Регуляция родовой деятельности адренергическими средствами. Нейро-гуморальная регуляция родовых сил

Физиологическая сущность родов заключается в изгнании плода и элементов плодного яйца за пределы материнского организма после окончания цикла его внутриутробного развития. Матка человека, как основной орган, обеспечивающий в системе материнского организма оптимальные условия для нидации оплодотворенного яйца и развития зародыша, с наступлением половой зрелости и до угасания генеративной функции подвергается целому ряду морфологических и физиологических изменений.

Эти изменения, если они происходят в пределах физиологических влияний гормональных факторов, направлены на готовность органа к фиксации оплодотворенного яйца и обеспечению условий его развития до времени активного влияния самого зародыша и других эмбриональных элементов на материнский организм. Ритм изменений в половых органах до наступления беременности исключительно четко проявляется в здоровом организме и является наследственно закрепленным в генетическом аппарате клеток органов, ответственных за судьбу будущего потомства. Причем, основные факторы, которые включают реакции тканей половых органов, и циклические предгравидные изменения находятся в исключительной зависимости от половых гормонов - эстрогенов и прогестерона. Эстрогенные гормоны влияют в основном на морфогенез тканей половых органов, а сочетание эстрогенов и прогестерона в оптимальных для биологического эффекта соотношениях обеспечивает биофизические и биохимические изменения в матке и других тканях и органах, принимающих участие в развитии беременности.

В настоящее время накоплено значительное число фактов, которые дают возможность создавать биологические модели на животных, близкие по реакциям половых органов на многие биологически активные раздражители к реакциям человека, которые могут создать определенное представление о механизмах, обеспечивающих развитие беременности и родов.

Роды , то есть процесс спонтанно возникших сокращений мышечных структур матки, с саморегулирующей системой этой функции, происходят на базе морфологической, биофизической и биохимической готовности органа , которая определяется фетоплапентарным комплексом. Только адекватность реакций - материнский организм фетоплацентарный комплекс - создает необходимые условия для развития зародыша и возникновения родов. При нарушении правильных взаимоотношений между этими функциональными системами происходят различные изменения, которые на определенных стадиях их возникновения вызывают реакцию отторжения. Реакция отторжения имеет большой биологический смысл, заключающийся в защите вида от рождения потомства с дефектами морфологических и функциональных систем.

С момента физического соприкосновения оплодотворенного яйца с тканями материнского организма, независимо от их структуры и функции, организм матери отвечает всегда стандартным комплексом реакций, которые в наибольшей степени проявляются в «органах-мишенях», то есть в органах с высокой специфической реакцией на гуморальные факторы фетоплацентарного комплекса. Сущность этих реакций заключается в следующем. Вследствие снижения возбудимости и тонуса матки процесс имплантации оплодотворенного яйца совершается в наиболее благоприятных условиях. Сущность этих биофизических изменений заключается в изменении структуры и функции цитоплазматических мембран, в которых блокирован выход потенциалов действия, то есть в спонтанно возникающей деполяризации мембран, которая сопряжена с механической (сократительной) функцией гладкомышечных клеток. В настоящее время признанной считается теория Csapo, согласно которой блок функции мембран клеток миометрия осуществляется с участием тканевого прогестерона. Начало и дальнейшее развитие беременности происходят при высоких уровнях циркуляции прогестерона в крови и фиксации его тканями (рецепторными белками) матки. По мнению Csapo, повышает мембранный потенциал цитоплазматических мембран выше критических величин, обеспечивающих выход потенциалов действия и развитие механической активности клетки.

В настоящее время установлено, что средний показатель электрического потенциала мембраны клеток миометрия находится в пределах 50 мВ. Прогестерон увеличивает его до 65 мВ, стабилизируя трансмембранный транспорт ионов. Мышечная клетка становится малочувствительной к механическим, физическим, гормональным и фармакологическим стимуляторам и находится в состоянии своеобразного физиологического покоя. Наряду с блокированием возбудимости клеток миометрия мы наблюдаем в динамике развития беременности значительное снижение базального тонуса мышцы матки и сосудов внутренних половых органов. Этот процесс проявляется одновременно и, по-видимому, имеет один и тот же механизм. Снижение базального тонуса миометрия обеспечивает свободное растяжение полого мускула и расширение венозных сосудов половых органов, что замедляет отток крови, увеличивает серозное пропитывание тканей и накопление пластических веществ, необходимых для развития зародыша. Исследования показали, что в динамике беременности в миометрии резко возрастают запасы гликогена, макроэргических фосфатов (АТФ, АДФ, КФ и др.), увеличивается содержание ферментных и сократительных белков, витаминов и микроэлементов. Матка становится своеобразным аккумулятором соединений, которые создают наиболее оптимальные условия для пластических процессов зародыша, а с наступлением родов - энергетические затраты сократительной функции мышечных клеток.

Нами было показано, что в динамике развития беременности в крови увеличивается содержание серотонина, а в матке происходит фиксация его и катехоламинов, которые обеспечивают нарастающую интенсивность обмена в мышечных клетках и повышают контрактильные свойства белков. Увеличение объема плодовместилища сопряжено со значительным увеличением числа и величины мышечных клеток, а также всех других структур, влияющих на функцию миометрия (сосудистая и нервная система). С наступлением беременности значительно увеличивается число нервных структур-волокон и рецепторов. Возникает гипертрофия и гиперплазия нервных образований, которые, по-видимому, обеспечивают более совершенную информацию центральных органов координации функций организма матери о процессах, происходящих в этом органе.

Ко времени родов, за 2-3 нед до их наступления, у большинства рожениц повышается возбудимость матки на механические раздражения (плод, внешняя среда), усиливается тонус ее, а также растяжимость, податливость к растяжению мышц шейки и нижнего сегмента матки. К этому времени наступает значительная физиологическая денервация мышечных структур тела матки. Матка освобождается от избытка нервных волокон, которые подвергаются фрагментации, вакуолизации и рассасыванию. Мы полагаем, что освобождение матки от избытка нервных структур снижает в родах поток болевой и вегетативной информации, а возможно, и является одной из предпосылок повышения возбудимости и сократительной функции мышечных клеток и угнетения запирательной функции мышц шейки матки.

Несмотря на наличие большого числа отдельных фактов о роли органов плода и матери в развитии родовой деятельности, до настоящего времени нет единого мнения о том, какие факторы плода и матери контролируют начало родовой деятельности. Одни исследователи считают, что решающим в пусковом механизме родов является один фактор (окситоцин, простагландин и т. д.), в то время как другие придают основное значение в развязывании родов изменению баланса ряда гуморальных факторов. Мы придерживаемся точки зрения этой группы исследователей.

Рассмотрим современные данные по отдельным звеньям этого очень сложного вопроса.

Не вызывает сомнения значение вегетативной иннервации в сократительной функции матки. С наступлением беременности холинергическая иннервация матки подавляется (Nakanishi, Wood, 1971). В динамике беременности значительно повышается возбудимость р-рецепторов адренергических нервов, которые подавляют (ингибируют) действие адренергических соединений. Полагают, что прогестерон является основным соединением, изменяющим функцию р-рецепторов. Снижение уровня прогестерона ко времени родов уменьшает ингибиторное действие адренергических нервов и усиливает функцию р-рецепторов, ответственных за процессы возбуждения клеточных структур. В этих процессах эстрогенам принадлежит ведущая роль, так как они стимулируют накопление катехоламинов, которые вызывают указанный выше эффект. По мнению Sala и соавт. (1970), адренергический нерв, подходящий к матке, может создавать спинальную рефлекторную дугу, вследствие чего расширение шейки матки стимулирует сокращение матки. Есть основание полагать, что адренергическая иннервация повышает чувствительность миометрия к окситоцину, серотонину, а возможно, и к простагландину F2a, а также оказывает влияние на кровоток в маточных сосудах, уменьшение которого стимулирует начало родов (Greiss, Gobble, 1967; Brotanek и соавт., 1969; Russe, Marshall, 1970). Однако следует отметить, что денервированная матка у животных функционирует в родах относительно нормально, так же как спинальные параличи всех уровней не оказывают влияния на течение родов у человека. Вероятно, некоторые из описанных механизмов не имеют существенного значения в развитии и течении родов у человека. При отсутствии указанных выше звеньев регуляции сокращений матки эту функцию обеспечивают другие (дублирующие) уровни регуляции ее сокращения.

В развитии и течении родовой деятельности определенное значение имеют механические факторы возбуждения матки. Увеличение объема матки до некоторых оптимальных величин (многоводие, многоплодие, экстраовулярное введение растворов) вызывает родовую деятельность. Некоторые авторы (Р. С. Орлов) считают, что растяжение гладкомышечной полоски in vitro значительно увеличивает выход потенциалов действия и механическую активность мышечных клеток, хотя механизм этого явления окончательно еще не изучен. Если растяжение мышечной ткани матки превышает определенные границы (свыше 30% исходного состояния), резко снижается, а затем полностью прекращается механическая активность и возбудимость мышечных клеток.

Практика показывает, что не только повышение растяжения миометрия до определенных пределов усиливает родовую деятельность, но и уменьшение объема матки , а следовательно, и растяжимости ее, часто вызывает и, как правило, усиливает родовую деятельность. На этом основан метод родовозбуждения и усиления схваток разрывом плодного пузыря. При экстраовулярном введении растворов, увеличивающих объем матки, можно вызвать схватки. Некоторые считают, что отделение хориона от децидуальной оболочки высвобождает простагландин F2a, который стимулирует сокращение миометрия.

Механическая стимуляция тканей шейки матки и влагалища (растяжение, сдавление) усиливает сокращение миометрия, что подтверждается клиническими наблюдениями (метрейриз, кольпейриз, кожно-головные щипцы и др.). Механизм возбуждающего действия может объясняться непосредственным (миогенным) действием, когда волна возбуждения с тканей шейки передается на мышечные клетки тела матки или по типу спинального рефлекса. Механорецепторы матки активируют гипоталамус через систему проводящих путей спинного мозга (Abrachams и соавт., 1964), что в свою очередь повышает активность нейронов в паравентрикулярных ядрах, контролирующих освобождение окситоцина из задней доли гипофиза (Brooks, 1966). Однако мы отметили выше, что прерывание спинальных путей передачи информации (разрыв спинного мозга, спинномозговая анестезия) не нарушает течения родов у женщин и тормозит его у кроликов (Beyer и Мепа, 1970). Есть основание считать, что афферентный путь стимуляции гипоталамо-нейрогипофизарной области может оказывать влияние на ускорение родов (при физиологическом их течении) путем освобождения окситоцина, но выключение этого пути не приводит к дезорганизации родов у человека. Дублирующие системы организма компенсируют отсутствие этой стимуляции или она достигает гипоталамо-нейрогипофизарной области другими путями.

Мы уже неоднократно отмечали, что , вырабатываемые во время беременности фетоплацентарным комплексом - эстрогены и прогестерон, являются ключевыми в развязывании физиологических, морфологических, биофизических и биохимических процессов в матке. В динамике беременности увеличивается циркуляция эстрогенов в крови, достигая максимума во время родов. Эстриол в количественном отношении является самым важным эстрогеном при беременности у человека, а его синтез происходит в плаценте, при непосредственном участии плода (Diczfalusy и Mancuso, 1969). У матерей детей, родившихся с атрофированными надпочечниками, определяются низкие уровни эстрогенов (Frandsen, Stakemann, 1963). Эстрогены определяют комплекс биофизических явлений в клетках миометрия, создавая готовность их структур к сокращению; они повышают возбудимость реактивных структур миометрия к действию окситоцина, простагландина, серотонина и катехоламинов. прямо или косвенно возбуждают нейрогипофиз и повышают освобождение окситоцина (Roberts Share, 1969), оказывают влияние на освобождение прогестерона рецепторными белками матки, причем это влияние может быть прямым или опосредованным через гуморальные или нейрогуморальные системы. Наряду с этим, накопление и освобождение активных форм серотонина, катехоламинов и простагландина зависят от содержания эстрогенов.

Прогестерон является важным гормоном для сохранения беременности . Одним из биофизических проявлений прогестерона в организме человека и животных является гиперполяризация клеток миометрия (до 65 мВ), вследствие чего снижается их возбудимость, механическая активность и внутриорганная координация (Carsten, 1968).

У женщин не обнаружено показательного снижения уровня прогестерона в плазме перед родами, однако после рождения плаценты уменьшение содержания прогестерона достоверно (Zlauro и соавт., 1968; Vannone и соавт., 1968).

Возможно, что прогестерон освобождается тканевыми структурами матки ко времени родов и его циркуляция в крови, несмотря на повышение экскреции прегнандиола, остается некоторое время стабильной (Н. С. Бакшеев и Г. К. Степанковская, 1972). Тогда в тканях матки изменяется соотношение гормонов (эстрогены и прогестерон) в сторону повышения содержания эстрогенов.

Как полагает Rayfn (1971), биологическая активность прогестерона проявляется в свободном его состоянии. В плазме он может связываться с белками, вследствие чего блокируется его активность. По мнению других авторов, блокирующее действие на матку оказывает только прогестерон, фиксированный мио-метрием в месте прикрепления плаценты, независимо от концентрации циркулирующего в крови гормона (Csapo, 1961; Lander и соавт., 1969). Мы также придерживаемся этой точки зрения. В таком случае основным звеном в осуществлении «блока» миометрия во время беременности является плацента через гормональный посредник - прогестерон. Изменение ее гормональной функции ко времени родов («старение плаценты») может явиться одним из факторов растормаживания клеток миометрия на фоне нарастания содержания эстрогенов, серотонина и катехоламинов, которые создают биофизические и биоэнергетические условия для развития сократительной функции клеток миометрия.

Вопрос о роли кортикостероидов и АКТГ в динамике беременности и родов остается нерешенным, хотя некоторые данные представляют значительный интерес. Как показали экспериментальные исследования Liggins и соавт. (1967), разрушение гипофиза или гипоталамуса у животных приводит к увеличению сроков беременности.

Стимуляция коры надпочечника плода АКТГ, а также введение кортизона или синтетического глюкокортикоида дексаметазона приводит к преждевременным родам (Liggins, 1968, 1969), что указывает на участие этих гормонов в стимуляции сокращения матки. Однако при удалении плода с оставлением плаценты у крыс, мышей и обезьян не наблюдается удлинения сроков ее рождения; плацента рождается в сроки, характерные для этих видов животных (Selyc и соавт., 1935; Newton, 1938; Van Wagenen и Newton, 1943).

Смерть плода в поздние сроки беременности у женщин, как правило, не вызывает торможения родовой деятельности. Роды наступают у большинства в обычные сроки. Эти данные указывают на отсутствие существенной роли АКТГ надпочечников плода человека в развязывании родовой деятельности. Функция гипоталамо-гипофизарной системы матери оказывает влияние на сократительную способность матки, так как гипофиз является источником образования окситоцина.

О роли окситоцина в сокращении матки имеется огромная литература, однако и до настоящего времени окончательно не выяснена его точка приложения в мышечных клетках. Его действие на матку находится в прямой зависимости от содержания половых гормонов: эстрогены усиливают чувствительность к нему миометрия, прогестерон - угнетает. Мы уже отметили выше, что многие механические факторы стимулируют освобождение гипофизом окситоцина. Доказано, что окситоцин синтезируется плодом и может попадать в материнский кровоток во время родов (Chard, 1971), однако его участие в родах не доказано. Установлено, что освобождение окситоцина, вызванное сосанием груди, угнетается этиловым спиртом. При угрозе выкидыша и преждевременных родах с успехом применяют этиловый спирт для угнетения сокращения матки (Zlatnik, Fuchs, 1972). Этиловый спирт непосредственно угнетает ответную тономоторную реакцию миометрия на окситоцин и простагландин, что в настоящее время используют в клинике (Mantell, Liggins, 1970; Karim, Sharma, 1971). Большое число исследователей в прошлом указывали на наличие зависимости сокращений миометрия в родах от активности окситоциназы крови. Последние данные указывают, что активность окситоциназы до, во время и после родов существенно не изменяется (Vorherr, 1938). По-видимому, окситоциназа крови не играет значительной роли в регуляции уровня активного окситоцина и в развитии родовой деятельности. Пока нет достаточно убедительных исследований о содержании окситоцина в крови беременных и рожениц в динамике этих процессов. Не вызывают сомнения данные о высоко специфичном влиянии окситоцина на усиление сократительной функции миометрия, однако пока не представлено убедительных доказательств, что это соединение ответственно за процесс развязывания родов.

Простагландин F2 является высоко специфичным соединением, вызывающим усиление сокращения миометрия. Простагландин F2a стимулирует освобождение окситоцина задней долей гипофиза (Cillespil и соавт., 1972), что указывает на синергизм их действия. Вероятно, окситоцин и простагландин дополняют друг друга в действии на цитоплазматическую мембрану, изменяя ионное равновесие между наружной и внутренней ее поверхностью до оптимальных величин выхода потенциалов действия.

Повышение возбудимости, тонуса и сократительной способности матки в предродовом периоде сопровождается значительным накоплением в миометрии серотонина и катехоламинов. Эстрогены, серотонин и катехоламины изменяют соотношение адренергических компонентов, усиливающих функцию а-рецепторов нервных структур, и способствуют высвобождению из белковых структур матки прогестерона, снижающего возбудимость, сокращение и тонус миометрия. Часть клеток матки, по-видимому, полностью освобождается от прогестерона до уровня восстановления возбудимости и сокращения, вследствие чего в миометрии возникают очаги сокращения, которые, однако, не повышают внутриматочного давления и не угнетают запирательную функцию шейки матки.

У большинства перворожающих женщин тонус матки во время беременности выше, чем у повторнорожающих, что сопровождается смещением предлежащей части плода книзу, а у некоторых даже фиксацией ее во входе малого таза. Повышение концентрации эстрогенов в крови и матке до оптимальных уровней приводит к подавлению действия прогестерона на мышечные клетки (к высвобождению его из рецепторных белков) и восстановлению их возбудимости. Оптимальные уровни циркулирующих в крови эстрогенов приводят к накоплению в миометрии оптимальных концентраций катехоламинов и серотонина, через посредство которых эстрогены усиливают свое влияние на возбудимость клеток (повышаются транспортные свойства ионов кальция, натрия и калия) и создают условия для проявления потенциалов действия. Эстрогены способствуют освобождению окситоцина из гипофиза и простагландина из матки. Действие их, по-видимому, также направлено на стабилизацию спонтанной возбудимости мышечных клеток миометрия и сократительной функции актомиозинового комплекса. Спонтанная возбудимость матки и ее сократительная функция являются основными свойствами мышечных клеток матки, которые подавляются во время беременности. Эстрогенные гормоны растормаживают эти процессы, проявление и развитие которых зависит от содержания гормональных препаратов- окситоцина, серотонина, простагландина, катехоламинов, а возможно, и ряда других биологически активных соединений. Роды можно рассматривать как диалектическую категорию перехода количественных изменений в новое качественное состояние. Матка восстанавливает свою естественную, временно подавленную в связи с беременностью функцию, которая затем усиливается до уровня родовых схваток комплексом биологически активных соединений.

Родовому акту предшествует нарастающая релаксация мышечных структур шейки матки. Пока мало изучена сущность запирательной функции шейки матки в динамике беременности и изменение этой функции с наступлением родов. Запирательная функция мышечных структур в организме высших и низших животных проявляется на протяжении длительного времени с минимальной затратой энергии, что значительно отличает ее от функции мышечных структур других органов. Причем в матке проявляется особая закономерность этой функции, в соответствии с которой усиление сокращения мышц тела матки сопровождается одновременным снижением свойств запирательного органа и релаксацией мышц шейки матки.

Пока мало известно о роли различных уровней нервной регуляции запирательной функции шейки матки (интрамуральная, экстракорпоральная или спинальная). Возможно, что этот процесс полностью зависит от тех гуморальных звеньев и механизмов их влияния, которые нами описаны выше в отношении мышечных структур тела матки. Раскрытие шейки матки в родах связано с активным процессом растяжения ее тканевых структур, в котором плодный пузырь и предлежащая часть плода, при физическом контакте с тканями, оказывают определенное влияние на усиление сокращения мышц тела матки. Однако механические факторы возбуждения сокращений матки не имеют существенного значения в пусковых механизмах родовой деятельности. Они усиливают сокращение матки, но не создают условий для их возникновения. Какова же роль центральной нервной системы в развязывании родовой деятельности? В настоящее время накоплен большой клинический и клинико-экспериментальный материал, анализ которого дает основание говорить о важной роли центральных механизмов регуляции беременности и родового акта. Тяжелые нервно-психические перенапряжения могут вызвать роды в различные сроки беременности и затормозить, даже полностью прекратить их, если по времени эти оба процесса совпадают.

Наблюдения над млекопитающими показывают, что роды обычно происходят в спокойной обстановке; животное выбирает место вдали от внешних раздражителей, а сами роды возникают с наступлением темноты. Неблагоприятная обстановка влияет на начало и продолжительность родов у мышей и повышает смертность потомства (Newton и соавт., 1968). У обезьян роды обычно начинаются и заканчиваются ночью. Если в течение ночи не заканчиваются роды, с наступлением дня родовая деятельность прекращается и возобновляется в ночное время. У большинства женщин роды также происходят ночью, на фоне значительного снижения интенсивности внешних раздражений. Надо полагать, что беременность создает доминантный очаг в коре головного мозга, наличие которого облегчает обеспечение координации функции всех органов и функциональных систем в интересах проявления оптимальных условий для развития зародыша.

В родах координация всех функций организма, влияющих на процессы рождения плода, достигает наивысших величин, на что указывал А. П. Николаев. И. И, Яковлев высказал мнение о наличии доминанты родов. Это предположение в последующем было подтверждено Л. И. Лебедевой и Р. Ф. Чучкиной. Авторы установили, что нормальный родовой акт характеризуется вовлечением в доминантный процесс всей коры головного мозга со значительным увеличением межполушарных связей, облегчающих координацию соматических функций. Однако пока нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что кора головного мозга ответственна за развязывание родов. Наличие опухолей различных отделов мозга, структурных изменений коры в связи с гнойно-воспалительными процессами и патологическими изменениями сосудистой системы, за редким исключением, не изменяет физиологического течения беременности и родов. То же самое можно сказать и в отношении спинальных параличей независимо от их уровня. Даже более того, при этом состоянии роды протекают быстрее и совершенно безболезненно. Это дает основание считать, что развязывание родов происходит на уровне матки, с участием интрамуральных и экстраорганных нервных структур, а возможно и некоторых центров вегетативной нервной системы и ретикулярной формации. Роль коры головного мозга сводится к созданию оптимальных условий для протекания этого важного биологического процесса. Причем процессы, происходящие на различных уровнях нервной системы, обеспечивающей регуляцию соматических функций, находятся в динамической зависимости от гуморальных влияний фетоплацентарного комплекса и потока информации, поступающей в эти отделы по проводящим путям соматической и вегетативной нервной системы.

Сущность многоступенчатого процесса развязывания родов можно представить в виде следующих этапов:

1. Снятие торможения («блока») сократительной функции клеток миометрия специфически действующим комплексом биологически активных веществ материнского организма и фетоплацентарного комплекса.
2. Повышение возбудимости и контрактильной способности мышечных клеток до оптимального уровня, обеспечивающего синхронность, высокую степень координации и максимальную эффективность динамического процесса сокращения.
3. Релаксация мышечных структур шейки матки и перешейка.
4. Оптимальный уровень энергетического обмена в матке и других органах материнского организма, обеспечивающий механическую активность миометрия и жизнедеятельность плода.
5. Интеграция всех функциональных систем материнского организма для выполнения этого важного биологического процесса. По мере накопления новых фактов по механизмам регуляции процессов возбуждения, сокращения и энергетических затрат к моменту развязывания родов и в динамике их течения будут создаваться новые варианты концепции.

Роды проте­кают при наличии сформированной "родовой доминанты ", представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная ре­гуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный ком­плекс).

Нормальный родовой акт определяется вовлечением в доминантный процесс коры большого мозга, в частности височных долей больших полу­шарий, а также значительным увеличением межполушарных связей, облег­чающих координацию соматических функций.

Важная часть координационных центров родовой деятельности находит­ся в подкорковых структурах мозга: в гипоталамусе - в миндалевидных ядрах лимбического комплекса, гипофизе.

Перед началом родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре большого мозга и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность. Одновременно увеличивается возбу­димость периферических отделов нервной системы, в частности интерорецепторов, передающих возбуждение с половых органов. Афферентная импульсация от матки, которая формирует безусловные рефлексы, связанные с родовым актом, усиливается за счет зрелости фетоплацентарного комплек­са . Перед родами она превышает порог чувствительности воспринимающих подкорковых структур, способствуя наступлению родов .

Выраженность рефлекторных реакций, лежащих в основе родов, зависит от тонуса различных отделов вегетативной нервной системы, иннервирующих матку . Все отделы матки (тело, нижний сегмент) имеют двойную вегетативную иннервацию. Адренергическая иннервация преобладает в про­дольно расположенных мышечных пучках в теле матки. Холинергическая иннервация наблюдается главным образом в циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокнах, находящихся преимущественно в нижнем сегменте матки. Там же расположены М-холинорецепторы . Адренорецепторы в матке представлены двумя типами: ар и а2-адренорецепторами. Воздействие на Р2-адренорецепторы вызывает сни­жение тонуса, возбудимости и сократительной активности матки. Перед родами увеличиваются количество и активность oq-адренорецепторов и М-холинорецепторов.

Вегетативная регуляция сокращений матки осуществляется через медиаторы, главными из которых являются ацетилхолин, адреналин и норадреналин .

Ацетилхолин оказывает стимулирующий эффект на мышцы матки.

Перед родами и в родах в плазме крови беременных наблюдается высокий уровень активной формы ацетилхолина при одновременно низкой активности ацетилхолинэстеразы .

Катехоламины (адреналин , норадреналин ) опосредуют адренергические влияния на миометрий, взаимодействуя с ар и р 2 -адренорецепторами гладких мышечных клеток. Активирующий эффект катехоламинов в основном реализуется их воздействием на арадренорецепторы гладких мы­шечных клеток миометрия. Тормозное влияние катехоламинов на миомет­рий связано с взаимодействием их с р 2 -адренорецепторами гладких мышеч­ных клеток.

Особенности нервной регуляции родовой деятельности сопряжены с изменением гормонального статуса перед родами . Только при наличии оп­ределенных гормональных соотношений возможны рефлекторная возбуди­мость матки и те нейрофизиологические изменения, при которых она спо­собна регулярно сокращаться на протяжении родов. Из всего комплекса регулирующих компонентов, дублирующих друг друга в период подготовки к родам , особое значение имеет повышение синтеза эстрогенов (в ос­новном активной их фракции - эстрадиола) на фоне снижения уровня основного гормона беременности - прогестерона, блокирующего сокраще­ние мышц матки. Перед родами содержание прогестерона и его метаболитов в крови и моче снижается и соотношение в моче эстриол/прегнандиол составляет 1:1 (во время беременности 1:100).

Под действием эстрогенов происходят следующие изменения :

· увеличивается кровоток в миометрий , интенсивность окислительно-восстановительных процессов, синтез сократительных белков мио­метрия (актомиозин ), энергетических соединений (АТФ , гликоген ) и утеротонических простагландинов;

· повышается проницаемость клеточных мембран для ионов (К + , Са, Na), приводящих к снижению мембранного потенциала покоя, уве­личению чувствительности клеток миометрия к раздражению;

· депонируется кальций в саркоплазматической сети;

· повышается активность фосфолипаз и скорость "арахидонового кас­када " с образованием простагландинов.

Подобные изменения способствуют интенсификации сократительной способности матки , ускорению "созревания" ее шейки.

В развитии родовой деятельности, кроме эстрогенов, ключевую роль играют простагландины , которые, по современным представлениям, являются основными стимуляторами начала родовой деятельности . Местом синтеза простагландинов в беременной матке являются плодные (амнион ихорион ) и децидуальная оболочки . При этом в амнионе и хорионе образу­ется простагландин Е (ПГЕ), а в децидуальной оболочке и миометрий синтезируется как ПГЕ, так и nrF 2a (материнские). Выработка простаглан­динов в конце беременности обусловлена процессами старения и дегенера­ции структурных элементов плаценты, децидуальной оболочки, амниона, поскольку эти процессы сопряжены с активацией фосфолипаз и образова­нием арахидоновой кислоты, а в последующем - простагландинов.

Проста­гландины стимулируют следующие процессы :

· образование на мембране сс-адренорецепторов и рецепторов к другим утеротоническим соединениям (ацетилхолин, окситоцин, серотонин);

· обеспечение автоматического сокращения матки (схватки);

· угнетение продукции окситоциназы.

Наряду с повышением синтеза эстрогенов и простагландинов для начала родов имеет важное значение повышение активности других нейрогуморальных медиаторов и гормонов (окситоцин ,серотонин , кинин , гистамин ).

Окситоцин является важным регулятором сократительной деятельности матки . Многими авторами он рассматривается как пусковой фактор в развитии родовой деятельности. Окситоцин - это синергист ацетилхолина и простагландинов. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере увеличения срока беременности. Действие окситоцина на сократительную деятельность матки зависит от гормонального фона, прежде всего от опти­мального уровня эстрогенов, а также функционального состояния матки, ее готовности к спонтанной активности.

Действие окситоцина связано со следующими процессами :

· усиление мембранного потенциала и повышение возбудимости мы­шечной клетки;

· увеличение скорости связывания ацетилхолина рецепторами миометрия и освобождение его из связанного состояния;

· возбуждение ai-адренорецепторов;

· угнетение активности холинэстеразы.

В результате действия окситоцина повышается тонус матки , стимулируются частота и амплитуда схваток .

Серотонин оказывает выраженное влияние на состояние и функцию клеток миометрия, угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно.

Действие серотонина на матку может осуществляться двумя путями: непосредственно на миометрий через a-рецепторы и через центральную нервную систему путем усиления выработки окситоцина нейрогипофизом.

Кинины усиливают сократительную способность матки за счет увеличения скорости кровотока в ней.

Определенное значение в развитии родовой деятельности имеет гистамин , способствующий выработке гипофизом окситотических веществ.

Существует предположение, что изменения гормональных взаимоотношений у матери перед родами тесно связаны со степенью зрелости гормо­нальной регуляции у плода, которая генетически детерминирована завер­шенностью процессов его роста и развития. В первую очередь важное значение имеет зрелость эпифиз-гипоталамо-гипофизарной системы плода.

Влияние гормонов плода на подготовку и начало родов складывается из следующих моментов:

· при повышении уровня плодового кортикотропина в крови матери увеличивается содержание эстрадиола и уменьшается количество про­гестерона , хориогонадотропина ихориомаммотропина (плацентарно­го лактогена );

· выделяющийся перед родами у плода окситоцин действует аналогич­но окситоцину матери;

· перед родами уровень мелатонина в крови у плода повышается, а у матери - понижается. Указанные изменения концентрации мелато­нина способствуют перестройке стероидного гемостаза и формированию эстрогенного фона в организме беременной. Мелатонин изме­няет соотношение пролактин/фоликулотропин в сторону увеличения двух последних. В результате происходит повышение синтеза эстриола . Наряду с этим снижение уровня мелатонина в крови матери приводит к освобождению лейкотриенов (медленно реагирующих суб­станций анафилаксии), что в свою очередь ведет к активации кей-лонной активности и торможению дальнейшего увеличения массы плода, его органов и тканей и способствует активации механизмов подготовки организма беременной к родам. Одновременное подавле­ние синтеза иммунодепрессантов пролактина и хориогонадотропина приводит к усилению трансплантационного иммунитета и стимули­рует отторжение плода как аллотрансплантата;

· ишемия оболочек плодного яйца перед родами, обусловленная по­вышением внутриматочного давления, активизирует "арахидоновыйкаскад" с выделением утеротонических простагландинов.

Наряду с изменениями в нервной и гуморальной регуляции перед родами существенные изменения происходят в репродуктивной системе, в том числе в матке.

В основе сокращения мышц матки, как и других органов (сердца, сосудов), лежит процесс превращения химической энергии в механическую .

Особое значение для начала родов имеют следующие процессы, происходящие в матке :

· увеличение в миометрии интенсивности метаболических процессов, скорости потребления кислорода (в 3,5 раза), содержания сократи­тельного белка актомиозина (на 25 %), гликогена, глутатиона, фос­форных соединений (АТФ, креатинфосфат, фосфокреатинин), игра­ющих большую роль в энергетических процессах мышечной ткани;

· изменения соотношения между мышечной и соединительной тканью всторону резкого преобладания первой из них, особенно в теле матки.

В результате изменений, происходящих в мышечных клетках, снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтан­ная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам.

С началом родов в матке формируется группа клеток, в которых первично возникает возбуждение, распространяющееся в последующем на всю матку. Эта область называется водителем ритма ("пейсмекер "). Она распо­лагается в дне матки, ближе к правому углу.

Изменения соотношения гормонов и биологически активных веществ, влияющих на возбудимость и сократительную деятельность матки перед родами, проходит в несколько этапов: первый этап характеризуется состо­янием зрелости гормональной регуляции плода; второй этап - активацией эстрогенов и изменениями в матке; третий этап - синтезом утеротоничес­ких соединений, в первую очередь простагландинов, окситоцина - основ­ных факторов, обеспечивающих развитие родовой деятельности.

Важное значение имеют не только выброс утеротонических соединений перед родами, но и пульсирующий тип их синтеза во время родов, что обеспечивает регулярный характер родовой деятельности .

В результате изменений, происходящих в нервной и гуморальной регуляции, а также в самой матке, формируется попеременное возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации:

1) под влиянием медиаторов симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин ) происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки миометрия при одновременном активном расслаблении циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем сегменте;

2) в ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделение большого количества норадреналина происходит воз­буждение центра парасимпатической нервной системы;

3) под влиянием медиатора парасимпатической нервной системы (ацетилхолин ) сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаб­лении продольных;

4) по достижении максимального сокращения циркулярных мышц на­
ступает максимальное расслабление продольных;

5) после сокращения матки наступает период полного ее расслабления (пауза между схватками ), когда происходит восстановительный синтез со­кратительных белков миометрия .

Дифференциальная диагностика между отслойкой нормально расположенной плаценты и предлежанием плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП, или separacio placenta normaliter inserte)- отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода (во время беременности, в первом, втором периоде родов).

ПОНРП и предлежание плаценты имеют общие симптомы, основным является кровотечение из влагалища. ПОНРП начинается с кровоизлияния в децидуальную оболочку, которое, постепенно нарастая, формирует отслойку плаценты и способствует дальнейшему кровотечению.так же при ПОНРП болезненность матки, повышение тонуса матки, ухудшение состояния плода, падение АД, тахикардия.

УЗИ надежно исключает другую частую причину акушерского кровотечения - предлежание плаценты.

Сущность Предлежание плаценты – расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полное предлежание – полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание – неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца). При предлежании плаценты нередко возникает неправильное положение плода (косое, поперечное), тазовое предлежание.

Группа риска предлеж-Женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.). понрп- Женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.)

Симптом кровотечения При предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности. Понрп-Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома.

Другие симптомы предлежание-Прирост ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то как правило с протеинурией, а не с гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови.

Болевой синдром преждевр-Отсутствует понрп-Всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром.

Состояние плода преждевр-Страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей. Понрп-Страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода.

Нейро-гуморальная регуляция родовых сил. Механизм развития родовой деятельности

Нейрогуморальные факторы - усиление синтеза в конце беременности и перед родами окситоцина, серотонина, простагландинов, катехоламинов, ацетилхолина, кининов и резкое падение активности ферментов, разрушающих их: окситоциазы, холинэстеразы, моно- и миноксидазы, кинилазы и фермента, разрушающего простагландины; изменение чувствительности миометрия к биологически активным веществам (повышение чувствительности альфа-рецепторов и снижение активности бета-рецепторов).

Нейро-эндокринная регуляция репродуктивной системы женщины

¯ ЦНС, эпифиз нейротрансмиттеры: дофамин, норадреналин, серотонин, опиоидные нейропептиды

¯ гипоталамус резинг-гормоны (либерины, статины)

¯ гипофиз ФСГ, ЛГ (лютеинизирующий), пролактин, окситоцин, меланоцитостимулирующий гормон, хорионический соматотропин

¯яичник эстрогены, андрогены, гестагены, ингибин, релаксин, гонадокринин, циберин

¯органы и ткани мишени (половые органы, молочные железы, волосяные фолликулы и кожа,

жировая ткань, кости)

В основе возникновения и развития родовой деятельности лежит безусловный цепной рефлекс.

В процессе родов имеет значение раздражение рецепторов матки и родовых путей. По мере вовлечения в процесс новых рецепторов меняются сила и частота сокращений матки, а в дальнейшем присоединяются сокращения поперечно- полосатой мускулатуры (потуги),

Характер и степень выраженности различных рефлекторных реакций во многом зависят от воздействия на нервную систему гуморальных и гормональных факторов, а также от тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы

Матка иннервируется симпатическими (адренергическими) и парасимпатическими (холинергическими) нервами. При возбуждении а-адренореценторов наблюдается сокращение матки, при возбуждении В-рецепторов - торможение сократительной функции матки

При физиологическом течении беременности преобладает тонус адренергической системы. Во время сокращений матка испытывает резко выраженное влияние со стороны холинергической системы, а во всех остальных частях организма проявляется отчетливо выраженная симпатикотония (повышение артериального давления, тахикардия, расширение зрачков, усиление потоотделения, усиление дермографизма и др.)..

Ацетилхолин и норадреналин, оказывая тонотропное влияние, усиливают тонус матки, создают благоприятный фон для действия медиаторного ацетилхолина. Действие их на матку суммируется.

Под утеротропинами они понимают вещество или вещества (агенты), которые готовят матку к родам (размягчение и созревание шейки, появление связей между клетками мпометрия, увеличение количества окситоциновых рецепторов в миометрии, возрастание коитрактильнои чувствительности миометрия к утеротонинам).

Среди утеротропинов особое место занимают эстрогенные гормоны и прогестерон.

Прогестерон повышает мембранный потенциал, блокирует транспорт ионов натрия и стабилизирует клеточную мембрану, влияя на тонус матки, амплитуду и частоту схваток.

Серотонин - биологически активный амин, одни из медиаторов нервного возбуждения, способствующий увеличению содержания кальция в мышце матки.

Действие серотонина на матку может осуществляться двумя путями - непосредственно на миометрии через а-рецепторы и через центральную нервную систему путем усиления выработки окситоцина нейрогипофизом.

Начало родов при доношенной беременности объясняют ускоренным синхронным образованием утеротропин-утеротони-нов и изменениями в матке, которые и ведут к началу родов.

Одним из важных утеротонинов является окситоцин, который играет особую роль в третьем периоде родов и после выделения последа, предотвращая развитие послеродового кровотечения.

Плодовый сигнал (триггер) начала родов может быть передан несколькими путями.

Масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотношения плода и матери влияют на начало родовой деятельности и течение родов. Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, обеспечивают информирование материнских компетентных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в частности пролактина, а также хориального гонадотропина.

Похожая информация.

Изучение причин слабости родовой деятельности - одного из наиболее трудных разделов акушерской патологии - наибольшего развития достигло в последние десятилетия. Слабость родовой деятельности была проблемой изучения и для акушеров прошлого. Но только с созданием современной аппаратуры, позволяющей исследовать сокращение матки, и углубление знаний по биохимизму сократительной функции мышечных элементов этот вопрос мог получить определенное освещение.

Углубленное изучение причин слабости родовой деятельности до известной степени связано и с вопросами родообезболивания, получившими в нашей стране широкое распространение.

В чем же заключается причина слабости родовой деятельности, проявляющейся у некоторых рожениц спонтанно или наступающей иногда после медикаментозного обезболивания родов? В предыдущих лекциях уже были разобраны те условия, которые складываются в организме беременной к моменту наступления родов.

Напомним о подготовительных механизмах, принимающих участие в развязывании и регуляции родовой деятельности. В развязывании родового акта основное значение имеют нервные и гуморальные факторы. Подготовительные процессы в нервной системе состоят в особых соотношениях между корой головного мозга и подкорковыми центрами. Эти соотношения сводятся к тому, что к концу возбудительные процессы в коре головного мозга понижаются, а в подкорковых центрах и спинном мозгу они соответственно повышаются (феномен Сеченова). Одновременно с этим, по-видимому, становятся более чувствительными к раздражениям и периферические отделы нервной системы - рецепторные аппараты, заложенные в матке и других частях родового канала. Подготовка происходит также и в других органах, что находит отражение в составе гуморальной среды. Последнее состоит в том, что в кровь поступает большее количество ацетилхолина, гормонов (яичника, гипофиза, надпочечников и др.), продуктов метаболизма клеток. Взаимодействуя между собой, они обусловливают повышение биологической активности каждого из них в отдельности.

Эта сложная перестройка приводит к состоянию определенной готовности организма к началу родовой деятельности. Установившийся уровень готовности к родам этими же факторами, по-видимому, поддерживается и в течение всего родового акта.

Зависит ли развязывание и течение родового акта только от этих факторов?

Как представляется этот вопрос в современном понимании? Указанная подготовка еще не исчерпывает всего того, что происходит в организме в действительности. Этой подготовки еще недостаточно для нормального развязывания и течения родов.

Следует учитывать также и сложный биологический процесс, происходящий в матке; состояние ее мышечных элементов и нервно-мышечного аппарата, анатомо-физиологическую полноценность в целом и различных ее частей, функциональное соотношение между телом (главным образом, моторным отделом) и шейкой, а также состояние отдельных отделов родового пути.

Роды - процесс рефлекторный. Как вы уже знаете из предыдущих лекций, матка имеет особое расположение мышечных волокон и иннервацию. Особенности эти таковы, что при сокращении тела происходит одновременное расслабление и растяжение шейки. Такая согласованность сокращения и расслабления в различных отделах одного органа, в частности в матке, называется реципрокной реакцией. Центр реципрокных реакций заложен в коре головного мозга, в матке же или в другом органе имеют место только его отражение. Таких реципрокных взаимоотношений (реакций) в организме имеется много. Возьмем, например, сгибание и разгибание конечностей. Нельзя было бы согнуть руку или ногу, если бы не было согласованности реакции сгибателей и разгибателей, или, например, выход желчи из желчного пузыря. В момент сокращения мускулатуры пузыря сфинктер его, наоборот, расслабляется. Следовательно, для осуществления такой сложной реакции необходимо иметь определенное состояние во всей цепи: коре головного мозга, проводящих путях, периферических нервно-мышечных аппаратах, мышце. Нередко можно наблюдать течение родов, когда в организме в целом готовность к развязыванию их и правильному течению, по-видимому, наступила, но протекают они неправильно из-за особенностей, имеющих непосредственное отношение к матке. Следует знать, что хотя у человека матка - орган непарный, но эмбриологически составлен из двух слившихся мюллеровых каналов. Поэтому возможны различные варианты порока развития. В одном случае порок может быть выражен заметно, анатомически (инфантилизм, гипоплазия, двурогость и др.), в другом - матка представляется анатомически нормальной, а неполноценность ее проявляется в функциональной недостаточности. Эта недостаточность относится ко всей матке в целом или к какой-либо ее части: верхнему отделу, шейке, левой или правой половине. Функциональную способность матки могут нарушить состояния, связанные с болезненным течением беременности (токсикозы), бывшие в прошлом воспалительные процессы, наличие опухоли (фибромиома), чрезмерное растяжение ее (многоводна, многоплодие, крупный плод), авитаминозы, а также нарушения биохимических процессов в мышечных элементах матки.

Возникновение родовой деятельности является поли этиологическим процессом. В физиологических условиях все изменения, наступающие в организме женщины во время беременности, направлены сначала на вынашивание плода, а затем на осуществление родового акта.

Эта направленность объясняется формированием в организме соответствующих доминирующих установок (по теории А. А. Ухтомского). Любая функция осуществляется после образования в ЦНС доминирующего очага возбуждения. Понятие «родовая доминанта» объединяет в единую динамическую систему как высшие нервные центры, так и исполнительные органы.

Перед наступлением родов в органах половой сферы обнаруживаются наиболее ярко выраженные изменения, указывающие на предродовую подготовку. В наступлении и развертывании родового акта основную роль играют внутренние раздражители - импульсы, исходящие от плодного яйца и самой беременной матки.
Чтобы матка могла регулярно сокращаться, должна быть ее «готовность», а также обеспеченность соответствующей регуляцией со стороны ЦНС.

Во время беременности и родов происходит перестройка деятельности всех эндокринных желез женщины.
Наряду с этим отмечается возрастающая активность и желез внутренней секреции растущего плода. Огромную роль играет и специфическая железа беременных - плацента.

Важнейшие гормоны, определяющие особенности течения родов, - это эстрогены, окситоцин, кортикостероиды и простагландины. Сохранение беременности обеспечивалось доминированием прогестерона. Концентрация эстрогенов и простагландинов увеличивается к концу беременности, а концентрация прогестерона начинает уменьшаться, начиная с 36 недель беременности.

Концентрация кортикостероидов надпочечников женщины и плода достигает максимальной активности в день родов. Синтез простагландинов происходит в децидуальной оболочке.

К началу родов уровень окситоцина, вырабатываемого фетальным нейрогипофизом, увеличивается.
Окситоцин как плодовый (фетальный), так и материнский, является источником повышения синтеза простагландинов, а они, в свою очередь, повышают потенцию окситоцина и вызывают дилатацию шейки матки.

Родовая деятельность возникает в результате снятия блокирующего влияния плацентарного гестагена (прогестерона). Эстрогены способствуют гипертрофии мышечных элементов матки. Процесс длится вплоть до начала родовой деятельности. Схватки возникают в результате повышения электрофизиологической возбудимости, находящейся в прямой зависимости от увеличения размеров мышечных клеток.

За 2-3 недели до родов наступает значительная денервация мышечных структур тела матки. Матка освобождается от избытка нервных волокон, которые подвергаются фрагментации, вакуолизации и рассасыванию.
Это снижает в родах поток болевой и вегетативной информации и является одной из предпосылок повышения возбудимости и сократимости мышечных клеток.

На развитие родовой деятельности влияют:

Нервно-рефлекторные факторы - быстрое падение возбудимости коры головного мозга в конце беременности и параллельное возрастание возбудимости спинного мозга и рецепторного аппарата матки; образование в коре головного мозга «родовой доминанты»; повышение чувствительности (сенсибилизации) нервно-мышечного аппарата матки к окситоцину и другим биологически активным веществам тономоторного действия; наступление частичной «физиологической денервации» излишков, образовавшихся во время беременности, - чувствительных интрамуральных нервных образований (рецепторов) матки. Повышается активность альфа-рецепторов и снижается активность бета-рецепторов, что способствует повышению сократительной активности матки.

Гормональные факторы - увеличение продукции в конце беременности и в начале родов фетоплацентарным комплексом эстрогенов (эстрадиола, эстрона, эстриола), имеющим многостороннее влияние на нервно-мышечный аппарат матки. При этом повышаются возбудимость, проводимость и реактивность миометрия к биологически активным веществам: окситоцину, простагландинам, серотонину, ацетилхолину, катехоламинам и кининам, а также к другим препаратам окситоцического действия.

Изменение соотношения между эстрогенами и прогестероном в сторону увеличения концентрации эстрогенов приводит к снятию прогестеронового блока, к устранению антиконтрактильных свойств прогестерона и хорионического соматотропного гормона, к повышению к концу беременности уровня кортикостероидов в крови, которые находятся в тесной взаимосвязи с эстрогенами, эти изменения необходимы для обеспечения сократительной деятельности матки и лучшей адаптации женщины в стрессовой ситуации.

Нейрогуморальные факторы - усиление синтеза в конце беременности и перед родами окситоцина, серотонина, простагландинов, катехоламинов, ацетилхолина, кининов и резкое падение активности ферментов, разрушающих их: окситоциазы, холинэстеразы, моно- и миноксидазы, кинилазы и фермента, разрушающего простагландины; изменение чувствительности миометрия к биологически активным веществам (повышение чувствительности альфа-рецепторов и снижение активности бета-рецепторов).

Биоэнергетические факторы, определяющие готовность матки в конце беременности к усиленной сократительной деятельности, - максимальный синтез в конце беременности актомиозина (сократительного белка) гликогена, аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и других фосфорных соединений, электролитов (кальция, натрия, калия), микроэлементов (кобальта, железа, цинка).

Метаболические и трофические факторы - предельное накопление некоторых продуктов обмена веществ плода (компенсированный ацидоз плода приводит к усиленному его движению), максимальное проявление дегенеративных процессов, развивающихся в полностью созревшей плаценте; полное развитие мышечных элементов, эластических и других сетчато-волокнистых соединительнотканных волокон матки; функциональная зрелость контрактильной системы миометрия (миофибрилл, актомиозина); максимальная функциональная активность белка мышечных клеток матки и их субклеточных субстанций - митохондрий и рибосом, и на этом фоне - резкое повышение энергетической эффективности окислительных процессов и интенсивности потребления тканями матки кислорода.

Механические факторы - прекращение свободного растяжения матки в результате снижения активности прогестерона, максимальное увеличение и полное созревание плода, усиление его двигательной активности; рассасывание и резкое снижение продукции амниотической жидкости и опускание предлежащей части плода, что также приводит к механическому раздражению рецепторов матки. Нижний полюс плодного пузыря при небольшом расширении цервикального канала вклинивается в него и способствует еще большему раскрытию (роль гидравлического клина).

Прелиминарный период (период предвестников родов):

Перечисленные выше изменения, вследствие которых организм женщины готовится к родам, наступают не сразу, а проявляются в течение последних 2 недель беременности. Этот подготовительный период называется прелиминарным, или предвестниковым.

Признаками прелиминарного периода являются:

Ноющие, схваткообразные боли в пояснице и внизу живота нерегулярного характера, при нормальном течении беременности очень редкие и короткие в связи с отдельными сокращениями маточных волокон. Эти «тренировочные» сокращения называются сокращениями Брекстона-Гикса. Женщина (или наблюдающие ее врач или акушерка) отмечает повышение возбудимости матки при пальпации или в ответ на шевеление плода, при этом не должно быть особенных болей и беспокойства по этому поводу. В случае, если предвестниковые боли очень беспокоят женщину, говорят о патологических предвестниках (см. разделы «Обезболивание родов» и «Аномалии родовой деятельности»).
В связи с подготовительными изменениями шейка делается более «зрелой», вследствие этого может выходить слизь из шеечного или цервикального канала (коричневые или черные выделения), это называется отхождением «слизистой пробки», или «пробки Кристеллера».
Головка опускается ниже и прижимается ко входу в малый таз.
Дно матки также опускается, в связи с этим диафрагма освобождается и женщине становится легче дышать.
Уменьшается количество околоплодных вод.
Изменяется двигательная активность плода.
Центр тяжести тела беременной перемещается кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад (гордая поступь).
В связи с увеличением массы плода и перерастяжением брюшной стенки пупок выпячивается.

Признаки готовности к родам:

Определение зрелости шейки матки:

1. «Незрелая» шейка матки - размягчена только по периферии. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца. Шейка отклонена кзади от проводной оси таза. Предлежащая часть через своды пальпируется плохо.

2. «Созревающая» шейка матки размягчена не полностью. Влагалищная часть слегка укорочена. У первородящих наружный зев пропускает кончик пальца, у повторнородящих канал проходим для одного пальца до внутреннего зева. Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчетливо. Шейка отклонена от проводной оси таза. Наружный зев - на уровне верхнего края симфиза.

3. Не полностью «созревшая» шейка матки размягчена почти вся, лишь в области внутреннего зева еще определяется плотноватый участок; укорочена, канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчетливо. Влагалищная часть укорочена и истончена до 1 см и располагается ближе к проводной оси таза. Наружный зев - на уровне верхнего края симфиза, а иногда и ниже, но не доходит до уровня седалищных остей.

4. «Зрелая» шейка матки - полностью размягчена, укорочена или резко укорочена. Шеечный канал свободно пропускает один и более пальцев и плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Предлежащая часть хорошо пальпируется через своды. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4-5 мм). Влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза. Наружный зев определяется на уровне седалищных остей.
Чаще всего степень зрелости шейки оценивается по шкале Бишопа.

Оценка тонуса сократительной способности матки:

Регистрация тонуса матки и ее сократительной активности производится методом внутренней и наружной гистерографии. Внутренняя - радиометрический метод, хотя и предложен более 30 лет назад, применяется крайне редко. Наружная гистерография основана на использовании датчиков, прикладываемых к брюшной стенке. Раньше применялась механическая гистерография. Сейчас применяется ультразвуковая гистерография или токография. Метод показывает частоту схваток и их продолжительность, а при многоканальном отведении - регистрирует сокращения различных отделов матки. Обычно применяется кардиотокография, когда один датчик фиксирует частоту сердцебиения плода, а другой (другие) сокращения матки.

Определение чувствительности матки к окситоцину (окситоциновый тест):

В течение 15 мин женщина должна находиться в горизонтальном положении в состоянии полного эмоционального и физического покоя. Непосредственно перед проведением теста готовится раствор окситоцина. Для проведения теста необходимо 0,03-0,05 ЕД окситоцина.Чтобы получить такую дозу берут 0,2 мл окситоцина, что составляет 1 ЕД (в 1 мл содержится 5 ЕД). Разводят 1 ЕД в 100 мл физиологического раствора. Таким образом, в 1 мл приготовленного раствора содержится 0,01 ЕД окситоцина. В шприц набирается 5 мл такого раствора и вводится толчкообразно по 1 мл одномоментно с интервалом в 1 мин между каждым введением. В целом можно вводить не более 5 мл раствора. Введение должно быть прекращено с появлением реакции матки (ее сокращения).

Тест считается положительным, если индуцированное ок-ситоцином сокращение матки появляется в течение первых 3 мин от начала проведения пробы, т. е. в результате введения 3 мл раствора (0,03 ЕД). Положительный тест говорит о том, что у женщины роды спонтанно наступят в течение 1-2 суток.

Цитологигеское исследование влагалищных мазков:

При помощи деревянного шпателя берут мазок с боковой стенки влагалища, врач-цитолог определяет, каких клеток многослойного плоского эпителия больше всего в мазке, который окрашивают специальными сложными методами и рассматривают под люминесцентным микроскопом. По типу мазка определяют готовность женщины к родам.

1- й тип мазка характерен для нормально прогрессирующей беременности не раньше, чем за 10 дней до родов. В мазке преобладают ладьевидные клетки (характерные для беременности клетки поверхностного слоя, отличающиеся от обычных поверхностных клеток). Много промежуточных клеток. Соотношение ладьевидных клеток и промежуточных соответственно 3:1. Лейкоцитов и слизи практически нет. Цитоплазма клеток резко базофильна (синей окраски). Эозинофильных клеток (красного или розового цвета) 1%. Пикноз ядер (очень маленькое ядро) в 3% случаев.

2- й тип мазка бывает незадолго до родов (за 4- 7 дней). Уменьшается количество ладьевидных клеток и увеличивается количество промежуточных. Соотношение 1:1. Появляются обычные поверхностные клетки. Эозинофильных клеток - 2%, с пикнотическим ядром - 6%.

3- й тип мазка. Роды совсем скоро (через 3-4 дня). Больше всего промежуточных клеток - 60-80% клеток, поверхностных клеток - 20%. Ладьевидных клеток мало. Эозинофильных клеток - 8%, с пикнозом - 15%. Появляются лейкоциты и слизь.

4- й тип мазка. Роды вероятны очень скоро (завтра-послезавтра). Преобладают обычные поверхностные клетки, промежуточных клеток мало, а ладьевидных почти нет. Эозинофильных клеток - 20%, с пикнотическими ядрами - 20- 40%. Много лейкоцитов и слизи.

Акушерка не должна уметь различать эти мазки под микроскопом. Однако ее могут привлечь к взятию мазков, окрашиванию их по определенному рецепту. Она должна иметь некоторое представление об изменениях в слизистой влагалища, а самое главное - знать, о чем предупреждает ответ в анализах, которые она подклеивает в историю родов или карту беременных в женской консультации или на дородовом отделении.

Изменение некоторых физических и биохимических свойств секрета желез шейки матки:

В конце беременности как показатель готовности организма женщины к родам. При сроке 32-36 недель слизи в шеечном канале мало - 0,1- 0,15 мг («сухая шейка») - и отсасывается с трудом. Слизь не прозрачная и не кристаллизуется при высыхании, т. е. отсутствует «симптом папоротника».

При приближении к родам количество слизи увеличивается, и нарастает ее прозрачность, появляется «симптом папоротника» (т. е. при высушивании мазка проявляется феномен кристаллизации слизи, и она выглядит под микроскопом, как рисунок на морозном стекле, в виде фантастических красивых листьев).

Изменения со стороны плаценты:

При помощи ультразвуковой плацентографии специалисты определяют степень зрелости или старения плаценты.

Маммарный тест:

При раздражении сосков (механически или теплая аппликация) в течение 3 мин от начала раздражения появляется сокращение матки, которое регистрируется токографом или рукой.

Не обязательно проведение всех тестов (тем более не всегда есть возможность использовать специальные исследования), но необходимо оценить перед родами хотя бы зрелость шейки и возбудимость матки. Если нет признаков готовности к родам в 40 недель, и тем более позже, то вероятны осложнения (перенашивание, аномалии родовых сил, кровотечения и др.).