Как и сколько отходят от общего и местного наркоза после операции. Наблюдение и уход за больным после наркоза

Мария Калинина

10 Дек 2012, 09:12

О врачах, с которыми не страшно засыпать, а также о 10 фобиях пациентов перед анестезией Тайге.инфо рассказала врач анестезиолог-реаниматолог новосибирской клиники эстетической медицины «Золотое сечение» Мария Калинина.

Анестезию как способ сделать так, чтобы больному было не просто не больно, но чтобы он не чувствовал и не видел оперативного вмешательства, впервые ввёл в практику зубной врач Томас Мортон в 1846 году. Надпись на его памятнике в США гласит: «До него хирургия во все времена была агонией». Но вот парадокс: более полутора века спустя пациенты в большинстве случаев боятся анестезии и её последствий куда больше, чем самой операции. И это притом, что, исходя из данных мировой статистики, анестезия безопаснее поездок в автомобиле.

Говорить о том, что анестетики и их применение абсолютно безвредны, конечно, тоже не приходится. Сэр Роберт Макинтош, первый глава первой же кафедры анестезиологии в Европе, более 60 лет назад высказал мысль о том, что анестезия всегда опасна, а потому ее проведение требует специальной подготовки специалистов. В то же время недавний опрос жителей Великобритании показал, что почти 40% населения понятия не имеют о том, кто такой анестезиолог. Каков этот процент в России, можно только догадываться.

О врачах, с которыми не страшно засыпать, а также о 10 фобиях пациентов перед анестезией Тайге.инфо рассказала врач анестезиолог-реаниматолог новосибирской клиники эстетической медицины «Золотое сечение» Мария Калинина.

Страх перед анафилактическим шоком. Говорят, в России аллергопробы на препараты наркоза не делаются. Так ли это? Как же в таком случае подбирается анестезия для операции? Как выясняется индивидуальная непереносимость того или иного анестезиологического препарата у пациента?

— По данным медицинских изданий, частота развития анафилактического шока 1 на 5-25 тысяч больных, получавших инъекции общих анестетиков. Аллергопробы на некоторые препараты общей анестезии на территории нашей страны действительно не проводятся. Однако при выборе метода анестезии врач тщательно выясняет возможность развития данного осложнения. Квалифицированная анестезиологическая бригада всегда готова к развитию этого серьёзного осложнения.

Страхи «наркоз отнимает 5 лет жизни у человека», «наркоз действует на сердце!». Есть ли у анестезии лимит по частоте? Почему грамотно сделанная анестезия не несёт рисков? Как понять, что перед тобой анестезиолог — настоящий профессионал?

— Проведение анестезии неизбежно связано с оперативным лечением. Если операция абсолютно показана, то проведение анестезии является лишь частью комплекса лечебных мероприятий. Если говорить об общей анестезии, или наркозе, то это, прежде всего, защита организма во время оперативного вмешательства, и задача анестезиолога — защитить пациента от операционной травмы. Причём адекватная анестезиологическая помощь может значительно снизить потребность в лечении в периоперационный период, то есть в период стресс-реакции организма на хирургическую агрессию и физиологической адаптации к ней.

Страхи наркоза относятся к тому периоду развития медицины, когда для анестезии использовались токсичные препараты

Зачастую все эти страхи наркоза беспочвенны и относятся к тому периоду развития медицины, когда для анестезии использовались токсичные препараты. На данный момент осложнения, вызванные общей анестезией, минимальны. Перед проведением анестезии врач объясняет пациенту метод выбора анестезии и возможные риски. Если у пациента возникли вопросы, на которые врач не может ответить, то он имеет право по закону отказаться от помощи данного специалиста. Учитывая достаточно высокую ответственность, дилетантов в нашей профессии не много.

Страх «наркоз — тот же наркотик». Правда ли, что самые лучшие препараты для внутривенного наркоза в России недоступны, и поэтому при проведении такой анестезии врачи нередко применяют препараты, которые хорошо усыпляют, но плохо обезболивают? Действительно ли, чтобы этого избежать, в препараты добавляют наркотики?

— Внутривенная анестезия — это многокомпонентная методика. Эффект достигается комбинацией нескольких препаратов, действие которых направленно на создание сна, обезболивания, расслабления мускулатуры. И лишь их грамотное сочетание даёт комфортную, эффективную анестезию. Сегодня в России нет недостатка в препаратах для этого вида анестезии.

Страх «Вдруг я проснусь во время операции?!» Как контролируется процесс засыпания и пробуждения? Действительно ли пациент может проснуться во время операции? Что он почувствует в этом случае? Заметит ли это операционная бригада?

— По данным медицинских изданий, проблема «интраоперационного восстановления сознания» является самой частой причиной судебных исков на территории США. Но, как правило, она связана с периодом пробуждения, в котором пациент может слышать разговор окружающих его людей. Сегодня с целью исключения таких случаев проводится мониторинг глубины анестезии, что позволяет свести их число к минимуму.

Пациент не должен терпеть боль. Адекватное обезболивание это одна из основных задач курирующего его доктора

Страх «Если во время операции я боли и не почувствую, то после пробуждения всё это восполнится!» Как справляются с болью послеоперационного периода? Многие полагают, что её лучше перетерпеть, чем «пичкать себя химией».

— Боль, к сожалению, неотъемлемая часть послеоперационного периода. Связана она с неизбежным повреждением тканей во время операции. Выраженность её может варьироваться, и это обусловлено методикой оперативного вмешательства. На данный момент есть множество методик и препаратов для адекватного послеоперационного обезболивания. Пациент не должен терпеть боль! Адекватное обезболивание это одна из основных задач курирующего его доктора.

Страхи «Во сне я буду бредить, и врачи станут смеяться надо мной. Вдруг я это услышу?», «Что если я под общей анестезией что-нибудь разболтаю?» Часты ли случаи бреда пациента во время операции? И как в этом вопросе решена этическая сторона дела?

— Вопросы этики злободневны для нашего общества в целом. Несоблюдение этих канонов лежит на личной ответственности каждого человека. Но вообще, если мы говорим о профессиональной этике, то медперсонал любой клиники, и «Золотого сечения» в том числе, несёт юридическую ответственность за разглашение как врачебной тайны в целом, так и того, что может ненароком наговорить пациент под наркозом.

Страх «наркоз калечит психику детям», «старикам опасна любая анестезия — сердце не выдержит, может случиться инсульт». Действительно ли растущий детский организм и ослабленный стариковский автоматически помещает этих людей в группу риска?

— Если оперативное лечение необходимо, то отсутствие адекватной анестезии в детском возрасте и старшей возрастной группе значительно более опасно, чем риски связанные с наркозом. У детей обычно комбинируют регионарную анестезию с общим обезболиванием. Есть такой принцип: ребенок не должен «присутствовать» на своей операции. Потому что для него это психологический шок, страх, который может остаться на всю жизнь. Вот что важно. Этот принцип должен соблюдаться в 100 % случаев.

Страх перед спинальной и эпидуральной анестезией: «Боюсь укола в спину — повредят спинной мозг, я либо умру, либо останусь калекой». Так ли уж беспочвенны эти страхи? Как этого удаётся избегать?

— По данным исследований, проведённых в Швейцарии, частота серьезных осложнений, вызванных проведением регионарных методов анестезии, варьируется от 1 на 40 000 до 1 на 200 000 пациентов. При жестком, прописанном протоколом, соблюдении методики и достаточном техническом обеспечении эти осложнения минимальны.

Современная методика проведения анестезии позволяет комфортно начать её уже в палате и тем самым нивелировать страх

Страх «Вдруг перед наркозом у меня начнётся паническая атака?» Что делать с невротиками?

— Во-первых, здесь важна психологическая подготовка пациента — и то, как сложится его разговор с врачом, и то как человек себя сам настроит. А во-вторых, современная методика проведения анестезии позволяет достаточно комфортно начать её уже в палате и тем самым нивелировать страх. Так, в «Золотом сечении» анестезия начинается не на операционном столе, среди специального оборудования и инструментов, что ещё больше нагоняет страх, а в комфортной палате, в которой пациенту также предстоит и проснуться.

Страх «Я усну и не проснусь». Может ли пациент настоять на местной анестезии, если он боится засыпать?

— Адекватная местная анестезия в некоторых случаях может быть приоритетной в выборе. Но лишь наличие анестезиологической бригады может чётко контролировать ситуацию и создать комфорт.

Если в штате клиники есть анестезиологическая бригада, это говорит о высоком профессионализме, наличии дорогостоящего оборудования, безопасности и возможности сведения всех рисков к минимуму. С такими врачами можно засыпать без страха.

Фотографии Татьяны Ломакиной

Период поддержания анестезии . Выше было указано, что поддержание анестезии с помощью современных средств целенаправленного воздействия не представляет значительной трудности. Задача анестезиолога в течение этого периода сводится к обеспечению оптимальных условий для проведения операции и одновременно к защите организма пациента от операционной травмы.

Наибольшее признание из общих анестетиков , применяемых для поверхностного наркоза, получили закись азота, фторотан и их комбинации. Так же широко применяют поверхностный эфирно-кислородный наркоз, нередко в сочетании с закисью азота. Закись азота с кислородом чаще используют в соотношении 3:1,2:1, фторотан - в концентрации 0,5-1%, эфир - 3-4% по объему. Здесь уместно подчеркнуть, что при выборе того или иного препарата анестезиолог в каждом отдельном случае должен руководствоваться доводами целесообразности, а не шаблона. Нет сомнения в том, что опытный анестезиолог может успешно провести наркоз хлороформом, триленом, циклопропаном, используя, разумеется, специальные испарители и поддерживая наркоз на поверхностном уровне. Однако есть ли в этом необходимость, если имеются другие, менее токсичные и более безопасные управляемые анестетики?

Помимо общего анестетика , по ходу операции анестезиологу для поддержания анальгезии и мышечной релаксации приходится периодически добавлять анальгетики, чаще фентанил по 2 мл (0,1 мг) и миорелаксанты (дитилин по 40 мг или тубокурарнн по 15-30 мг). Кроме того, во время травматичных этапов операции приходится усиливать нейровегетативное торможение, добавляя по 2,5-5 мг дроперидола или 5-10 мг седуксена.

Ответственные задачи анестезиолога в период поддержания анестезин- это постоянный контроль за гемодинамикой и газообменом, своевременное и адекватное возмещение кровопотери, переливание растворов (реополиглюкин) для улучшения периферической микроциркуляции, поддержание кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного баланса, введение при необходимости кардиотонических и сосудистых средств н контроль за адекватностью искусстзенной вентиляции легких. Как видно, обязанностей у анестезиолога даже в этот относительно спокойный п эмоциональном отношении период более чем достаточно.

Период выведения из наркоза (непосредственный посленаркозный период) - один из ответственных периодов анестезиологического пособия. Имеется, к сожалению, много печальных наблюдений, когда несложные операции, протекавшие гладко на фоне адекватной анестезии, заканчивались летально из-за ошибок, допущенных анестезиологом в этот период. Чаще всего это связано с неадекватной вентиляцией легких и развитием гипоксии и гнперкапиин, основной причиной которых является преждевременный перевод больных на самостоятельное дыхание.

Для того чтобы избежать этого опасного и частого осложнения, анестезиолог должен четко удостовериться в восстановлении у больного адекватного самостоятельного дыхания, используя для этого комплекс инструментальных и клинических тестов. Помощь может оказать, в частности, измерение волюметром дыхательного н минутного объемов дыхания, которые у взрослых не должны быть менее 400-500 мл и 8-10 л соответственно. Из клинических тестов весьма ценной является способность больного по команде поднять голову и удержать се в этом положении в течение нескольких секунд. Большую информацию даст анестезиологу наблюдение за движениями грудной клетки: они должны быть ритмичными н глубокими, с участием в акте дыхания всех межреберных мышц. Имеется еще один тест: способность больного сделать глубокий вдох и задержать дыхание на несколько секунд, что также свидетельствует о достаточном восстановлении самостоятельного дыхания. Наоборот, поверхностное, неритмичное дыхание, парадоксальные качательные движения грудной клетки и диафрагмы, западение («ныряние») трахеи при каждом вдохе, раздувание крыльев носа, цианоз слизистых оболочек и кожных покровов свидетельствуют о неадекватности самостоятельного дыхания и требуют продолжения искусственной вентиляции легких.

Экстубацию трахеи следует проводить только тогда, когда никаких сомнений в полном восстановлении самостоятельного дыхания нет. В противном случае необходимо проводить продолженную искусственную вентиляцию легких либо в операционной (если нет других операций и соответствующих помещений), либо в комнате пробуждения (наркозной), либо в отделении реанимации и интенсивной терапии. Переводить больного в палату можно только по истечении в среднем 2 ч после окончания наркоза и экстубации. До этого пациент должен оставаться под активным наблюдением анестезиолога н сестры-анестезиста, которые должны сделать все необходимое для скорейшей нормализации н стабилизации функций жизненно важных органов и систем.

Следует сказать еще об одной важной тактической детали , которую, к сожалению, учитывают не все анестезиологи. Так уж повелось, что качество работы анестезиолога часто оценивалось окружающими по способности больного с последним швом открыть глаза, показать язык, узнать хирурга и анестезиолога. Иными словами, апсстсзнологнческое пособие с окончанием операции считалось завершенным. К сожалению, многие анестезиологи, стремясь показать свое «искусство», вводили дыхательные аналептики, антидоты анальгетиков и релаксантов, не считаясь с их отрицательными побочными действиями, а главное не учитывая того, что после травматичной операции у больного уже на операционном столе восстанавливалась болевая чувствительность и возникали боли, сводящие на нет все усилия по адекватному восстановлению самостоятельного дыхания, гемодинамики и служащие источником появления патологических реакций со стороны жизненно важных органов и систем. С указанной патологической симптоматикой, с периферическим акроцианозом, дрожащих, возбужденных и стонущих от боли пациентов переводили из операционной в отделение реанимации, где те же анестезиолога или реаниматологи вновь начинали активные интенсивные мероприятия по борьбе с болью, дрожью, возбуждением, нарушением дыхания и гемодинамики. Обычно лишь через несколько часов больных удавалось вывести из этого патологического состояния, которого можно н должно было избежать.

Грамотный анестезиолог никогда подобных ошибок ие допускает. Он понимает, что больной нуждается в постепенном, плавном выходе из наркоза с сохранением анальгезии и некоторой психической успокоенности в течение нескольких суток после операции. Мы специально остановились на этом принципиальном положении с надеждой, что многие студенты, став хирургами, сумеют правильно оценить тактику анестезиологов в период выведения больного из наркотического состояния.

Когда-то боль при операциях считали искуплением грехов, а врачей, которые пытались от нее избавить — шарлатанами или еретиками. Сегодня ни одна хирургическая операция не обходится без наркоза, и наше поколение, к счастью, забыло о тех муках, которые переживали пациенты в «донаркозную» эпоху. Однако состояние наркотического сна до сих пор остается для человека загадочным.

Трудно себе представить, как проходили хирургические вмешательства до появления надежных средств обезболивания. В те времена шутили, что для операции нужно две дозы алкоголя: одна — пациенту, а другая врачу — чтобы не отвлекаться на крики. Смертность пациентов во время операций достигала 70%, во многом, за счет болевого шока.

Знахари пытались решить проблему боли, лишая человека сознания. Для этого применяли любые доступные на тот момент средства: били по голове, душили, сдавливая сонные артерии, или выпускали часть крови, пока больной не лишится чувств. Применяли алкоголь и наркотические вещества, которые затуманивали сознание и вводили пациента в состояние эйфории. Не удивительно, что после такого лечения выживали единицы.

Наркоз был введен в широкую медицинскую практику только в середине 19 века и с тех пор постоянно совершенствовался. Сейчас в арсенале врачей-анестезиологов более полутора десятков средств, которые блокируют болевые рецепторы, прекращают проведение болевых импульсов по нервам и даже нарушают восприятие боли на уровне головного мозга. Каждый из способов и видов анестезии имеет свои особенности.

Местная анестезия

Местная анестезия — один из самых простых, быстрых и, потому, распространенных видов обезболивания. Историческим прообразом современных местных анестетиков был сок из листьев коки, содержащий кокаин. Это вещество вызывало быстрое онемение и позволяло проводить операции даже на глазах. Вскоре выяснились опасные побочные действия наркотика, и кокаин заменили более безопасные синтетические препараты: дикаин, новокаин, лидокаин, прокаин, которые используются в медицине до сих пор.

Лекарство вводится непосредственно в место будущего разреза. Препарат насыщает ткани и блокирует болевые рецепторы, вызывая чувство онемения. При этом могут сохраняться ощущения от прикосновения или давления, но боли быть не должно. В зависимости от вида анестетика эффект от местной анестезии может длится от 10-15 минут до нескольких часов.

Наибольшее развитие местная анестезия получила именно в нашей стране. Русские и советские врачи проводили сложнейшие операции на легких, органах живота и даже сердце под местным обезболиванием. Сейчас, с развитием других видов анестезии, местное обезболивание применяется в основном при небольших операциях: лечении панариция, удаления липомы , экстракции зуба и др.

Регионарная анестезия

Регионарная анестезия — это обезболивание целой области тела: пальца, кисти, всей руки или ноги. Для этих целей препарат с помощью длинной иглы вводят в место проекции нерва или нервного сплетения, отвечающего за работу нужной части тела. Обычно вместе с обезболиванием наступает обездвиживание, так как двигательные и чувствительные волокна нерва проходят в одном пучке.

Самые трудоемкие, но в тоже время распространенные сейчас виды регионарной анестезии: спинальная и эпидуральная. В обоих случаях препарат вводят в пространство рядом с самым крупным нервным стволом организма — спинным мозгом. Эффект распространяется на всю часть туловища ниже места укола, например, на ноги и нижнюю часть живота.

Эпидуральная анестезия считается более «мягкой» и реже сопровождается осложнениями. После укола иглу заменяют на тонкий гибкий катетер, по которому, при необходимости, подают новую порцию анестетика, что позволяет продлить операцию. Однако эпидуральная анестезия не применима при срочных вмешательствах, так как обезболивающий эффект от нее развивается в течение получаса. Спинальная анестезия действует практически мгновенно, но сложнее в исполнении. Это один укол, которого хватает на 3-4 часа.

Оба вида анестезии обычно используются для обезболивания родов, кесарева сечения, а также операций на органах нижней части живота и нижних конечностях. Наиболее частым осложнением после спинальной и эпидуральной анестезии является головная боль. Это осложнение не опасно и проходит обычно в течение 24 часов. Для снятия головной боли применяют обычные анальгетики в таблетках.

Общая анестезия

Наркоз или общая анестезия — самый сложный и ответственный вид обезболивания. Вводит в наркоз врач-анестезиолог, который будет рядом с пациентом на протяжении всей операции, чтобы следить за его состоянием.

Во время наркоза человек находится без сознания. Все что происходит с ним в этот момент не сохраняется в памяти. Под действием коктейля из препаратов расслабляются мышцы, теряется способность двигаться и совершенно пропадают ощущения. Такое состояние полностью обратимо и длится до тех пор, пока в организме поддерживается нужная концентрация средств для наркоза. Эти вещества вводят через дыхательные пути — во время масочного или ингаляционного наркоза, а также с помощью инъекций — внутривенно или внутримышечно. Часто эти способы комбинируют.

Сам наркоз состоит обычно из нескольких этапов. Сначала человека укладывают на согретый с помощью специального матраса операционный стол. Руки и ноги фиксируют, так как введение в наркоз часто сопровождается периодом двигательного возбуждения. После, подают вводный наркоз. Для этого используют маску с дыхательной смесью, которую подносят к лицу, или делают внутривенный укол. Для легких и быстрых вмешательств вводного наркоза бывает достаточно. Если планируется сложная операция, то глубину наркоза постепенно увеличивают, добавляя наркотические препараты.

Следующим этапом становится интубация трахеи — введение через рот в дыхательные пути специальной трубки. К этой трубке подсоединяется аппарат искусственного дыхания, так как в состоянии глубокого наркоза человек не может дышать самостоятельно.

На протяжении операции анестезиолог постоянно следит за жизненными процессами пациента, обычно, с помощью специальной аппаратуры, которая автоматически выполняет измерение пульса, давления, концентрации кислорода и углекислого газа в крови и выдыхаемом воздухе, записывает электрокардиограмму, а также биопотенциалы головного мозга. По последним врач определяет спите вы или нет, чувствуете ли боль, то есть насколько эффективен наркоз. Если что-то не так, врач увеличивает или уменьшает концентрацию наркозных препаратов.

Интранаркозное просыпание — одно из самых редких, но часто обсуждаемых осложнений общей анестезии. Такое осложнение бывает при неправильной комбинации трех основных компонентов наркозной смеси:

• обезболивающего,
• снотворного,
• препарата для расслабления мышц туловища.

Самые тяжелые последствия для психики бывают при нехватке снотворного элемента наркозного коктейля, когда происходит пробуждение и восстановление болевой чувствительности, на фоне полной парализации тела: когда человек не может пошевелиться, чтобы позвать на помощь.

По статистике, проснуться во время наркоза можно в 1 случае на 19 000. В группе риска — люди с выраженным ожирением , болезнями сердечно-сосудистой системы, подвергающиеся тяжелым операциям на сердце и женщины во время кесарева сечения.

Можно ли заснуть навсегда?

Риск смертельных осложнений после общего наркоза безусловно существует, но он невелик и с каждым годом уменьшается. Сейчас, это 1:200 000 — 1:300 000 случаев при плановых операциях. Чаще всего трагические случаи возникают, когда хирургам и анестезиологам приходится работать в спешке, при экстренных операциях. Тогда риск ошибок и осложнений со стороны организма возрастает.

Нужен ли наркоз или нет, и каким он будет, решать — врачу. Личные предпочтения пациента не должны влиять на этот выбор. Это правило нередко нарушается в платных клиниках, которые работают по принципу: кто платит, тот и заказывает музыку. Боясь боли, некоторые из нас «покупают» себе наркоз в тех случаях, когда вполне можно было бы обойтись более безопасным способом обезболивания или совсем без него.

Особенно часто люди предпочитают «усыплять» своих детей при посещении стоматолога, боясь слез и криков любимого чада. Хотя сами в детстве дергали себе зубы «за ниточку». Плохо, когда подготовка к лечению оказывается сложнее, чем сама операция.

Сразу же после поступления в палату пробужде­ния следует проверить АД, ЧСС, частоту дыхания и оксигенацию. После этого АД, ЧСС и частоту ды­хания определяют каждые 5 мин на протяжении 15 мин или до стабилизации состояния, а затем каж­дые 15 мин. Хотя гипоксемия не всегда коррелирует с уровнем сознания, всем больным после общей ане­стезии показан непрерывный пульсоксиметриче-ский мониторинг, который следует проводить как минимум до восстановления сознания. Следует хотя бы один раз измерить температуру тела. После первоначального измерения АД, ЧСС и частоты дыхания анестезиолог должен кратко сообщить се­стре палаты пробуждения всю необходимую ин­формацию: анамнез (в том числе психическая адек­ватность и возможные проблемы с общением - на­пример, языковой барьер, глухота, слепота, задержка умственного развития); особенности ане­стезии и операции (вид анестезии, характер опера­ции; объем кровопотери, инфузионная терапия, ин-траоперационные осложнения); ожидаемые после­операционные осложнения; рекомендации (например, в отношении эпидурального катетера, переливания препаратов крови, продленной ИВЛ и т.п.).

При пробуждении после общей анестезии всегда необходимо проводить ингаляцию кислорода (FiO 2 30-40%), поскольку на фоне дыхания воздухом даже у вполне благополучных больных может воз­никать преходящая гипоксемия. При повышенном риске гипоксемии (например, при сопутствующих заболеваниях легких, после операций на верхнем этаже брюшной полости и торакальных вмеша­тельств) следует продолжать мониторинг SaO 2 даже после полного пробуждения больного, а в ряде случаев показана и длительная кислородотерапия. Решение о том, следует ли продолжать ингаляцию

кислорода после перевода из палаты пробуждения в палату отделения, целесообразно принимать на основании значения SaO 2 при дыхании атмосфер­ным воздухом. Если SaO 2 низкое, то для проверки следует провести анализ газов артериальной крови. Ингаляцию кислорода с особой осторожностью следует проводить при сопутствующем ХОЗЛ и за­держке CO 2 . Для улучшения оксигенации по воз­можности следует придать головному концу крова­ти возвышенное положение. Следует отметить, что возвышенное положение головного конца кровати у не полностью проснувшегося больного может привести к обструкции дыхательных путей. В этом случае следует установить рото- или носоглоточ­ный воздуховод, пока больной не проснется полно­стью. Периодически больного просят сделать глу­бокий вдох и покашлять.

Пробуждение после регионарной анестезии

Если больной после регионарной анестезии на­ходится в состоянии глубокой седации или гемоди-намической нестабильности, то ему показана инга­ляция кислорода. Для отслеживания регресса ре­гионарной анестезии необходимо периодически определять уровень сенсорной и моторной блока­ды. Чтобы предупредить самоповреждение вследст­вие некоординированных движений рукой после блокады плечевого сплетения, следует обложить руку мягкими подушечками или периодически на­поминать больному о необходимости держать руку неподвижно. После спинномозговой и эпидураль­ной анестезии следует внимательно следить за АД. Если спинномозговая или эпидуральная анестезия длилась дольше 4 ч, то часто требуется катетериза­ция мочевого пузыря.

Послеоперационная боль

Для лечения среднетяжелой и выраженной боли в палате пробуждения применяют опиоиды (парен­терально или интраспинально), регионарную ане­стезию, блокаду периферических нервов (глава 18). Во избежание осложнений опиоиды следует титро­вать, вводя их дробными дозами. У большинства больных чувствительность к опиоидам в первый час после общей анестезии очень высока. Дозу анальге-тика следует подобрать так, чтобы он устранял боль, но не вызывал чрезмерной седации. Чаще всего при­меняют опиоиды средней продолжительности дей­ствия или длительного действия в/в: меперидин 10-20 мг (0,25-0,5 мг/кг у детей) или морфин 2-4 мг (0,0025-0,05 мг/кг у детей). Максимальный анальгетический достигается через 4-5 мин после введения, в то время как максимальное угнетающее действие на дыхание, особенно при использовании морфина, - через 20-30 мин. Если сознание восста­новилось полностью, то можно прибегнуть к управ­ляемой больным анальгезии (глава 18). Недостатки введения опиоидов в/м: замедленное и непредска­зуемое начало действия (в течение 10-20 мин); от­сроченная депрессия дыхания (может возникнуть через 1 ч после инъекции).

Если установлен эпидуральный катетер, то вве­дение в него 50-100 мкг фентанила, 20-30 мкг су-фентанила или 3-5 мг морфина обеспечивает адек­ватное обезболивание. Отметим, что из-за риска от­сроченной депрессии дыхания следует тщательно наблюдать за больным в течение 12-24 ч после эпи-дурального введения морфина (глава 18). Если опиоиды не позволяют устранить боль, то целесо­образно использовать местный анестетик (для ин­фильтрации операционной раны, регионарной бло­кады, блокады периферического нерва).

Для лечения легкой и среднетяжелой боли мож­но использовать в/в агонисты-антагонисты опиат-ных рецепторов (буторфанол,1-2 мг, налбуфин 5-10 мг) или кеторолака трометамин. Хорошее аналь-гетическое действие при небольших и умеренных бо­лях оказывает внутривенное введение анальгетиков типа агонист-антагонист или 15-30 мг кеторолака трометамина (нестероидный противовоспалитель­ный препарат для парентерального введения). При­менение кеторолака трометамина особенно эффек­тивно после небольших ортопедических и гинеколо­гических вмешательств.

Возбуждение

Пока пациент полностью не пробудился, боль мо­жет проявляться возбуждением и беспокойством. Причины возбуждения также включают тяжелые системные расстройства (например, гипоксемия, ацидоз, артериальная гипотония), полный мочевой пузырь, хирургические осложнения (например, скры­тое внутрибрюшное кровотечение). При выражен­ном возбуждении высок риск самоповреждения, особенно у детей, что может потребовать фиксации рук и ног. Если четко установлено, что возбуждение ребенка не вызвано осложнениями, то можно до­пустить к ребенку кого-нибудь из родителей или сопровождающего, которые смогут успокоить его, обняв и говоря ласковые слова. Другие факторы, ко­торые могут вызвать возбуждение после операции, включают тревожность и страх перед операцией, а также побочное действие лекарственных препара­тов (холиноблокаторов, фенотиазинов, кетамина).

Физостигмин в дозе 1-3 мг (0,05 мг/кг у детей) яв­ляется наиболее эффективным препаратом для уст­ранения делирия и возбуждения, индуцированного атропином или скополамином; кроме того, его при­меняют при передозировке некоторых других пре­паратов. Если системные осложнения и боль ис­ключены, то для устранения возбуждения может понадобиться периодическое введение мидазолама в/в в дозе 0,5-1 мг (0,05 мг/кг у детей).

Тошнота и рвота

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) возникает после общей анестезии достаточно часто. Кроме того, ПОТР часто возникает при артериаль­ной гипотонии, обусловленной спинномозговой или эпидуральной анестезией. Некоторые факторы риска ПОТР: анестезия, обеспечиваемая в основном опиоидами; операции на органах брюшной полости (особенно лапароскопические); операции по поводу косоглазия. Риск ПОТР особенно высок у молодых женщин, причем он усугубляется проведением опе­рации во время менструального кровотечения. По­вышение тонуса блуждающего нерва, проявляю­щееся внезапной брадикардией, предшествует или сопутствует ПОТР. Пропофоловая анестезия сни­жает вероятность ПОТР. Интраоперационное при­менение дроперидола в дозе 25 мкг/кг в/в значи­тельно снижает риск ПОТР, не оказывая клиниче­ски значимого влияния на пробуждение; если ПОТР все же развилась, дроперидол вводят по­вторно в той же дозе. Не менее эффективен меток-лопрамид (0,15 мг/кг в/в), причем по сравнению с дроперидолом он оказывает не столь выраженное седативное действие, особенно у детей. Ондансе-трон (0,05-0,1 мг/кг в/в), селективный антагонист 5НТЗ-рецепторов, является наиболее эффективным (но и наиболее дорогостоящим) средством профи­лактики ПОТР. Ондансетрон реже вызывает острые экстрапирамидные реакции, нежели дроперидол и метоклопрамид.

Дрожь

В палате пробуждения часто возникает дрожь, обычно она обусловлена интраоперационной гипо­термией или действием анестетиков. Дрожь часто возникает в ближайшем послеродовом периоде. В ходе операции действует ряд факторов, которые могут вызвать значительные потери тепла из орга­низма больного: низкая температура в операцион­ной, длительно открытая обширная поверхность операционной раны, переливание больших объемов не подогретых инфузионных растворов, проведение ИВЛ не подогретой и неувлажненной дыха­тельной смесью. Дрожь в этих случаях является компенсаторной реакцией, направленной на увели­чение теплообразования и повышение температу­ры тела; она может сопровождаться выраженной вазоконстрикцией. Пробуждение после общей ане­стезии часто сопровождается дрожью, даже если операция была кратковременной и неполостной. Хотя дрожь может быть частью неспецифических неврологических проявлений (постуральные реак­ции, клонус, симптом Бабинского), иногда возни­кающих в ходе пробуждения, чаще всего она разви­вается после применения ингаляционных анесте­тиков. Вероятность возникновения дрожи зависит от продолжительности операции и применения вы­соких концентраций ингаляционных анестетиков. Дрожь иногда бывает настолько интенсивной, что приводит к гипертермии (38-39 0 C) и метаболиче­скому ацидозу, которые разрешаются сразу после ее прекращения. Дрожь может возникать и после эпидуральной анестезии (глава 16). Необходимо исключить и другие причины дрожи: сепсис, аллер­гию на лекарственные препараты, трансфузионные реакции.

Чтобы устранить дрожь, необходимо повысить температуру тела до нормальной. Для этого приме­няют специальные одеяла с форсированной подачей нагретого воздуха (метод выбора), нагревательные лампы, одеяла с электроподогревом. Сильная дрожь приводит к выраженному повышению потребления кислорода, выработки CO 2 , увеличению сердечного выброса. Больные с сопутствующими заболевания­ми сердечно-сосудистой и дыхательной системы плохо переносят такой стресс. Мепередин в низких дозах (10-20 мг в/в) значительно ослабляет дрожь или даже полностью ее устраняет. Больным, нахо­дящимся на ИВЛ, для устранения дрожи вводят се-дативные препараты и миорелаксанты, до тех пор пока не нормализуется температура и прекратится действие анестетиков.

Доставленный обязательно в сопровождении сестры или врача в палату больной после наркоза должен быть уложен без подушки и тепло укрыт. Пока не наступило полного возвращения сознания, больной должен быть все время под наблюдением.

При возбуждении больного удерживают, чтобы он не вставал. Голову больного кладут на бок и под нее подстилают полотенце на случай рвоты . Для той же цели в палате должен быть наготове лоточек. В большинстве случаев довольно быстро после прекращения наркоза наступает пробуждение. В некоторых случаях больные вслед за тем погружаются в глубокий сон. Если наркотизированный спит спокойно, то будить его не следует.

В послеоперационном периоде больному грозит ряд осложнений, находящихся в прямой зависимости от обезболивания. В первые часы после наркоза при непринятии соответствующих мер больному грозит задушение вследствие западения языка. Внимательное наблюдение, правильная установка нижней челюсти, в крайнем случае, вытягивание языка легко предупреждают это осложнение.

Наиболее мучительное из всех посленаркозных явлений - это рвота, зависящая как от местного раздражения слизистой желудка проглоченным во время наркоза, или выделяемым слизистой наркотиком, так и от общего действия наркотика на организм. Посленаркозной рвоте предшествует тошнота, что и отличает ее от рвоты, указывающей на осложнения от операции (перитонит, кишечная непроходимость). Обычно она продолжается первые сутки и к утру после операции прекращается. Надежных мер как предупреждения, так и лечения ее нет, но все-таки обычно, чтобы избежать рвоты, больного кладут без подушки, если возможно, на правый бок, не поднимают головы при наложении повязки, осторожно перекладывают больного, проветривают комнату. Чтобы предупредить попадание рвотных масс в дыхательное горло, голову больного поворачивают набок (лучше влево).

Если отсутствуют противопоказания в связи с операцией, при упорной посленаркозной рвоте применяют промывание желудка.

Если рвота в течение 2-4 дней не кончается, то это обычно связано уже с осложнениями (воспаление брюшины, ослабление двигательной способности желудка, кишечная непроходимость).

В первые часы после операции больной нередко возбужден. Он может вскочить, сорвать повязку и вообще причинить себе повреждения. В это время больного надо осторожно удерживать и особенно внимательно следить за ним.

У многих больных после возбуждения остаются неприятные ощущения: тяжесть в голове и головная боль, тошнота, шум в ушах, головокружение, неприятные ощущения запаха выдыхаемого наркотика; такие неприятные посленаркозные ощущения продолжаются иногда несколько дней.

Ряд осложнений наступает через несколько дней после наркоза. К этим осложнениям надо отнести жировое перерождение печени, сердца и почек, в особенности же осложнения со стороны легких (бронхиты и пневмонии). Осложнения часто требуют последующего длительного лечения, а у ослабленных больных иногда могут быть опасными для жизни.

Для предупреждения в послеоперационном периоде осложнений со стороны легких больному дают дышать углекислотой и проводят, если позволяет состояние больного, дыхательную гимнастику.