплексе медицинского обслуживания больных. Медицинская деонтология учит медицинский персонал относиться к больному не как к объекту своих наблюдений и лечебных действий, но как к личности со своим духовным миром, своими желаниями, надеждами, опасениями, страхами. Такое же отношение должно быть и к ребенку. Необходимо сочетание знаний медицины, психологии и искусства, понимание духовной жизни ребенка, его характера. Любовь, ласка, сочувствие, т. е. сопереживание с ребенком его боли и умение оптимистично показать, объяснить ребенку перспективу выздоровления - должно входить во все мелочи взаимоотношений с больными детьми. При работе с ними не должно быть посторонних разговоров, неуместного смеха, иначе у больного (даже, если он маленький и кажется, что "ничего не понимает") возникает неприязнь к "этим жестоким" людям в белых халатах. С. Д. Носов (1977) пишет, что особенно восстанавливает детей против себя грубость, а дети старшего возраста и подростки неприязненно воспринимают фамильярность ("ну, милочка, не будем слезы лить"), бесцеремонность, проявление брезгливости со стороны медика.

Воспитывать положительное отношение к больнице, поликлинике, к медицинскому работнику следует тогда, когда ребенок еще здоров. Ведь не секрет, что в семье часто пугают ребенка больницей и милицией - "вот будешь кушать немытое яблоко, животик заболит, доктор даст горькое лекарство, повезем тебя в больницу и животик там разрежут или уколы страшные делать будут" - увещевает бабушка непослушного внука. Или: "не будешь слушаться - милиционеру отдам тебя".

А ведь случись беда - травма или заболевание - и медицинский работник не только окажет первую помощь, но и кровь свою даст для спасения малыша; потеряйся ребенок или выбеги на мостовую - милиционер первым защитит его.

Прием детей в больницу

При поступлении в больницу ребенок переносит много трудностей: острота заболевания, новая обстановка, разлука с родителями, неприятные медицинские манипуляции и др. Нужно сделать все для того, чтобы смягчить эти моменты, помочь ребенку адаптироваться.

Помещение приемного отделения не должно пугать детей наличием медицинского оборудования или строгостью оформления. Игрушки, эстампы или рисунки на застекленных перегородках с веселой тематикой из знакомых сказок радуют детей. Но рисунки не должны

быть крупными или слишком яркими. Например, хорошо нарисованный ежик с яблоком на колючках, размером в 75 см на стекле перегородки пугал детей раннего возраста и вызывал неприязнь у старших, а на Буратино, выполненного яркой флюоресцентной гуашью, детям было трудно смотреть - рисунки пришлось заменить.

Н. Н. Бурмистрова (1977) рекомендует для лучшей t адаптации ребенка иметь определенные наборы игрушек для ванны (из резины, полистирола), заводные, озвученные (но без резкого звука) игрушки для I показа. Следует уговорить родителей оставить ребенку I игрушку, которую он привез с собой из дома, так как i со знакомым предметом ему легче привыкать к новой обстановке.

Принимая ребенка, нужно проявить максимум внимания к нему и к его родителям. Если беседа с матерью I при ребенке ведется в неподобающем тоне, то это I настраивает ребенка против медицинского персонала, и он выступает защитником мамы, которую "ругают". Проявление формализма раздражает родителей.

Медицинская сестра не должна безразлично относиться к страданиям ребенка и родителей. С. Д. Носов говорит, что если пропадает чувство сострадания, развивается равнодушие к больным, черствость, нравственная глухота, то теряется драгоценное свойство медицинского работника - его истинная гуманность. Принимая ребенка в приемное отделение, нужно не I только позаботиться, чтобы ребенок не плакал, а спросить, не хочет ли он попить или на горшок, так как Г в новой обстановке малыш стесняется об этом сказать. Один из трудных моментов - прощание с мамой. Некоторые дети, увлекшись игрушкой и ласковым обращением, расстаются с родителями сравнительно легко, но многие горько плачут. Поэтому не следует акцентировать внимание ребенка на уходе матери, а лучше заинтересовать его предстоящим знакомством с ребятами, новой игрой и т. д. и быстро увести из приемной комнаты. Родителям разумно порекомендовать в этот же день принести малышу разрешаемые сладости, игрушку. Таким образом, поступив в палату, ребенок уже почувствует заботу мамы. Удачную анкету рекомендует Н. Н. Бурмистрова (1977) для родителей ребенка:

Вопросы	Ответы родителей
1. Как сокращенно или ласкательно называют ребенка дома?	Шурик
2. Во что он больше любит играть?	Кубики, машины, рисовать
3. Когда спит дома?	С 13 до 15 ч
4. Как укладываются и как привык засыпать?	Подвертывает одеяло и засыпает с игрушкой в руке
5. Когда ложиться вечером?	В 21 ч
6. Посещает ли детское учреждение?	Нет
7. Какую пищу не любит?	Манную кашу
8. Как кормят (из ложки, рожка, на руках)	Есть самостоятельно за столом, второе запивает компотом.
9. Легко ли вступает в контакт с детьми и взрослыми?	С детьми - да, со взрослыми - нет
10. Просится ли на горщком и как высаживают?	Просятся, очень стесняется посторонних

В отделении, где будет находиться на лечении ребенок, его встречает медицинская сестра той палаты, куда определяют малыша. Кровать подготавливают заранее. На кровати или на тумбочке должна находиться игрушка. Путь от входной двери до кровати должен быть так оформлен, чтобы не вызывать у ребенка страха. Занавеси со знакомым рисунком, игрушки, цветы, эстампы, мебель могут напоминать детям их дом, вся окружающая обстановка должна отвечать нормам эстетики. Нужно, чтобы у медицинской сестры в прямом и переносном смысле были теплые руки. Встречая каждого вновь поступившего ребенка, нужно убедить его, что он попал в добрую, дружескую обстановку. Известно, что когда дети стремятся к положительному контакту с людьми, то они приносят свои игрушки, показывают их, дают другим. Это своеобразный "пароль" - "я с тобой хочу дружить". Если, принимая ребенка, медицинская сестра достанет из кармана игрушку и даст ему, то это положительно повлияет на их взаимоотношения в дальнейшем.

Вновь поступившего ребенка не обязательно знакомить со всеми детьми в палате, но назвать имя соседа, а соседу имя новенького нужно. Уложив ребенка в постель, следует потеплее укрыть его, так как в "чужой" кровати всегда кажется холоднее. Нужно спросить ребенка, не хочет ли он пить или есть, указать на место, где находится горшок. Говорить все это надо тихо, считаясь со стыдливостью ребенка. Если он при поступлении в отделение очень возбужден, то, сделав все необходимое, лучше оставить его в покое, так как дальнейший разговор с ним будет лишь повышать раздражительность.

Суточный режим больного ребенка

Для каждого ребенка составляют индивидуальный с режим с учетом состояния здоровья, умственного и I физического развития, но режим может не соответствовать возрасту больного. Режим носит щадящий характер и имеет свою особенность, заключающуюся в том, что сокращаются периоды бодрствования; больные дети спят чаще и более длительно, отводится время на врачебные осмотры и медицинские манипуляции. Все это должно сочетаться с кормлением, гигиеническим уходом, играми и занятиями (с детьми дошкольного и школьного возраста) и осуществляться в тихой и спокойной обстановке в отделении.

Организация кормления, сна, гигиенического ухода

Кормление проводится в различных условиях в зависимости от состояния ребенка: в кровати, за столом в палате и в специально оборудованной столовой. Для кормления в кровати используют подвесные столики, в палате - столы и стулья, которые должны соответствовать росту детей (для детей первого года жизни - специальные высокие столы с задвижными креслицами), в столовой мебель рассчитывается на все возрасты детей данного отделения. Посуда должна быть удобной и красивой, а пища - аппетитной. Перед кормлением; нужно помыть детям руки (даже если они лежат в кровати), привести в порядок одежду, постараться создать положительное отношение к предстоящему -процессу, вызывая у них желание самостоятельно есть. Если лежащий в кровати больной ребенок съест 1-2 ложки пищи самостоятельно, это поддержит выработайный у него навык и даст удовлетворение. Подготавливать детей к кормлению следует спокойно в доброжелательной обстановке, а методы максимально приближать к тем, которые используют в яслях и детских садах.

Детей, находящихся на различной диете, не рекомендуется усаживать рядом, так как это вызывает желание съесть ту пищу, которая у соседа, и тогда возникают Конфликты. Малышей, получающих пищу из рожка, следует кормить только на руках, а не оставлять их одних в Кровати с бутылочкой, положенной на свернутую пеленку; это чревато тем, что дети могут не только облиться, но и захлебнуться.

Сон. В палате или боксе необходимо создать самые благоприятные условия для спокойного сна ребенка. Помещение должно быть проветрено, но лучше, если сон организован на прогулочной веранде. Во время сна детей недопустимо проведение процедур. Если инъекция необходима, то следует прежде разбудить ребенка и подготовить его соответствующим образом. Перед сном детей занимают спокойными играми, постепенно высаживают на горшки, меняют одежду, затеняют окна. Правильнее укладывать спать вначале тех детей, которые делают это спокойно и, таким образом, они явятся примером для более капризных и возбудимых детей. Если в палате есть дети, живущие по разному режиму, то на время дневного сна младших детей других следует занять играми в игровой комнате.

Гигиенический уход . Гигиеническим уходом за детьми персоналу лечебного учреждения приходится заниматься постоянно. У аккуратно одетого, причесанного, с чистым носом ребенка обычно создается хорошее настроение, что в определенной степени будет способствовать успеху лечения. Некоторые дети панически относятся к переодеванию штанишек, так как боятся инъекций. Для проведения этой процедуры нужно предупреждать ребенка, что ему не собираются причинять боль. Одевать детей следует удобно, не подвязывая пеленок вместо трусов или ползунков, одежда должна соответствовать росту и быть красивой, но не слишком яркой. У больных детей по возможности необходимо поддерживать навыки опрятности: мыть им руки, высаживать на горшок, причесывать, чистить зубы.

Организация игр и занятий с больным ребенком

Обстановка в больнице должна отвечать всем санитарно-гигиеническим нормам, однако подчеркнутая белизна пугает ребенка. Мытье полов санитарками не должно сковывать движения детей, которым разрешено ходить. Окружающая среда не должна быть скудной и безликой; особенно тяжело это переносят дети, находящиеся в боксированных отделениях. Палаты должны быть светлые, стены и занавеси должны иметь цвета спокойных тонов. Нужно выделить место для игрового уголка, оборудовав его соответствующим образом. Н. Н. Бурмистрова убедительно пишет: "Установлено, что различные цвета по-разному влияют на нервную систему: красный цвет раздражает и утомляет, зеленый - успокаивает. Даже температурные ощущения могут колебаться в зависимости от цветного оформления стен и окружающей мебели" (Бурмистрова Н. Н. Деонтологические аспекты воспитательной работы с больными детьми.- В кн.: С. Д. Носов. Деонтология в педиатрии.- М.: Медицина, 1977, с. 141. ).

Большое значение имеет правильный подбор игрушек: они должны быть гигиеничными, прочными, легкими и удобными для держания, сравнительно небольшого размера, чтобы было удобно играть ими в кровати. Для больных детей раннего и дошкольного возраста рекомендуются следующие игрушки и материалы: куклы, мишки, зайцы, собаки, кошки, куры, петухи; мебель для кукол, плита и посуда; пирамидки, набор вкладных чашек, коробок; кубики, различные фанерные картинки для складывания; мячи, яички для катания, шарики, игрушки-животные (на колесах), транспорт, клоуны и персонажи кукольного театра; резиновые и заводные игрушки без резкого звучания; строительный материал, плоскостная мозаика; игрушки-потешки (клюющие куры); книжки; бумага и карандаши для рисования. Старшим детям можно давать различные несложные настольные игры и игрушки для школьного возраста. Очень важно, чтобы игрушка соответствовала больничному режиму ребенка. Например, Катя, 6 лет, находилась на строгом постельном режиме в ревматологическом отделении и мечтала о новой кукле. Катина мама знала, что еще до болезни девочка хотела иметь большую "шагающую" куклу Марину и принесла ей этот подарок. Но правильно поступила медицинская сестра, объяснив маме, что такая кукла доставит ребенку только огорчение, так как Кате еще нельзя ходить и посоветовала принести игрушку в период выздоровления. Иногда дети просят принести им игрушку из дома или купить новую. Это нельзя расценивать как избалованность или капризы. Например, 12-летняя Марина заболела пневмонией, у девочки была высокая температура, она тихо лежала, прикрыв глаза. Вспомнился кукольный уголок в I детском саду и ей вдруг так захотелось иметь куклу "голыша", который был совсем как "маленький ребеночек". У старших детей желание стать "маленькими" часто проявляется в играх с куклами "в дочки и матери", так как прямо сказать маме "покачай меня, как маленькую", они стесняются. Марина попросила купить ей "голыша", но папа "перестарался" и принес ей роскошную большую куклу в красивой одежде, с длинными волосами. Он не понял, почему Марина огорченно и, как ему показалось, капризно вздохнула: "Эх, папа, ведь мне нужен был маленький ребеночек, а не такая большая девчонка". Трогательно заботясь о кукле, ребенок тем самым показывает, как ему хочется, чтобы к нему самому именно так относились взрослые.

Для того, чтобы наладить игру больного ребенка, успокоить его и порадовать, недостаточно иметь только наборы игрушек или оборудовать игровые уголки в палатах-с детьми необходимо также заниматься, учить их играть, а через игру находить с ними контакты. Лечение и воспитательное воздействие на ребенка-это единый процесс.

Так, проф. Е. А. Аркин восхвалял игру не только потому, что в ней ребенок творит, проявляет себя в ней с наибольшей полнотой, а потому, что она благотворно влияет на его здоровье.

С больными детьми нужно планировать занятия с таким расчетом, чтобы они положительно влияли на физическое, умственное, нравственное, трудовое и эстетическое воспитание. В зависимости от состояния больного, его возраста и развития формы занятий могут быть различными: индивидуальные занятия у постели больного, маленькими группками в игровом уголке или за столом в палате и фронтальные в игровой комнате с детьми более старшего возраста.

Поскольку активность в игре у больного ребенка слабо выражена, то при индивидуальных занятиях рекомендуется показывать простейшие инсценировки с игрушкой (спрятать игрушку под подушку и найти ее, накрыть пеленкой куклу, а мишка должен ее "искать", покатать мячик по кровати и т. д.). Рассказывание и чтение (в более старшем возрасте) сказок и рассказов проводят без страшных сюжетов. Постепенно вводят совместные игры со взрослым: устраивают из тесемочки качели на барьере кровати, усаживают на них куклу или зверюшку и качают по направлению к ребенку, затем предлагают ему повторить эти движения; из мелкого строительного материала сделать домик, поезд, мебель для куклы; поиграть в лото, с плоскостной мозаикой и т. д.

Если в палате несколько детей находятся на постельном режиме (не в тяжелом состоянии), то можно провести с ними несложные занятия: показать инсценировку с персонажами из кукольного театра или направить по полу заводную игрушку, пускать мыльные пузыри, рассказать или почитать сказку. Когда детям будет разрешено ходить по палате, можно вместе с ними поиграть, устроить перестановку в игровом уголке. Если позволяет место, то недалеко от кукольного уголка следует разместить строительный материал среднего размера и небольшие автомобили, повозочки. Дети любят рисовать и можно временами устраивать выставки их рисунков для показа родителям.

С детьми, которым разрешено выходить из палаты, нужно заниматься в игровой комнате, объединяя их по возрасту и развитию, проводить с ними не только спокойные, но и подвижные игры. Особенно важно это для выздоравливающих детей, так как подвижные игры дают возможность полностью проявлять потребность в двигательной активности. Но нельзя забывать, что дети еще не совсем выздоровели, что у них повышена возбудимость и утомляемость. В игровой комнате можно устроить показ кукольного или теневого театра, диафильма, послушать детскую передачу по радио или посмотреть ее по телевидению. Но эти зрелищные занятия следует дозировать, а также следить, чтобы дети не утомлялись от длительного сидения и сложного сюжета.

Методика проведения специальных занятий в лечебных учреждениях в основном схожа с методикой таких же занятий в яслях и садах. Однако в работе с больными учитывается не столько возраст, сколько индивидуальное развитие ребенка. Главное состоит не в том, чтобы научить ребенка чему-то новому, а в стремлении сохранить старое, уже приобретенное ребенком еще до болезни, поддержать в нем любознательность и желание заниматься, отвлечь от всех неприятностей, связанных с манипуляциями, а также от тоски по дому.

С детьми школьного возраста занимаются специально прикрепленные к больнице школьные учителя. Это поддерживает хорошее настроение у детей и их уверенность в том, что они не отстанут в учебе. Занятия школьников должны находиться под контролем палатной сестры и педагога. Некоторые дети занимаются неохотно и здесь нужно выяснить причину нежелания учиться - часто это связано с недомоганием. Встречаются дети, которые боясь отстать в учебе, занимаются слишком много, чем вредят своему здоровью. Таких детей нужно сдерживать, переключать на другие занятия, игры. Медицинская сестра о каждом ребенке должна отдельно рассказать школьному учителю, который, учитывая определенные обстоятельства, будет особым образом подходить к каждому ребенку. Дети очень ревностно относятся к оценкам по предметам, поэтому их лучше ставить поощрительно, так как балл "2" может травмировать и перевозбудить ребенка. Цель школьных занятий - поддержать навыки в учебе, но не проходить полностью школьную программу.

Проводя различные медицинские манипуляции, лечебную физкультуру или массаж, всегда нужно использовать игровые элементы: пошутить с ребенком, дать ему игрушку, отвлечь, говорить спокойным негромким голосом.

Дети вообще, а тем более больные, больше нервничают перед различными обследованиями и манипуляциями, чем взрослые, в связи с большей ранимостью, чувствительностью детского организма, особенно центральной нервной системы к внешним воздействиям.

Особенного внимания заслуживает воспитательная работа в боксированных отделениях. Ребенок находится в боксе один, поэтому с ним нужно чаще контактировать, разговаривать ласково, менять игрушки, спрятав надоевшие в тумбочку. Со стороны коридора через стекло можно показывать картинки или игрушки, на передвижном столике попеременно подвозить к каждому боксу наряженную елку, показывать мимическую сценку с персонажами кукольного театра.

Большую радость приносят детям праздники и подготовка к ним. Они не только улучшают настроение, но и обогащают окружающую среду, помогают наладить контакт с вновь поступившими детьми. Праздник начинается с оформления палат и подготовки к нему, затем проводится утренник (15-20 мин) и раздача подарков. Помещение отделения нужно украшать неторопливо, не перегружая детей обилием впечатлений, но привлекая их к посильному участию. На утреннике лучше всего показать кукольный театр или диафильм. Важно следить за тем, чтобы не возникло у детей переутомления. Раздачу подарков - игрушек, фруктов, немного сладостей- нужно продумать и провести как можно интереснее. Хорошо, когда после утренника детям дарят игрушки, а после обеда - удовольствие продлевают и преподносят им сладости или фрукты. К раздаче подарков детям можно привлекать Петрушку или другой персонаж из кукольного театра, которые выступали на утреннике - это еще раз порадует ребенка. На празднике нельзя взрослым рядиться в костюмы Деда Мороза, медведя и т. д.- это вместо радости может вызвать страх и ухудшение состояния здоровья.

Очень важно выздоравливающим детям организовывать прогулки. Их назначает и дозирует врач, а осуществляет медицинская сестра, педагог при помощи всех работников отделения и родителей. Участок для прогулок должен быть огорожен и соответственно оборудован скамеечками, столиками, песочником на ножках и с бортиком, на который удобно ставить формочки и игрушки.

Привлекая к прогулке с детьми родителей, палатная сестра должна объяснить им определенные правила. Отпускать на прогулку детей со знакомыми или с кем-либо другим запрещается. Во время прогулки детей с родителями с медицинской сестры не снимается с ответственность за здоровье ребенка.

При выписке из больницы у детей еще не бывает восстановлена оптимальная возбудимость центральной нервной системы, поэтому они не в состоянии посещать детское учреждение в первый же день после возвращения домой. Дети, особенно раннего возраста, трудно привыкают к домашней обстановке, даже родителей принимают за "чужих" людей. Так, 2-летний Вовочка, вернувшись после полуторамесячного пребывания в больнице, некоторое время родителей называл "тетя мама" и "дядя папа". Поэтому впервые же дни нужно создавать дома особенно спокойную обстановку, не приглашать к детям гостей, не разрешать много смотреть телепередачи, не возбуждать большим количеством подарков и т. д. После выписки из больницы ребенок находится под наблюдением поликлиники.

Роль медицинской сестры поликлиники в контроле за физическим и нервно-психическим развитием ребенка

Дети в возрасте до 15 лет находятся под наблюдением районной детской поликлиники. Посещают они поликлинику без особого энтузиазма, так как это нередко связано с неприятными ощущениями (осмотры, прививки), и, тем не менее, между врачом, медицинской сестрой и детьми в большинстве случаев устанавливаются дружеские отношения. Вероятно поэтому младшие дети часто подражают взрослым, играя в "доктора", делая своим "заболевшим" куклам перевязки и "уколы", а в будущем избирают для себя медицинскую профессию.

Как только новый гражданин прибыл из родильного дома домой, его посещает участковая медицинская сестра. Она осматривает новорожденного, знакомится с окружающей его обстановкой: удобно ли расположена; кроватка, как решен вопрос с прогулкой, купанием, кормлением, умеет ли мама пеленать малыша и т. д.

Медицинская сестра дает советы родителям ребенка, систематически посещает семью, о всех особенностях ребенка сообщает участковому педиатру. Осуществляя дальнейшее наблюдение за развитием детей, медицинекая сестра особенное внимание обращает на своевременное формирование у них движений, речи, игры, положительных черт характера, соответствующих навыков и привычек. В каждой поликлинике имеется комната здорового ребенка, которая практически является методическим центром для просвещения родителей в вопросах развития и воспитания ребенка. Если родители собираются отдать малыша в ясли, в детский сад или школу, то медицинская сестра должна позаботиться о взятии у ребенка определенных анализов, побеседовать с родителями о том, как помочь ребенку адаптироваться к новым условиям. Медицинская сестра совместно с педиатром и родителями стремятся к выполнению основных педагогических правил воспитания - согласованности воспитательных приемов, правил поведения родителей, своевременных занятий с детьми, выполнению режима и др. Не все дети посещают дошкольные учреждения, поэтому нужно помочь родителям правильно подготовить их к школе.

Если медицинская сестра приходит на дом к заболевшему ребенку делать инъекции, то она вместе с тем должна побеседовать с родителями не только о заболевании ребенка, но и о правильном обращении с ним, объяснить некоторые особенности его поведения при заболевании, порекомендовать соответствующие игры и занятия. Это поможет матери правильно вести себя с больным, укрепит дружеские отношения между матерью, ребенком и медицинской сестрой.

Таким образом, медицинская работа участковой сестры обязательно должна сочетаться с воспитательной, так как основная цель поликлиники - помочь семье вырастить здорового, гармонически развитого ребенка.

Особенности воспитания детей в санаториях

В детские санатории помещают детей, больных активными и затихающими формами туберкулеза, рекон-валесцентов после туберкулезного менингита; больных ревматизмом; детей с последствиями полиомиелита; с болезнями желудочно-кишечного тракта; больных рахитом; детей с психоневрологическими расстройствами; с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Санатории бывают общетерапевтические, преследующие цель общего оздоровления детей, и специализированные. Санаторий может быть однопрофильным для лечения больных с однородными заболеваниями или многопрофильным с несколькими специализированными отделениями для лечения болезней различных систем. В настоящее время активно развивается сеть санаториев для матерей с детьми. Продолжительность лечения устанавливается в зависимости от профиля санатория: в специализированных нетуберкулезных срок лечения от 45 дней до 3 мес, в туберкулезных - от 1 до 10 мес.

Поскольку санаторий является промежуточным звеном между больницей и учреждением для здоровых детей, то естественно, и воспитательная работа должна проводиться особым образом. Во-первых, при цикличной системе в дни заездов в санаторий одновременно прибывает много детей, все они незнакомы друг с другом, с персоналом санатория и для адаптации им необходимо определенное время. Во-вторых, степень ослабленности здоровья детей различна. Поэтому для них необходим индивидуальный подход с учетом заболевания, щадящий режим, а также подбор игр и занятий в соответствии в первую очередь с их физическим уровнем развития. В санаториях дети объединяются в группы, и условия их жизни приближаются к условиям яслей или детского сада.

Режим по своей форме такой же, как в дошкольных учреждениях, но, гуляя или играя, дети имеют возможность чаще отдыхать, меньше находиться в коллективе, многим из них индивидуально назначается дополнительный сон. И хотя для группы создается единый режим, но он строится с учетом сугубо индивидуальных особенностей каждого ребенка.

Медицинская сестра, врач, педагог внимательно изучают поведение ребенка и соответственно назначают ему необходимую нагрузку.

Значительные трудности возникают при организации кормления, сна, гигиенического ухода. В санаторий дети поступают с разными привычками: одни очень избалованы родителями в период болезни и наотрез отказываются самостоятельно есть, другие едят самостоятельно, но делают это неаккуратно, у некоторых из них утрачен ряд культурно-гигиенических навыков или выработались отрицательные привычки. В большинстве дети очень разборчивы в пище, часто негативны в поведении. Например, 4-летняя Ниночка не хочет есть суп. Медицинская сестра ее уговаривала, пыталась накормить, но девочка, сжав губы, отворачивалась и зажмуривала глаза. Медицинская сестра отошла в сторону и сделала вид, что не обращает внимания, тогда Нина вдруг сама стала быстро кушать, но как только сестра ее похвалила, вновь резко отодвинула тарелку и отвернулась.

Вся обстановка в комнате, где кушают дети (мебель, вид посуды и пищи), должна способствовать возбуждению аппетита. Кормить детей нужно не спеша, чтобы они могли хорошо пережевывать пищу. Учитывая быструю утомляемость детей при кормлении, между блюдами следует делать небольшие перерывы. Не рекомендуется давать ребенку большую порцию - он может отказаться от еды, лучше дать вначале немного пищи, а затем добавить и похвалить за то, что он хорошо ест. У вялых и пассивных детей перед кормлением нужно постараться поднять настроение, поиграть с ними, наладить контакт, а во время кормления поощрять их мимикой, улыбкой поддерживать бодрое настроение. Во время кормления легко возбудимых детей применяется другой подход: примерно за 10 мин до приема пищи прекращают игры и предоставляют им полный покой. Если ребенок очень возбужден, то его следует кормить за отдельным столом. Однако никогда нельзя применять в виде наказания кормление ребенка за отдельным обеденным столом. Учитывая особенности ребенка, иногда допускается смешивание однородной пищи: например, ребенок не любит творог, но с удовольствием ест кефир, тогда в последний можно добавить немного творога. Но недопустимо смешение неоднородной пищи.

По окончании кормления, похвалив детей, хорошо кушавших, не следует сердиться на тех, кто плохо ел. Лучше выразить надежду, что в следующий раз они будут хорошо есть. Дети будут благодарны, что на них не сердятся, и в дальнейшем будут стараться сделать приятное доброй медицинской сестре. Стимулируя детей к приему пищи, не следует обещать, что, если они хорошо покушают, то придет мама или они раньше уйдут домой, так как воспоминания о доме вызывает тоску, и ребенок вообще отказывается от пищи.

Очень важное значение имеет правильно организованный сон. В больнице ребенок мог спать столько, сколько ему хотелось, так как у него был постельный режим. В санатории же продолжительность сна меняется, приближаясь к нормам сна здорового ребенка. Но в первые дни и недели пребывания детей в санатории при первых же признаках утомления нужно предлагать ребенку поспать или немного полежать. Наиболее ослабленных детей рекомендуется укладывать спать раньше остальных, поднимать по мере пробуждения позже остальных. При распределении детей по спальным местам наиболее возбудимых следует укладывать так, чтобы они не мешали другим. Нельзя нарушать сон ребенка утренними манипуляциями, так как выздоравливающим необходим отдых, и просыпаться они должны в хорошем настроении - это может явиться залогом хорошего аппетита и бодрствования. При подготовке ко сну возбудимых детей необходимо устранить такие раздражители, как игрушки, яркий свет, шум, громкий разговор, резкие замечания. Если ребенок неправильно раздевается, ему следует помочь, а не настаивать на самостоятельном проведении этого процесса.

По назначению врача для некоторых детей организуется дополнительный сон на воздухе. Во время прогулки рекомендуется иметь на участке несколько кроватей на случай, если кто-либо из детей захочет немного полежать. В большинстве случаев маленькие дети вечером неохотно идут спать вследствие перевозбуждения еще неокрепшей после болезни нервной системы, проявляющегося в тоске по дому. При этом младшие капризничают, некоторые громко плачут, старшие - грустят. Поэтому вечернее укладывание детей спать - это довольно сложная работа, и медицинской сестре следует проявить максимум такта, заботы о детях и терпения.

Некоторые дети вследствие потери навыков опрятности за время болезни и в связи с ослабленностью безразличны к аккуратности, не хотят причесываться, переодеваться, завязывать шнурки у ботинок. Нужно следить за чистоплотностью детей, но при одевании не забывать об индивидуальном к ним подходе: потливых детей не укутывать, но одевать теплее тех, которые мерзнут.

С целью восстановления потерянных навыков с детьми проводят специальные игры и занятия. Учитывая повышенную утомляемость ребенка, восстанавливать оптимальное состояние систем организма следует постепенно. Организуя любые занятия, необходимо чередовать покой с движениями. Например, при показе инсценировки кукольного театра дети не могут долго сидеть, тогда можно предложить им встать и подвигаться или стоя похлопать в ладоши. Если на занятиях по рисованию дети рисуют птичек, пусть помашут руками, как птички крылышками. При чтении книг нужно следить за тем, чтобы дети не сидели долго в одной и той же позе.

В самостоятельной игре необходимо разнообразить сюжеты, отвлекая от больничных тем ("лечения кукол", "уколов"), помогать им играть коллективно, но следить за тем, чтобы дети не переутомлялись. Появление раздражительности у детей, споры и ссоры являются сигналами для прекращения игр.

В игровой комнате обстановка должна давать возможность ребенку некоторое время побыть одному, посидеть на диванчике, посмотреть в окно. Методику проведения занятий можно заимствовать из яслей и детского сада, но подходить к этому следует с учетом состояния здоровья, развития, а затем и возраста ребенка.

Радость выздоровления - вот основная цель воспитательной работы в санатории. Интересен опыт работы в этом отношении ленинградского санатория "Солнышко" (Калмыкова К. Солнечное.- Здоровье, 1979, № 4, с. 24. ). В нем одномоментно находятся 1000 детей в возрасте от 2 до 7 лет. В многопрофильном санатории оборудован комплекс лечебно-диагностических служб: рентгеновский кабинет, клинико-биохимическая лаборатория, электросветоводогрязелечебницы, ингаляторий, кабинет аэрозольтерапии, оксигенотерапии. В оформлении всего санатория отражена детская тематика, оздоровительные и воспитательные задачи решаются средствами современной эстетики. В парке размещены игровые комплексы, имеется даже маленький зоопарк.

Такая процедура, как ингаляция, обычно пугает маленьких детей, они неглубоко дышат и лечебное действие аэрозолей снижается. В санатории ингаляторий оборудован по мотивам сказки "Дюймовочка". В глубине большого красивого "цветка" - аппарата сидит сказочная крошка, и когда детям предлагают "понюхать" цветок, они это делают спокойно. В таком игровом варианте выполняется большинство процедур. Радость детям приносит и знакомство с растениями в оранжерее, прогулки к искусственной бухте, где есть суда, маяк и крепость с настоящими старинными пушками.

В нашей стране путевки в санаторий даются детям бесплатно, а на содержание только санатория "Солнышко" ежегодно ассигнуется государством 2 млн. руб. В 1979 г. в СССР имелось 164 000 мест в детских санаториях, и сеть их с каждым годом расширяется.

В больницах и санаториях воспитанием детей в равной степени занимаются медицинские работники и педагоги, поэтому медицинские сестры должны быть знакомы с некоторыми вопросами педагогики и психологии детей, а педагоги - с особенностями заболеваний. Большую разъяснительную работу нужно вести с санитарками и другим медицинским персоналом, так как только совместными усилиями можно качественно решить вопрос восстановления здоровья и развития больного ребенка.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью