Иммунная тромбоцитопения и беременность. Беременность и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Тромбоцитопения при беременности — одна из самых распространенных патологий крови, характеризующаяся снижением выработки тромбоцитарных клеток костным мозгом. Тромбоциты регулируют свертываемость крови при кровотечениях, отвечают за эластичность сосудов и обеспечивают им защиту от механических повреждений, подпитывая артериальную оболочку изнутри.
Развитие патологического процесса приводит к изменению картины крови у беременных, а также может повлиять на внутриутробное развитие плода.
Почему возникает
Помимо физиологически обусловленного процесса во время беременности, заболевание может получить свое развитие под влиянием различных факторов. Основными причинами развития тромбоцитопении являются:
- замирание плода;
- аллергия;
- инфекционные заболевания вирусной этиологии;
- авитаминоз с дефицитом витамина В12;
- разрушение эритроцитов на фоне гормональных нарушений;
- длительный прием антибиотиков;
- отравление организма медикаментами, спиртным, солями тяжелых металлов и другими токсическими веществами;
- маточные кровотечения при отслойке плаценты;
- аутоиммунные заболевания;
- невропатические состояния;
- наследственная предрасположенность;
- генные мутации;
- падение процентного содержания тромбоцитарных клеток, обусловленное увеличением объема крови.
Вторичная форма тромбоцитопении у беременных развивается на фоне лучевой болезни, может быть обусловлена токсическим поражением мозга. Возникновение подобных состояний отмечается при вирусных заболеваниях — скарлатине, ветрянке, кори.
Недостаточное синтезирование тромбоцитов отмечается у женщин, больных лейкозом, или при патологическом увеличении размеров селезенки.
Клиническая картина
О снижении тромбоцитов в крови при беременности свидетельствуют выраженные клинические проявления. Выделяют следующие признаки заболевания:
- небольшие кровоподтеки, возникающие после прикосновений;
- мелкоклеточные кровоизлияния на коже — экхимозы;
- мелкофракционная сыпь на отдельных участках тела;
- носовые и десенные кровотечения;
- маточное кровотечение;
- незначительные кровянистые выделения из геморроидальных узлов, трещин анального отверстия, прямой кишки и органов ЖКТ;
- кровоизлияния в ротовую полость.
Диагностика тромбоцитопении осуществляется на основании клинических исследований мочи, крови и мозговых клеток.
Пациенткам назначают анализы крови для определения уровня свертываемости, на предмет наличия аутоантител, вырабатывающихся к тромбоцитам, общий и биохимический анализы с целью оценки количества лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов, анализ мочи на гемосидерин. С целью выявления степени разрушения тромбоцитарных клеток проводят аспирационную пункцию мозга.
Методы лечения
Лечение тромбоцитопении у беременных должно быть направлено на нормализацию тромбоцитарного уровня и поддержание системы гемостаза. При снижении тромбоцитов женщинам требуется особая терапия, проводимая с учетом ее влияния на плод.
Медикаменты
Основой системной терапии при тромбоцитопении у беременных являются глюкокортикостероиды. В медицинской практике чаще всего применяют Преднизолон и Дексаметазон. Лечение проводят короткими курсами, с постепенным уменьшением дозировки, до достижения положительного результата.
Разработка схемы лечения и подбор дозировки осуществляется в индивидуальном порядке для каждой пациентки.
При недостаточной эффективности кортикостероидов и отсутствии клинического эффекта, женщинам назначают внутривенные инъекции иммуноглобулина. Препарат вводят 3 или 4 раза в период вынашивания, во время и после родоразрешения.
При тяжелом течении тромбоцитопении может потребоваться неотложное переливание тромбоцитарной массы. На практике данный метод применяется крайне редко.
Хирургические методы
В случае необходимости, начиная со второго триместра беременности, женщине может быть показана спленэктомия — операция по удалению селезенки. С учетом беременности рекомендованным является лапароскопический метод вмешательства.
Вопрос о ходе разрешения родов решается в каждом случае индивидуально, однако для ребенка наименее травматичным является кесарево сечение. Его проведение целесообразно при снижении уровня тромбоцитов у новорожденного.
Питание
При незначительном снижении тромбоцитарной концентрации у беременных особого лечения не требуется. В данном случае достаточно откорректировать питание.
- cвекла, свежевыжатый свекольный сок;
- кунжутное масло, которое можно использовать для заправки салатов;
- красное мясо, печень;
- гречневая каша, овсянка, хлеб из цельнозерновых сортов пшеницы;
- рыбные блюда и морепродукты;
- орехи, бобовые;
- яйца;
- молоко, кисломолочные продукты;
Полезными являются фрукты и ягоды, богатые витамином С.
Вконтакте
Во второй половине срока врачами может быть выявлена тромбоцитопения при беременности. Не всегда снижение уровня тромбоцитов опасно для женщины в положении.
Однако в некоторых случаях тромбоцитопения может служить признаком серьезных заболеваний, поэтому при ее обнаружении обычно проводится дополнительная диагностика.
Тромбоцитопения может появиться у любого человека в любом возрасте. Что такое тромбоцитопения и чем она опасна?
В крови человека присутствует множество разнообразных кровяных клеток, каждая из которых выполняет особые функции.
Отвечают тромбоциты за свертываемость крови: при ранении они участвуют в создании фибриновых сгустков, которые закупоривают рану и останавливают кровотечение.
Кроме того, тромбоциты помогают сосудам сохранять эластичность и прочность.
Тромбоциты рождаются в костном мозге, после выхода в кровоток живут в среднем около недели. По окончании своей жизни тромбоциты распадаются в селезенке или печени.
Недостаточное количество тромбоцитов обозначается термином «тромбоцитопения». Такая патология нередко наблюдается у беременных женщин.
Выявляется при простом анализе крови, который беременные сдают несколько раз в течение всего периода вынашивания ребенка.
Чаще всего тромбоцитопения не нуждается в лечении, так как является закономерной реакцией организма на гормональную перестройку и проходит к концу беременности.
Нормальным показателем для беременных считается 150*10 9 тромбоцитов на 1 литр крови. Если этот показатель опускается ниже значения 140, то врачи ставят диагноз тромбоцитопения.
В большинстве случаев тромбоцитопения обнаруживается в середине или конце беременности. Патология может быть вызвана множеством факторов, и задача врачей – определить, что вызвало тромбоцитопеническую болезнь.
Если количество тромбоцитов в крови у беременной падает до – 20-40*10 9 , то обязательно назначается искусственное поднятие уровня тромбоцитов.
Нехватка клеток, отвечающих за свертывание крови, может повлечь за собой опасные последствия вплоть до гибели плода или матери при родах.
Кроме того, некоторые виды тромбоцитопении (особенно иммунная) могут передаться плоду. Поэтому важно не допустить развитие данной патологии у беременных до критического уровня.
Причины тромбоцитопении у беременных
Чаще всего снижение количества тромбоцитов в крови беременных обусловлено гормональными изменениями во всем организме женщины.
Поскольку процесс кроветворения претерпевает изменения, возможно раннее разрушение тромбоцитов, которое не должно беспокоить ни беременную женщину, ни врачей.
Недостаточная выработка красных кровяных телец тоже не всегда признается опасной. Такие случаи в основном не требуют вмешательства врачей – за ними просто наблюдают в течение всего срока беременности.
Физиологические причины тромбоцитопении не несут в себе вреда: они длятся кратковременно, и после их окончания уровень тромбоцитов приходит в норму.
К физиологическим причинам относятся:
- переохлаждение или тепловой удар;
- большие физические нагрузки;
- стресс;
- нахождение в области высокого давления.
Существуют и такие причины, которые могут говорить о каких-либо нарушениях в организме беременной.
Игнорировать эти причины нельзя, поэтому врачи при выявлении тромбоцитопении у беременных сразу приступают к их диагностике и лечению.
Неблагоприятными факторами, влияющими на развитие и усиление тромбоцитопении при беременности, считаются:
- увеличение содержания плазмы крови и, как следствие, сокращение процентного соотношения красных кровяных телец;
- вирусные и инфекционные заболевания;
- развитие аллергии;
- фолиеводефицитная или железодефицитная анемия;
- нарушение работы сосудов в почках или плаценте;
- тяжелая форма токсикоза (эклампсия);
- кровотечение в результате отслоения плаценты;
- отравление;
- неумеренный прием лекарственных препаратов (антибиотиков, гепаринов, сульфаниламидов, ацетилсалициловой кислоты и т. д.);
- гибель плода внутри утробы матери;
- нарушение работы иммунной системы, когда антитела принимают тромбоциты за вредоносные элементы и разрушают их;
- нарушения в работе красного костного мозга.
Умеренный недостаток тромбоцитов у беременных женщин не требует его искусственного повышения. Чаще всего правильным решением становится устранение причины тромбоцитопении.
Признаки тромбоцитопении
У беременной женщины тромбоцитопеническая болезнь не всегда проявляет себя. Легкая ее форма (100 – 140*10 9 /л) может протекать бессимптомно и обнаружиться только в результате анализа крови.
В случаях, когда тромбоцитопения у беременных имеет низкие показатели (менее 100*10 9 /л), могут появиться различные симптомы, которые связаны с плохой свертываемостью крови.
Если указанные ниже симптомы появились у беременной женщины, то о них стоит как можно скорее сообщить врачу.
В первую очередь беременная женщина страдает частыми носовыми кровотечениями, которыевесьма обильны, а остановить их трудно.
Причинами кровотечений из носа могут быть незначительные повреждения (сильное нажатие на крыло носа, резкое движение или наклон, чихание, кашель). Иногда носовое кровотечение появляется вовсе без причины.
Кровоточивость десен тоже может говорить о тромбоцитопении при беременности. Не стоит путать кровоточивость десен при тромбоцитопении с гингивитом, который часто проявляется у беременных.
Нередко у беременной женщины, страдающей тромбоцитопенией, на коже обнаруживаются пятна или красноватая сыпь.
Пятна выглядят как обычные гематомы, имеют различные формы и цвета. Появляются в результате прикосновения или беспричинно.
Геморрагическая сыпь представляет собой маленькие красные пятна, которые покрывают руки или туловище беременной.
Они свидетельствуют о внутренних подкожных кровоизлияниях и никакими неприятными ощущениями (зудом или болью) не сопровождаются.
У беременных при тромбоцитопении возможны внутренние кровотечения – желудочные, почечные, кишечные.
Проявляются они в привкусе железа во рту или сгустках крови в кале. Эти сгустки имеют цвет от красноватого до почти черного. Почечные кровотечения могут выражаться наличием крови в моче беременной.
Особенно тревожным симптомом тромбоцитопении при беременности считается маточное кровотечение. При его возникновении необходимо сразу же обратиться к врачу.
Лечение и прогнозы
В большинстве случаев тромбоцитопения при беременности не требует особого лечения. Если причина ее возникновения кроется в смене гормонального фона, то врачи не вмешиваются в течение беременности, ограничиваясь рекомендациями по поводу питания будущей мамы.
Обязательному лечению подлежит аутоиммунная тромбоцитопения и тромбоцитопения, характеризующаяся крайне низким содержанием тромбоцитов (ниже 40*10 9 /л).
Аутоиммунная тромбоцитопения опасна тем, что антитела матери могут попасть в кровь плода и вызвать тромбоцитопению у новорожденного.
Поэтому врачи назначают лечение иммуноглобулинами, которые вводят несколько раз в течение последних месяцев беременности, затем однократно во время родов и однократно после родов.
Для определения тромбоцитопении у новорожденного производится забор крови из пупочной вены, у матери и у самого малыша.
Если уровень тромбоцитов критически низкий, то беременной прописывают глюкокортикостероиды. В тяжелых случаях может потребоваться введение тромбоцитарной массы.
Иногда удаление селезенки во втором триместре может оказаться необходимым. Спленэктомия проводится в тех случаях, когда лечение препаратами неэффективно.
Тромбоцитопеническая болезнь при беременности не имеет серьезных последствий, если патология протекает под наблюдением специалистов.
Во время родов при тромбоцитопении запрещены механические манипуляции с плодом (использование щипцов, вакуум-экстракция и др.), чтобы не допустить кровоизлияния в головной мозг у ребенка.
У женщины во время родов акушеры и гинекологи не должны допустить обильной кровопотери.
В некоторых случаях (особенно если существует вероятность, что у плода тоже есть тромбоцитопеническая болезнь) врачи рекомендуют кесарево сечение.
Тромбоцитопении - группа заболеваний, при которых количество тромбоцитов ниже 150*109/л при двукратном измерении. Тромбоцитопении развиваются либо при недостаточном образовании тромбоцитов, либо при повышенном их разрушении. Выделяют наследственные и приобретенные формы тромбоцитопении.
Во время беременности у женщин часто отмечается уменьшение количества тромбоцитов. Все тромбоцитопенические состояния при беременности можно разделить на две группы: связанные и не связанные с беременностью.
К тромбоцитопениям, ассоциированным с беременностью, относятся гестационная тромбоцитопения, преэклампсия, HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, ДВС-синдром.
Среди тромбоцитопенических состояний, не связанных с беременностью, можно выделить идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, тромбоцитопеническую микроангиопатическую пурпуру, болезнь Виллебранда II типа, тромбоцитопению при вирусных инфекциях, лекарственно индуцированную тромбоцитопению, иммунные тромбоцитопении, врожденные тромбоцитопении, синдром гиперспленизма.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, или болезнь Верльгофа, - заболевание аутоиммунной природы, вызываемое антитромбоцитарны-ми антителами или циркулирующими иммунными комплексами, обычно воздействующими на мембранные гликопротеиновые комплексы тромбоцитов и вызывающие разрушение их клетками ретикулоэндотелиальной системы без признаков поражения остальных ростков кроветворения, наличия сопутствующих заболеваний (лимфопролиферативные гемобластозы, системная красная волчанка, инфекции и т.
д.). Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура наиболее часто встречается в возрасте от 15 до 40 лет и у пожилых. Женщины болеют в 2,5 раза чаще, чем мужчины. Заболеваемость идиопатической тромбоцитопенической пурпуры среди взрослых и детей колеблется от 1 до 13 на 100 000 человек. Характерно хроническое течение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры с постепенным началом. У одной трети взрослых больных отмечается вялотекущая форма тромбоцитопении с относительной устойчивостью к большинству применяемых методов лечения. Только у 5% взрослых больных с хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры ремиссия наступает спонтанно.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура наблюдается приблизительно у 0,02-0,2% беременных. В большинстве случаев беременность не ухудшает состояния больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой; обострение заболевания происходит у 30% женщин.
В структуре причин геморрагического синдрома в акушерской практике идиопатической тромбоцитопенической пурпуры составляет 30%.
При тромбоцитопении во время беременности редко возникает истинная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Приблизительно в 75% случаев это тромбоцитопения беременных (обычно незначительное снижение числа тромбоцитов в поздние сроки беременности, спонтанно исчезающее после родов), а в большинстве оставшихся случаев снижение числа тромбоцитов связано с преэклампсией, а также экстрагенитальными заболеваниями, связанными с потреблением тромбоцитов в микроциркуля-торном русле вследствие развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Классификация
По течению выделяют:
- острую форму (менее 6 мес);
- хронические формы (с редкими рецидивами, с частыми рецидивами, с непрерывно рецидивирующим течением).
У беременных превалирует хроническая форма идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (80-90%). Острую форму отмечают у 8% женщин.
По периоду болезни выделяют:
- обострение (криз);
- клиническую компенсацию (отсутствие проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении);
- клинико-гематологическую ремиссию.
Этиология
Этиология болезни неизвестна. Возможным пусковым механизмом признаются вирусные инфекции.
Патогенез
В основе патогенеза заболевания лежат несколько механизмов. Ведущим является уменьшение тромбоцитарных компонентов в свертывающей системе крови, что приводит к развитию геморрагического синдрома микроциркуляторного характера вследствие повышенной ломкости мелких сосудов. Важную роль в патогенезе заболевания имеет также гуморальный иммунитет. Тромбоциты реагируют с аутоантителами, принадлежащими к классу иммуноглобулинов или ЦИК, становясь уязвимыми для деструкции макрофагами, которые имеют рецепторы к Fc-фрагменту иммуноглобулиновой молекулы. В сыворотке крови и/или на тромбоцитах больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой выявлены антитела к различным антигенам, в том числе и непосредственно к ассоциированным с тромбоцитами антигенам. Сывороточные антитела выявляются у больных активной иммунной тромбоцитопенией в 66%, а у пациентов в состоянии ремиссии в результате лечения кортикостероидными препаратами - в 16% случаев.
Определенную патогенетическую роль играют иммунные комплексы, которые обнаруживают у большинства больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Эти иммунные комплексы, содержащие антиген, антитело и, возможно, комплемент могут связываться непосредственно с поверхностью тромбоцита через Fc-рецепторы. Присутствие иммунных комплексов не исключает наличия специфических IgG к антигенам тромбоцитов. ЦИК могут образовываться и за счет соединения антител с растворимыми антигенами тромбоцитов, усиливая тромбоцитопению благодаря связыванию с Fc-рецептором пластинок. У некоторых больных тромбоцитопения может быть следствием формирования иммунных комплексов за счет антител к циркулирующим нетромбоцитарным антигенам.При обоих способах повреждения тромбоцитов селезенка является основным местом секвестрации и деструкции пластинок. Механизм лечебного действия спленэктомии сложен и не до конца выяснен. Однако при удалении селезенки уменьшается разрушение тромбоцитов в результате прекращения образования антител.
В настоящее время показано, что и другие органы ретикулоэндотелиальной системы, помимо селезенки, участвуют в разрушении тромбоцитов, поэтому спленэктомия эффективна лишь в случаях, где основным органом лизиса тромбоцитов выступает селезенка. У больных тромбоцитопенической пурпурой установлены 3 типа накопления меченых тромбоцитов Сr: исключительно в селезенке, смешанный (селезенка и печень), преимущественно в печени.
Исследования последних лет показали, что повышение уровня фиксированных на тромбоцитах антител приводит к преимущественному разрушению тромбоцитов в селезенке, а при повышении уровня одного из компонентов комплемента, в частности С, на поверхности клеток - в печени.
Патогенез осложнений беременности
Сочетание беременности и аутоиммунной тромбоцитопении не является редким событием. Беременность может способствовать манифестации заболевания; по некоторым данным, приблизительно у 10% женщин болезнь впервые была отмечена во время беременности. Факторами риска неблагоприятного течения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры во время беременности являются.
Наличие к моменту зачатия клинико-гематологических признаков активности тромбоцитопенического процесса.
Тяжелое, с частыми рецидивами или непрерывно рецидивирующее течение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.
Отсутствие патогенетически обоснованного курса подготовки к беременности, а также своевременной, адекватной, комплексной терапии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры во время беременности.
Наступление беременности менее чем через 6 мес после спленэктомии.
Обострение вирусной и/или бактериальной инфекции.
Наступление и вынашивание беременности на фоне клинико-гематологической ремиссии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (отсутствие геморрагического синдрома, уровень тромбоцитов >100 тыс./мкл) не приводят к ухудшению течения заболевания как во время беременности, так и после родоразрешения. При наличии клинических и гематологических симптомов активности идиопатической тромбоцитопенической пурпуры при наступлении беременности обострение и ухудшение болезни наблюдается в 35% случаев во время беременности и в 21% - после родоразрешения. Отмечается высокий риск развития осложненного течения беременности, в том числе угрозы прерывания, преэклампсии, плацентарной недостаточности и др., а также нефизиологического течения родов и послеродового периода. Почти у трети женщин беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем. Наиболее грозные осложнения - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, которое наблюдается у 15-20% женщин с указанной патологией.
При наличии клинических и гематологических признаков активности заболевания в момент зачатия риск обострения возрастает, а при наступлении беременности на фоне полной ремиссии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры обостряется лишь в 12% случаев. По мнению других ученых, беременность не влияет на течение заболевания.
Течение аутоиммунной тромбоцитопении во время беременности имеет свои клинические особенности, зависящие от формы заболевания и характера лечения, предшествовавшего беременности. Существует мнение, что рецидив тромбоцитопении после спленэктомии, возможно, связан с выработкой антитромбоцитарных антител селезенкой плода.
Беременность противопоказана при острых формах аутоиммунной тромбоцитопении, протекающей со значительными кровотечениями из носа и десен, при кровоизлиянии в мозг, при хронической форме с частыми рецидивами и отсутствии стойкого эффекта от проводимой терапии. При течении тромбоцитопении без выраженных признаков геморрагического диатеза тактика должна быть выжидательной. Необходимо предупреждать травмы, инфекционные заболевания, не следует назначать лекарств, снижающих функцию тромбоцитов. На основании степеней риска неблагоприятного исхода для матери и плода были разработаны показания к прерыванию беременности или возможности ее пролонгирования.
I степень риска - беременные с хроническим течением в стадии длительной клинико-гематологической ремиссии.
II степень - беременные с хроническим течением в стадии клинической компенсации.
III степень - больные с хроническим течением в стадии клинико-гематологического обострения.
IV степень - беременные с острым течением заболевания; с выраженным клинико-гематологическим обострением хронического непрерывно рецидивирующего течения, резистентного к основным видам консервативной терапии, а также отсутствием эффекта от спленэктомии.
При I и II степенях риска беременность допустима. При III степени беременность допустима при тщательном мониторировании активности тромбоцитопенического процесса, своевременной диагностике ее нарастания и коррекции тактики ведения и лечения больной. При IV степени беременность противопоказана.
Клиническая картина
При тромбоцитарной недостаточности кровоточивость носит микроциркуля-торный характер и возникает вследствие повышенной ломкости мелких сосудов, а также в результате выхода эритроцитов из сосудистого русла через капилляры. Для тромбоцитопении характерны кровоизлияния из мелких сосудов кожи и слизистых оболочек. Петехиальная сыпь чаще всего находится на передней поверхности ног, туловища. Часто возникают кровоизлияния в месте инъекции, при ничтожно малой травматизации сосудов - измерении артериального давления, пальпации, растирании кожи. Характерны кровотечения: носовые, десневые, желудочно-кишечные, метроррагии и др.
Между числом тромбоцитов и клинической симптоматикой заболевания существует определенная взаимосвязь: при числе тромбоцитов >50 тыс./мкл течение заболевания бессимптомное; от 30 до 50 тыс./мкл имеется склонность к образованию кровоподтеков при малейшей травме; от 10 до 30 тыс./мкл - спонтанные кровоизлияния, удлиняется время кровотечения из слизистых оболочек (носовые, желудочно-кишечные, мочеполовые), высок риск развития внутричерепных кровоизлияний.Осложнения беременности
Обострение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и ухудшение ее течения возникают чаще в первой половине беременности и после ее окончания (после родов и абортов, как правило, через 1-2 мес после окончания). У новорожденного выявляют признаки гипоксии плода и задержки развития плода, инфицирование, недоношенность, синдром нарушения ранней адаптации. Однако беременность в большинстве случаев заканчивается рождением здоровых детей.
Наиболее часто наблюдаемые осложнения беременности при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре:
- преэклампсия (34%);
- угроза досрочного прерывания беременности (39%);
- самопроизвольные выкидыши (14%);
- угроза преждевременных родов (37%);
- пиелонефрит (29%);
- неонатальная тромбоцитопения.
Диагностика
Анамнез
Жалобы на периодические носовые кровотечения, а также на кровотечения из десен, обильные менструации, появление на коже и слизистых оболочках петехи-альной сыпи, небольших синяков.
Физикальное исследование
Экстравазаты располагаются на коже конечностей, особенно ног, на животе, груди и на других участках тела. Печень не увеличена, селезенка увеличена незначительно.
Лабораторные исследования
В периферической крови отмечается снижение количества тромбоцитов вплоть до их полного исчезновения при нормальном или повышенном содержании плазменных факторов свертывания. Содержание гемоглобина и эритроцитов может быть нормальным или сниженным в результате геморрагий. Время кровотечения по методу Дьюка увеличено. Нарушена ретракция кровяного сгустка. В пунктате костного мозга обнаруживают увеличение количества мегакариоцитов.
У 65-95% больных идиопатическая тромбоцитопеническая пурпурой обнаруживают фиксированные на тромбоцитах IgG (PA IgG), либо в сочетании с IgM и IgA антителами (PA IgM, PA IgA), либо самостоятельно, причем показана обратная зависимость между уровнем PA IgG и уровнем тромбоцитов в периферической крови. В исследованиях последних лет установлен не только поверхностный, но и мембранный пул антител PA IgG, соотношение которых изменяется в течение болезни: в обострении заболевания выявляются оба пула; в ремиссии, достигнутой применением глюкокортикоидов, несмотря на нормализацию поверхностного пула, цитоплазматический сохраняется.
При комплексном исследовании изменений иммунного статуса больных идиопатической тромбоцитопенической пурпуой определяется один из двух клинико-иммунологических вариантов идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. При первом варианте преобладает механизм развития иммунных реакций за счет продукции иммуноглобулинов, которые связывают активный комплемент на поверхности тромбоцитов. При данном варианте развития болезни больные лишены такого фактора компенсации, как синтез прокоагулянтов фагоцитами, так как известно, что они вырабатывают прокоагулянты в 6 раз активнее интактных клеток. Возможно, высокие концентрации иммуноглобулинов приводят к блокаде Fc-рецепторов тромбоцитов и к прекращению их фагоцитоза аутологичными лейкоцитами. Т-дефектный механизм развития иммунологических реакций у больных данной группы также присутствует, но выражен в значительно меньшей степени, чем при втором варианте.
У больных со вторым клинико-иммунологическим вариантом наблюдается преимущественно Т-дефектный механизм изменений иммунологической реактивности, и способы компенсации у них иные. Они включают инактивацию комплемента и, следовательно, увеличение синтеза прокоагулянтов. Отсутствие значительного повышения содержания лизоцима также препятствует развитию явлений гипокоагуляции.
Изученные свойства антитромбоцитарных антител послужили основанием для разработки системы анализа антител, реагирующих с тромбоцитами, при установлении их аутоиммунной природы. Эта система включает комплекс иммунологических методов: иммунофлюоресцентную прямую, а также непрямую пробы с аутологичными и аллогенными тромбоцитами, лимфоцитотоксический тест. Исследование начинают с выполнения прямого иммунофлюоресцентного теста. Если он четко положительный, это является достаточным для суждения об иммунной природе цитопенического синдрома ввиду наличия на тромбоцитах фиксированных иммуноглобулинов. Последующее выявление свободно циркулирующих антител подтверждает иммунную природу заболевания. В тех случаях, когда прямой иммунофлюоресцентный тест показывает отрицательный результат, продолжается исследование в направлении выявления свободно циркулирующих антител. Суждение об аутоиммунной противотромбоцитарной сенсибилизации считается правомерным, если положительный результат получен с аутологичными тромбоцитами. В случае положительной реакции с аллогенными тромбоцитами, непременным условием должно быть исследование сыворотки в лимфоцитоток-сической пробе с клетками того лица, которое показало положительный результат с тромбоцитами. Об антитромбоцитарных антителах можно судить лишь при наличии отрицательной лимфоцитотоксической реакции с аллогенными лимфоцитами, в противном случае результат может быть истолкован как свидетельство о существовании в сыворотке аллоиммунных анти-HLA антител.
Таким образом, диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры основана на установленных лабораторных критериях, отражающих повышенную продукцию и усиленный распад тромбоцитов. Они включают изолированную тромбоцитопению периферической крови, неизмененный костный мозг с нормальным или увеличенным количеством мегакариоцитов, наличие свободных или связанных антитромбоцитарных антител.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с заболеваниями, способными вызывать вторичную тромбоцитопению или увеличение селезенки (например, ВИЧ-инфекция, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, лимфолейкоз, миелодисплазия, аутоиммунный тиреоидит, вирусный гепатит С, агаммаглобулинемия, лечение некоторыми медикаментозными препаратами, посттрансфузионная тромбоцитопения, врожденная и наследственная тромбоцитопения), а также тромбоцитопатиями, при которых в отличии от идиопатической тромбоцитопенической пурпуры нарушена функция тромбоцитов.
Аутоиммунную тромбоцитопению у беременных следует дифференцировать с симптоматическими формами тромбоцитопений, обусловленных воздействием медикаментов, инфекции, аллергии, а также связанными с другими заболеваниями крови.
Лекарственную тромбоцитопению вызывают дигитоксин, диуретики, некоторые антибиотики, препараты фенотиазинового ряда. Тромбоцитопения наблюдается при сепсисе, циррозе печени, системной красной волчанке и др. Дифференциальную диагностику следует проводить с аплазией кроветворения, гемобласто-зом, мегалобластной анемией. Особую группу составляет тромбоцитопения потребления, наблюдающаяся при ДВС-синдроме.
Показания к консультации других специалистов
Показаниями служат нарастание геморрагий и анемии. Всем беременным с выраженными изменениями в показателях крови показана консультация терапевта и гематолога.
Лечение
Цели лечения
Профилактика тяжелых кровотечений, угрожающих жизни больной, в течение всего периода тромбоцитопении.
Немедикаментозное лечение
Иммунокорригирующая терапия при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре включает проведение плазмафереза. Удаление иммуноглобулинов из кровяного русла имеет большое значение при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. Проводится от 1 до 6 процедур с интервалом в 5-7 дней в течение 1-1,5 мес. Во время одного сеанса плазмафереза производится изъятие 1500-2500 мл плазмы и замещение ее кристаллоидными и коллоидными растворами, свежезамороженной плазмой или препаратами иммуноглобулина.
Критерием эффективности плазмафереза у больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой служит исчезновение или угасание геморрагических проявлений, а также снижение уровня антитромбоцитарных антител. Уровень тромбоцитов обычно повышается через 2 нед-3 мес после окончания лечения. Эффективность лечения выше при сочетании с глюкокортикоидной терапией в небольших дозах. Плазмаферез является дополнительным методом к основной терапии и методом выбора у пациентов с неэффективной или противопоказанной общепринятой терапией, а также в случаях опасных кровотечений.
Медикаментозное лечение
Препаратами выбора патогенетической терапии являются глюкокортикоиды, в связи с их относительно малой способностью проникновения через плацентарный барьер и меньшим количеством побочных эффектов. Глюкокортикоиды уменьшают фагоцитоз сенсибилизированных антителами тромбоцитов, нейтрализуют механизмы, вызывающие угнетение тромбопоэза, уменьшают проницаемость и повреждение эндотелия, оказывают иммуносупрессивное действие. Лечение гормонами обладает непосредственной эффективностью у 65-75% пациентов. В данном случае под эффективностью применения препарата понимают получение так называемого «полного первичного ответа» - достижение уровня тромбоцитов не ниже 100 тыс./мкл и «частичного первичного ответа» - подъем уровня тромбоцитов выше 50 тыс./мкл. При этом только у 15-25% больных возможно достижение полной клинико-гематологической ремиссии в результате применения глюкокортикоидных гормонов.
Удовлетворительным ответом на терапию считают поднятие уровня тромбоцитов и отсутствие свежих геморрагии в течение трех недель применения глюко-кортикоидов. При лечении идиопатической тромбоцитопенической пурпуры во время беременности необходимо ориентироваться на «безопасный» уровень тромбоцитов не менее 50 тыс./мкл.
При резистентности к терапии кортикостероидами во время беременности наиболее эффективна иммуноглобулинотерапия. Иммуноглобулинотерапия эффективна у 80-85% больных. Существует 5-дневный курс иммуноглобулинотерапии или 2-дневный курс в дозе 1 г/кг массы тела. Последний используют в ур-гентных ситуациях, когда необходимо быстрое повышение числа тромбоцитов, в частности, перед оперативным вмешательством. В высоких дозах можно использовать высокоочищенный иммуноглобулин класса G (актагам, пентоглобин и др.). Однако в литературе имеются сведения о случаях развития острой почечной недостаточности на фоне терапии высокими дозами препарата. Эффект высоких доз иммуноглобулина очень кратковременный (2-4 нед), поэтому чаще всего используется для подготовки к спленэктомии или перед родоразрешением.
Показания к гемотрансфузии строго ограничены (выраженная анемия). Рекомендуют переливать индивидуально подобранную эритроцитарную массу. Переливание тромбоцитов не показано в связи с риском усиления цитолиза. Индивидуальный подбор тромбоцитарной массы по антигенным свойствам затруднен.
Хирургическое лечение
Во время беременности спленэктомию проводят по жизненным показаниям со стороны матери. Предпочтительнее осуществлять ее во II триместре беременности или после родов, так как эта операция сопровождается высокой частотой преждевременных родов и антенатальной гибели плода. Спленэктомия, выполняемая в I триместре беременности, повышает риск самопроизвольных выкидышей, а в III триместре становится технически сложной. Ремиссия после спленэктомии наступает в 50-90% случаев идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.
Спленэктомия оказывает благоприятное действие, в основном, в случаях идиопатической тромбоцитопенической пурпуры с низким уровнем антитромбоцитарных антител; при большей их концентрации спленэктомия неэффективна. По-видимому, при низком титре антитромбоцитарных антител селезенка играет основную роль в разрушении тромбоцитов, тогда как высокая концентрация антител ведет к деструкции тромбоцитов и в отсутствие селезенки. Возникновение рецидива после спленэктомии связывают с продолжающейся выработкой антител печенью, костным мозгом, другими лимфоидными органами.
Существует группа больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, полностью резистентных к применению стероидных гормонов и к спленэктомии, или имеющих противопоказания к применению этих методов лечения, причем группа эта довольно обширна и составляет от 15 до 44%. Для лечения этой группы больных вне беременности используют цитостатические препараты, которые противопоказаны во время беременности.
Профилактика и прогнозирование осложнений беременностиНеобходимы предупредительные меры в отношении травм и инфекционных заболеваний, а также исключение назначения лекарственных средств, снижающих функцию тромбоцитов. Беременным необходимо отменить ацетилсалициловую кислоту и другие антиагреганты, антикоагулянты и препараты нитрофуранового ряда.
Оценка эффективности лечения
Полная клинико-гематологическая ремиссия (уровень тромбоцитов выше 150 тыс./мкл и отсутствие кровоточивости).
Частичная клинико-гематологическая ремиссия (неполная ремиссия на фоне полного отсутствия кровоточивости).
Минимальный ответ (уровень тромбоцитов выше 50 тыс./мкл при отсутствии кровоточивости или значительном ее ослаблении).
Без ответа (отсутствие положительной динамики в клинико-гематологическом состоянии больного на фоне проводимого лечения).
Рецидив (усиление или учащение эпизодов кровоточивости при сохранении или усугублении тромбоцитопении).
Выбор срока и метода родоразрешения
У беременных с тромбоцитопенией повышен риск кровотечения во время родов и геморрагических осложнений при выполнении эпидуральной анестезии.
Досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения показано при нарастании геморрагий, анемизации и ухудшении общего состояния. Кесарево сечение следует производить одновременно со спленэктомией. Однако при кесаревом сечении по акушерским показаниям следует воздержаться от одновременного удаления селезенки, если операция прошла без массивной кровопотери и повышенной кровоточивости, когда надежно обеспечен гемостаз.
Перед родами за 1-1,5 нед рекомендуют назначать преднизолон в терапевтической или поддерживающей дозе (обычно 10-15 мг/сут) в зависимости от состояния больной. Ведение родов должно быть консервативным. В родах необходимо продолжать глюкокортикоидную терапию в той же дозе, что и перед родами. Не следует допускать затяжных родов и своевременно применять стимулирующие средства. Обязательно проводят профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах путем назначения сокращающих матку средств. В связи с высоким риском кровотечения в родах необходимо иметь заготовленные индивидуально подобранные эритроциты. В послеродовом периоде продолжается лечение преднизолоном в убывающих дозах.
Состояние здоровья новорожденного
Заболевание беременной оказывает влияние на состояние новорожденного. Высока перинатальная смертность, достигающая по данным литературы 150-200%о. У 60% новорожденных диагностируют тромбоцитопению с явлениями геморрагического диатеза. Клинически и гематологически здоровыми оказываются только 11,5% детей. Гипотрофия при рождении была установлена у 11,5%, асфиксия - у 7,7%, нарушение мозгового кровообращения - у 11,5% детей. Тромбоцитопения была выявлена у 88% новорожденных, геморрагический синдром - у 15,4% детей. Неонатальная тромбоцитопения отмечена у 35,8% новорожденных, причем геморрагический синдром был выявлен каждой третьего ребенка.
Обнаружена положительная корреляция между количеством тромбоцитов у матери и ребенка: при низком количестве тромбоцитов у матери обнаруживается тромбоцитопения у новорожденного. Патогенез тромбоцитопении у новорожденного связан с трансплацентарным переходом антитромбоцитарных антител от матери к плоду. Изоиммунная неонатальная тромбоцитопения аналогична резус-конфликту. Изоиммунизация возникает в результате трансплацентарного перехода тромбоцитов плода, при этом в организме матери вырабатываются антитела к различным антигенам тромбоцитов. Необходимо отметить, что ни произведенная раннее спленэктомия, ни глюкокортикоидная терапия матери не предохраняют от развития тромбоцитопении у новорожденного.Клиническая картина тромбоцитопении у новорожденного складывается из петехиальных кровоизлияний, которые появляются сразу или вскоре после родов. Отсутствует увеличение печени и селезенки. Редко возникают наружные кровотечения, мелена, гематурия. Может развиться анемия, как следствие повышенной кровоточивости. Почти в 5% случаев наблюдается кровоизлияние в головной мозг.
У новорожденных от матерей с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой может также возникнуть тромбоцитопе-ния и повышенный риск развития внутричерепных кровоизлияний во время родов или после них. У 10-13% таких новорожденных число тромбоцитов может быть
Лечение новорожденных показано при развитии геморрагической симптоматики и включает использование глюкокортикоидов, иммуноглобулина и ангио-протекторов. Дети с бессимптомной тромбоцитопенией в лечении не нуждаются.
Информация для пациентки
Больным с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой противопоказаны прививки живыми вирусными вакцинами. Не рекомендуют смену климата, повышенную инсоляцию.
Кардиолог
Высшее образование:
Кардиолог
Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)
Уровень образования – Специалист
Дополнительное образование:
«Кардиология»
ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии
С таким диагнозом, как тромбоцитопения при беременности сталкиваются женщины в 1-2% случаев. Происходит это обычно в течение третьего триместра. Для медицины все еще остается неизвестным в полной мере, как происходит данная патология. На 70% больных причины регламентируют на основе перестроек, протекающих в организме с момента зачатия и позднее.
Как определяется тромбоцитопения при беременности?
По определению тромбоцитопенией принято подразумевать заболевание крови, обусловленное тем, что тромбоциты в анализах отображаются на низком уровне. Их в свою очередь образуются гигантскими красными клетками, формирующими красный костный мозг. У каждого элемента имеется свое предназначение, о чем стоит узнать далее.
Нюансы роли тромбоцитов для организма
При образовании ранки, к поврежденному месту тромбоциты устремляются в большом количестве, чтобы произошло закупоривание сосуда. Это и есть функция защиты кровеносной системы и всего организма от потери крови и проникновения инфекций. Для человеческого тела есть риск больших кровопотерь, потому как структура пластин, с агрегацией новообразованных клеток, размечающихся на месте тех, что уже израсходовали свой ресурс. При наличии заболевания тромбоцитопеническая недостаточность происходит разрушение тромбоцитов, а также их синтез резко падает.
Что касается размера, то на каждый литр крови приходится порядка 200-300*10 9 . Жизненный предел клеток достигает спустя 7 суток, процесс утилизации осуществляется при попадании в печень либо селезенку.
За счет мельчайших клеточек осуществляется питание внутренних частиц сосудов, называемых интимами. Это необходимо для достижения и сохранения эластичности, устойчивости перед внешними повреждениями. При дефиците тромбирующих клеток появляются процессы, по которым снижается интенсивность выработки клеток, а быть может, усиленно разрушается, или же неравномерно распределяется. Так, даже при выявлении нормы по анализам, для одной части тела показатель может оставаться нормальным, а для другой – в дефиците.
Причинно-следственная связь заболевания у беременных
Существуют следующие обстоятельства, от которых происходят причины болезни женщин в положении:
- Процесс гормональных перестроек приводит к сокращению продолжительности существования тромбоцитов;
- По мере прибавки крови, необходимой для циркуляции, происходит снижение относительного числа тромбоцитов;
- Неправильный рацион питания, с последующим дефицитом по фоллатам с В12;
- Нефроматические проявления с эклампсией и преэклампсией;
- Поражение инфекцией;
- Развитие аутоиммунной тромбоцитопении начинается после того, как к тромбоцитам в организме возникает активация собственного иммунитета.
Также в числе обстоятельств есть риск аллергии, системной болезни, развитие акушерских кровотечений с отслойкой плаценты. В результате внутриутробной гибели плода тромбоцитопения у беременных тоже может произойти, как и при использовании сильнодействующих препаратов либо интоксикации.
Как определить недуг по беременной?
Будучи в положении, больные леди страдают насколько иначе от обычных людей. Для них процесс сопровождается:
- Синяками по прикосновению, либо беспричинно;
- Появлением крови в носовых проходах, деснах;
- Кровотечением в ЖКТ, а также по геморроидальным узлам и анальным трещинам;
- Кровоизлияниями на мелкоклеточном уровне, предпочтительно по передней поверхности тела с конечностями;
- Маточной потерей крови.
Существует ряд угроз, которым стоит уделить особое внимание.
Без оказания медицинской помощи тромбоцитопения при беременности вызывает ряд проблем самого вынашивания, а также процесса родоразрешения. Тут опасаться стоит того, чтобы кровопотеря стала высокой, и пациентка умерла. Также стоит остерегаться того, как этой же болезнью начинают страдать новорожденные. В ходе родовой деятельности недопустимо применение того, что подействует на ребеночка, как в случаях с получением на анализ вакуум-экстракцией, наложением щипцов. Также он подвержен внутричерепному кровоизлиянию, что проверяют посредством нейросонографии, то есть УЗИ. Также исследуют пуповинную кровь, устанавливая содержимое на тромбоциты. Если количество критично мало, проводится введение иммуноглобулина, тромбоцитарных масс. Кроме того, болезнь может стать вторичной. Тогда важно не упустить момент, и вовремя провести обследование больной, чтобы сохранить ей жизнь и малышу тоже.
Что делать дальше?
При выявлении заболевания не стоит сидеть, опустив руки. Диагностику проводят различными классическими методами, поэтапно:
- Сбором анамнеза;
- Осмотром врача;
- Анализом крови;
- Аспирационной биопсией (исследуют костный мозг).
Далее в зависимости от степени тяжести назначается лечение с консервативными методами, народными средствами либо иными более действенными вариантами. Так, при необходимости удаления селезенки становится возможным применение специальных препаратов. Однако по ним имеют разные отзывы, что также стоит учитывать при принятии решения.
Профилактические меры для группы риска
У кого уже случалось исследуемое заболевание — тромбоцитопения при беременности, либо в семье отмечали женщин с диагнозом во время вынашивания, нужно с осторожностью подойти к перинатальному периоду. В эти недели нужно уделить особое внимание на ряд факторов, способствующих дисфункции иммунитета. Их нужно попросту исключить. Женщине нужно избегать инфицированных независимо от рода инфекции. Кроме того, важно не принимать некоторые лекарства, с токсическими веществами и облучением. Если роды уже скоро, то нужно остановиться на кесаревом сечении как менее травматичном способе для малыша.
В виде натуральной терапии стоит использовать крапиву с тысячелистником, а кроветворению поспособствуют регулярно употребляемые яблоки зеленого цвета. Так, придерживаясь рекомендаций своего лечащего врача, будет легче выполнять все необходимое для вынашивания здорового малыша.
Тромбоцитопения – патологическое состояние, характеризующееся снижением количества тромбоцитов (красных кровяных пластинок) в кровяном русле до 140 000/мкл и ниже (в норме 150 000 – 400 000/мкл).Морфологически тромбоциты представляют собой лишенные ядра небольшие фрагменты мегакариоцитарной цитоплазмы. Это самые маленькие кровяные элементы, которые происходят от мегакариоцита – самого крупного клеточного предшественника.
Красные кровяные пластинки образуются путем отделения участков материнской клетки в красном костном мозге . Этот процесс недостаточно изучен, однако известно, что он является управляемым – при повышенной потребности в тромбоцитах резко увеличивается скорость их образования.
Продолжительность жизни тромбоцитов относительно невелика: 8-12 дней. Старые дегенеративные формы поглощаются тканевыми макрофагами (около половины красных кровяных пластинок заканчивает свой жизненный цикл в селезенке), а на их место из красного костного мозга поступают новые.
Несмотря на отсутствие ядра, тромбоциты обладают множеством интересных особенностей. К примеру, они способны к активному направленному амебоподобному движению и фагоцитозу (поглощению чужеродных элементов). Таким образом, тромбоциты участвуют в местных воспалительных реакциях.
Наружная мембрана тромбоцитов содержит специальные молекулы, способные распознавать поврежденные участки сосудов. Обнаружив мелкое повреждение в капилляре, кровяная пластинка прилипает к пораженному участку, встраиваясь в выстилку сосуда в виде живой заплатки. Поэтому при снижении количества тромбоцитов в кровяном русле возникают множественные мелкие точечные кровоизлияния, называемые диапедезными.
Однако самая главная функция тромбоцитов состоит в том, что они играют ведущую роль в остановке кровотечения:
- формируют первичную тромбоцитарную пробку;
- выделяют факторы, способствующие сужению сосуда;
- участвуют в активации сложной системы свертывающих факторов крови, что в конечном итоге приводит к формированию фибринового сгустка.
Причины и патогенез тромбоцитопении
В соответствии с физиологическими особенностями жизненного цикла кровяных пластинок, можно выделить следующие причины возникновения тромбоцитопении:1. Сниженное образование кровяных пластинок в красном костном мозге (тромбоцитопения продукции).
2. Повышенное разрушение тромбоцитов (тромбоцитопения разрушения).
3. Перераспределение тромбоцитов, вызывающее снижение их концентрации в кровяном русле (тромбоцитопения перераспределения).
Снижение образования тромбоцитов в красном костном мозге
Тромбоцитопении, связанные со сниженным образованием тромбоцитов в красном костном мозге, в свою очередь можно разделить на следующие группы:
- тромбоцитопении, связанные с гипоплазией мегакариоцитарного ростка в костном мозге (недостаточное образование клеток-предшественников тромбоцитов);
- тромбоцитопении, связанные с неэффективным тромбоцитопоэзом (в таких случаях образуется нормальное, или даже повышенное количество клеток-предшественниц, однако по тем или иным причинам нарушается образование тромбоцитов из мегакариоцитов);
- тромбоцитопении, связанные с метаплазией (замещением) мегакариоцитарного ростка в красном костном мозге.
Гипоплазия мегакариоцитарного ростка красного костного мозга (недостаточная продукция клеток-предшественников тромбоцитов)
О гипоплазии мегакариоцитарного ростка говорят в тех случаях, когда костный мозг не в состоянии обеспечить ежедневное замещение 10-13% тромбоцитов (необходимость такой быстрой замены связана с небольшой продолжительностью жизни кровяных пластинок).
Наиболее частая причина гипоплазии мегакариоцитарного ростка – апластическая анемия. При этом заболевании происходит тотальная гипоплазия всех кроветворных клеток (предшественников эритроцитов , лейкоцитов и тромбоцитов).
Гипоплазию костного мозга с развитием тромбоцитопении могут вызвать многие лекарственные препараты, такие как: левомицетин , цитостатики, антитиреоидные средства, препараты золота.
Механизмы действия лекарств могут быть различны. Цитостатики оказывают прямое угнетающее влияние на костный мозг, а левомецитин может привести к тромбоцитопении лишь в случае идиосинкразии (индивидуальной повышенной чувствительности костного мозга к данному антибиотику).
Есть экспериментальные данные, доказывающие угнетение мегакариоцитарного ростка под действием алкоголя. В таких случаях тромбоцитопения не достигает крайне низких цифр (до 100 000/мкл), не сопровождается выраженными кровотечениями и исчезает через 2-3 дня после полного отказа от приема алкоголя.
Непосредственное цитопатическое действие на мегакариоциты оказывает также вирус иммунодефицита человека . Нередко у ВИЧ-инфицированных развивается выраженная тромбоцитопения продукции.
Иногда причиной угнетения мегакариоцитарного ростка становятся генерализованные бактериальные или грибковые инфекции (сепсис). Чаще всего такого рода осложнения развиваются в детском возрасте.
В таких случаях, как правило, страдают все ростки кроветворной ткани, что проявляется панцитопенией (снижением количества клеточных элементов в крови – эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов).
Повышенное потребление (разрушение) тромбоцитов
Ускоренное разрушение тромбоцитов является самой частой причиной тромбоцитопении. Как правило, повышенное потребление кровяных пластинок приводит к гиперплазии костного мозга, увеличению количества мегакариоцитов и, соответственно, к повышению образования тромбоцитов. Однако когда скорость деструкции превышает компенсаторные возможности красного костного мозга, развивается тромбоцитопения.Тромбоцитопении разрушения можно разделить на обусловленные иммунологическими и неиммунологическими механизмами.
Разрушение тромбоцитов антителами и иммунными комплексами (иммунная тромбоцитопения)
Тромбоцитопения у лиц с нормальной продукцией кровяных телец в преимущественном большинстве случаев обусловлена разрушением тромбоцитов под влиянием различных иммунных механизмов. При этом образуются антитромбоцитарные антитела, которые можно обнаружить при специальном иммунологическом обследовании.
Для всех иммунных тромбоцитопений без исключения характерны следующие признаки:
- отсутствие выраженной анемии и лейкопении ;
- размеры селезенки в пределах нормы, или увеличены незначительно;
- увеличение количества мегакариоцитов в красном костном мозге;
- снижение продолжительности жизни тромбоцитов.
1. Изоиммунные - обусловленные продукцией аллоантител (антител к антигенам тромбоцитов другого организма).
2. Аутоиммунные - обусловленные продукцией аутоантител (антител к антигенам тромбоцитов собственного организма).
3. Иммунные - спровоцированные приемом лекарственных препаратов.
Иммунные тромбоцитопении, возникающее при попадании в организм "чужих" тромбоцитов
Изоиммунные тромбоцитопении возникают при попадании в организм "чужих" тромбоцитов (переливание крови , беременность). К этой группе патологий относится неонатальная (младенческая) аллоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, посттрансфузионная пурпура и рефрактерность (устойчивость) пациентов к переливанию крови.
Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (НАТП) возникает при антигенной несовместимости матери и ребенка по тромбоцитарным антигенам, так что в кровь плода поступают материнские антитела, уничтожающие тромбоциты плода. Это достаточно редкая патология (1:200 – 1:1000 случаев), тяжесть которой зависит от силы иммунного ответа матери.
В отличие от несовместимости матери и плода по резус фактору , НАТП может развиться во время первой беременности. Иногда тромбоцитопения у плода возникает уже на 20-й неделе внутриутробного развития.
Патология проявляется генерализованной петехиальной сыпью (точечные кровоизлияния) на коже и слизистых оболочках, меленой (дегтеобразный кал, свидетельствующий о внутренних кровотечениях), носовыми кровотечениями. У 20% детей развивается желтуха . Особую опасность представляют внутримозговые кровоизлияния, которые развиваются у каждого третьего ребенка с НАТП.
Посттрансфузионная тромбоцитопеническая пурпура развивается через 7-10 дней после переливания крови или тромбоцитарной массы, и проявляется выраженными кровотечениями, геморрагической кожной сыпью и катастрофическим падением количества тромбоцитов (до 20 000/мкл и ниже). Механизм развития этого крайне редкого осложнения до сих пор не изучен.
Рефрактерность (нечувствительность) пациентов к переливанию тромбоцитов развивается крайне редко при повторных переливаниях препаратов крови, содержащих тромбоциты. При этом уровень тромбоцитов у больных остается неизменно низким, несмотря на поступление донорских кровяных пластинок.
Аутоиммунные тромбоцитопении
Аутоиммунные тромбоцитопении связаны с преждевременной гибелью тромбоцитов в результате действия антител и иммунных комплексов, выработанных к тромбоцитам собственного организма. При этом различают первичные (идиопатические, неизвестной этиологии) и вторичные (вызванные известными причинами) аутоиммунные тромбоцитопении.
К первичным относят острую и хроническую идиопатическую аутоиммунную тромбоцитопеническую пурпуру. Ко вторичным – множество заболеваний, при которых возникают аутоантитела к кровяным пластинкам:
- злокачественные опухоли лимфоидной ткани (хронический лимфолейкоз , лимфомы, лимфогранулематоз);
- приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия (синдром Эванса-Фишера);
- системные аутоиммунные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка , ревматоидный артрит);
- органоспецифические аутоиммунные заболевания (аутоиммунный гепатит, неспецифический язвенный колит , болезнь Крона , аутоиммунный тиреоидит , анкилозирующий спондилоартрит);
- вирусные инфекции (краснуха , ВИЧ, опоясывающий герпес).
- Аспирин;
- Рифампицин;
- Героин;
- Морфин;
- Циметидин;
Неиммунные причины разрушения тромбоцитов
Прежде всего, повышенное разрушение тромбоцитов может происходить при патологиях, связанных с нарушением состояния внутренней выстилки сосудов, таких как:
- постоперационные изменения (искусственные клапаны, синтетические шунты сосудов и т.п.);
- выраженный атеросклероз ;
- поражение сосудов метастазами.
Снижение количества тромбоцитов также может наблюдаться при сильной кровопотере и массивных трансфузиях (при внутривенном вливании большого количества растворов – так называемая тромбоцитопения разведения).
Нарушение распределения тромбоцитов
В норме от 30 до 45% активных тромбоцитов кровяного русла находятся в селезенке, которая является своеобразным депо кровяных пластинок. При повышении потребности в тромбоцитах кровяные пластинки выходят из депо в кровь.При заболеваниях, сопровождающихся значительным увеличением селезенки, количество тромбоцитов, находящихся в депо, значительно увеличивается, и в отдельных случаях может достигать 80-90%.
При длительной задержке тромбоцитов в депо происходит их преждевременное разрушение. Так что со временем тромбоцитопения распределения переходит в тромбоцитопению разрушения.
Чаще всего такого рода тромбоцитопения происходит при следующих заболеваниях:
- цирроз печени с развитием портальной гипертензии ;
- онкологические заболевания системы крови (лейкозы, лимфомы);
- инфекционные заболевания (инфекционный эндокардит , малярия , туберкулез и др.).