Синдром невынашивания беременности. другие причины

Невынашивание беременности – это первостепенная проблема нынешнего общества. Суть существующей проблемы заключается в самопроизвольном прерывании беременности с поры оплодотворения и до 37 недель. ВОЗ поясняет существующий термин, как отторжение либо извлекание эмбриона или плода с общим весом 500 грамм и меньше из материнского организма.

Согласно общепринятым правилам считают, что невынашивание беременности, которое случилось до двадцати восьми недель – это спонтанный выкидыш или аборт. В то время как при возникновении после двадцати восьми недель называют данный процесс преждевременными родами. Перед общественностью стоит серьезная семейно-психологическая проблема семей, испытавшей подобное горе. И это также проблема, занимающая ведущее место в медицинской тематике, о решении вопроса ранней диагностике и профилактировании данной патологии, но также имеется проблема социально-экономического значения и для страны в целом.

Патология вдвое чаще диагностируется у женщин, с наявными выделениями, начиная с ранних сроков, геморрагического характера (12%), нежели у пациенток с отсутствием таковых (4%). Самым опасным во всем этом есть беспричинное прерывание в первом триместре, а именно, с шестой по восьмую недели. Как раз на этом временном интервале случается порядка 80% выкидышей. Большая их часть приходится до появления сердцебиения, то есть гибнет зародыш. При этом всем женщина может и не знать о ранее наступившей и уже прервавшейся беременности. Позднее восьмой недели вероятность возникновение патологического процесса, при уже появившемся биении сердца, лишь 2%. А при сроке от десятой недели и удовлетворительном сердцебиении угроза достигает едва только 0,7%.

Нередко на ранних сроках патологию ученые связывают с отклонениями в развитии, подключается механизм так называемого биологического естественного отбора. И доказано, что у эмбрионов имелся хромосомный дефект в 82% случаев.

Причины невынашивания беременности не всегда можно точно определить, т.к. они имеют несколько смешанное происхождение. Немаловажен возрастной показатель, так если у девушки двадцати лет произошло два выкидыша в анамнезе, то благоприятный исход последующей беременности составит 92%, а в аналогической ситуации в 45 лет — 60%.

Риск невынашивания беременности

Классифицировать риск данного патологического состояния можно в несколько подкатегорий, но основной формирующий фактор — это число предшествующих выкидышей. При первичном возникновении вероятность последующего возрастает на 16%, при втором случае подряд показатель увеличивается до 28%, при трех подряд достигает цифры 44% , при всех последующих свыше 55%. Подобным образом развивается, на почве данной патологии, вторичное бесплодие, частота поражения достигает 35%. Так, не своевременно начатое лечение влечет рост возникновение последующей угрозы невынашивания беременности до 52%.

Разделяют риск на такие подкатегории:

— Патологические изменения организма будущей матери: болезни сердца и сосудов, астматические явления, заболевание почек, диабетические проявления.

— Низкий социальный фактор: злоупотребление алкогольсодержащих напитков, табакозависимость и наркозависимость, тяжкие физические условия труда, постоянное стрессовые нагрузки, неудовлетворительные условия проживания, пищевой фактор и плохой экологический фон.

— Фактор наличия осложнений: маловодие или многоводие, преждевременная отслойка или , тяжелые токсикозы, предлежание ребенка поперечное или ягодицами, наличие внутриутробних или внутриматочных инфекций.

Привычное невынашивание беременности

С каждым днем, все более распространенным становится диагноз — привычное невынашивание беременности, которое характеризуется повторением самопроизвольного выкидыша свыше 3 раз идущих подряд. В мировой практике из 300 женщин у одной будет определен данный диагноз. Часто специалист по невынашиванию беременности уже при втором подряд прерывании выставляет данную патологию как диагноз. Сам процесс прерывания повторяется приблизительно на одинаковом сроке, что вводит женщину в состояние меланхолии, начинается жизнь с чувством собственной вины. В будущем, при такой ситуации, и несвоевременной помощи профессионального психолога, все последующие попытки выносить также не будут увенчаны успехом.

Не стоит отождествлять привычное невынашивание беременности со случайным выкидышем. Второй вариант происходит под влиянием временных негативно повреждающих факторов, что в результате ведет к изначальной нежизнеспособности эмбриона. Это явление скорее спорадическое и не рассматривается как угроза повторного возникновения и последующего влияния на возможность забеременеть и, в последующем, выносить ребенка.

Причины привычного невынашивания беременности мультифакторные. К ним относятся:

— Нарушения системы внутренней секреции: увеличение продукции гормона-пролактина, патология лютеиновой фазы.

— Персистирующие в организме вирусы: , . Патогенная и условно-патогенная флора: гоно- и стрептококки гр. В, мико- и уреоплазма, хламидии. А также, в их числе, разнообразные вариации вирусной и бактериологической природы.

— Врожденные патологии матки: двурогость, седлообразная, сращения, дополнительные перегородки, рубцы любого генеза, шеечно-перешеечная несостоятельность и множественный миоматоз. В таком случае, проводится хирургическое вмешательство.

— Отклонение каритипирования.

— Присутствие антител, которые препятствуют процессам вынашивания: антиспермальные, АТ к хорионотропному гормону, патология человеческих лейкоцитарных антигенов.

— Геномные мутации различного происхождения.

Как следствие, предоставленные причины, препятствуют нормальному физиологическому развитию плаценты и содействуют повреждениям зародышей, что влечет, в первую очередь, невозможность нормально выносить ребенка.

Уже при поставленном диагнозе, и, в свою очередь, желании родить, женщине нужно заранее планировать и проходить обследования. Существует целый ряд специфических методик, к ним относят:

— Определение составной количественной части гормонов, ответственных за репродукцию – эстрадиол, прогестерон, андрогены, пролактин, ДГЭАС, тестостерона, 17-ОП, измерение базальной температуры, уровень ХГ. Проводится бакпосев на флору из цервикального канала, определение вирусологических факторов и болезней половой венерологической сферы.

— Аутоиммунный анализ на антитела(АТ): фосфолипидные АТ, антиспермальные АТ, кариотип супружеской пары, человеческий лейкоцитарный АГ.

— Для исключения сопутствующей патологии ультразвуковое исследование с 12 недель, УЗ-допплер с 28 недель плодово-плацентарного кровотока, кардиотокография с 33 недель, гистероскопия, сальпингография.

Разумно пройти антирецедивный и реабилитационный курс лечения до беременности, дабы ликвидировать этиопатогенетический фактор. Подводя итог можно сказать — диагноз привычного невынашивания беременности это не приговор, но требует внимательного исследования и своевременного лечения для полного устранения, что целиком и полностью воплотимо.

Причины невынашивания беременности

Причины крайне разнообразны. Значительные сложности представляет собой присутствие этиопатогенетического фактора, но патология обусловлена, скорее совмещением нескольких этиологий сразу.

Факторы распределяют на исходящие от беременной, совместимость плода и женского организма и воздействие окружающего климата. Наиболее значимы следующие:

— Генетические нарушения, то есть изменения в хромосомах. По расположению могут быть внутри или междухромосомные, а по количественному: моносомия (отсутствие хромосомы), трисомия (дополнительная хромосома), полиплоидия (возрастание набора на полный гаплоидный).

При кариотипическом исследовании супружеской пары, если каких-нибудь аномалий не обнаруживается, вероятность срыва при последующих случаях беременности ничтожно мала — до 1%. Но, при определении у кого-либо из пары, риск усиливается в разы. При возникновении такого случая рекомендуется консультация генетического профиля и перинатальная диагностика. Часто имеют семейный наследственный характер, присутствие в роду родственников с врожденными изъянами развития.

Изменения в генных структурах наиболее распространено и изучено, составляет порядка 5% в структуре этиопатогенеза предоставленной аномалии. Известно, свыше половины случаев невынашивания беременности, припадающих конкретно на первый триместр, обусловлен аномалиями хромосом зародыша. И, как упоминалось ранее, трактуется научным сообществом, как результат естественного отбора, что приводит к гибели поврежденного, патологически формирующегося, и нежизнеспособного изначально эмбриона. То есть генетико-этиологический фактор зависит от напряженности мутации и эффективного отбора.

Особо пристального внимания заслуживают хромосомные аберрации. Так аутосомная трисомия, самый встречаемый подвид отклонений со стороны хромосом, провоцирует более половины всех патологических кариотипов. Суть ее состоит в нерасхождении хромосом овоцита в митозе, прямо связан с увеличением возрастного показателя. Во всех остальных абберациях возраст не имеет никакого значения.

— Тромбофилические причины: недостаток белка С или S, мутационные изменения гена протромбина, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина III. Тяжело определяется, лишь если заранее известен семейный анамнез и наличие отклонений в нем (тромбоэмболия, тромбозы, выкидыши, мертворождение, ЗВУР, ранняя ).

— Воспалительные заболевания, с различными видами ассоциации вирусов и бактерий и колонизацией внутренней стенки матки, несостоятельным иммунным ответом с отсутствием возможности ликвидирования чужого агента из организма.

Роль инфекций не доказана всецело, так как первично спровоцировав выкидыш, не факт, что вторично история повторится, вероятность ничтожно мала. Причина скорее единичная и является весьма дискутруемой в научном мире. Помимо этого, не выявлено единого доказанного агента, провоцирующего повторяющиеся выкидыши, во флоре эндометрия превалирует вирусная совокупность.

Согласно изученным данным, персистирующие инфекции самостоятельно могут запускать иммунопатологические процессы, вызывая сбои в работе всего организма. Вирусы ЦМВ, герпеса, Коксаки, энтеровирусы, встречаются у пациенток с прерываниями беременности чаще, чем у таковых с нормальным протеканием.

Колонизация возникает при неспособности иммунитета и системы комплемента, фагоцитарных сил, целиком побороть инфекцию. По всей вероятности, именно такое состояние мешает образованию местной иммуносупрессии промежутка преимплантации, в период формирования барьера защиты и препятствию изгнания отчасти чужеродного плода.

Нередко развивается попутно плацентит, с утоньшением стенок и ведет к незащищенности плода от проникновения. Кровяной и воздушно-капельный механизм наблюдается лишь на первом триместре, со второго главенствующим становится восходящий путь. Инфицирование идет через амниотическую жидкостью или чужеродными агентами, по околоплодным оболочкам, подбираясь к пуповине. Развивается хорионамнионита из-за воздействия простагландинов с усилением маточных сокращений. Также при проведении диагностической биопсии.

Состояние флоры влагалища отыгрывает немаловажную роль, так как является входными воротами попадания инфекции в полость матки, а — ведущая причина внутриутробного инфицирования.

— Эндокринные причины составляют 9-23%. Но! Само влияние гормональных сбоев так досконально не освоено. К разновидностям относят: нарушения лютеиновой фазы, сбои в выделении андрогенов, заболевания щитовидной железы, инсулинозависимый диабет.

Недостаточность лютеиновой фазы объясняется снижением гормона беременности — прогестерона. Уровень его принимает важнейшее участие в прикреплении плодного яйца к маточной стенке и дальнейшего его удержании. Без достаточного уровня происходит прерывание беременности и последующее развитие бесплодия.

Избыток андрогенов связан с повышенной продукцией тестостерона. надпочечниковая — это генетически наследственная аномалия. В то же время яичниковая исходит от . Сочетание их, то есть смешанный генез можно выявить при сбое гипоталамно-гипофизарной функции. Помимо этого, гиперпролактинемию могут спровоцировать антидепрессанты и оральные противозачаточные контрацептивы.

Из нарушений щитовидной железы наиболее опасны тиреоидиты, при которых невозможно нормально поддерживать развитие плода из-за нехватки гормонов и йододефицита.

— Иммунологические факторы, составляют около 80% всех неопределенных научно случаев повторных потерь ребенка. Распределяются на две подкатегории:

При аутоиммунных — ответ агрессии направлен к своим же тканевым антигенам, в крови антитела к пероксидазе щитовидной железы, тироглобулину, фосфолипидам. При сложившихся условиях плод погибает от поврежденных материнских тканей. Ведущим виновником в гибели плода служит .

При аллоиммунных имеются общие с партнером антигены комплекса гистосовместимости, посторонние для организма матери, нарушается ответ и он будет направлен против антигенов плода.

То есть, раскрыты группы срывов имунитета: в гуморальном, связанные с АФС и клеточном, ответ материнского организма на эмбриональные антигены отца.

— Органические дефекты половой сферы:

Приобретенные (истмико-цервикальная недостаточность, или , ).

Врожденные (маточные септы, седловидная, одна- или двурогая, аномалии маточных артерий).

Описанные свыше отклонения ведут к невозможности внедрения анормальную маточную стенку плодного яйца, чтобы произошло полноценное развитие.

При внутриматочных септах риск выкидыша составляет 60%, при сращениях — 58-80%, зависимо от месторасполажения. При неправильности ветвления артерий, нарушается нормальное кровоснабжение.

При миоматозных изменениях повышена активность миометрия, усилена ферментация сократительного комплекса, вызванная нарушением питания узлов.

ИЦН обусловлена повреждением шейки при абортах, родах. Характеризуется размягчением и зиянием шейки матки, в итоге плодный пузырь пролабирует и оболочки выходят в шеечный канал, происходит его вскрытие. Наблюдается данное явление ближе к концу вынашивания беременной ребенка, но может проявиться и незначительно раньше.

Угроза и сроки обусловлены специфическими причинами для каждого периода, существуют «гестационно уязвимые фазы невынашивания беременности», а именно:

5-6 недель таковыми представлены генетические причины.

7-10 недель: нарушения гормонального сектора и расстройства взаимосвязи эндокринной и аутоиммунной систем.

10-15 недель: иммунологические причины.

15-16 недель: ИЦН и инфекционная этиология.

22-27 недель: ИЦН, пороки развития, отхождение вод, многоплодие с добавлением инфекции.

28-37 недель: инфекция, отхождение вод, дистресс-синдром плода, стрессы не повязанные с гинекологической областью, аутоиммунные атаки, состояния, в которых происходит перерастяжение матки, пороки матки.

Симптомы невынашивания беременности

Симптомокомплекс явно не проявляет себя, что затрудняет диагностику заболевания, усложняется процесс нахождения первопричины, установления верного диагноза и поиск оптимальных путей разрешения проблемы, как таковой.

Симптомокомплекс включает следующие проявления:

— Основоведущим и самым существенным проявлением является непостоянное усиливающееся кровотечение или кровянистые капельные выделения вне менструации, без существенных причин.

— Спазматические боли, плохо купирующиеся медикаментозными препаратами.

— Боли, распространяющиеся книзу в лонную область, а также отдающие в поясничную зону, непостоянные, меняющегося временами характера, усиливающиеся и стихающие, независимо от активности, нагрузок и лечения.

— Возможен, скорее как спорадический случай, незначительный подъем температуры тела пациентки на данном фоне, являясь беспричинной, при отсутствии инфекционной симптоматики или иного генеза.

— Попеременная слабость, возможно возникновение тошноты до рвоты.

Как можно судить, из перечисленного ранее, симптоматические проявления не так обширны и маскируются под множество иных заболеваний, что даже сама пациентка, с возникшей патологией, не заподозрит прерывание беременности, а скорее повяжет с наступлением месячных или легким отравлением, невралгией.

Диагностика невынашивания беременности

Диагностические меры желательно провести до зачатия ребенка, а далее обследоваться на каждом этапе вынашивания.

Прежде всего, скрупулезно изучается история жизни каждой обратившейся, врач отмечает: число предыдущих беременностей, их протекание, наличие мониторирования, срок прерывания, употребление лекарств, попытки сохранения и конкретно применимые лекарства, имеющиеся анализы и интерпретация их, патогистология абортуса.

Генеалогическая диагностика — это сбор информации для выяснения причинно-наследстенных отклонений. Изучают семейное генеалогическое древо женщины и мужчины, присутствие в семье наследственных болезней, отклонения развития родителей пары или их близких. Выясняется, родилась ли женщина доношенной и есть у нее братья и сестры, здоровы они или нет. Определяют частоту заболеваемости, присутствие хронических болезней, социальный уровень жизни. Проводят опрос относительно характера менструаций, какое было начало, их обильность и продолжительность. Были ли болезни воспалительного характера и применялась ли терапия, проводились ли операции по гинекологической сфере. И главное, определение детородной репродуктивной возможности от начала интимной жизни до самого наступления беременности, методы предохранения используемые ранее. Все эти факторы в совокупности определяют дальнейшую тактику, прием превентивных профилактических мероприятий и вырабатывание протокола ведения беременной.

Клинический осмотр — это общий осмотр кожи и слизистых, определение типа телосложения, массовый индекс тела, есть ли , на сколько выражены вторичные половые признаки, осмотр на появление стрий-растяжек, прослушивание сердечной деятельности, изучение печеночных показателей, измерение артериального давления, выявление признаков нарушений метаболизма, обследуют грудь на . В осмотр включают и оценку психологическо-эмоциональной сферы – нервозность или апатические признаки у пациентки, стрессоустойчивость, вегетативные и невротические расстройства. Осматривают абсолютно все посистемно.

Также определяют гинекологический статус: состояние яичников, овуляционные процессы по данным базальной температуры и календаря менструаций, который ведет женщина. Определение оволосения по женскому типу, размеров шейки. Обнаружение существующих кондилом, пороков, гипоплазии, опухолей, рубцов на шейке матки. При данном виде диагностики проводят:

— Бакпосев, анализ мочи общий и по Нечипоренко, биохимию и общий анализ крови, обследование на ИППП и TORCH-комплекс.

— Гистеросальпингография для исключения анатомических пороков матки и шеечно-перешеечной несостоятельности.

— УЗИ-оценку внутренних органов и эндометрия. Соногистеросальпингография с введением в полость матки физиологического 0,9% раствора натрия хлорида.

— МРТ и лапароскопия, при невозможности верифицировать диагноз.

— Измерение базальной температуры с рисованием ее графика для оценки лютеиновой фазы.

— Инфекционный скрининг. Включает микроскопию мазков из мочеиспускательного канала, шейки и влагалища, обследование на вирусоносительство, кровь на Ig М, Ig G к ЦМВ, ПЦР – на носительство ВГ, ЦМВ, ИППП, определение статуса иммунитета, исследование шейки на патогенные бактерии и лактобактерии и их количество, определение чувствительности лимфоцитов к интерфероновым индукторам, исследование концентрационного содержимого шейки на цитокины, биопсия с гистологией эндометрия, бакисследование и ПЦР для подтверждения присутствия инфекционного фактора.

— Изучая гормональный фон, первоочередно проводят определение прогестероновой функции, женщинам с регулярными менструациями. Проведение малой пробы с использованием Дексаметазона и его дальнейшего применения с расчетом индивидуальных доз проводят при обнаружении сбоев надпочечниковой этиологии, решении вопроса корректирующих терапевтических доз препаратов при несостоятельной лютеиновой стадии и дефиниции дисбаланса гормонов. В вспомогательных целях исследуют группы гормонов надпочечников, щитовидной железы, яичников, гипоталямуса.

— Иммунологическое исследование, при котором определяют наличие в крови иммуноглобулинов, титр аутоантител к фосфолипидам, соматотропину, гликопротеинам, хорионическому гонадотропину, протромбину, прогестерону и гормонам щитовидной железы. Проводят исследование интерферонов с определением персональной чувствительности лимфоцитов к индукторам интерферона, проводят биопсию эндометрия, определяют количественное содержание провоспалительных цитокинов.

— Гемостазиограмма, представляет анализ количества и качественного определения, функционирования в целом системы сворачивания крови. Проводят тромбоэластографию с плазмой крови, что отображает саму динамику сворачиваемости, качество показателей, и справляются ли клетки с поставленной задачей. Изучение коагулограммы и слипания тромбоцитов. Нахождение признаков и D-димера. Изучение полиморфизма генов , исследуется снижение трофобластического глобулина, как первичный показатель риска патологической плаценты.

— Генетические исследования, обязательно при возрастных супружеских парах, повторении выкидышей, мертворождении, отсутствии эффекта пролечивания. Включает генеалогию, описанная ранее, и цитогенетическое изучение – кариотипирование, для выявления хромосомных нарушений, анализ абортуса и кариотипирование неонатальной гибели.

— При различии групп крови партнеров выполняют анализ на иммунные антитела, при резус-конфликте — наличие резус-антител.

— Волчаночный антиген, антихориотропин для определения агрессии аутоиммунного происхождения.

— Обследование мужчины состоит из сдачи спермограммы (развернутой), опроса о родственных заболеваниях, наличии соматических болезней, болезней иммунитета.

Кроме этого классифицируют диагностические мероприятий понедельно:

15-20 недель: осмотр в гинекологическом кресле и УЗИ для исключения шеечно-перешеечной несостоятельности, взятие мазков на определение микрофлоры, тестирование альфафетопротеина, бета-хорионотопина.

20-24 недель: тест толерантности глюкозы, УЗИ с вагинальным датчиком и по показанию мануальная оценка половых путей, взятие мазков на провоспалительные цитокины и фибронектин, оценка кровотока с применением допплер-датчика.

28-32 недель: УЗИ, профилактика резус-сенсибилизации, изучение плодовой активности, контроль сократительных процессов матки, гемостазограмма.

34-37 недель: проведение кардиотокографии, проводятся анализ крови на сахар, белок, анализ мочи и ее бакпосев, повтор гемостазиограммы, исследование мазков влагалища, анализы на гепатиты, вирус иммунодефицита и реакцию Вассермана.

Частота осмотров должна осуществляться каждую неделю, при необходимости чаще, с возможным наблюдением в стационаре.

Лечение невынашивания беременности

Если выкидыш полный и полость матки чистая, то обычно не требуется специального лечения. Но, когда матка не очищается полностью, проводится процедура выскабливания, которая состоит в аккуратном раскрытии матки и извлечении плодных остатков или плаценты. Альтернативным методом является прием специфических медицинских препаратов, заставляющих отторгнуть содержимое матки, но применим он исключительно при нормальном состоянии здоровья, поскольку после требуются затраты жизненных сил на восстановление организма.

На сегодня, не существует утвержденного протокола лечения невынашивания беременности, они варьируют. Поскольку ни один из протоколов не подкреплен научными исследованиями и не соответствует предъявляемым критериям эффективности лечения, то терапия проводится с учетом личностных особенностей обратившейся женщины, но никак не по унифицированному стандарту.

Из рутинных методик лечения невынашивания беременности, как подкрепление к основным методам, используют:

— Витаминотерапия. Особенно Токоферол (жирорастворимый витамин Е, витамин жизни) по 15 мг дважды на день, доказано, что в комплексе с применением гормонов терапевтический эффект выше. Применяют электрофорез с В1 — это стимулирует симпатическую ЦНС, тем самым понижая сократительную способность мускулатуры матки.

— Нейротропная терапия нормализует уже существующие функциональные нарушений нервной системы, применяют натрия бромид в капельницах или per os, а также Кофеиа для нервно-мышечных блокад.

Лечебные мероприятия осуществляются после тщательного обследования и выявления ведущего фактора развития патологии, поскольку лечение напрямую распределяется по этиологии:

— Лечение, при инфекционном генезе, зависит от микроорганизма, который провоцирует заболевание. Стараются применять щадящие методики с полной элиминацией патогенного агента, к ним относят иммуноглобулинотерапию, антибиотикотерапию с определением индивидуальной чувствительности для быстрого и эффективного разрешения болезни, интерфероновую терапию – свечи КИП-ферон, свечи Виферон, Бетадин, Клион-Д, в\в человеческий иммуноглобулин или Октагам. Применима токолитическая терапия, снимающая чрезмерный сократительный посыл — Гинипрал, Партусистен. При грибковой этиологии в свечах или перорально Пимафуцин. После исследуют влагалищный нормобиоценоз, нормальную концентрацию лактобактерий. При необходимости применяют биопрепараты – Ацилак и Лактобактерин. Если показатели в норме, можно планировать беременность.

— Лечение генетических отклонений у партнеров с врожденным заболеванием состоит в проведении генетической консультации и последующем лечением методом , с донорской яйцеклеткой или спермой, в зависимости у кого определили отклонение. Альтернативой является искусственное оплодотворение собственными клетками, но с преимплантационной генетической диагностикой.

— Анатомическая патология корректируется лишь хирургически. Например, гистероскопический доступ для удаления внутриматочных септ и попутное назначением гормональных препаратов для стимуляции роста эндометриальных тканей. При шеечно-перешеечной несостоятельности накладывают до 14-20 недели круговой шов на шейку матки. Но, данная манипуляция противопоказана при , родовой деятельности и раскрытии наружного зева свыше 4,5 сантиметров. Снятие их предполагается к 37 недели или значительно раньше при срочных родах.

— Для лечения недостаточности лютеиновой фазы предпочтительно применяют прогестерон. Наибольшая эффективность у гестагенов — Дюфастон или Утрожестан. Положительный эффект у комбинации Дюфастона с Клостилбегитом, который улучшает созревание фолликула, поддерживая первую фазу и формировку полноценного желтого тела. При выборе любого способа, лечение препаратами прогестерона должно продлиться до 16 недель. В случае сенсибилизации к прогестерону вводят иммуноглобулины и иммунотерапия с введением лимфоцитов супруга.

Если при МРТ-исследовании исключена патология турецкого седла — аденома гипофиза, то проводится терапия Бромкриптина или Парлоделаю. При сопутствующей патологии щитовидной железы добавляют Левотироксин натрия, продолжают и после наступления беременности.

Также применимо использование спазмолитиков – Папаверин, Но-шпа, растительных седатиков — настои Валерианы, препарат Магне B6.

— При лечении антифосфолипидного синдрома, который приводит к тромбозам плаценты, используются антиагрегационные лекарства — Гепарин подкожно и Аспирин. Особенно эффективны при одновременном приеме витамина Д и Кальция, поскольку не единичны случаи развития . Ограниченно, из-за сильных побочных влияний, применение кортикостероидов – Дексаметазон или Метипред в индивидуальных дозах, и желательно его использование совместно с низкомолекулярным гепарином подкожно. Предоставленные схемы весьма опасны для женщины и плода, но сам АФ-синдром наносит весомый удар по организму. Другим методом есть плазмафарез, но он тоже ограничен из-за индивидуально значимого эффекта. Плазмафарез курсом три сеанса, состоит в удалении ОЦК 600-1000 мл плазмы за сеанс и замены на реологические растворы, таким образом ликвидируются токсины, частично антигены, улучшается микроциркуляция, снижается повышенная свертываемость.

— Для нормализации и профилактирования плацентарной недостаточности применяют Актовегин, Пирацетам, Инфезол, преимущественно внутривенно капельно. При угрозе нужен строгий покой, прием по схеме сульфат магния и сульфата гексопреналина, фенотерол, НПП — Индометацин, Нифедипин, Капронат оксипрогестерона. Для расслабления матки используются немедикаментозные средства — электрорелаксация и иглотерапия.

— При гиперандрогении лечение нужно начать с коррекции массы, нормализации углеводного и жирового обмена. При подготовке к зачатию провести терапию Дексаметазоном под контролем.

Решение вопроса невынашивания беременности не является проблемой. Главное вовремя осуществить прицельную диагностику, тщательное обследование до беременности, патогенетически обоснованное и методически построенное лечение, динамический мониторинг на протяжении всей беременности.

Профилактика невынашивания беременности

Профилактика состоит в изначально серьезном отношении к женскому здоровью самой пациентки и компетентности врача, который ее ведет. Профилактика невынашивания беременности проводится для наиболее тщательного выявления причин и своевременного назначения реабилитационной терапии.

Существуют основоположные принципы профилактирования невынашивания беременности:

— Определение изначальной группы риска и их диспансерное ведение гинекологом.

— Изначально обследование при планировании беременности обоих партнеров и их превентивная подготовка. Определение совместимости по резус-группе, человеческому лейкоцитарному антигену и подобным методам диагностирования.

— При мануальной оценке диагностирование шеечно-перешеечной недостаточности, с применением интравагинального датчика при ультразвуковом исследовании до , а при двойне до 26 недель.

— Профилактика и адекватная терапия внегенитальных патологий и исключение воздействия сильных стрессовых факторов.

— Своевременное лечение тромбофилических заболеваний с ранних сроков беременности.

— Устранение и профилактирование плацентарной недостаточности.

— Санация хронических очагов инфекции.

— При известном патологическом гормональном фоне, подбор лечение и своевременная превентивная коррекция. Так и при известном инфекционном фоне иммуноглобулинотерапия.

— При выявлении и невозможности избежать пагубных последствий, осторожное предоставление женщине информации и поиск альтернативных индивидуально подобранных методик зачатия и рождения ребенка.

— К мерам профилактики должна быть приобщена и сама будущая мать: исключить пагубные привычки, вести здоровый образ жизни, исключение бесконтрольных половых связей и адекватной контрацепции при таковых, отказ от искусственных абортов.

Невынашивание - это самопроизвольное прерывание беременности, когда либо происходит выкидыш, либо беременность перестает развиваться (замершая беременность). Это может случиться на любых сроках.

Какие причины приводят к невынашиванию на поздних сроках?

На последних неделях, когда плод почти доношен, его гибель чаще всего связана с повышенной свертываемостью крови у женщины. Бывает невынашивание, связанное со слабостью шейки матки, врачи называют это истмико-цервикальной недостаточностью. В этом случае матка не в силах удержать плод. Это происходит обычно на сроках 20-24 недели и связано с анатомической особенностью женщины или гормональным дисбалансом.

По моему мнению, когда выкидыш происходит на поздних сроках из-за истмико-цервикальной недостаточности, это прямой недосмотр врача. Есть определенные сроки беременности, когда врач обязан смотреть шейку матки у беременной женщины, чтобы вовремя принять меры и уберечь женщину от выкидыша. Начиная с 16 недель беременности, врач должен проводить осмотр шейки у пациентки. Будущие мамы также должны помнить об этом.

Подберем и запишем
к врачу бесплатно

Скачать бесплатное приложение

Загрузить на Google Play

Доступно в App Store

Что становится причиной невынашивания на ранних сроках беременности?

Наиболее частые причины невынашивания на ранних сроках - проблема эндометрия, когда матка не дает шансов плодному яйцу прикрепиться к стенке. Это может быть связано с гормональной недостаточностью, либо с проблемой хронического эндометрита. Факторов развития эндометрита несколько. Это гормональные проблемы, когда у женщины вырабатывается недостаточное количество нужных гормонов, воспалительный процесс, вызванный не диагностированными или не долеченными половыми инфекциями, например, вирусом папилломы человека, а также длительный влагалища (гарднереллез).

Можно ли знать заранее, что возникнут проблемы с вынашиванием беременности?

Да, конечно. Женщина должна г , подходить осознанно к этому важному этапу в жизни. Желательно еще до зачатия пройти обследование у врача. В него включается осмотр, взятие анализов, кольпоскопия, позволяющая оценить состояние слизистой шейки матки и влагалища, выявить очаги поражения, определить доброкачественные и злокачественные .

Если женщина не болела , то до беременности лучше сделать прививку. Это вирусное заболевание очень заразное и во время беременности на ранних сроках становится почти 100%-ным показанием для прерывания беременности, так как приводит к тяжелым поражениям плода.

Кто еще попадает в группу риска по невынашиванию?

В группе риска женщины, у которых повышенная свертываемость крови, часто скрытая. Это может проявиться только во время беременности. Если в семье у близких родственников в возрасте до 60 лет были инфаркты, синдром внезапной смерти, значит, вы попадаете в эту группу риска. Если такие случаи были, надо обязательно сдавать кровь на свертываемость до беременности и, начиная с ранних сроков, регулярно проверяться.

Повышенная свертываемость крови хорошо и легко корректируется, и врачи дают хорошие прогнозы по дальнейшей беременности и родам. Главное, серьезно подходить к своему здоровью и здоровью будущего ребенка, заблаговременно посещать врача и давать ему как можно полную информацию.

На фоне повышенной свертываемости крови у женщины во время беременности, кроме невынашивания, могут возникнуть и другие проблемы: нехватка кислорода у плода, задержка развития и маловесие плода, а также гестоз, нефропатия, преэклампсия и эклампсия беременных. Таких осложнений также можно избежать, если вовремя скорректировать показатели свертываемости крови. Лишний вес или его недостаток тоже являются факторами риска для невынашивания беременности.

Бывают ли какие-то факторы невынашивания, которые нельзя спрогнозировать?

Да, это генетические, случайные повреждения, которые невозможно спрогнозировать. Они бывают очень редко. Еще реже происходит генетическая или иммунологическая несовместимость супругов. Но чаще всего невынашивание вызывается проблемами, которые можно спрогнозировать и предотвратить их последствия. Для этого женщина должна проходить обследования до беременности. Если все учтено, найдена причина, по которой, например, ранее был выкидыш или даже не один, замершая беременность, то прогноз очень хороший, чтобы женщина доносила и родила ребенка.

Мужчине надо проходить обследование наряду с женщиной?

Да, есть мужской фактор невынашивания. Процесс прикрепления плодного яйца к стенке матки напрямую зависит от того, какой сперматозоид привел к зачатию. Если он был некачественный, то беременность может замереть. Мужчине стоит до зачатия сдать спермограмму. Если у женщины в анамнезе уже есть замершая беременность, то врач обязательно посоветует мужу пройти это обследование. Профилактика невынашивания очень важна.

Как повысить сознательность женщин перед планированием беременности?

Чаще всего заранее обследуются те женщины, у которых уже есть какие-то проблемы со здоровьем или были проблемы именно с вынашиванием беременности. Если проблем не было, то обычно к врачу приходят уже для того, чтобы подтвердить и вести беременность. К сожалению, очень редко, кто сознательно подходит к этому вопросу, готовится к беременности, проходит обследования, даже если ничего не беспокоит.

Обследование на этапе планирования беременности - залог ее благополучного развития

Однако сейчас риски по невынашиванию очень высоки: люди испытывают различные дефициты - витамина D, железа (у многих скрытая железодефицитная анемия), йода и другое. Нехватка йода влияет на функцию щитовидной железы, которая отвечает за выработку гормонов в организме, в том числе и ответственных за благополучную беременность. Когда женщина к нам приходит, мы смотрим, какие дефициты она испытывает, и корректируем их, ведь в организме все взаимосвязано.

Если у женщины были проблемы с вынашиванием - выкидыши, замершие беременности, надо идти в специализированные медицинские учреждения, которые занимаются именно этой проблемой. В женской консультации обычно очень большой поток пациенток, на каждую отводится небольшое количество времени, и хорошо, если врач направит женщину к специалисту на дополнительные обследования.

Если беременность была самопроизвольно прервана, то обычно дается полгода на выяснение причин выкидыша или замершей беременности, прежде чем женщина попробует снова забеременеть. Потеря беременности для женщины - одно из самых страшных несчастий в жизни. Часто женщина может годами безуспешно пытаться выносить ребенка, но так и не выяснить причину. Поэтому лучше сразу обращаться в специализированное учреждение и проходить дополнительные обследования. Невынашиванием занимается гинеколог-эндокринолог или акушер-гинеколог, который делает акцент в работе именно на этой проблематике. У нас в клинике решение проблем невынашивания - основной вид деятельности.

На сегодняшний день невынашивание беременности считается одной из самых важных проблем акушерства, учитывая многообразие причин и все более возрастающий процент перинатальных потерь. Согласно статистическим данным, количество учтенных случаев невынашивания беременности составляет 10 – 25%, причем 20% из них относятся к привычному выкидышу, а 4 – 10% является преждевременными родами (относительно общего числа родов).

Что означает этот термин

• Продолжительность беременности составляет 280 дней или 40 недель (10 акушерских месяцев).
• Родами в срок считаются те роды, которые случились в пределах 38 – 41 недели.
• Невынашиванием беременности называют самопроизвольное ее прерывание, которое наступило в сроки от оплодотворения (зачатия) до 37 недель.

К привычному невынашиванию беременности относят случаи самопроизвольного прерывания беременности, которые имели место дважды и более раз подряд (включая замершую беременность и антенатальную гибель плода). Частота привычного невынашивания по отношению к общему количеству всех беременностей достигает 1%.

Риски невынашивания беременности прямо пропорциональны количеству предшествующих самопроизвольных прерываний в анамнезе. Так, доказано, что риск прерывания новой беременности после первого самопроизвольного аборта равен 13 – 17%, после двух выкидышей/преждевременных родов он достигает 36 – 38%, а после трех самопроизвольных прерываний составляет 40 – 45%.

Поэтому каждую супружескую пару, у которой имелось 2 самопроизвольных прерывания беременности, стоит тщательно обследовать и пролечить на этапе планирования беременности.

Кроме того, доказано, что возраст женщины имеет прямое отношение к риску самопроизвольных абортов на ранних сроках. Если у женщин, находящихся в возрастной категории от 20 до 29 лет возможность спонтанного аборта равна 10%, то в 45 лет и после он достигает 50%. Риск прерывания беременности с увеличением возраста матери связывают со «старением» яйцеклеток и возрастанием количества хромосомных нарушений у эмбриона.

Классификация

Классификация невынашивания беременности включает несколько пунктов:

В зависимости от срока возникновения

• самопроизвольный (спонтанный или спорадический) аборт подразделяется на ранний (до 12 недель гестации) и поздний с 12 по 22 неделю. К самопроизвольным выкидышам относят все случаи прерывания беременности, которые случились до 22 недель либо с массой тела плода менее 500 гр., независимо от наличия/отсутствия признаков его жизни.;
• преждевременные роды, которые различают по срокам (согласно ВОЗ): с 22 по 27 неделю сверхранние преждевременные роды, роды, которые случились с 28 по 33 неделю, называются ранними преждевременными родами и с 34 по 37 неделю – преждевременные роды.

В зависимости от стадии аборты и преждевременные роды делятся на:

• самопроизвольный аборт: угроза аборта, аборт в ходу, неполный аборт (с остатками плодного яйца в матке) и полный аборт;
• преждевременные роды, в свою очередь классифицируются как: угрожающие, начинающиеся (на этих стадиях родовую деятельность еще можно затормозить) и начавшиеся.

Отдельно выделяют инфицированный (септический) аборт, который может быть криминальным, и несостоявшийся аборт (замершая или неразвивающаяся беременность).

Причины невынашивания

Список причин невынашивания беременности весьма многочисленный. Его можно разбить на две группы. В первую группу входят социальные и биологические факторы, к которым относятся:

Ко второй группе относятся медицинские причины, которые обусловлены либо состоянием эмбриона/плода, либо состоянием здоровья матери/отца.

Генетические причины невынашивания

Генетическое невынашивание отмечается в 3 – 6% случаев потерь беременностей, причем по этой причине около половины беременностей прерывается только в первом триместре, что связывают с естественным отбором. При обследовании супругов (исследование кариотипа) у примерно 7% несостоявшихся родителей обнаруживаются сбалансированные хромосомные перестройки, которые никак не отражаются на здоровье мужа или жены, но при мейозе возникают затруднения в процессах спаривания и разделения хромосом. Вследствие чего формируются несбалансированные хромосомные перестройки у эмбриона, и он становится либо нежизнеспособен и беременность прерывается, либо является носителем тяжелой хромосомной аномалии. Возможность рождения ребенка с тяжелой хромосомной патологией у родителей, которые имеют сбалансированные хромосомные перестройки, равна 1 – 15%.

Но во многих случаев генетические факторы невынашивания (95) представлены изменением набора хромосом, например, моносомия, когда утрачивается одна хромосома или трисомия, при которой имеется добавочная хромосома, что является результатом ошибок при мейозе вследствие влияния вредных факторов (прием лекарств, облучение, химические вредности и прочие). Также к генетическим факторам относится и полиплоидия, когда хромосомный состав увеличивается на 23 хромосомы или полный гаплоидный набор.

Диагностика

Диагностика генетических факторов привычного невынашивания начинается со сбора анамнеза у обоих родителей и их близких родственников: имеются ли наследственные заболевания в семье, есть ли родственники с врожденными аномалиями, имелись/имеются дети с задержкой умственного развития у супругов, были ли у супругов или их родственников бесплодие либо невынашивание беременности неясного генеза, а также случаи идиопатической (неутонченной) перинатальной смертности.

Из специальных методов обследования показано обязательное исследование кариотипа супругов (особенно при рождении ребенка с врожденными пороками развития и при наличии привычного невынашивания на ранних стадиях). Также показано цитогенетическое исследование абортуса (определение кариотипа) в случаях мертворождения, выкидыша и младенческой смертности.

Если в кариотипе у одного из родителей обнаруживаются изменения, показана консультация генетика, который оценит степень риска рождения больного ребенка или, при необходимости, порекомендует использовать донорскую яйцеклетку или сперматозоиды.

Ведение беременности

В случае наступления беременности проводится обязательная пренатальная диагностика (биопсия хориона, кордоцентез или амниоцентез) с целью выявления грубой хромосомной патологии эмбриона/плода и возможного прерывания беременности.

Анатомические причины невынашивания

Список анатомических причин невынашивания беременности включает:

• врожденные пороки развития (формирования) матки, к которым относятся ее удвоение, двурогая и седловидная матка, матка с одним рогом, внутриматочная перегородка полная либо частичная;
• анатомические дефекты, появившиеся в течение жизни (внутриматочные синехии, подслизистая миома, полип эндометрия)
• истмико-цервикальная недостаточность (несостоятельность шейки матки).

Привычное невынашивание, обусловленное анатомическими причинами составляет 10 – 16%, причем на долю врожденных пороков развития 37% приходится на двурогую матку, 15% на седловидную, 22% на перегородку в матке, 11% на двойную матку и 4,4% на матку с одним рогом.

Невынашивание при анатомических маточных аномалиях обусловлено либо неудачной имплантацией оплодотворенной яйцеклетки (непосредственно на перегородке или рядом с миоматозным узлом) либо недостаточным кровоснабжением слизистой матки, гормональными расстройствами или хроническим эндометритом. Отдельной строкой выделяется истмико-цервикальная недостаточность.

Диагностика

В анамнезе имеются указания на поздние выкидыши и преждевременные роды, а также патология мочевыводящих путей, что часто сопровождает пороки развития матки и особенности становления менструального цикла (была гематометра, например, при рудиментарном роге матки).

Дополнительные методы обследования

Из дополнительных методов при невынашивании, причиной которого выступают анатомические изменения, применяют:

• метросальпингография, которая позволяет определить форму маточной полости, выявить имеющиеся подслизистые миоматозные узлы и полипы эндометрия, а также определить наличие синехий (спаек), внутриматочной перегородки и проходимость труб (проводится во 2 фазу цикла);
• позволяет увидеть глазом полость матки, характер внутриматочной аномалии, и при необходимости произвести рассечение синехий, удаление подслизистого узла или полипов эндометрия;
• УЗИ матки позволяет диагностировать подслизистую миому и внутриматочные синехии в первой фазе, а во второй выявляет перегородку в матке и двурогую матку;
• в некоторых сложных ситуациях используют магнитно-резонансную томографию органов малого таза, которая позволяет выявить аномалии развитии матки с сопутствующей атипичной локализацией органов в малом тазу (особенно в случае наличия рудиментарного маточного рога).

Лечение

Лечение привычного невынашивания, обусловленное анатомической патологией матки, заключается в оперативном иссечении перегородки матки, внутриматочных синехий и подслизистых миоматозных узлов (предпочтительнее во время проведения гистероскопии). Эффективность хирургического лечения данного вида невынашивания достигает 70 – 80%. Но в случае женщин с нормальным течением беременности и родов в прошлом, а затем с повторяющимися выкидышами и имеющих пороки развития матки оперативное лечение не оказывает эффекта, что, возможно, связано с другими причинами невынашивания.

После хирургического лечения с целью улучшения роста слизистой матки показан прием комбинированных оральных контрацептивов на протяжении 3 месяцев. Также рекомендовано физиотерапия ( , ).

Ведение беременности

Беременность на фоне двурогой матки или при ее удвоении протекает с угрозой невынашивания в разные сроки и с развитием плацентарной недостаточности и задержкой развития плода. Поэтому уже с ранних сроков при возникновении кровотечения рекомендован постельный режим, гемостатики (дицинон, транексам), спазмолитики ( , магне-В6) и успокоительные препараты (пустырник, валериана). Также показан прием гестагенов (утрожестан, дюфастон) до 16 нед.

Истмико-цервикальная недостаточность

ИЦН служит одной из наиболее частых факторов невынашивания в поздних сроках, преимущественно во 2 триместре. Истмико-цервикальная недостаточность расценивается как несостоятельность шейки, когда она не может находиться в сомкнутом положении, а по мере прогрессирования укорачивается и раскрывается, а цервикальный канал расширяется, что ведет к пролабированию плодного пузыря, его вскрытию и отхождению вод и заканчивается поздним выкидышем либо преждевременными родами. Различают ИЦН функционального (гормональные сбои) и органического (посттравматического) характера. Данная причина привычного невынашивания встречается в 13 – 20% случаев.

Диагностика

Оценить риск развития функциональной ИЦН до беременности невозможно. Но при наличии посттравматической ИЦН показано проведение метросальпингографии в конце 2 фазы цикла. Если диагностируется расширение внутреннего зева более 6 – 8 мм, признак расценивается как неблагоприятный, а женщина с наступившей беременностью вносится в группу высокого риска по невынашиванию.

Во время беременности показано еженедельно (начиная с 12 недель) проводить оценку состояния шейки (ее осмотр в зеркалах, УЗ-сканирование шейки и определение ее длины, а также состояния внутреннего зева с помощью трансвагинального УЗИ).

Лечение

Лечение невынашивания до беременности заключается в оперативном вмешательстве на шейке матки (при посттравматической недостаточности), которое заключается в пластике шейки.

При наступлении беременности проводится хирургическая коррекция шейки (ушивание) в сроках с 13 по 27 неделю. Показаниями для оперативного лечения являются размягчение и укорочение шейки, расширение наружного зева и раскрывающийся внутренний зев. В послеоперационном периоде осуществляется контроль влагалищных мазков и при необходимости коррекция микрофлоры влагалища. В случае повышенного тонуса матки назначаются токолитики (гинипрал, партусистен). Последующее ведение беременности включает осмотр швов на шейке каждые 2 недели. Швы снимают в 37 недель либо при возникновении экстренной ситуации (подтекание или излитие вод, появление кровяных выделений из матки, прорезка швов и в случае начала регулярных схваток независимо от срока гестации).

Эндокринные причины невынашивания

Невынашивание, обусловленное гормональными причинами, встречается в 8 – 20%. В первых рядах стоят такие патологии, как недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогения, гиперпролактинемия, дисфункция щитовидки и сахарный диабет. Среди привычного невынашивания эндокринного генеза недостаточность лютеиновой фазы встречается в 20 – 60% и обусловлена рядом факторов:

• сбой синтеза ФСГ и ЛГ в 1 фазу цикла;
• ранний или поздний всплеск выброса ЛГ;
• гипоэстрогения, как отражение неполноценного созревания фолликулов, что обусловлено гиперпролактинемией, избытком андрогенов и .

Диагностика

При изучении анамнеза обращают внимание на позднее становление менструальной функции и нерегулярность цикла, резкую прибавку массы тела, имеющееся бесплодие либо привычные самопроизвольные аборты в ранних стадиях. При осмотре оценивается телосложение, рост и вес, гирсутизм, степень выраженности вторичных половых признаков, присутствие «растяжек» на коже, молочные железы для исключения/подтверждения галактореи. Также оценивается график базальной температуры на протяжении 3 циклов.

Дополнительные методы обследования

• Определение уровня гормонов

В 1 фазу исследуют содержание ФСГ и ЛГ, тиреотропного гормона и тестостерона, а также 17-ОП и ДГЭС. Во 2 фазу определяют уровень прогестерона.

Проводится УЗ-мониторинг. В 1 фазу диагностируется патология эндометрия и наличие/отсутствие поликистозных яичников, а во 2 фазу измеряется толщина эндометрия (в норме 10 – 11 мм, что совпадает с уровнем прогестерона).

• Биопсия эндометрия

Для подтверждения недостаточности лютеиновой фазы аспирацию эндометрия производят накануне менструации.

Лечение

В случае подтверждения недостаточности лютеиновой фазы необходимо выявить и устранить ее причину. При НЛФ на фоне гиперпролактинемии показано проведение МРТ головного мозга или рентгенография черепа (оценить турецкое седло – исключить аденому гипофиза, что требует оперативного вмешательства). Если патологии гипофиза не обнаружено, ставится диагноз функциональной гиперпролактинемии и назначается терапия бромкриптином. После наступления беременности препарат отменяют.

В случае диагностики гипотиреоза назначается лечение левотироксином натрия, которое продолжают после наступления беременности.

Непосредственная терапия НЛФ проводится одним из способов:

• стимуляция овуляции кломифеном с 5 по 9 день цикла (не более 3 циклов подряд);
• заместительное лечение препаратами прогестерона (утрожестан, дюфастон), что поддерживает полноценную секреторную трансформацию эндометрия в случае сохраненной овуляции (после наступления беременности терапию прогестероновыми препаратами продолжают).

После применения любого способа лечения НЛФ и наступления беременности продолжают лечение препаратами прогестерона до 16 недель.

Надпочечниковая гиперандрогения или адреногенитальный синдром

Данное заболевание относится к наследственным и обусловлено нарушением продукции гормонов коры надпочечников.

Диагностика

В анамнезе имеются указания на позднее менархе и удлиненный цикл вплоть до олигоменореи, самопроизвольные аборты в ранних сроках, возможно бесплодие. При осмотре выявляют акне, гирсутизм, телосложение по мужскому типу и увеличенный клитор. По графикам базальной температуры определяются ановуляторные циклы, чередующиеся с овуляторными на фоне НЛФ. Гормональный статус: высокое содержание 17-ОП и ДГЭС. Данные УЗИ: яичники не изменены.

Лечение

Терапия заключается в назначении глюкокортикоидов (дексаметазон), которые подавляют избыточную продукцию андрогенов.

Ведение беременности

Лечение дексаметазоном продолжают после наступления беременности вплоть до родов.

Яичниковая гиперандрогения

Другое название заболевания – поликистоз яичников. В анамнезе имеются указания на позднее менархе и нарушение цикла по типу олигоменореи, редкие и заканчивающие ранними выкидышами беременности, продолжительные периоды бесплодия. При осмотре отмечается повышенное оволосение, акне и стрии, избыточный вес. По графикам базальной температуры периоды ановуляции чередуются с овуляторными циклами на фоне НЛФ. Гормональный уровень: высокие показатели тестостерона, возможно повышение ФСГ и ЛГ, а ультразвуковое исследование выявляет поликистоз яичников.

Лечение

Терапия гиперандрогении яичникового генеза заключается в нормализации веса (диета, физическая нагрузка), стимуляции овуляции кломифеном и поддержке 2 фазы цикла гестагенными препаратами. По показаниям проводится оперативное вмешательство (клиновидная иссечение яичников либо лечение лазером).

Ведение беременности

При наступлении беременности назначаются препараты прогестерона до 16 недель и дексаметазон до 12 – 14 недель. Осуществляется проверка состояния шейки матки и при развитии ИЦН проводится ее ушивание.

Инфекционные причины невынашивания

Вопрос о значимости инфекционного фактора как причины повторных потерь беременности до сих пор остается открытым. В случае первичного инфицирования беременность прекращается в ранних сроках, что обусловлено повреждениями эмбриона, которые несовместимы с жизнью. Однако у большинства пациенток с привычным невынашиванием и имеющимся хроническим эндометритом отмечается преобладание в эндометрии несколько видов патогенных микробов и вирусов. Гистологическая картина эндометрия у женщин с привычным выкидышем в 45 – 70% случаев свидетельствует о наличии хронического эндометрита, причем в 60 – 87% отмечается активизация условно-патогенной флоры, что провоцирует активность иммунопатологических процессов.

Диагностика

При невынашивании инфекционного генеза в анамнезе имеются указания на поздние выкидыши и преждевременные роды (так, до 80% случаев преждевременного отхождения вод являются следствием воспаления плодных оболочек). Дополнительное обследование (на стадии планирования беременности) включает:

• мазки из влагалища и шеечного канала;
• бак. посев содержимого канала шейки и количественное определение степени обсеменации патогенными и условно-патогенными бактериями;
• выявление половых инфекцией методом ПЦР (гонорея, хламидиоз, трихомоноз, вируса герпеса и цитомегаловируса);
• определение иммунного статуса;
• определение иммуноглобулинов в цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса в крови;
• исследование интерферонового статуса;
• определение уровня противовоспалительных цитокинов в крови;
• биопсия эндометрия (выскабливание полости матки) в 1 фазу цикла с последующим гистологическим исследованием.

Лечение

Лечение невынашивания инфекционной природы заключается в назначении активной иммунотерапии (плазмаферез и гоновакцина), антибиотиков после провокации и противогрибковых и противовирусных препаратов. Лечение подбирается индивидуально.

Ведение беременности

При наступлении беременности осуществляется контроль состояния влагалищной микрофлоры, а также проводятся исследования на наличие патогенных бактерий и вирусов. В первом триместре рекомендуется иммуноглобулинтерапия (введение человеческого иммуноглобулина трижды через день) и проводится профилактика фетоплацентарной недостаточности. Во 2 и 3 триместрах повторяют курсы иммуноглобулинтерапии, к которым присоединяют введение интерферона. В случае обнаружения патогенной флоры назначаются антибиотики и одновременное лечение плацентарной недостаточности. При развитии угрозу прерывания женщину госпитализируют.

Иммунологические причины невынашивания

На сегодняшний день известно, что примерно 80% всех «непонятных» случаев неоднократных прерываний беременности, когда были исключены генетические, эндокринные и анатомические причины, обусловлено иммунологическими нарушениями. Все иммунологические нарушения разделяют на аутоиммунные и аллоиммунные, которые приводят к привычному невынашиванию. В случае аутоиммунного процесса возникает «враждебность» иммунитета к собственным тканям женщины, то есть вырабатываются антитела против собственных антигенов (антифосфолипидные, антитиреоидные, антинуклеарные аутоантитела). Если выработка антител организмом женщины направлена на антигены эмбриона/плода, которые он получил от отца, говорят об аллоиммунных нарушениях.

Антифосфолипидный синдром

Частота АФС среди женского населения достигает 5%, а причиной привычного невынашивания АФС является в 27 – 42%. Ведущим осложнением данного синдрома являются тромбозы, риск тромботических осложнений увеличивается по мере прогрессирования беременности и после родов.

Обследование и медикаментозная коррекция женщин с АФС должна начинаться на стадии планирования беременности. Проводится проба на волчаночный антикоагулянт и наличие антифосфолипидных антител, если она положительная, показан повтор пробы через 6 – 8 недель. В случае повторного получения положительного результата еще до наступления беременности следует начинать лечение.

Лечение

Терапия АФС назначается индивидуально (оценивается выраженность активности аутоиммунного процесса). Назначаются антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) совместно с витамином Д и препаратами кальция, антикоагулянты (эноксапарин, далтепарин натрия), небольшие дозы глюкокортикоидных гормонов (дексаметазон), по показаниям плазмаферез.

Ведение беременности

Начиная с первых недель беременности, осуществляют контроль активности аутоиммунного процесса (определяют волчаночный антикоагулянт, титр антифосфолипидных антител, оценивают гемостазиограммы) и подбирают индивидуальную схему лечения. На фоне лечения антикоагулянтами в первые 3 недели назначается ОАК и определение содержания тромбоцитов, а затем контроль уровня тромбоцитов дважды в месяц.

УЗИ плода проводится с 16 недель и каждые 3 – 4 недели (оценка фетометрических показателей – рост и развитие плода и количества амниотической жидкости). Во 2 – 3 триместрах исследование работы почек и печени (наличие/отсутствие протеинурии, уровень креатинина, мочевины и печеночных ферментов).

Допплерография с целью исключения/подтверждения плацентарной недостаточности, а с 33 недель проведение КТГ для оценки состояния плода и решения вопроса о сроке и методе родоразрешения. В родах и накануне контроль гемостазиограммы, а в послеродовом периоде продолжают курс глюкокортикоидов на протяжении 2 недель.

Профилактика невынашивания

Неспецифические профилактические мероприятия по невынашиванию беременности заключаются в отказе от вредных привычек и абортов, ведении здорового образа жизни и тщательного обследования супружеской пары и коррекции выявленных хронических заболеваний при планировании беременности.

Если в анамнезе имеются указания на самопроизвольные аборты и преждевременные роды, женщину включают в группу высокого риска по привычному невынашиванию, а супругам рекомендуют пройти следующее обследование:

• группы крови и резус-фактора у обоих супругов;
• консультация генетика и кариотипирование супругов при наличии в анамнезе ранних выкидышей, антенатальной гибели плода, рождении ребенка с внутриутробными аномалиями развития и имеющихся наследственных заболеваниях;
• обследование на половые инфекции обоим супругам, а женщине на TORCH-инфекции;
• определение гормонального статуса у женщины (ФСГ, ЛГ, андрогены, пролактин, тиреотропные гормоны);
• исключить сахарный диабет у женщины;
• в случае выявления анатомических причин невынашивания провести хирургическую коррекцию (удаление миоматозных узлов, внутриматочных синехий, пластика шейки матки и прочее);
• прегравидарное лечение выявленных инфекционных заболеваний и гормональная коррекция эндокринных нарушений.

Невынашивание беременности, вне зависимости от причиной потери ребёнка, это трагедия для будущей матери. Причин, из-за которых происходит самопроизвольное прерывание репродукционного процесса, много. И их не становится меньше с годами: как из-за плохой экологии, так и из-за присущих современной жизни стрессов, к которым будущие матери часто не готовы.

Немаловажную роль может играть и настрой женщины делать карьеру, упуская время наибольшей фертильности, а когда она «сделает себя», добившись в жизни каких-то намеченных вершин, накапливаются болезни, делающие нормальное протекание беременности проблематичным. И в такой ситуации, увы, «сильные женщины» часто от самой возможности родить ребёнка отказываются.

В гинекологии невынашиванием считают внезапное прекращение беременности до срока в 259 дней, или 37 недель. Существенной разницей будет временной промежуток между невынашиванием ребёнка до 22 недель, и до 28 – 37 недель. Первый срок — выкидыш, второй — преждевременные роды.

Промежуточный период между 22 и 28 неделями в России и у зарубежных медиков считаются по-разному: у нас невынашивание беременности в такие сроки относят к поздним абортам, если результатом стал мёртвый плод, а если плод родился и выжил в течение 7 дней, его уже относят к живорождённым детям. В зарубежной медицине невыношенная беременность в пределах 22-28 недель юридически приравнивается к родам без оговорок.

При учёте же жизненных ситуаций или медико-биологических показаний возможно принудительное прекращение беременности. Сделанное до 28 недель, оно оформляется как искусственный аборт, после же 28 недель – преждевременные искусственные роды.

Но тут всё зависит от сроков протекания процесса вынашивания плода. Различают раннесрочный аборт, сделанный до 12 недель, и в позднесрочный, сделанный в период от 13 до 27 недель. Отдельным пунктом идёт «привычное невынашивание», когда в истории болезни более двух выкидышей или больше двух родов, случившихся раньше срока, подряд.

Причины невынашивания беременности

В списке причин потери при вынашивании даже желанного ребёнка в качестве лидера идёт причина генетическая. И это учитывая тот факт, что такое происходит от 3 до 6% случаев, и около половины из них падает на первый триместр, а это говорит о запрограммированном «нежелании» организма женщины вынашивать такой плод в силу естественного отбора.

Неумолимая медицинская статистика говорит о том, что при обследовании около 7 % пар, которые хотели стать родителями, но у них ничего не вышло, обнаруживались хромосомные перестройки аномального характера. Они никаким образом не отражались на здоровье обоих родителей из пары, но после оплодотворения яйцеклетки у женщины процессы спаривания хромосом, а потом их разделения при мейозе шли «враздрай» в отличие от правильной природной программы у генетически здоровых пар. Как следствие – формирование несбалансированных перестроек хромосом у появившегося эмбриона, вследствие чего он делался нежизнеспособным, и организм матери отторгал его, прерывая начавшуюся беременность, или плод развивался и дальше, но неся в себе разной степени тяжести генетическую аномалию.

Из-за сложности причинно-следственных связей в физиологическом механизме протекания проблемного вынашивания плода, а также для удобства классификации с указанием причин лучше составить следующий их список:

1. Самопроизвольный аборт (или выкидыш)
2. Неразвивающаяся беременность, или «несостоявшийся выкидыш»
3. Привычное невынашивание
4. Преждевременные роды

В этом материале не рассматриваются отдельными пунктами криминальный и септический аборты, как не относящиеся к теме.

Самопроизвольный аборт

Собранный фактический материал позволяет считать происходящих в 15-20% всех желанных беременностей выкидышей, особенно в первом триместре беременности, проявлением естественного отбора. То есть, что этот механизм встроен в человеческую популяцию с целью недопущения накопления качественных необратимых последствий для человеческого генофонда. Профилактические меры против подобного положения вещей могут заключаться в одновременном обследовании на генетические сбои как у будущего отца, так и у будущей матери.

На фертильность женщины развитие плода с хромосомными нарушениями никакого влияния не оказывает.

Из-за смешанности причин самопроизвольных абортов часто не удаётся выявить главную из них. Помимо генетики часто не меньшую роль играют и социальные причины, такие, как неблагоприятная обстановка на производстве, где может быть высокая или низкая температура, вибрация, экстремального порога шумы, вредные химические агенты. Сюда же входят неустойчивое эмоциональное состояние женщины в период беременности, когда она не уверена в желательности ребёнка для неё самой или для партнёра в браке/сожительстве, бытовая неустроенность, неуверенность в финансовой стабильности или полное отсутствие таковой, жилищные проблемы.

Вторую, примерно равную половину причин составят уже медико-биологические аспекты вроде плодной патологии или врождённых пороков развития матки. Сюда же относят перенесённые инфекции, нарушения со стороны эндокринной системы. Предшествующие вызванные искусственно аборты и ЭКО часто объединяют в силу похожести картины гормонального воздействия на организм.

Начало картины самопроизвольного аборта часто выглядит или как спонтанное сокращение маточных стенок со следующей за ней отслойкой плодного яйца, или, наоборот, его отслойка предшествует началу активности стенок и мускулатуры матки. Хотя бывает, что два этих явления протекают одновременно. Выкидыш, смотря как он себя проявляет, рассматривают как:

• угрожающий аборт,
• начавшийся аборт,
• аборт в ходу,
• неполный аборт,
• несостоявшийся аборт,
• инфицированный аборт
• привычный аборт.

Разберём их по порядку.

Угрожающий

Отмечается сократительная гиперактивность маточных мышц; яйцо плода плотно прилегает к маточным стенкам.

Клиническая картина такого выкидыша: появление тянущих болей внизу живота, в крестцово-поясничной части спины. Есть чувство тяжести. Кровь не мажется, слизистые влагалища в норме, выделений нет.

Исследование влагалища покажет сохранение в нормальном состоянии вход в матку. При исследовании состояние шейки матки будет сохранено, наружный зев не раскроется больше, чем на 10 мм, внутренний же будет закрыт, общий тонус матки повышен. Маточные размеры соотносятся с определёнными гинекологом сроками беременности.

Начавшийся

О нём будет свидетельствовать начавшийся процесс постепенного отрыва зародыша от стенки матки. На фоне маточных сокращения начинаются болевые схватки, появляются кровянистые мажущие выделения, боль характерна локализацией внизу живота и в области поясницы. Но обследование в гинекологическом кресле даст неизменную картину: зев шейки матки закрыт (впрочем, может быть и слегка приоткрытым), величина матки соответствующую сроку, поставленному при регистрации беременности.

Тест (b-XГ) всегда будет оставаться положительным как при угрожающем, так и при начавшемся самопроизвольном аборте. Оба патогенных процесса с большой точностью выявит только УЗИ , показав наличие плодного яйца в матке и начало его отслойки.

Лечение таких состояний, призванное сохранить беременность, согласовывают с пациенткой. Используют для него проверенные седативные, витамин Е, спазмолитики, при обязательности постельного режима и исключения из жизни сильных внешних раздражителей. Иногда, имея такие показания, можно использовать щадящие методы лечения.

Если намечается угрожающий выкидыш, а срок беременности уже позже 20 недель, то показаны b-адреномиметики (бета-агонисты), инициирующие выработку дофамина и адреналина, приводящих гладкую мускулатуру в нормальное состояние.

Если случился «начавшийся» аборт (выкидыш), лечение его идентично аборту (выкидышу) «угрожающему».

При гормональных сбоях производят такую же терапию. Если анализы показали гиперандрогению (избыток мужских половых гормонов, характерных для синдрома Штейна-Ливенталя) можно применить кортикостероиды, контролируя величины ДГА-s в составе крови и 17-КС в моче. А при выявленном в течение первого триместра недостатке жёлтого тела прописывают гестагены.

Что делают в том случае, когда фиксируется подтекание околоплодных вод? При таком развитии процесса сохранять беременность нет никакого смысла, остановить отход вод нельзя, процесс этот необратимый.

Аборт в ходу

Характерен стопроцентной отслойкой яйца плода от маточных стенок и опусканием его в её нижнюю часть, когда он доходит до цервикального канала выхода из матки и упирается в неё. Внешние признаки – болевые схватки внизу живота, заметное слабое кровотечение. Плодное яйцо доходит до расширенного канала шейки, нижний полюс плода может выступать из этого канала во влагалище.

Завершение таких абортов:

1. Неполный
2. Полный аборт.

При первом после потери плодного яйца в матке находятся его обрывки в виде плодных оболочек и частей плаценты. Выявляется это только при помощи УЗИ или при непосредственном мануальном обследовании. Если в это время провести тест на беременность, он будет положительным из-за наличия не вышедших частей плаценты, которые продолжают генерировать хорионический гонадотропин (ХГ) – специфический планцетарный гормон, который вырабатывает плацента во время беременности. (Именно его наличие позволяет определять начавшуюся беременность по тест-индикатору с двумя полосками).

В проведении обследования на этом этапе выявляется раскрытие цервикального канала шейки матки до диаметра примерно в 12 мм. Внутри канала могут быть остатки плодного яйца, прощупываемые как мягкий субстрат. Маточные размеры уменьшенные по равнению с тем, которые должны быть при определённых ранее сроках протекания беременности. Кровь наличествует как мажущие выделения разной интенсивности.

Лечение

Принудительный аборт, инструментальное выскабливание слизистых матки и обязательное удаление плодного яйца или его остатков.

Если есть кровотечения малой интенсивности, целесообразно использование вакуум-аспирации. Вводят от 5 до 10 ед внутривенно для стимуляции маточных сокращений и прекращения кровотечения, а также проводят мероприятия для компенсации и восстановления кровопотери с помощью вводимой внутривенно плазмы и кристаллоидов. После операции, чтобы не допустить инфекции, проводят обработку антибиотиками. При наличии у пациентки резус-отрицательной крови обязательно вводят антирезус-гамма-глобулин.

При полном аборте делают полный принудительный выход плодного яйца из матки. Это возможно только в случае полностью сформированной плаценты на 12-13 неделе развития беременности. Только после наступления этого срока можно говорить об освобождении матки от остатков следов неудавшейся беременности. Хотя проверить состояние стенок ещё не отошедшего от попытки вынести ребёнка органа при помощи небольшой кюретки нужно обязательно! После 14-15 недель гестации, при убеждённости в целостности последа, маточное выскабливание можно не делать.

Несостоявшийся выкидыш

Или беременность, остановившаяся в развитии. Это остановившуюся фазу приравнивают к несостоявшемуся аборту, когда плод или эмбрион погиб без вмешательства извне.

В мёртвом состоянии он может покоиться в матке более месяца, мумифицируясь, и не вызывая сокращений матки, как на чужеродное тело она на погибший плод не реагирует.

Сомнительные признаки протекания беременности как клинические отпадают, матка размеров меньших, чем должно быть при существующем сроке задержки менструаций. Сердцебиение плода при УЗИ не обнаруживается, возможны обильные мажущие кровянистые выделения из влагалища.

Если плодное яйцо в матке длительно задерживается, срочно определяют группу крови, обязательно с резус-фактором, и принимают меры к полной готовности остановки возможность обильной потери крови. Если срок беременности пока ещё до 14 недель, лучше, имея в виду общую травматичность очистительного процесса, применить вакуум-аспирацию, как наиболее щадящий метод. Позже, во втором триместре, применяют уже более радикальные способы прерывания: введение в родовой путь ламинариев, с одновременным введением в вену или интраамниальным применением окситоцина и динапоста (простагландина F2a). Практикуют также интравагинальное применение простагландиного геля.

Лечение невынашивания беременности

Лечение целесообразно начать с глубокой диагностики, привлекая данные «генеалогического древа» членов семьи забеременевшей и её партнёра.

Риски невыношенной беременности возрастают по мере рецидивов этого явления: если после первого выкидыша риск повторного будет около 12%, то при повторном он возрастает до 25. А после второго, если не проводились реабилитационные мероприятия, риск потери ребёнка будет уже 50 и более процентов.

Диагностика

Лечение невозможно без качественной диагностики, и чем более она полная – тем больше будет гарантии правильного анамнеза и эффективности применяемых при лечении средств.

Этапы обследования включают в себя:

1. Общий осмотр;
2. гинекологическое обследование;
3. специальные методы диагностики, которые, в свою очередь, включают в себя:

• или гистероскопию;
• При необходимости – лапароскопическую диагностику
• Магниторезонансную томографию
• Составление графика изменений базальной температуры
• Комплекс лабораторно-диагностических мероприятий (микробиологических и иммуннологических исследований); генетические исследования.

Если в анамнезе было невынашивание беременности, исследования на генетику назначают обоим супругам. Это делается также в случаях рождения мёртвых младенцев по причинам, которые не могли установить; или применённые альтернативные методы показали свою неэффективность; при возрасте кого-то из супругов (или обоих) старше 35 лет. Такое обследование пары проводится в медицинском центре в два приёма.

1. Выявление случайностей или закономерностей выкидышей, бесплодия, нарушений развития в соответствии с семейной родословной.
2. Определение полного хромосомного набора клеток обоих родителей (определение кариотипа). Цель – выявление инверсий, трисомии, мозаицизма и других хромосомных инверсий.

Ещё одной целью генетической консультации является выявление возможной генетической несовместимости, при которой проводится оценка лейкоцитовых антигенов.

Так что лечение будет зависеть от выявленных в ходе обследования выявленных причин невынашиваемости.

Препараты

Когда обнаруживается неполноценная лютеиновая фаза, можно порекомендовать назначение спазмолитиков («Дротаверин», «Но-Шпа» и подобного), седативные растительные, в виде настойки корня валерианы; «Магне Б-6»; гормональные препараты в форме хорионического гонадотропина и «Дюфастона».

В ситуации, когда выявлена сильная реакция на прогестерон, показаны глюкокортикоиды и тот же « », не обойтись и без иммуноглобулиновых инъекций, а особенно полезным будет проведение иммунотерапии с введением в кровь беременной лимфоцитов из крови её супруга.

Профилактика планцетарной недостаточности, как и её лечение, делается с помощью препаратов «Пирацетам», «Актовегин», «Инфезол».

Излитие околоплодных вод и обнаруженные инфекции становятся поводом использования антибиотиков, противогрибковых и токолитических препаратов.

При существующей угрозе невынашивания показан полный покой исключением из жизни стрессовых факторов, при показаниях – лечение сульфатами магния, тербуталина, гексопреналина, сальбутамола. А также фенотеролом, нестероидными препаратами («Индометацин»); блокирующими кальциевые каналы («Нифедипин») и половыми гормонами, такими, как «Капронат оксипрогостерона».

Плазмаферез

При аллергиях, локальной непереносимости каких-то препаратов, а также при гестозах протекания беременности, увеличении симптомов хронического протекания, синдрома диссементированного внутрисосудистого свёртывания и для предотвращения протекающего с отёком воспалительного поражения лёгких (дистресс-синдрома) проводят до 3-х сеансов плазмафереза. То есть за один сеанс из всего объёма крови, который циркулирует в организме изымается от 600 до 1000 мл плазмы с заменой её на белковые и реологические растворы. Что позволяет очистить кровь от токсинов и антигенов, улучшить её капиллярную циркуляцию, уменьшить её свёртываемость (если она увеличена), и, как следствие – уменьшить дозировку лекарств, если женский организм плохо их переносит.

Хирургия

Хирургические методы лечения включают в себя иссечение маточных перегородок, синехий внутри матки и узлов миом, что лучше делать во время гистероскопии.

Хирургическое вмешательство при таком виде невынашивания зависит от опыта хирурга, и бывает эффективным на 70-80%. Правда, операция может быть безрезультатной, если раньше у пациентки беременность и роды проходили нормально. Значит, невынашивание было связано с другими факторами, приобретёнными в последние перед текущей беременностью годы или даже месяцы. Чтобы улучшить рост слизистой матки, необходимой для нормального зачатия, рекомендован приём комбинированных оральных противозачаточных средств в течение как минимум трёх месяцев, за это время происходит восстановление эндометрия.

Из нелекарственных средств воздействия показаны магнитотерапия и электофорез с сульфатом цинка.

После исследования лютеиновой фазы и выявлении её недостаточности нужно устранить её причину. При наличии НЛФ с одновременной гиперпролактинемией показана МРТ головного мозга или рентгенограмма черепа на исследования состояния гипофиза. Возможна его аденома, которая потребует хирургического вмешательства.

Если же гипофиз в норме, назначают бромкриптиновую терапию, с её отменой её в случае наступившей беременности.

Медикаментозное терапевтическое вмешательство осуществляют одним из приведённых ниже способом:

1. Овуляцию стимулируют кломифеном, с 5 до 9 дня цикла, делая эту процедуру три лунных месяца подряд.
2. Прогестерон замещают « », «Дюфастоном» в целях поддержания полноценного секреторного изменения эндометрии при сохранении полноценной овуляции. Если после такого лечения удалось добиться наступления беременности, прогестеронотерапию всё равно продолжают.

Привычное невынашивание беременности

Этим термином описывают рецидивирующее прерывание беременности, которое случалось два и более раза одно за другим, без перерыва на удачные, и учитывающие ранее состоявшиеся выкидыши и антенатальные смерти плода. Так что, когда в анамнезе есть самопроизвольные потери плода, то риски его повторных невынашиваний будут в прямой зависимости от количества предшествовавших.

Причины невынашивания в основном фигурируют в виде изменения хромосомного набора. Среди дефектов бывает , когда «теряется» одна хромосом, или, наоборот, трисомия (когда появляется добавочная). Обе эти аномалии – следствие ошибок при мейозе под влиянием антропогенных факторов (неправильный или избыточный приём лекарств, ионизирующее излучение, воздействие химикатов и т.д.) к генетическим аномалиям относят и полиплодию, означающую увеличение полного хромосомного набора из 23 хромосом, или, иначе, полного гаплоидного набора.

Диагностика

Делается сбор данных на не только родителей, но и всех близких родственников как по отцовской, так и по материнской линии. Во время диагностики выявляются заболевания, передающиеся по наследству в обеих семьях, наличие родни с врождёнными генетическими дефектами и аномалиями; наличие детей с дефектами развития у супругов (в случае предшествующих браков или в уже существующем, но о которых не были извещены врачи). Отмечалось ли по линии обоих супругов бесплодие(и в каком поколении), случалось ли невынашивание беременности неясной этиологии.

Показана инвазивная перинатальная диагностика в виде кордоцентеза (забора кордовой, пуповинной крови плода), амниоцентеза (забор околоплодных вод, или, иначе, амниотической жидкости) и биопсии хориона (пробы частичек плодной оболочки). Но, естественно, инвазивную диагностику можно доверять только специалистам высочайшей квалификации, прошедших обучение в самых современных перинатальных центрах. В отдельных случаях, когда риск рождения ребёнка с серьёзными генетическими нарушениями приближен к 100%, может быть предложено прерывание беременности.

Когда в кариотипе супругов находят изменения, консультация генетика обязательна! Он оценит возможность риска появления больного ребёнка, даст рекомендации использования донорских половых клеток.

Анатомические причины невынашивания

Изначальные (врождённые) пороки развития или формирования матки, а именно:

1. Удвоение матки
2. Двурогая или однорогая матки
3. Седловидная матка
4. С полной или частичной маточной перегородкой

Дефекты этого органа, проявившиеся под воздействием тех разных факторов (болезни, излишние физические нагрузки в работе или в силовых видах спорта):

1. Подслизистые миоматические образования
2. Внутриматочная синехия
3. Полип эндометрия

Безболезненное и бессимптомное расширение цервикального канала, провоцирующее преждевременные роды во втором триместре беременности.

Привычное невынашивание, вызванное причинами, лежащими в особенностях анатомии пациентки, в общей статистике доходит в абсолютном выражении до 12-16%.

Седловидная матка в списке этих причин стоит на позиции в 15%, в 11% отмечена двойная матка, в 4% — с одним рогом, а 22 % – перегородчатая. «Пальма первенства» принадлежит двурогой, при ней случается до 37% невынашиваний. В двурогой матке главной причиной невынашивания чаще всего в задержке плодного развития, а также в одновременной плацентарной недостаточности, вызванной своеобразной формой внутреннего покрытия матки. Потому-то уже в ранних сроках, как только женская консультация диагностировала беременность, и пошла её 14 неделя, показан постельный режим, полное отсутствие нагрузок и приём успокоительного естественного происхождения (пустырник, валериана), гемостатиков, спазмолитиков и гестагенов.

Маточные аномалии как причины невынашивания случаются или при неудачной имплантации уже оплодотворённой яйцеклетки рядом с пропущенной при осмотре миомой, либо наличествовало плохое кровоснабжение слизистой матки. Причинами могли быть и эндокринные расстройства, и эндометрит в хронической фазе.

Истмико-цервикальная недостаточность всегда рассматривается как отдельная причина.

Гормональный дисбаланс

Невынашивание, спровоцированное эндокринными проблемами, бывает в от 8 до 20% случаях. Главной причиной в подавляющем большинстве выступает недостаточность лютеиновой фазы – распространённой патологии, при которой нарушены функции жёлтого тела. При ней жёлтым телом не вырабатывается в должной мере прогостерон, необходимый для нормального течения беременности. Этот дефицит бывает причиной около 50% выкидышей, и может зависеть от следующих условий:

• В первом периоде цикла сбит синтез ФСГ (фолликулярно-стимулирующего гормона) и ЛГ (лютеинизирующего).
• Нарушение сроков всплеска ЛГ.
• Неполное и заторможенное вызревание фолликул. Вызывается гиперпролактеменией, избытком андрогенных гормонов и гипотириозом.
  Изучая историю болезни, прежде всего берут во внимание сроки наступления месячных, регулярность цикла и прибавку массы тела, при том резкую, если она имела место. А также в случае, когда был диагноз «бесплодие» или имели место самопроизвольные аборты. Для повышения достоверности диагноза желательно заранее, на протяжении как минимум трёх циклов, замерять базальную температуру для составления динамической картины в виде графика. При врачебном обследовании оцениваются все физические параметры, такие, как рост, вес, гирсутизм (избыточное оволосение тела и лица по мужскому типу), выраженность вторичных половых признаков, молочные железы в целях исключения или подтверждения (то есть выделений молока или молозива из груди, не связанное с беременностью или наличием грудных детей).

Яичниковая гиперандрогения

Относятся в основном к наследственным, и страдают им женщины с нарушениями выработки гормонов коры надпочечников.

Разница только в том, что при адреногенитальном синдроме не происходит изменения в яичниках, а когда ставят диагноз «яичниковая гиперандрогения», наблюдают их поликистоз с аномальным нарушением структуры.

Лечение в первом случае глюкокортикоидами (дексаметазон), а с поликистозом в анамнезе практикуют стимулирование овуляций кломифеном. При тяжёлом протекании гиперандрогении рекомендована хирургия с клиновидным иссечением яичников, или же проводится лечение лазером.

Профилактика

Заключается в приведении в порядок жизненного уклада, отказа от приносящих вред здоровью привычек, исключения абортов, формирования в семье спокойной атмосферы. При отметках об абортах в истории болезни, выкидышах, преждевременных родах, пациентка включается в группу повышенного риска с диагнозом «привычное невынашивание». Обоим супругам желательно пройти обследования.

Предисловие Эта статья является переводом текста, размещенного на сайте американской организации March of Dimes, занимающейся информационной поддержкой по вопросам беременности, родов и здоровья новорожденных. Оригинал статьи находится здесь: http://modimes.org/printableArticles/681_1192.asp?printable=true Брошюра с данной статьей обычно выдается в госпиталях женщинам, перенесшим выкидыш или операцию в связи с неразвивающейся беременностью и в самом общем виде описывает возможные причины случившегося. Перевод дополнен пояснениями и комментариями, которых нет в оригинальном тексте. Такие дополнения выделены курсивом . Общий перевод сделан ; редакция перевода, дополнения и перевод медицинских терминов: и . Мы не возражаем против свободного использования текста в любых целях, кроме коммерческих. Невынашивание беременности Cрыв беременности - это глубоко печальное и пугающее переживание. Беременность, которая казалась нормальной, неожиданно заканчивается, оставляя несостоявшихся родителей с чувством опустошения. Около 15 процентов распознанных беременностей оканчиваются таким образом . Невынашивание подразумевает самопроизвольное прерывание беременности, произошедшее на сроке до 20 недель, т.е. раньше, чем плод в состоянии выжить вне матки. Большинство выкидышей происходит до 12 недель беременности. Предполагается, что в целом до 50 процентов всех беременностей заканчивается выкидышем, т.к. часто прерывание происходит еще до того, как женщина узнает, что она беременна . В чем причины невынашивания? Причины невынашивания до конца не понятны. Если женщина подвержена невынашиванию первого триместра беременности, ее врач часто не может определить причину. Однако большинство выкидышей происходит, когда беременность имеет ненормальное течение. Обычно, в таких случаях женщина и ее врач ничего не могут сделать, чтобы предотвратить это. В ряду факторов, известных как вызывающие невынашивание первого триместра беременности, самый распространенный фактор - хромосомные аномалии плода. Хромосомы - это микроскопические вытянутые структуры, находящиеся внутри каждой клетки, в которых содержатся наши гены, задающие все свойства человека: от цвета глаз до работы внутренних органов. Каждый человек имеет 23 пары хромосом, т.е. всего 46, в которых одна наследуется от матери и одна от отца. Две хромосомы из каждого набора называются половыми и определяют пол человека (XX - женский, XY - мужской), остальные хоромосомы принято называть соматическими. До 70% всех выкидышей, происходящих в первом триместре, обусловлено аномалиями соматических хромосом у плода . Большинство хромосомных аномалий плода является результатом участия в оплодотворении дефектной яйцеклетки или сперматозоида. Еще до наступления беременности, яйцеклетка и сперматозоид в процессе своего созревания делятся, чтобы сформировать зрелые половые клетки с 23 хромосомами. Иногда, клетки делятся несимметрично, образуя яйцеклетку или сперматозоид с недостаточным (22) или избыточным (24) количеством хромосом. В таких случаях образовавшийся эмбрион обладает хромосомной аномалией и обычно происходит выкидыш. Самым распространенным хромосомным дефектом является трисомия, когда эмбрион образован с участием половой клетки с 24 хромосомами, в результате чего у плода будет не 46 (23+23), а 47 (24+23) хромосом. Большинство трисомий по соматическим хромосомам приводят к нежизнеспособности плода, и тогда происходит выкидыш в ранние сроки беременности. Лишь немногие из соматических трисомий "донашиваются" до более больших сроков. Примером последнего является болезнь Дауна (трисомия по 21 хромосоме). Хромосомные нарушения учащаются с возрастом, и женщины старше 35 лет имеют более высокий риск невынашивания, чем более молодые женщины. Последние исследования показывают, что возраст отца более 40 лет так же повышает риск невынашивания беременности и риск трисомии по 21 хромосоме. . Хромосомные аномалии также могут быть причиной неразвивающейся беременности. В таком случае может формироваться "пустое", т.е. не содержащее эмбриона, плодное яйцо, как по причине того, что эмбрион не сформировался, так и потому, что он очень рано прекратил свое развитие. На ранних сроках, женщина может заметить, что симптомы беременности прекратились, при этом могут появиться темно-коричневые вагинальные выделения. Ультразвуковое исследование показывает пустое плодное яйцо. При пустом плодном яйце в конечном счете произойдет выкидыш, однако он может не наступить и в течение нескольких недель. Поскольку ожидание выкидыша может быть травмирующим, врач часто предлагает женщине произвести чистку матки. Однако ожидание естественного выкидыша в таких случаях не должно причинять вреда здоровью женщины или снижать шанс на успех повторной беременности. Женщина и ее врач должны выбрать наиболее подходящее решение. Другие факторы, которые могут вносить свой вклад в раннее прерывание беременности, это гормональные нарушения, инфекции, и проблемы со здоровьем матери (такие как недостаточно контролируемый диабет, системная красная волчанка, или нарушения функции щитовидной железы. Последние исследования также показывают, что женщины, имеющее бактериальные вагинозы, в девять раз чаще подвержены риску невынашивания, чем неинфицированные женщины ). Образ жизни матери также может повысить риск невынашивания первого триместра. Исследования дают основания полагать, что женщины, употребляющие алкоголь, курящие или употребляющие наркотические вещества, имеют повышенный риск невынашивания . Имеется исследование, которое дает основание полагать, что женщины, использующие обезболивающие средства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен) или аспирин, незадолго до или после зачатия, также имеют повышенный риск невынашивания . Невынашивание второго триместра часто имеет своей причиной нарушения, связанные с маткой (например, неправильная форма матки) или ослабленную шейку матки, которая раскрывается преждевременно. Также как и для первого триместра, инфицирование матери или хромосомные аномалии могут вызвать и позднее невынашивание. Предполагается, что хромосомные аномалии вызывают около 20% случаев невынашивания второго триместра . Определенные аутоиммунные заболевания у матери (такие как волчанка) также могут служить причиной невынашивания. Такие факторы, как занятие сексом, работа вне дома (за исключением случаев, когда женщина работает с опасными химическими препаратами), или физическая нагрузка обычно не увеличивают риск невынашивания. Каковы симптомы начавшегося выкидыша? Вагинальное кровотечение, иногда сопровождающееся менструально-подобными спазмами или, реже, болями в животе, могут свидетельствовать об угрозе выкидыша. Важно иметь в виду, что множество женщин имеют кровянистые выделения на ранних сроках беременности и большинство из них не заканчиваются выкидышем. Женщине необходимо обратиться к своему врачу, если она заметила любое кровотечение, даже небольшое, в период беременности. Врач может произвести внутреннее обследование, чтобы убедиться, не раскрылась ли шейка матки (что означает, что выкидыш может вот-вот произойти), и в некоторых случаях ультразвуковое обследование или анализ крови. Если выкидыш случился, женщине рекомендуется сохранить любые абортированные ткани в чистом контейнере и принести их к доктору. Какое лечение требуется для женщины, перенесшей выкидыш? Большинству женщин, перенесших выкидыш на ранних сроках, не требуется никакого лечения. Матка очищается самостоятельно, как при менструации. Однако, в некоторых случаях доктор может рекомендовать чистку, в частности, если кровотечение сильное или если есть риск инфекции, а также если ультразвуковое исследование показывает, что в матке остались посторонние ткани (что может привести к сильному кровотечению). Какие исследования необходимо предпринять после выкидыша? Врачи обычно не производят никаких исследований после первого выкидыша, который произошел в первом триместре. Причины раннего прерывания беременности часто неизвестны, хотя обычно подразумеваются хромосомные аномалии. Если женщина перенесла выкидыш во втором триместре или два и более в первом триместре, обычно рекомендуются исследования, чтобы помочь определить причины. Обычно предлагаются следующие исследования:

Анализы крови на хромосомные аномалии у обоих родителей (т.н. кариотип), а также на гормональные и иммунологические расстройства у матери

Тест на хромосомные аномалии абортированных тканей (если они имеются)

Ультразвуковое исследование матки

Гистероскопия: осмотр матки через специальное устройство, вводимое через шейку матки

Гистеросальпингография: рентгеновское исследование матки

Биопсия эндометрия: взятие небольшого кусочка слизистой оболочки матки для гормонального исследования
Что служит причиной повторяющегося невынашивания? Хотя выкидыш обычно бывает однократным, около 1 или 2 процентов пар переживают 2, 3 или более выкидышей подряд . В некоторых из этих случаев, как минимум у одного из партнеров в паре имеются скрытые проблемы, которые и вызывают невынашивание. Пары, которые перенесли 2 или более выкидыша, должны предпринять комплексное медицинское обследование, и попытаться выяснить причину невынашивания, и что необходимо сделать для предотвращения выкидыша в дальнейшем. Однако, исследования позволяют выяснить причины повторяющегося невынашивания не более чем у 50 процентов пар . Ниже некоторые известные причины повторяющегося невынашивания:

Хромосомные проблемы. В то время как исследования прошлых лет предполагали, что хромосомные проблемы обычно встречаются только один раз, последние исследования показывают, что хромосомные проблемы могут служить причиной около 50% повторяющихся выкидышей . Большинство пар, страдающих повторяющимся невынашиванием, имеют нормальные хромосомы; однако, имеется вероятность от 2 до 4 процентов, что даже если партнер является носителем хромосомных нарушений, не влияющих на его\ее здоровье, это может вызвать хромосомные аномалии плода и повлечь за собой прерывание беременности . Оба родителя должны предпринять исследование крови на кариотип, чтобы выявить такие хромосомные нарушения. Однако хотелось бы обратить Ваше внимание на то, что в большинстве случаев по результатам кариотипирования Вы скорее всего получите вероятностную оценку прогноза следующей беременности (причем только по этому параметру, т.е. если у Вас все в порядке со всеми остальными факторами). Например, Вам могут сказать, что вероятность хромосомной аномалии при следующей беременности несколько повышена (скажем, на 2%), и таким образом, шанс нормальной беременности в будущем достаточно высок. Следует помнить, что количественные оценки в таких случаях очень и очень относительны и сильно зависят от условий экспериментов и обработки данных, поэтому никто и никогда не даст вам вразумительного ответа на ваш животрепещущий вопрос "а как будет дальше?" - просто потому, что ответа нет. Что делать? Верить в лучшее и продолжать попытки.

Аномалии строения матки. Аномалии матки являются причиной от 10 до 15 процентов повторного невынашивания, как первого, так и второго триместра . Некоторые женщины рождаются с маткой неправильной формы, либо полностью или частично разделенной. У некоторых наблюдаются доброкачественные новообразования (миомы, фибромы, фибромиомы) или шрамы от предыдущих хирургических вмешательств. Эти нарушения могут ограничивать пространство для роста плода или мешать кровоснабжению матки. Некоторые аномалии матки могут быть скорректированы хирургически, улучшая прогноз в отношении будущих беременностей. Истмико-цервикальная недостаточность (слабость мышечного кольца шейки матки) может приводить к выкидышу, обычно между 16 и 18 неделями беременности. Кроме врожденных аномалий развития, причинами развития истмико-цервикальной недостаточности могут быть предшествующие травматические повреждения мышечного кольца шейки матки во время различных внутриматочных вмешательств (аборты, чистки, разрывы шейки матки во время родов) и некотрые гормональные нарушения (повышения уровня мужских половых гормонов). Повторное невынашивание по причине ослабленной шейки матки может быть в некоторых случаях предотвращено путем наложения шва вокруг шейки в начале следующей беременности (процедура, называемая цервикальный серкляж)

Гормональные причины. Если организм производит слишком много или слишком мало определенных гормонов, риск невынашивания увеличивается. Некоторые исследования полагают, что низкий уровень гормона прогестерона, который необходим для сохранения беременности на ранних сроках, является причиной от 25 до 40 процентов ранних выкидышей, однако это остается недоказанным . Женщины, которые имеют низкий уровень прогестерона в течение нескольких менструальных циклов, диагностированный посредством анализа крови и биопсии эндометрия, имеют так называемый дефект лютеиновой фазы. Лечение с помощью суппозиториев с прогестероном или инъекции человеческого хорионного гонадотропина, возможно, помогают предотвратить новый выкидыш; однако, эффективность этого лечения пока не доказана исследованиями. Как минимум у каждой третьей женщины с повторным невынашиванием диагностируется поликистоз яичников, который характеризуется гормональными нарушениями и множественными кистозными образованиями на яичниках. Причины повторного невынашивания у таких женщин плохо изучены.

Аутоиммунные проблемы. В то время как организм каждого человека производит белки, называемые антитела, для борьбы с инфекциями, в организме некоторых людей производятся антитела (называемые аутоантитела), которые могут атаковать собственные ткани организма, вызывая целый ряд проблем со здоровьем. Отдельные разновидности аутоантител (такие как антикардиолипин или волчаночный антикоагулянт) вызывают образование сгустков крови, которые могут блокировать кровоснабжение плаценты. Исследования показывают, что эти и подобные антитела (т.н. антифосфолипидные антитела) вызывают от 3 до 15 процентов повторных выкидышей . С помощью специальных анализов крови может быть измерен уровень антител. Лечение малыми дозами аспирина и препаратом, способствующим разжижению крови, называемым гепарин, приводит к рождению здорового малыша в 70-75 процентов случаев. Генетическая аномалия, называемая лейденской мутацией V фактора, которая влияет на свертываемость крови, также может играть роль в повторяющемся невынашивании. Ведутся исследования, может ли лечение аспирином или гепарином предотвратить выкидыш в этом случае.

Инфекции и другие факторы. Некоторые бессимптомные инфекции гениталий могут играть роль в небольшом количестве случаев повторного невынашивания. Однако, плановые анализы на инфекции (для женщин, не испытывающих никаких симптомов) , в настоящее время не рекомендуются. Влияние некоторых промышленных химикатов на рабочем месте, на беременную женщину или ее партнера, в некоторых случаях может вызвать невынашивание. Супруги должны обсудить влияние химических препаратов на своих рабочих местах со своим врачом. Даже если причины повторяющегося невынашивания не могут быть обнаружены, супруги не должны терять надежду: от 60 до 70 процентов женщин с повторным невынашиванием имеют благополучную следующую беременность. Сколько времени занимает восстановление после выкидыша? Для физического восстановления требуется от нескольких недель до месяца, в зависимости от того, как долго длилась беременность. Например, некоторые гормоны беременности остаются в крови в течение 1 или 2 месяцев после выкидыша. У большинства женщин менструация начинается через 4-6 недель после прерывания беременности. Часто требуется гораздо больше времени для эмоционального восстановления. Женщина и ее партнер переживают сильное горе и оплакивают свою потерю. Женщины могут испытывать оцепенение, грусть, чувство вины, иметь трудности с концентрацией внимание, депрессию или гнев. Женщина и ее партнер могут переживать свое горе по-разному, создавая таким образом напряжение между собой, в то время как они нужны друг другу больше чем обычно. Не следует избегать обращаться к своему врачу за направлением к консультанту, имеющему опыт работы именно с последствиями выкидыша. [Множество супружеских пар имеют положительный опыт обращения в группы поддержки. Организация "March of Dimes" обеспечивает информацией о поддержке для женщин и их семей.] Как долго необходимо ждать, прежде чем пытаться забеременеть в следующий раз? Женщине не рекомендуется пытаться забеременеть, до тех пор, пока она не будет готова к этому физически и эмоционально и пока она не предприняла все исследования, рекомендованные для выявления причин невынашивания. С медицинской точки зрения, зачатие безопасно уже с момента прохождения хотя бы одного менструального цикла (если не производится исследований или лечения причин предыдущего невынашивания). Однако, может потребоваться гораздо более долгий срок, прежде чем женщина будет эмоционально готова к беременности. Многие женщины, перенесшие выкидыш, испытывают беспокойство относительно последующего невынашивания. К счастью, подавляющее большинство женщин, которые пережили один выкидыш, а также от 60 до 70 процентов женщин, переживших 2 и более выкидышей, успешно донашивают следующую беременность. Ссылки 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Recurrent Early Pregnancy Loss. ACOG Practice Bulletin, number 24, February 2001.
2. Wilcox, A.J., et al. Incidence of Early Loss of Pregnancy. New England Journal of Medicine, July 1988, volume 319, number 4, pages 189-194.
3. Hogge, W.A. The Clinical Use of Karyotyping Spontaneous Abortions. American Journal of Obstetrics and Gynecology, volume 189, number 2, August 2003, pages 397-402.
4. Leitich, H., et al. Bacterial Vaginosis as a Risk Factor for Preterm Delivery: A Meta-Analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology, July 2003, volume 189, number 1, pages 139-147.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Repeated Miscarriage. ACOG Education Pamphlet AP100, Washington, DC, February 2000.
6. Li, D.K., et al. Exposure to Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs During Pregnancy and Risk of Miscarriage: Population Based Cohort Study. British Medical Journal, August 2003, volume 327, page 368.
7. Kuehnert B. and Nieschlag E. Reproductive functions of the ageing male* Human Reproduction Update, 2004, volume 10, number 4, pages 327-339.
8. Oates-Whitehead, R.M. et al. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2003 volume 4, CD003511.