Детский хирург Игорь Киргизов: "Для меня каждый пациент – как родной ребенок". Способ трансанальной резекции прямой кишки при болезни гиршпрунга у детей
Киргизов Игорь Витальевич - д.м.н., профессор, заслуженный изобретатель РФ, заведующий кафедрой детской хирургии ММА им. Сеченова, руководитель хирургического отделения Научного центра здоровья детей РАМН, главный эксперт Росздравнадзора по детской хирургии, один из ведущих специалистов в области детской хирургии России.
Им разработаны и внедрены в работу детских хирургических клиник высокотехнологичные операции на органах грудной и брюшной полости у детей. Возглавляемое профессором Киргизовым И.В. хирургическое отделение является лидером по выполнению повторных реконструктивно-пластических операций у пациентов после ранее перенесённых оперативных вмешательств. Под его руководством формируется научная школа по развитию новых хирургических технологий. Им опубликовано 320 научных работ (из них 55 в зарубежной печати), издано 5 монографий, получено 20 патентов и 5 положительных решений на патенты РФ, 4 приоритетных справки на патенты РФ, более 100 удостоверений на рационализаторские предложения.
Игорь Витальевич, какое у Вас впечатление от красноярской медицины, теперь Вам есть с чем сравнивать уровень?
Впечатление от красноярских врачей крайне благоприятное, потому что я всех знаю - работал с ними, это те, кто меня учил, кого я учил. Это конгломерат людей с которыми я общался, приятно их встречать, общаться, работать. Приятно возвращаться туда, где тебя ждут, где тебе рады. Это моя родина. По мере возможности стараюсь помогать. У меня много крайне тяжелых больных, которых я забираю из Красноярска к себе в Центр, мы их там оперируем, восстанавливаем. Консультирую заочно, посредством телемедицины, достаточно много коллег из Красноярска проучились на нашей базе в Центре, шесть человек у меня защитили кандидатскую диссертацию, один докторскую.
В этот приезд в Красноярск мы провели мастер классы, это одна из самых прогрессивных методик обучения. Приезжает бригада хирургов, к нашему приезду доктора готовят пациентов наиболее сложных, чтобы они могли увидеть, как можно оперировать по современным методикам. Как правило, я провожу операцию, а красноярские коллеги мне помогают.
- Вы привезли с собой оборудование, провели операции, показали все это, уехали и оборудование увезли...
Мы же это оборудование показываем не только врачам, мы руководителям здравоохранения показываем - как оно работает, почему оно необходимо. Не потому что мы лоббируем какое то конкретное оборудование, конкретного производителя, а потому что это оборудование позволяет выполнять ту операцию, которую мы проводим. Именно с таким оборудованием можно провести высокотехнологичную операцию ребенку.
- Расскажите о высокотехнологичной медицинской помощи именно в детской хирургии.
Детская хирургия, как и взрослая, стремится к миниинвазивности - уменьшить доступ, разрез, травматичность, сократить кровопотерю. Если раньше мы делали операцию через разрез в 30-40 сантиметров, для ребенка это травма и явно выраженный косметический дефект, и потом у ребенка могут быть конфликты со сверстниками, комплексы… А сейчас есть возможность проводить операцию через проколы а не разрезы, и диаметр прокола - пять миллиметров. Причина хирургического вмешательства устраняется, а у ребенка остаются только практически незаметные следы от прокола. А сейчас уже используются инструменты диаметром три миллиметра, мы уже освоили методику однопортовую, это когда в области пупка делается разрез, вводится порт, через который заводятся специальные инструменты, когда операция завершена, практически нет повреждения брюшной полости. Нет операционной травмы, ребенок быстрее реабилитируется.
А вам удалось убедить руководителей здравоохранения Красноярска в необходимости приобретения оборудования для малотравматичных операций детям, внедрении таких технологий?
Думаю, да. Знаю, что в ближайшие месяцы будут закупаться 8 стоек с высокотехнологичным оборудованием, таким, которое мы привозили. Мы потенциировали не только врачей, делать такие операции, но и потенцировали чиновников. Сами понимаете, что этим оборудованием можно быстро, хорошо, правильно работать и получать выраженный клинический эффект. Т.е. или ребенок после большой операции будет находиться на больничной койке 21 день, или он уйдет на пятый день уже своими ногами.
- Да и не нужно забывать, что речь идет о маленьком человечке...
Конечно! Если нахождение в хирургическом стационаре для взрослого человека - это сильная психологическая травма, то для ребенка это вдвойне тяжело. Ведь ребенок и больница - это, по большому счету, вещи несовместимые.
- Игорь Витальевич, а чем Вы отличаетесь от взрослого хирурга?
Как же это объяснить… В общем, каждый пациент - как твой ребенок и это в корне меняет сам подход. Я понимаю, можно циником быть, но ребенок, это ребенок… С каждым маленьким пациентом ты заново возрождаешься. Детский хирург, это призвание, даже судьба. Я стал детским хирургом потому что сам в детстве много болел, но сейчас несмотря на огромную ответственность, я эту профессию ни на что не променяю. Заходя в операционную, я понимаю, что передо мной ребенок, и я должен сделать так, чтобы он был жив-здоров, и что немаловажно, чтобы он был полноценным членом общества. Сейчас нужно не просто сделать операцию, а провести ее так, чтобы не осталось последствий, чтобы ребенок вышел к сверстникам и был с ними на равных, он не должен быть в чем то ущербным, комплексовать…
- Именно это движет Вами в стремлении заниматься еще и наукой?
Безусловно! Мы разрабатываем миниинвазивные методики, разрабатываем направление реабилитации больных ребятишек.
Если рассмотреть структуру заболеваний, каких патологий, требующих хирургического вмешательства стало больше?
Основная масса заболеваний - это врожденные пороки. Материнская патология отражается на ребенке, к сожалению, от больных родителей рождаются больные дети. Увеличилось количество родов, сократилось число абсолютно здоровых родителей, выхаживание недоношенных детей с экстремально низкой массой тела, экстракорпоральное оплодотворение - все это в совокупности увеличивает число врожденной патологии у ребенка - различных дефектов, пороков. Поэтому мы должны вовремя корректировать, устранять проблему. Например, локальная форма атрезии желудочно-кишечного тракта - крайне тяжелая аномалия развития плода, раньше, если ее определяли внутриутробно, женщине предлагали прервать беременность, а в настоящее время мы эту патологию успешно лечим. Устраняем другие сложнейшие патологии, делаем пластику, и даем обществу здорового ее члена.
Вы работали в 20-й городской больнице Красноярска, а там горячая передовая детской хирургии - травмы, аппендециты, всех детей везут туда…
Да, там я прошел хорошую школу детского хирурга. Я получил основную базу, фундамент, и когда приехал в Москву, я был готов к усвоению новых технологий.
- Вы сейчас на пике своей карьеры
Нет, это еще не вершина, еще много чего хотелось бы сделать. У нас полный чемодан идей. Сейчас строится новый хирургический корпус Научного Центра здоровья детей Российской Академии медицинских наук, на 200 коек, который будет оснащен всем оборудованием, которое будет лучшим на момент ввода.
- А насколько эта высокотехнологичная помощь в Вашем столичном центре доступна детям изх регионов России?
Мы абсолютно доступны и открыты для всех, кто нуждается в нашей помощи. Набирайте мою фамилию в интернете, читайте, звоните, пишите мы берем любые сложные случаи. Иногда берем даже детей на которых еще не оформлена квота. Если состояние ребенка требует срочного вмешательства, мы делаем операцию и потом оформляем квоту. Наш директор главный педиатр России Александр Александрович Баранов говорит: "Вопрос не в квоте, вопрос в больном».
- Вот такой подход в нашем экономическом мире очень редкий, и от этого особенно ценный и важный...
Я вам больше скажу, у нас бывают ребятишки из малообеспеченных семей, родители не могут приехать в Москву, потому что денег на билеты нет, на этот случай у нас есть свой фонд, на деньги которого мы привозим больных детей вместе с родителями в Центр, транспортируем как необходимо, оперируем.
Вы будуте продолжать проводить мастер-классы в Красноярске, помогать детским хирургам внедярть современные технологии, методы хирургии?
Это мой крест, который я буду нести. Мы в ответе за тех, кого приучили.
Владивосток, 27 февраля - ОТВ . До начала операции остаются считанные секунды. Медперсонал готовит палату и стерильные инструменты к работе. Оперировать будут пищевод семилетнего пациента. Весь процесс курирует главный детский хирург Росздравнадзора - Игорь Киргизов. Он прилетел во Владивосток специально, чтобы преподать мастер-классы приморским врачам. Детской хирургии Киргизов отдал более 28-ми лет жизни. Говорит, что главное для нынешних хирургов - это уметь быстро обучаться на современном оборудовании.
Игорь Киргизов, главный детский хирург Росздравнадзора:
Всё современное оборудование работает с обратной связью от пациента. Пациенты бывают как взрослые, так и дети, понятно, что подходы должны быть разными, и оборудование должно быть разным, но это невозможно. Как правило, оборудование выпускается стандартное, и настроить его нужно уже самостоятельно на ребёнка.
Четко, ясно и понятно даёт наставления Игорь Киргизов. Для приморских врачей такие мастер-классы светил детской хирургии - это возможность обучаться на месте, используя при этом своё оборудование.
Надежда Арсеньева, корреспондент:
Операцию на пищеводе проводят семилетнему мальчику уже с полчаса. Как отмечают хирурги, для них это уникальная возможность научиться использовать современное оборудование на полную мощность. А для маленького пациента - это возможность быстрее адаптироваться после операции.
Пока одни снимают операцию на видео и внимают советам Игоря Киргизова; другие за действиями в операционной наблюдают с помощи онлайн - трансляции. Тем самым обучаться может большее количество детских хирургов в Приморье.
Софья Лельчук, детский хирург ГУЗ ККЦСВМП Материнства и детства:
Медицина - это та наука, которая никогда не стоит на месте. Новые учения, новые открытия, которые происходят практически ежегодно, те операции, которые делались двадцать лет назад при какой-то патологии и операции, которые делают сейчас - при той же самой патологии - они совершенно разные.
Андрей Мельников, заместитель главного врача по хирургии Краевой детской клинической больницы №1:
Игорь Витальевич - специалист высокого класса, мастер своего дела. Вам, может, как непрофессионалу не видно, но те, кто понимают достаточно в детской хирургии, лапароскопической хирургии - видят и восхищаются его движениями, его мастерством.
Подобные мастер-классы для детских хирургов будут проходить регулярно, отмечают в департаменте здравоохранения Приморья. Врачи, которые обучатся современным методам лапароскопии, смогут применять её на практике. А значит, приморским семьям не придется улетать в другие города на лечение.
Изобретение относится к медицине и может быть применимо для трансанальной резекции прямой кишки при болезни Гиршпрунга у детей. Накладывают на аноректальную область по всей окружности провизорные швы, захватывая в шов стенку прямой кишки на 1,5-2,0 см выше гребешковой линии и кожу перианальной области на 2 см от края ануса, при завязывании швов создают дубликатуру из стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки и перианальной кожи. Отсекают мобилизованную кишку ультразвуковым скальпелем. Проводят формирование ректоанального или колоанального анастомоза. Срезают провизорные швы. Способ позволяет уменьшить травматичность, уменьшить риск развития гипертонуса внутреннего сфинктера в послеоперационном периоде. 2 ил.
Рисунки к патенту РФ 2410046
Изобретение относится к медицине, более конкретно к детской хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении ректальных и ректосигмоидных форм болезни Гиршпрунга у детей.
Болезнь Гиршпрунга - это аномалия развития толстой кишки, в основе которой лежит нарушение иннервации определенных отделов толстой кишки, что приводит к снижению (вплоть до отсутствия) перистальтики пораженного сегмента. В результате в вышележащих отделах скапливается кишечное содержимое, и наиболее ярким проявлением болезни Гиршпрунга у детей старшего возраста являются упорные запоры.
Радикальное лечение заболевания только оперативное, заключающееся в резекции аганглионарной зоны толстой кишки
Известны способы оперативного лечения, заключающиеся в брюшно-промежностной резекции ректосигмоидного отдела по Свенсону-Хиатту-Исакову, по Дюамелю-Баирову, по Соаве-Лёнюшкину (Лёнюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста: Руководство для врачей. - Медицина, 1999. - С.128-161).
Данные способы имеют ряд недостатков:
Все они травматичны, требуют проведения лапаротомии, что значительно удлиняет как саму операцию, так и течение послеоперационного периода, период нахождения ребенка в стационаре;
При невысоких ректальных формах, при проведении этих операций неминуемо резецируется вся прямая кишка с ректосигмоидным отделом, верхние отделы которых являются здоровыми с нормальным интрамуральным нейромышечным аппаратом;
После вышеперечисленных операций остаются видимые послеоперационные рубцы на животе.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ одноэтапной трансанальной эндоректальной резекции ректосигмоидного отдела с низведением вышележащих отделов (Р.Puri, М.Е.Hollwarth. Pediatric Surgery. // Springer Surgery Atlas Series. - 2004. - P.275-288). Операция выполняется промежностным литотомическим доступом. Ноги пациента разводят и укладывают на специальные выдвижные подставки. В мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер Фолея. С целью растяжения ануса и перианальной кожи устанавливается анальный ретрактор или ретрактор Дениса-Брауна (Denis-Browne), представляющий собой металлическое или пластиковое кольцо, которое фиксируют к промежности, к которому в положении натяжения фиксируют крючки, растягивающие перианальную кожу. После растяжения кожи на 5 мм выше зубчатой линии с помощью нитей держалок циркулярно рассекают слизистую с помощью монополярного электрокоагулятора. За нити держалки проводят тракцию проксимального участка слизистой, таким образом проводят демукозацию до ампулярного отдела прямой кишки, далее выделение проходит кнаружи, за мышечную оболочку, с выделением прямокишечных сосудов и сосудов сигмовидной кишки, что позволяет достаточно мобилизовать и низвести через анус пораженный ректосигмоидный отдел, который в дальнейшем резецируют с наложением колоанального анастомоза между дистальным отделом слизистой и стенкой низведенной сигмовидной кишки.
Это вмешательство имеет хорошие клинические результаты и позволяет рано в послеоперационном периоде перейти на энтеральное кормление, сократить сроки стационарного лечения, также имеет хорошие косметические результаты, характеризующиеся отсутствием видимых рубцов на теле пациента.
Недостатком способа является то, что использование специального кольцевидного анального ретрактора Дениса-Брауна приводит к травматизации гладкомышечных волокон и элементов ауэрбаховского нервного сплетения внутреннего сфинктера, что в отдаленном послеоперационном периоде приводит к таким негативным последствиям, как недержание кала и газов, а в раннем послеоперационном периоде - к значительному гипертонусу внутреннего сфинктера.
Задачей изобретения является разработка малотравматичного способа резекции прямой кишки с минимальным повреждающим воздействием на внутренней сфинктер прямой кишки у детей.
Поставленная задача решается тем, что на аноректальную область накладываются провизорные швы, циркулярно, по всей окружности кишки, при завязывании которых создается эффективная ретракция, что позволяет не использовать дополнительное оборудование. Кроме того, создается дополнительная кожно-слизистая дубликатура анального канала, защищающая как верхние, так и нижние границы внутреннего сфинктера от различных физических воздействий.
Способ осуществляют следующим образом. Под интубационным наркозом ноги пациента разводят и укладывают на специальные выдвижные подставки, в мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер Фолея. Проводят пальцевую девульсию ануса, после чего накладывают провизорные швы лавсановой нитью с помощью 2/0 круглой атравматичной иглы, захватывая в шов стенку прямой кишки на 1,5 см выше гребешковой линии и кожу перианальной области на 2 см от края ануса. При завязывании такого шва образуется дополнительная складка, состоящая сверху из стенки мобильного нижнеампулярного отдела толстой кишки, а снизу - перианальной кожи (рис.1). Такие швы накладывают циркулярно по всей окружности кишки в количестве до 7-10 швов. После завязывания вышеуказанных швов создается хорошая как продольная, так и поперечная ретракция, позволяющая свободное проведение дальнейших этапов операции. Сразу же над этой линией швов на 2 см выше гребешковой линии на слизистую накладывают швы держалки, циркулярно по всей окружности просвета кишки. Между провизорными швами и швами держалками циркулярно при помощи монополярного коагулятора рассекает слизистую до подслизистого слоя. После чего начинают демукозацию вверх. На уровне середины ампулярной части прямой кишки, дальнейшее выделение прямой кишки происходит более латерально, по наружной границе продольного мышечного слоя до переходной складки брюшины, последнюю можно пересекать или нет в зависимости от высоты аганглионарной зоны (рис.2). Уровень резекции определяют границей перехода расширенной части в нормальную. Отсечение кишки осуществляют ультразвуковым скальпелем, что позволяет выполнить эту процедуру почти бескровно. После проведения резекции проводят формирование ректоанального анастомоза, накладывают колоанальный анастомоз путем подшивания слизистой в области гребешковой линии к стенке низведенной сигмовидной кишки. После чего провизорные швы срезают, что сразу же приводит к погружению зоны анастомоза в просвет кишки. После чего в просвет кишки устанавливают тампон с мазью «Винилин», который удаляют на следующие сутки.
Клинический пример осуществления способа.
Ребенок К., 2,5 года, и/б № 987/09, поступил в хирургическое отделение НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН с жалобами на постоянную задержку стула. Опорожнение возможно только при помощи сифонных клизм, которые ежедневно проводила мама. Несмотря на это у ребенка отмечался увеличенный живот, видимая на глаз перистальтика, отставание в физическом развитии. Ребенку проведена ирригография, на которой отмечается сужение ректосигмоидного отдела с вышележащим расширением сигмовидной кишки. Ребенку установлен диагноз: болезнь Гиршпрунга, ректосигмоидная форма. Ребенок оперирован в плановом порядке. Была проведена трансанальная эндоректальная резекция ректосигмоидного отдела с защитой внутреннего сфинктера. Тампон с мазью «Винилин» удален на следующий день. Проводилось парентеральное питание в течение 48 часов, после чего перевод на энтеральное питание смесью Нутрилон Пепти СТЦ. Перистальтика появилась на следующий день после операции, самостоятельный стул на 3 день. Ребенок был активизирован через 48 часов. Антибактериальная терапия в течение 7 дней со дня операции. Контрольное пальцевое исследование на 10 сутки, зона анастомоза свободно проходима, дефектов слизистой нет. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 10 сутки. Стул самостоятельный регулярный, кашицеобразный до 3-х раз в сутки. Гипертонуса сфинктера, явлений каломазания нет, позыв на дефекацию сохранен.
Применение данного способа проводилось на 5 детях в возрасте от 1 года до 5 лет, имевших ректальную и ректосигмоидную форму болезни Гиршпрунга. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах не наблюдалось.
Предлагаемый способ позволяет выполнить резекцию патологически измененной части прямой и сигмовидной кишки с минимальным повреждением внутреннего сфинктера, без дополнительных растягивающих устройств, например анального ретрактора.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
Способ трансанальной резекции прямой кишки при болезни Гиршпрунга у детей путем одноэтапной трансанальной эндоректальной резекции кишки с определением уровня резекции по границе перехода расширенной части в нормальную с низведением вышележащих отделов, отличающийся тем, что на аноректальную область по всей окружности накладывают провизорные швы, захватывая в шов стенку прямой кишки на 1,5-2,0 см выше гребешковой линии и кожу перианальной области на 2 см от края ануса, при завязывании швов создают дубликатуру из стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки и перианальной кожи, а отсечение мобилизованной кишки осуществляют ультразвуковым скальпелем, после чего проводят формирование ректоанального или колоанального анастомоза и провизорные швы срезают.