Тема: Физиологические роды и родоразрешение. Причины наступления родов
Родами называют сложный биологический процесс, в результате которого происходит изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути после достижения плодом зрелости. Физиологические роды наступают на 280-й день беременности, начиная от первого дня последней менструации.
Причины наступления родов
Роды - это рефлекторный акт, возникающий благодаря взаимодействию всех систем организма матери и плода. Причины наступления родов до сих пор недостаточно изучены. Имеется много гипотез. В настоящее время продолжаются поиски и накопление фактического материала по изучению причин возникновения родовой деятельности.
Роды возникают при наличии сформированной родовой доминанты, в которой принимают участие нервные центры и исполнительные органы. В формировании родовой доминанты имеют значение воздействие половых гормонов на различные образования центральной и периферической нервной системы. Значительное возрастание электрической активности головного мозга отмечено за 1-1,5 недели до наступления родов (Е. А. Чернуха, 1991). Начало родов следует рассматривать как результат процесса постепенной связи морфологических, гормональных, биофизических состояний. Рефлексы начинаются с рецепторов матки, которые воспринимают раздражение от плодного яйца. Рефлекторные реакции зависят от воздействия на нервную систему гуморальных и гормональных факторов, а так же от тонуса симпатического (адренергического) и парасимпатического (холинергического) отделов нервной системы. Симпатико-адреналовая система участвует в регуляции гомеостаза. В моторной функции матки участвуют адреналин, норадреналин и катехоламины. Ацетилхолин и норадреналин усиливают тонус матки. В миометрии выявлены различные медиаторные и гормональные рецепторы: ?-адренорецепторы, серотонино-, холино- и гистаминорецепторы, эстрогеновые и прогестероновые, простагландиновые рецепторы. Чувствительность рецепторов матки зависит в основном от соотношения половых стероидных гормонов - эстрогенов и прогестерона, что играет роль в возникновении родовой деятельности. Кортикостероиды также участвуют в развитии родовой деятельности. Увеличение концентрации кортикостероидов связывают с увеличением их синтеза надпочечниками матери и плода, а также повышенным их синтезом плацентой. В регуляции моторной функции матки наряду с гормональными факторами принимают участие серотонин, кинины, ферменты. Гормон задней доли гипофиза и гипоталамуса - окситоцин - считается основным в развитии родовой деятельности. Накопление окситоцина в плазме крови происходит в течение всей беременности и влияет на подготовку матки к активной родовой деятельности. Фермент окситоциназа (разрушающий окситоцин), вырабатываемый плацентой, поддерживает динамическое равновесие окситоцина в плазме крови. Простагландины тоже принимают участие в возникновении родовой деятельности. Механизм их действия на матку продолжают изучать, однако суть его – в раскрытии кальциевого канала. Ионы кальция принимают участие в сложном процессе перевода мышцы матки из состояния покоя к активному состоянию. При нормальной родовой деятельности в миометрии происходит усиление синтеза белков, накопление РНК, снижение уровня гликогена, повышение окислительно-восстановительных процессов. В настоящее время в наступлении родового акта и регуляции сократительной деятельности матки большое значение придают функции фето-плацентарной системы и эпифизо-гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода. На сократительную функцию матки оказывает влияние внутриматочное давление, величина плода.
Наступлению родов предшествуют предвестники родов и прелиминарный период .
Предвестники родов - это симптомы, наступающие за один месяц или две недели до родов. К ним относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь"), опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз (у первородящих это происходит за месяц до родов), уменьшение объема околоплодных вод; отхождение "слизистой" пробки из канала шейки матки; отсутствие прибавки массы тела последние две недели или уменьшение массы тела до 800 г; повышение тонуса матки или появление нерегулярных схваткообразных ощущений внизу живота и др.
Прелиминарный период продолжается не более 6-8 часов (до 12 часов). Возникает непосредственно перед родами и выражается в нерегулярных безболезненных сокращениях матки, которые постепенно переходят в регулярные схватки. Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты в коре головного мозга и сопровождается биологическим "дозреванием" шейки матки. Шейка матки размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается. В матке формируется водитель ритма. Его функцию выполняет группа клеток нервных ганглиев, которая чаще всего располагается ближе к правому трубному углу матки.
Регулярные схватки свидетельствуют о начавшихся родах. От начала родов и до их окончания беременная называется роженицей , а после родов - родильницей . Родовой акт состоит из взаимодействия изгоняющих сил (схватки, потуги), родового канала и объекта родов - плода. Процесс родов происходит главным образом благодаря сократительной деятельности матки - схваткам .
Схватки - это непроизвольные ритмические сокращения матки. В дальнейшем одновременно с непроизвольными сокращениями матки происходят ритмические (произвольные) сокращения брюшного пресса -потуги .
Схватки характеризуются продолжительностью, частотой, силой и болезненностью. В начале родов схватка продолжается 5-10 секунд, достигая 60 секунд и более к концу родов. Паузы между схватками в начале родов - 15-20 минут, к концу их промежуток постепенно сокращается до 2-3-х минут. Тонус и силу сокращения матки определяют пальпаторно: руку кладут на дно матки и по секундомеру определяют время от начала одного до начала другого сокращения матки.
Современные методы регистрации родовой деятельности (гистерограф, монитор) дают возможность получить более точную информацию об интенсивности сокращений матки.
Промежуток от начала одной схватки до начала другой называют маточным циклом. Различают 3 фазы его развития: начало и нарастание сокращения матки; максимальный тонус миометрия; расслабление мышечного напряжения. Методы наружной и внутренней гистерографии при неосложненных родах позволили установить физиологические параметры сокращений матки. Сократительная деятельность матки характеризуется особенностями - тройной нисходящий градиент и доминанта дна матки. Сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, где заложен " пейсмейкер " (водитель ритма мышечной активности миометрия в виде ганглиев вегетативной нервной системы) и оттуда постепенно распространяется вниз до нижнего сегмента матки (первый градиент); при этом уменьшается сила и продолжительность сокращения (второй и третий градиенты). Самые сильные и продолжительные сокращения матки наблюдают в дне матки (доминанта дна).
Второе - реципрокность , т.е. взаимосвязь сокращений тела матки и нижних ее отделов: сокращение тела матки способствует растяжению нижнего сегмента и увеличению степени раскрытия шейки матки. В физиологических условиях правая и левая половины матки во время схватки сокращаются одновременно и координировано - координированность сокращений по горизонтали . Тройной нисходящий градиент, доминанта дна матки и реципрокность называют координированностью сокращений по вертикали .
Во время каждой схватки в мышечной стенке матки происходят одновременно сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта - контракция , и смещение мышечных волокон и пластов по отношению друг к другу - ретракция . Во время паузы контракция устраняется полностью, а ретракция частично. В результате контракции и ретракции миометрия происходит смещение мускулатуры из перешейка в тело матки (дистракция - растяжение ) и формирование и истончение нижнего сегмента матки, сглаживание шейки матки, раскрытие канала шейки матки, плотное облегание плодного яйца стенками матки и изгнание плодного яйца.
Роды – древний естественный процесс, при котором появляется на свет младенца. У каждой женщины в этот волшебное время появляется родовая доминанта, или особое состояние нервной системы, помогающее при родах. С физиологической точки зрения она запускает рождение ребенка.
На последней неделе беременности организм перестраивается, чтобы рождение малыша прошло хорошо. Легкие роды без осложнений возможны лишь когда будущая мама полностью готова к процессу физически и психологически.
Родовая доминанта – это состояние центральной нервной системы, помогающее поставить на первый план основные рефлексы, отвечающие за родовую деятельность. Таким образом, организм готовится к тяжелому физиологическому процессу.
В это время притупляется чувство страха, женщина ощущает спокойствие и готовность к появлению малыша. Необходимо поддерживать родовую доминанту и доверяться ей. Она способна обезболить роды, подсказать нужную позу и правильную технику дыхания.
Находясь в роддоме, специалисты советуют сохранять внутреннее спокойствие, сосредоточить внимание на своих ощущениях и будущем ребенке.
Доминанта делает первую встречу с младенцем незабываемой и яркой. Ощущение эйфории не покидает мам в течение 7-9 дней после родов.
Сложно сказать какие причины наступления родов существуют. Это настолько сложный процесс, что ученые не разобрались с ним до конца. В совокупности причинами считаются усиление работы нервных стимулов, увеличение содержания в крови гормонов, снижение уровня мелатонина.
Что влияет на развитие родовой деятельности
Каждая теория возникновения родовой деятельности сводится к тому, что приходит время плоду расстаться с маткой, а родовая доминанта и предвестники запускают процесс «выталкивания». По одной версии причиной начала процесса является рост антител, приводящий к расслаблению матки. Другие ученые считают, что схватки вызывает плацента, в которой появляются особые вещества.
Так или иначе, как начинались роды у большинства женщин:
- появляются частые схватки, подготавливающие матку и малыша к рождению;
- отходят околоплодные воды, запуская родовую деятельность.
Это две самых распространенных причины развития родовой деятельности. По медицинским показаниям процесс запускается с помощью применения медицинских препаратов или омниотомии – механического прокола пузыря.
Уровни регуляции родовой деятельности проходят через нервную систему и гуморальные пути. В процессе родов вовлечение рецепторов играет не последнюю роль. Под их действием матка сокращается, запуская процесс. Центральная нервная система в первую очередь отвечает за регуляцию процесса.
Предвестники
В этот период появляются особые признаки, говорящие о том, что организм готовится к родам. С точки зрения психологии родовой процесс запускается тогда, когда женский организм попадает под влияние родовой доминанты. Именно она станет поддержкой и опорой беременной женщины в околородовом периоде.
Предвестники появляются на последней неделе вынашивания и бывают следующие:
- плод созревает, количество околоплодных вод уменьшается;
- появляются «тренировочные схватки» - нерегулярные и короткие. Они обеспечат нормальное течение родов и подготовят матку;
- беременной девушке станет легче дышать, так как плод опускается;
- ребенок будет менее подвижным;
- отхождение «пробки» - слизь коричневатого оттенка.
Могут ли схватки начаться внезапно? Очень редко родовой процесс начинается внезапно, без предвестников. Но преждевременные роды, наступающие до 37 недели вынашивания, могут начаться внезапно. В этом случае необходимо немедленно вызывать скорую помощь и ехать в роддом.
Периоды
Причиной начала родовой деятельности является предродовая подготовка организма. Она начинается за три недели до появления ребеночка. В это время родовая доминанта формируется и становится ярче. В будущем она облегчит схватки, даст женщине спокойствие и уверенность в нужный момент.
Почему одни рожают легко другие тяжело? Как происходит процесс зависит от физиологических особенностей организма, а также от того, как развилась доминанта у беременной девушки. Чтобы она сформировалась необходимо много гулять или заняться любым видом творчества.
Стадия раскрытия шейки матки важна для рождения ребенка. Благодаря схваткам шейка укорачивается, становится тоньше. Этот период является самым длительным и достаточно болезненным.
Затем наступает стадия потуг. Головка ребенка давит на дно таза, мышцы пресса сокращаются. Период заканчивается рождением ребенка. Бывают роды легкие и тяжелые, это зависит от подготовки женщины, физиологии ее тела, правильного дыхания.
Завершает процесс послеродовой период. А именно, отделение плаценты, сокращение матки. При наличии разрывов акушер накладывает швы. Маму и малыша переводят в послеродовое отделение, где они проведут еще некоторое время под присмотром врачей.
Опасность родов для мамы и малыша
Естественные роды – риск как для матери, так и для ребенка. При этом, кесарево сечение не рекомендуется беременным женщинам без веских показаний.
Чем опасны роды:
- высок риск внутримозгового кровотечения у плода;
- опасна преждевременная отслойка плаценты;
- у ребенка может возникнуть асфиксия, то есть нехватка кислорода;
- малыш вовремя родоразрешения может получить травму. Особенно часто это происходит, когда все происходит стремительно.
Последствия нельзя предугадать заранее. Естественные роды – самый благоприятный процесс для появления малыша на свет.
Чтобы роды прошли хорошо, и радость материнства охватила женщину с головой, нужно не забывать о поддержке и развитии родовой доминанты. Специалисты советуют молодым мамам заниматься творчеством, много гулять, радоваться жизни. Это, с психологической точки зрения, поможет подготовиться к рождению ребенка.
Роды — это сложный многоэтапный физиологический процесс, который возникает и заканчивается в результате взаимоотношений многих систем организма.
Регуляция моторной функции матки в организме беременной выполняется нервными и гуморальными путями. система играет решающую роль в образовании оптимальных условий для развития и нормального течения беременности и родов. В основе возникновения и развития родовой деятельности лежит безусловный рефлекс. Рефлексы начинаются с рецепторов матки, которые принимают раздражение от плодного яйца и плода. Матка представляет собой рецептивное поле, которым материнский организм обращен к плоду. При этом хемо-, баро-, термо-и механорецепторы матки, принимая раздражение от плодного яйца, играют большую роль в корректировке функции материнского организма. При изменении информации, поступающей от плода у беременной наблюдаются рефлекторные изменения тонуса и . Начало родов следует расценивать как результат постепенной интеграции связи морфологических, гормональных, биохимических и биофизических состояний.
В процессе родов имеет большое значение раздражение рецепторов не только матки, но и родовых путей. По мере вовлечения в процесс новых рецепторов изменяется сила и частота сокращений матки, а в дальнейшем присоединяются сокращения поперечно-полосатых мышц (потуги).
Характер и степень выраженности различных рефлекторных реакций зависит не только от воздействия на нервную систему гуморальных и гормональных факторов, а также от тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Матка иннервируется симпатическими (адренергическими) и парасимпатических (холинергических) нервами. Симпатикоадреналова система играет большую роль в регуляции гомеостаза при различных функциональных состояниях организма. Во время беременности преобладает активность симпатической нервной системы с выделением в гуморальной среде адреналина, а при родах активность парасимпатической нервной системы, т.е. повышается активность холинергической системы с выделением в гуморальной среде роженицы ацетилхолина, на действие которого миометрий реагирует ритмичным сокращением. Адреналин, норадреналин и его предшественник дофамин, вызывают деполяризацию клеток миометрия, ускоряют разряда потенциала действия и сокращения матки и, наоборот, могут расслаблять матку, подавляя типичную активность и гиперполяризацию мембраны клеток. Физиологический эффект катехоламинов осуществляется их действием через два вида адренорецепторов — а и г. При возбуждении а-адренорецепторов наблюдается сокращение мышц матки, при возбуждении р2-адренорецепторов — торможение сократительной деятельности матки.
В процессе родов наблюдаются различные колебания тонуса того или иного вида . Во время сокращений матка подвергается воздействию со стороны холинергической системы.
При природных родах, под действием определенного количества медиаторного ацетилхолина, возникают сокращения маточных мышц, разрушение ацетилхолина холинэстеразой сопровождается постепенным падением волны сокращений. Следующие сокращения матки возникают при появлении новой порции ацетилхолина. Если нарушается механизм своевременного ритмичного разрушение ацетилхолина, то вследствие задержки последнего в столкновении с ганглиозными клетками очень быстро эффект возбуждения нервно-мышечного аппарата меняется депрессивным эффектом — сокращение матки уменьшается или совсем исчезают.
Чувствительность рецепторов матки зависит от гормонального фона, главным образом от соотношения половых стероидных гормонов — эстрогенов и прогестерона. Чем ниже прогестерон — эстрогенный индекс, тем выше готовность организма к родам.
В регуляции моторной функции матки наряду с гормональным воздействием определенная роль принадлежит серотонина, ацетилхолина, кининов, ферментам веществам-посредникам, через систему которых гормоны действуют на биоэлектрические и пластические процессы в миометрии. При увеличении количества перечисленных факторов усиливается сократительная деятельность матки. Проходит накопления энергетических веществ (гликогена, фосфокреатинину, актомиозина) и электролитов (кальция, магния, калия, натрия). В матке существует группа клеток, где возбуждение возникает в первую очередь, а затем распространяется дальше. Это называется водитель ритма (пейсмекер), который расположен на дне матки выше до правого трубного угла.
Важным регулятором сократительной деятельности матки является гормон задней доли гипофиза и гипоталамуса — окситоцин. Многие авторы рассматривают его как пусковую единицу в развитии родовой деятельности.Механизм действия окситоцина на миометрий связан с уменьшением мембранного потенциала . Известно, что определенную роль в этом процессе играет транспорт ионов натрия и кальция. Окситоцин влияет на скорость связывания ацетилхолина рецепторами миометрия, принимает участие в механизме высвобождение ацетилхолина из его связанного состояния. Влияние окситоцина проявляется за счет подавления активности холинэстеразы, изменения электролитных свойств клеток, возбуждение а-адренорецепторов матки. И поэтому, с увеличением количества данного гормона, перед родами повышается сократительная деятельность матки. Действие окситоцина наиболее выразительна в процессе развития родов и направлена на их окончания и предупреждения послеродовых кровотечений.
В настоящее время считают, что главную роль в развитии родовой деятельности играют простагландины (Е2, F2a), синтез которых в децидуальной и амниотический оболочках значительно увеличивается перед родами.
Биосинтез простагландинов активируется стероидными гормонами. В этом большую роль играет фето-плацентарный комплекс. Повышение уровня эстрогенов, вырабатываемый системой мать-плацента-плод, приводит к увеличению содержания простагландинов в матке. В этом процессе не исключена и роль кортизона надпочечников. , вызывают деполяризацию мембраны клеток миометрия и способствуют высвобождению связанного Ca2 +, вследствие чего возникают сокращения мышц матки.
Определенное значение в развитии родовой деятельности имеет гистамин — биогенный амин, который вызывает вазодиляторну действие на гладкую мускулатуру матки. Он способствует выработке гипофизом окситотичних веществ.
В возникновении и развитии родовой деятельности имеют также значение витамины. Некоторые из них являются биогенными стимуляторами сократительной функции матки.
Функциональные нарушения в деятельности нервной системы, начиная с коры головного мозга к рецепторного аппарата матки включительно, могут привести к развитию аномалий сократительной деятельности матки. У женщины в первом триместре (до 12 недель) беременности отмечается резкое увеличение возбудимости , потом она значительно снижается и держится на одном уровне до 38 недель беременности. За две недели до родов возбудимость головного мозга резко снижается и удерживается так до начала родов. Резкое снижение возбудимости головного мозга под конец беременности сопровождается увеличением возбудимости спинного мозга и соответственно увеличением ряда спиномозговой рефлексов, имеющих отношение к развитию родовой деятельности.
Роды происходят при наличии сформированной родовой доминанты, сочетающий в динамическую систему как высшие нервные центры, так и выполняя органы. В формировании родовой доминанты большое значение имеет влияние половых гормонов на различные образования центральной и периферической нервной системы. Центральная нервная система осуществляет высшую регуляцию родового процесса. Значительное повышение электрической активности головного мозга отмечено за 1-1,5 недели до начала родов.
Применение спазмолитических, холинолитических и адрено-блокирующих средств у рожениц при поздних формах позднего токсикоза с целью регуляции родовой деятельности обусловлено тем обстоятельством, что нарушение моторной функции матки у беременных и рожениц при позднем токсикозе причинно связано с рядом медиаторных систем. Так, до настоящего времени недостаточно изучена роль сими это а дрена лавой системы в патологии сократительной функции матки, соагоянии внутриутробного плода в норме и при гипоксии у рожениц при позднем токсикозе беременных. Как известно, при токсикозе второй половины беременности в большем числе наблюдаются такие осложнения, как преждевременные роды, несвоевременное от-хояодение вод и т. д. (Е. С. Эстерйин, 1957, Д. А. Говоров, 1965, Г. Г. Хечииашвили, 1974, 1977 и др). Ряд аномалий родо-I вой деятельности^ могут быть обусловлены нарушениями в состоянии адренергаческой и хол-инергичесной систем: выделение норадреналина и адреналина, содержание ацетилхолина и хо-линэстеразы. Эти вопросы отражены в ряде исследований отечественны» ученых (А. Я. Братущик и со авт., 1969, М. А. Пет-ров-Маслаков, Л. Г. Сотников а, ОН. Аржанова, 1979 и др.). В работе С. И. Трегуба показано, что при отеке беременных содержание адреналина было как у здоровых беременных, а содержание норадреналина было значительно «иже. При нефро-патии содержание адреналина было выше, чем у здоровых беременных: 14,*^ миг ± 3,1 против 9,0 ± 2,9 мкг в "норме; нор адреналин- 16,5 ± 3,2 мкг против 27,0 ± 3,1 м"кг в норме. В исследованиях О. Н. Аржановой (1979) функциональное состояние катехоламинерпической системы определяли как в плазме крови шектрофлюориметричеоким методом в модификации Э. Ш. Матлиной (1965) и В. Г. Шаляпиной (1969) и в суточном количестве мочи тем же методом с использованием спект-рофлюориметра МРФ-2 А фирмы «Хитачи». Выявлены интересные закономерности. Так, гари физиологически протекающей беременности содержание адреналина и норадреналина в плазме кроки и в моче существенно не отличается от такового у здоровых небеременньвх женщин. Содержание катехоламинов в плазме увеличивается в два 1 раза во время родов, резко уменьшается в раннем послеродовом периоде, а затем быстро восстанавливается ко второму дню после родов. Эти данные свидетельствуют о нормальной функции аимпатснадреналовой системы у здоровых женщин во время беременности, родов и послеродового" периода. Вероятно, это обусловлено" тем, что в процессе беременности, как это показано обстоятельными эксшеримвнталь-«ыми исследованиями Sjoberg (1978) на морских свинках, а также исследованиями адренергической иннервации у человека Thorbert (1979). Thorbert И соавт П979) выявлено, с одной сто-
роны, что в пустом роге при унилатеральной беременности имеется мало функционирующих адренергичесиих нервов, но нет их дегенерации. В то же время выявлено уменьшение норадреналина содержится в шейке матки в конце беременности, что указывает на усиление нейтральной активности. Sjoberg (1979) показал, что к концу беременности имеется почти полное исчезновение адренерпичееких нервов мотки. Автор полагает, что: беременность вызывает снижение в магаке уровня норадреналина как результат нейробио логического процесса, с дегенерацией терминальных нервов. В исследовании Дж. Бэрнстока и М. Коста (1979) показано, что все периферические адренерги-ческие нейроны являются симпатическими постганглионарными клетками и все они имеют холинергичеекие возбуждающие входы их ЦНС, а некоторые из них имеют вжоды с внутренних органов. В настоящее время получены данные о наличии тормозного адренергического входа внутриганглионарного происхождения в некоторых ганглиях. Д. Е. Альперн (1963) доказал, что между адренергИ"Ческими. и хюлинергическими механизмами существует вваимокоррегирующие отношения. При этом усилен^ вое выделение адреналина или норадреналина стимулирует выделение ацетилхолина, как полагают, за счет снижения активности холинзстера"зы. Так, по данным М. А. Петров а -Маслако-ва с соавт. проследить такую закономерность у большинства беременных не представляется возможным. Эти данные представляют существенный интерес для акушерской клиники, так как за последние годы при лечении поздних токсикозов все шире стали применять аяренергичеекие вещества (И. И. Фрейд-лин, 1966, С. Г. Алиев, 1967, Л. Д. Спирина, 1970, И. В. Боро-дай, 1970, В. Н. Горовенко, 1975). Для наглядности приведен-"ых суждений приводим современную схему основных путей симпатической иннервации органов с дополнениями О. М. Ава-кян (1977). Аксоны нервных клеток ганглиев иниервируют сердце, гладкие мышцы кровеносных сосудов и внутренних органов, интрамуралыные ганглии и железы. Эти аксоны образуют «длинные» постгангл"ионарные еимматичеакие нервы. Кроме того, имеются «короткие» постганглионарные симпатические нервные волокна", которые берут начало от клеток, образующих ганглии непосредственно у органов малого таза-матки и др. (Sjostrand 1965 и др.). По мнению О. М. Авакян (1977), «длинные» и «короткие» адренергические нервные волокна не являются обязательной частью периферических симпатических нервов, поскольку по крайней мере для двух органов установлены другие типы иннервации: надпочечники и потовые железы.
7.1. Регуляция родовой деятельности спазмолитическими и осодинолитическими средствами
В современном акушерстве центральной проблемой остается регуляция родовой деятельности, так как предупреждение па-
тюлюгического течения родов в значительной степени снижает перинатальную смертность. Внедрение в медицинскую практику новых препаратов спазмолитического действия значительно расширило" возможности практических врачей при лечении, аномалий родовой деятельности и при нарушении сократительной деятельности матки у рожениц при поздних токсикозах беременных, а также с целью подготовки беременных высокого риска при отсутствии биологической готовности к родам, что в известной степени позволило решить проблему гладко-мышечного тонуса манки. В настоящее время установлен ряд закономерных изменений физиологических и. биохимических показателей, когд"а происходит расслабление гладкой мускулатуры под влиянием спазмолитических средств: увеличение мебранного потенциала, наблюдаемое одновременно с угнетением опоит айвой или вызванной пиковой активностью, снижение потребления кислорода гладкими мышцами и содержания в них АТФ, повышение концентрации АДФ., АМФ и 1 циклического 3,5 - АМФ. Из приведенных кратких данных видно, что внедрение новых эффективных спазмолитических средств, а также их комбинаций и знание особенностей их действия мс-жет помочь врачу в выборе спазмолитика при необходимости его применения либо совместно с другими лекарственными средствами оксвтоцичаскотю действия, либо в условиях патологического течения родового акта, когда биохимические и биофизические показатели тканей организма могут быть настолько изменены, что могут "препятствовать проявлению расслабляющего эффекта "отдельных спазмолитических средств. Применение спазмолитических препаратов при осложненном течении беременности и родового акта при их систематическом введении будет способствовать укорочению длительности родов, профилактике и лечению аномалий родовой деятельности, особенно таких нарушений сократительной функции, пде отмечается повышение базйльнопо или основного тонуса матки. Эти мероприятия позволяют снизить родовой травматизм мягких родовых путей, а также травмы плода,и новорожденного. Важно также сочетанвое применение центральных и периферических н-холияоликов (спазмолитиков), особенно при первичной слабости родовой деятельности. Подобные сочетания важно использовать в клинической практике врача акушера-гинеколога, так как при помощи различных фармакологических средств можно управлять процессами 1 , протекающими в ганглиях, что является могущественным средством контроля над многими важнейшими функциями миометрия. В этой связи важно и другое: отсутствие барьера, подобного тематоэнцефалическому, делает нейроны ганглиев намного более доступными для различных^ веществ, введенных в кровь, чем нейроны центральной нервной системы. Дл"я акушерской практики важно также и холипозитивное действие некоторых спазмолитиков (гангле-
■рона, кватерона и др). При этом этот эффект проявляется на | (уровне поспганглмш арных холинергичвсмих синапсов. S
I Клинико-фармакологическая "характеристика ^спазмолитиков I
I Спазмолитин (дифацил, тразентин) относится к группе! Iцентральных холинолитических веществ, так как обладает вы- I (раженным действием на центральные холияергические синапсы.;!
■ Центральные холинолитики усиливают действие нейротропных Е
■ и анальгезирующих средств, а также оказывают, в отличие от |
■ м-холинолитиков, на высшую нервную деятельность облегчаю- 1 |щее влияние в виде усиления возбудительного и тормозного I
■ процессов, нормализации высшей нервной деятельности. Спаз- Е
■ мюлитш обладает сравнительно небольшой атропино<подобнюй " I активностью-1/20 атропина. Поэтому в терапевтических до-Изах он не оказывает влияния на величину зрачка, слюнную
I секрецию и частоту сердечных сокращений. Для акушерской I практики важно- при регуляции" родовой деятельности то, что "большую роль в спазмолитических эффектах препарата играет его М"ИОтрО"Пное действие, выраженное не хуже, чем у папаве- | рияа, в связи с чем сп"азмолитин применяется в клинике как 1 универсальное спазмолитическое действие оказывающий при I различных патологических состояниях внутренних органов. I Спазмолитику присуще блокирующее действие Ша вегетативные 1 ганглии, мозговой слой надпочечника и гипофиз адреналовую 1 систему. Прием спазмолитика в дозе 100 мг внутрь улучшает 1: условнорефлемторную деятельность человека, пак как спазмо- 1 литии в первую очередь оказывает действие на н-холинерги- 1 ческие структуры 1 подкорковых образований. Существенно и то, что благодаря центральному холиволитичеокому действию спаз-молитина, осуществляется блокада центральных холинореак-тивных структур и систем мозга, особенно ретикулярной формации, а также коры головного-"мозга, щредотвраацает перевозбуждение и истощение центральной нервной системы и тем м самым предупреждает шоковые состояния. Спазмолитин в ро- I дак может применяться в дозе 100 - 200 мг одаомратиго, внутрь Ё с интервалам в 2 - 3 часа между приемами. Общая доза! в процессе родов не должна 1 превышать 600 Mir внутрь. 1
Ганглерон. Препарат обладает ганглиоблокирующим, цент- 1 ральным холинолитическим, спазмолитическим и анестезирую- I щим действием. Ганглерон является стойким веществом, мед- 1 ленно гидролизующимся в организме. Препарат расширяет сосу- 1 ды, вызывая умеренный гипотензивный эффект. При заболева- Ц ниях сердечно-сосудистой системы у рожениц ганглерон в дозе Ц 1 - 3 мг/кг массы тела значительно подавляет рефлексы с серд- В ца, нормализует патологические сдвиги электрокардиограммы, || нормализует и улучшает питание миокарда, которое имеет место также и у рожениц при тяжелых формах позднего токсикоза, уменьшает поток сосудосуживающих импульсов к коронар-
ным сосудам. Кроме того, гавдиерон в дозе 0,5 - 1 мг/кг обесЦ печивает постепенное увеличение содержания кислорода в арте#г риальной крови через 20 - 30 минут и одновременно наблюдается значительное, но кратковременное увеличение содержания кислорода в венозной крови и увеличение объема и содержания кислорода и увеличение объемной скорости венозного кровотока. Артериальное давление снижается постепенно, уменьшаясь на 15 - 20 мм рт. ст. через 60 мин. после введения препарата в дозе 2 - 3 мг/кг. При увеличении дозы ганглерона до 2 - 5 мг/кг отмечается значительное увеличение содержания кислорода в крови на 30 - 70% по сравнению с исходным уровнем, что имеет огромное значение для плодов у матерей при позднем токсикозе с явлениями хронической гипоксии плода. Поэтому одновременно со спазмолитическим действием, удается добиться и улучшение в состоянии внутриутробного плода (В. В. Абрамченко, 1967) по данным фонокардиографии после введения ганглерона. Установлено в эксперименте и в клинике, что ганглерон оказывает на матку стимулирующее действие. При этом ганглерон блокирует проведение импульсов в парасимпатических ганглиях. Очень существенным является холинопо-зитивное действие ганглерона. Однократная разовая доза ганглерона 30 - 90 мг (1,5% раствор-4 -6 мл) внутримышечно или внутривенно на 20 мл 40% раствора глюкозы.
Галидор-спазмолитик миот^опного действия. Галидор представляет собой препарат во много раз превышающий эффективность папаверина по спазмолитическому и периферическому сосудорасширяющему действию. Препарат обладает транквилизирующим и местноанестезирующим действием. Существенно отметить, что галидор является веществом малотоксичным и вызывает лишь иногда незначительные побочные явления. Установлено, что галидор при всех видах введения менее токсичен, чем папаверин. Тератогенное действие галидора изучалось на разнообразных животных и показано, что даже при введении очень высоких доз препарата с самого начала беременности, не было выявлено тератогенного действия вещества. Препарат обладает непосредственным миотропным действием и в концентрации в 2 - 6 раз меньшей, чем папаверин снимает спастические сокращения миометрия, вызванные окситоцином.
Галидор в дозе 1 - 10 мг/кг массы тела временно снижает артериальное давление, однако в меньшей мере и менее продолжительно, чем папаверин. Препарат выражение увеличивает коронарное кровообращение и снижает сопротивление коронарных сосудов. Выявлено, что в клинических условиях значительное периферическое сосудорасширяющее действие галидора выявляется, что имеет большое значение у рожениц с поздним: токсикозом, у "■ которых нарушена сосудистый тонус и микроциркуляция. Галидор оказывает профилактическое действие в отношении спазма периферических сосудов в условиях нарко-
■ ческую циркуляцию, что обеспечивает нормальный тканевой I обмен.
I Галидор может применяться у рожениц при сочетанном
■ позднем токсикозе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так ш как препарат оказывает резкое увеличение утилизации кисло-I рода миокардом и изменение соотношения концентрации окис-I ленных и восстановленных форм в сторону накопления в мио-1; карде восстановленных форм. Для акушерской практики наи-I"большее значение имеет висцеральное спазмолитическое дей-1 ствие галидора. Установлено, что галидор в дозе 50 - 100 мг I внутривенно при спастическом состоянии маточного зева ведет 1 к укорочению продолжительности периода раскрытия и периода i изгнания. Абсолютных противопоказаний к применению галидора не имеется. Побочные явления наступают очень редко и безопасны. Имеются сообщения о возможности препарата вызывать головокружение, тошноту, головную боль, сухость во рту и горле, сонливость. Дозировка: 1 таблетка содержит 100 мг галидора, 1 ампула (2 мл стандартного раствора) содержит 50 мг препарата. Рекомендуется вводить препарат во внутрь в дозе 1-2 таблетки (100 - 200 мг, внутрь) или 4 мл (100 мг), внутривенно с 20 мл 40% раствора глюкозы, внутривенно, медленно. На протяжении родового акта рекомендуется общая доза галидора 300 - 400 мг с интервалом в 2 - 3 часа.
Спазмоанальгетик - баралгин
В составе препарата содержатся три действующих компонента: анальгетик, спазмолитик и парасимпатомиметик. Как известно, патологические процессы, происходящие в человеческом организме, часто сопровождаются спазмами гладких мышц, особенно при избыточном содержании ацетилхолина, что может наблюдаться при некоторых формах аномалий родовой деятельности. Поэтому все процессы, связанные с повышенным тонусом гладких мышц, можно контролировать с помощью антихолинергических веществ. Практически же далеко не все антихолинергические вещества используются в качестве спазмолитиков. Дело в том, что кроме спазмолитического действия, антихолинергические вещества влияют также на функцию сердца, потовых, слюнных желез и т. п., что в ряде случаев является нежелательным.
Баралгин" состоит из нейротропных, миотропных и анальге-тических компонентов. Первый компонент действует подобно папаверину и поэтому он причислен к группе миотропных спазмолитиков с устойчивым эффектом. Его усваивают непосред- ; ственно клетки гладких мышц, а это ведет к тому, что он прекращает спазмы гладких мышц независимо от иннервации органов. Кроме ярко выраженного миотропного эффекта, эта субстанция оказывает и некоторое более мягкое нейротропное
(парасимпатолитическое) и антигистаминное действие. В результате этого одного лишь свойства удается получить нейро-миотропный спазмолитический эффект. Второй компонент является типичным представителем нейротропных спазмолитиков, которые действуют подобно атропину, но без его побочных эффектов. Парасимпатолитическое действие этой субстанции осуществляется за счет блокады передачи импульсов на периферические нервные окончания гладких мышц. Он действует также как ваготропный ганглиоплегик с блокадой парасимпатических ганглиев. Третий составной элемент - сильный центральный анальгетик, который снимает боли самого различного происхождения и при спастических состояниях способствует увеличению эффекта, производимого спазмолитическими компонентами баралгина.
Благодаря собственному миотропному действию эта субстанция - синергист первого компонента. Таким образом, преимущества баралгина можно сформулировать следующим образом: тщательно подобранная комбинация спазмолитиков с ней-ротропным миотропным действием и сильнодействующего центрального анальгетика открывает широкие возможности для применения в акушерской практике. Синергическое действие отдельных компонентов позволяет уменьшить дозы и тем самым снизить побочные эффекты как атропиновые, так и папавери-новые. Препарат является сильным спазмолитиком и анальгетиком без наркотического действия, токсичность препарата сведена до минимума, так как прежде всего пиразолоновый компонент не вызывает побочных явлений. Ценность препарата еще и в том, что его можно применять внутривенно, внутримышечно, внутрь, в свечах. В акушерской практике баралгин находит все более широкое применение с целью родоускорения и регуляции родовой деятельности, а также подготовки шейки матки к родам при отсутствии биологической готовности к родам, при тазовых предлежаниях плода, при различных формах позднего токсикоза.
Способ применения баралгина: внутримышечно или внутривенно по 5 мл стандартного раствора, повторное введение в родах рекомендуется через 2- 3 часа. При внутривенном введении баралгина действие начинается сразу, при внутримышечном введении через 20 - 30 минут (В. В. Абрамченко, Е. А. Ланцев, В. В. Морозов, М. В. Куталия-Изория, 1978).
Фентанил - производное пиперидина, но по силе анальге-тического эффекта превосходит морфин в 200, а промедол в 500 раз. Депрессорное влияние на дыхание у фентанила развивается параллельно анальгетическому, но менее выражено по сравнению с веществами этой группы. Фентанил оказывает селективную блокаду некоторых адренергических структур, что важно у рожениц при позднем токсикозе, в результате чего после его введения снижается реакция на катехоламины. Рас-
пад фентанила происходит достаточно быстро при участии рферментов печени. Надежным антидотом является налорфии. Дроперидол является одним из эффективных спазмолитиков!из группы нейролептических препаратов, особенно в сочетании |;с фентанилом. Установлено, что дроперидол вызывает умерен-|ную адренергическую блокаду, распространяющуюся преиму-■ щественно на а-адренорецепторы. Это действие дроперидола |лежит в основе гемодинамических эффектов: вазодилятации, | снижении периферического сопротивления и умеренной арте-"риальной гипотонии. Обладает спазмолитическим, седативным "действием, потенцирует действие наркотических, анальгетичес-ких препаратов, обладает противошоковым и противорвотным эффектом. Дозировка препаратов в родах: дроперидол - 5 - 10 мг (2 - 4 мл) и фентанил - 0,1-0,2 (2 - 4 мл) внутримышечно в одном шприце. Средняя одноразовая доза дроперидола равная 0,1 -0,15 мг/кг массы тела роженицы, а фентанила - 0,001 - 0,003 мг/кг.
Лечение патологического прелиминарного периода
у беременных при позднем токсикозе - как способ профилактики аномалий родовой деятельности
Как показали наши исследования по изучению моторной функции матки у беременных при позднем токсикозе, особенно при тяжелых ее формах имеются ряд нарушений сократительной функции матки. Важно при этом отметить, что тот патологический тип маточных сокращений, который устанавливается незадолго перед родами, имеет место и в начале родовой деятельности. Вот почему, при наличии патологического прелиминарного периода у данного контингента беременных, повышенной. маточной активности целесообразно для профилактики аномалий родовой деятельности и других осложнений нами разработана методика лечения при применении диазепама (седукт сена, реланиума, валиума, тазепама). Диазепам, как это показано фармакологическими и электрофизиологическими исследованиями, действует через лимбическую область, ответственную, согласно современным представлениям, за регуляцию и развязывание родовой деятельности. Диазепам необходимо вводить в дозе 20 мг/4 мл стандартного раствора) внутривенно, медленно на 20 мл стерильного физиологического раствора из расчета 1 мл препарата в течение 1 минуты, во избежание появления диплопии или легкого головокружения, возникающих при быстром введении препарата. Доза 20 мг седуксена рекомендуется как оптимальная и в то же время не дающая побочных осложнений. После введения препарата, в среднем через 6 - 8 часов устанавливается регулярная родовая деятельность, которая заканчивается спонтанными родами. Гисте-рографические исследования показывают, что после введения седуксена схватки приобретают более регулярный характер
и вместо малых маточных сокращений типа Альваре а появляются большие маточные сокращения типа Брекстон-Гикса, которые способствуют более быстрому созреванию шейки матки у беременных при позднем токсикозе, а также начинает преобладать маточные сокращения больше в области дна и тела, т. е. начинает проявляться в большем числе наблюдений так называемый «тройной нисходящие градиент» маточных сокращений, характерный для физиологического течения родов. Одновременно отчетливо начинает возрастать интенсивность маточных сокращений, несмотря на то, что длительность пауз между маточными сокращениями начинает удлиняться, отмечается также снижение повышенного базального (основного) тонуса матки на 6 - 8 мм рт. ст. Нормализация сократительной функции матки обусловлена уменьшением психического напряжения, страха, происходит нормализация центральных структур, расположенных в лимбической области и тем самым регуляция сократительной активности миометрия. Кроме того, отмечено изменение возбудимости миометрия по данным окси-тоцинового теста после введения диазепама. Это повышение окситоцинового теста после введения препарата, очевидно, обусловлено тем, что диазепам может иметь и другой механизм нормализующего действия на миометрий, т. е. повышает чувствительность окситоциновых зон, которые имеются в лимбической области и которые изменяют реактивность миометрия. Одновременно с диазепамом у беременных при позднем токсикозе и отсутствии биологической готовности к родам, особенно, если предстоит досрочное родоразрешение необходимо назначать спазмолитики центрального и периферического действия: спазмолитик в дозе 100 - 200 мг внутрь и раствор гач- ! глерона - 30 - 60 мг (1,5% раствор 2 - 4 мл) в сочетании с 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно. С целью создания гормонального фона необходимо ввести по 20000 ед фолликулина 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов. Проведенные нами (В. В. Абрамченко с соавт., 1978) кольпоцитологические исследования при позднем токсикозе методом люминесцентной кольпоцитологии позволила установить, что при поздних токсикозах кольпоцитологические картины неоднородны, но наиболее тревожными в прогностическом отношении являются «дистрофические» мазки. Кольпоцитологический метод считается объективным тестом для оценки функции плаценты при позднем токсикозе и выделяется три стадии изменений кольпоцитоло-гической картины:
1-стадия - начальная - незначительные нарушения прогес-теронового воздействия, когда кольпоцитограммы не выходили за рамки нормы, 2 стадия - выраженная плацентарная недостаточность, имеет место преждевременный выход цитограмм в состояние «незадолго до родов» и «срок родов», и 3 стадия - заключительная - когда мазки соответствовали картинам вы-
Важенной деструкции плоского эпителия. Изучая кольпоцитб-Враммы при чистых формах поздних токсикозов беременных, Нш выделяем две группы по сроку беременности: 32 - 36 не-Кель и 37 - 41 неделя. Подобное разделение обусловлено тем, Кто с 37 недели беременности в норме начинается эндокринная Иодготовка организма женщины к родам. В каждой группе Веобходимо выделить 3 группы:
Щ I - гормональная насыщенность соответствует фактическо-Ну сроку беременности.
| II - повышение уровня эстрогенов относительно нормы для 1 данного срока беременности.
I III - снижение уровня эстрогенов относительно нормы для жданного срока беременности. Необходимо эти изменения в каж-|дой группе в отношении зстрогенной насыщенности проводить с учетом степени выраженности и длительности позднего токсикоза.
Установлено, что при любом сроке беременности и недлительном моносимптомном течении позднего токсикоза (отек беременных, гипертония беременных) реакция мазка соответствовала фактическому сроку беременности. При сроке беременности 32 - 36 недель при наличии выраженного (нефропатия I - III степени), но не длительно протекающего токсикоза (не более 2 - 3 недель), наиболее часто встречаются мазки второй группы, реакция мазка поднимается до 3 и даже 3 - 4. При выраженном, -длительном течении позднего токсикоза (свыше 3-х недель) как правило, имело место снижение уровня эстрогенов, относительно нормы для данного срока беременности (3 группа), с развитием дегенеративных изменений плоского эпителия. При сроке беременности 37 - 41 неделя, при выраженных степенях токсикоза, наиболее часто встречались мазки 3 группы, что объясняется наличием большого числа случаев с длительным течением позднего токсикоза. Четко установленных причин для подобных изменений во влагалищных мазках при поздних токсикозах не имеется, но можно предположить, что недлительное, патологическое воздействие выраженного позднего токсикоза на функцию плаценты приводит к нормализации компенсаторных возможностей, т. е. к усилению инкреторной функции, а соответственно к большому выбросу эстрогенов, как плацентой, так и надпочечниками плода. При длительном воздействии позднего токсикоза на функцию плаценты развивается раннее старение плаценты со снижением ее инкреторной функции, а следовательно и страданием внутриутробного плода.
В ночное время суток, если после введения эстрогенов и диазепама маточные сокращения беспокоят беременную и нарушают ритмику сна-отдыха, целесообразно вести повторно 20 мг диазепама в сочетании с 50 мг пипольфена и 40 мг раствора промедола. Если в течение последующего часа
после введения указанных препаратов беременная из-за маточных сокращений не может уснуть, то ей назначается стероидный наркотик ^виадрил Г в виде 2,5% раствора внутривенно, быстро, в количестве 1000 мг на 20 мл 40% раствора клюкозы. С целью профилактики возможного раздражения пунктируемой вены перед инъекцией виадрила вводится 5 мл 0,5% раствора новокаина. В дальнейшем, после пробуждения, как правило, родовая деятельность или полностью прекращается на несколько суток или возникает регулярная маточная активность.
Регуляция родовой деятельности при слабости родовой деятельности
Как было уже отмечено, у рожениц при тяжелых формах позднего токсикоза увеличивается количество аномалий родовой деятельности, потребовавшая назначение родостимулирую-щих средств. В то же время в решениях XII Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов (Л. С. Персианинов) считать, что одним из наиболее эффективных медикаментозных средств является окситоцин, который необходимо назначать с обязательным применением спазмолитических средств при установившейся родовой деятельности. При дискоординированной родовой деятельности, проявляющейся главным образом несинхронными маточными сокращениями, пйпертонусом нижнего сегмента матки и другими симптомами, следует шире использовать спазмолитические и анальгетические препараты с учетом особенностей влияния фармакологических веществ на плод.
Применение спазмолитических средств при слабости родовой деятельности, как отдельно, так и на фойе применения родостимулирующих средств ведет к укорочению длительности родов у перво- и повторнородящих соответственно в среднем на 3 часа. Мы считаем целесообразным использовать предложение Т. А. Старостиной (1977) о возможности выделения
3 форм этой аномалии родовых сил в зависимости от степени тяжести ее и продолжительности родов.
I - первичная слабость родовой деятельности легкой степени (продолжительность родов до 19 ч.).
II - первичная слабость родовой деятельности средней тяжести (продолжительность родов 19 - 24 ч.).
III - тяжелая (упорная) первичная слабость родовой деятельности (продолжительность родов более 24 ч.).
При применении спазмолитиков при первичной слабости родовой деятельности наиболее выраженный спазмолитический эффект от применения спазмолитина отмечается при сохраненной шейке матки и при раскрытии маточного зева на 2 - 3 см. Применение спазмолитина при раскрытии маточного зева на
4 см и более не выявило более выраженного спазмолитического эффекта.
При сочетанном применении спазмолитина и раствора ган-глерона в указанных выше дозах также ведет к укорочению (длительности родов на 1 час у первородящих. У повторнородящих, напротив, указанное сочетание веществ ведет к удлинению родового акта также на час по сравнению с применением одного лишь спазмолитина. Поэтому у повторнородящих не выявлено более выраженного родоускоряющего эффекта сочетания спазмолитина и ганглерона и данное сочетание веществ может иметь применение при быстром раскрытии маточного зева у повторнородящих.
Применение раствора ганглерона при сохраненной, но незрелой шейки матки, или созревающей матки не приводит к спазмолитическому эффекту. При наличии зрелой шейки матки раствор ганглерона оказывает выраженный спазмолитический эффект как при сохраненной, так и укороченной шейке матки. При применении же раствора ганглерона при раскрытии маточного зева на 2 - 4 см не отмечается более выраженного спазмолитического эффекта.
Применение раствора галидора в дозе 50 - 100 мг, внутривенно с 20 мл 40% раствора глюкозы у рожениц при слабости родовой деятельности выявлен наиболее выраженный спазмолитический эффект как у первородящих, так и у повторнородящих. Рекомендуется учитывать то обстоятельство, что применение галидора оказывает выраженный спазмолитический эффект при различных степенях раскрытия маточного зева, начиная с сохраненной шейки матки у первородящих. У повторнородящих наиболее высокий спазмолитический эффект отмечен при наличии сохраненной шейки матки.
Регуляция дискоординированной родовой деятельности
Наибольшие трудности в практической деятельности врача-акушера представляют роженицы, у которых отмечается затяжное течение родового акта, обусловленное" дискоординированной родовой деятельностью. Дискоординация родовой деятельности является одним из опасных патологических состояний как для матери, так и для плода, возникающих в процессе родового акта. Причины возникновения дискоординированной родовой деятельности изучены и до настоящего времени недостаточно. Дискоординация родовой деятельности клинически наиболее часто выражается в отсутствии или значительном замедлении раскрытия спазмированного маточного зева или нижнего сегмента матки, несмотря на регулярный характер маточных сокращений. Характерными клиническими симптомами дискорди-нированной родовой деятельности являются: 1 - болезненные, сильные, иногда слабые схватки («маточный ревматизм» по терминологии старых авторов); 2 - резкое замедление раскрытия маточного зева; 3 - постоянные боли в области преимущественно поясницы, а также и внизу живота; 4 -отсутствие про-
движения предлежащей части при нормальных соотношениях между размерами таза и головки; 5 - отсутствие координированных маточных сокращений между дном, телом и нижним сегментом матки с нарушением тройного нисходящего градиента маточных сокращений; 6 - раннее появление вод, окрашенных меконием, при этом интенсивность окрашивания вод по мере нарастания интенсивности дискоординации, с последующим присоединением патологических изменений на кардиото-кограмме по типу дип I или дип II.
При дискоординации родовых ели одним из ведущих симптомов клинических является значительные боли в области поясницы и крестца, беспокоящие роженицу и в интервалах между схватками, при этом интенсивность болей зачастую не соответствует силе маточных сокращений. Поэтому у данного контингента рожениц рекомендуется наряду со спазмолитическим эффектом добиваться также адекватной защиты от болевой травмы. Следует подчеркнуть, что применение спазмолитиков миог-ропного действия (спазмолитии, но-шпа, галидор), а также спазмоанальгетиков (промедол, морфин), холинолитических средств (ганглерон, пентамин, кватерон) наиболее эффективно у рожениц при позднем токсикозе в сочетании со слабостью родовой деятельности. Однако эти вещества при дискоординации родовой деятельности дают кратковременный эффект.
Наиболее высокий спазмолитический эффект при дискоор-динированной родовой деятельности в плане регуляции маточных сокращений, получения центрального анальгетического эффекта получен при использовании спазмоанальгетика барал-гина, а также длительной перидуральной анальгезии по методике, разработанной в НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН \ (Е. А. Ланцев с соавт., 1978).
Применение баралгина при дискоординированной родовой деятельности ведет к укорочению длительности родов в среднем на 4 часа. Длительность второго и третьего периода родов остаются без изменений. Рекомендуется при определении показаний и времени введения баралгина учитывать следующие особенности. У первородящих отмечен высокий спазмолитический и нормализующий эффект на сократительную функцию матки при сохраненной и зрелой шейке матки. При выявившемся затяжном течении родового акта, обусловленном дискоординацией родовых сил, у первородящих наиболее целесообразно применять препарат при раскрытии маточного зева на 4 см и более. При этом средняя продолжительность родов после применения баралгина при раскрытии маточного зева на 5 - 6 см не превышала 12 часов, а при раскрытии маточного зева на 7 см и более не превышает 5 - 6 часов. По данным проведенных нами гисте-рографических исследований баралгин ведет к снижению ба-зального тонуса на 5 ~ 6 мм рт. ст., увеличению интенсивности маточных сокращений и увеличению длительности схватки.
Регуляция при чрезмерной родовой деятельности
С целью регуляции родовой деятельности при чрезмерной родовой деятельности рекомендуется применение сочетания нейро-тропных средств (аминазина или пропазина в дозе 25 мг) в сочетании с раствором промедола - 40 мг и пипольфена - 50 мг, внутримышечно, а при отсутствии эффекта - дополнительно применяется эфирный наркоз в течение 1 - 2 часов.
Высокий регулирующий эффект дает применение ингаляций фторотана в концентрации 1,5 - 2 об% (М. А. Петров-Масла-ков, В. В. Абрамченко, 1977). При этом, применение фторотана приводит буквально в первые 2 - 5 минут, особенно у рожениц с гипертензивными формами позднего токсикоза, к нормализации родовой деятельности, а при даче фтор тана свыше 2 об% -полная остановка родовой деятельности. Одновременно отмечается и нормализация сердцебиения плода. Однако следует отметить, что ингаляции фторотана при чрезмерной родовой деятельности не является этиопатогенетическим фактором лечения чрезмерной родовой деятельности. Если не устранена причина чрезмерной родовой деятельности, а также если ингаляции фторотана продолжаются менее 20 - 30 минут, то после прекращения ингаляций фторотана может вновь возникнуть чрезмерная родовая деятельность.
За последние годы появляются единичные сообщения об успешной регуляции родовой деятельности бета-миметическими препаратами (партусистен, ютопар, ритодрин, бриканил и др (В. В. Абрамченко, Н. И. Донцов, 1979).
В заключение необходимо подчеркнуть, что дифференцированное применение спазмолитических препаратов при позднем токсикозе беременных с учетом вида аномалии родовых сил, времени введения препарата, степени раскрытия маточного зева, дозы и способа введения веществ, ведет к укорочению длительности родов как у первородящих, так и повторнородящих в среднем на 3 - 4 ч. Сочетанное применение центральных и периферических н-холинолитиков (спазмолитина и ганглеро-на) в указанных выше дозировках рекомендуется применять с целью корригирующего действия на сократительную функцию матки в области тела и нижнего сегмента матки. Применение спазмолитика галидора наиболее показано у рожениц при гипо-динамической форме слабости родовой деятельности, так как препарат ведет к усилению интенсивности и увеличению частоты схваток в два "раза сразу после его введения внутривенно. Сочетанное применение спазмолитина и ганглерона рекомендуется применять у рожениц при слабости родовой деятельности в самом начале периода раскрытия при установившейся родовой
деятельности. Применение баралгина наиболее показано при затяжном течении родового акта, обусловленного дискоордини-рованными маточными сокращениями, повышенного основного, (базального) тонуса матки. Рекомендуется при использовании ^ спазмолитиков и других средств, влияющих на функцию мио- ■" метрии в качестве объективного контроля использовать наруж- * ную токографию. Применение спазмолитических средств, на- [. ряду с укорочением общей продолжительности родового акта, ■ приводит также к уменьшению количества асфиксий плода и! новорожденного, снижению частоты оперативного родоразреше-ния, травм мягких родовых путей, мышц промежности и тазового дна у рожениц при позднем токсикозе беременных (М. В. Куталия-Изория, 1979).
Регуляция родовой деятельности у рожениц при позднем токсикозе беременных адреноблокирующими средствами.
Регуляция родовой деятельности ,
новым отечественным препаратом - пирроксаном
Нейротропные средства, особенно из группы производных фенотиазиновного ряда нашли широкое применение при лечении поздних токсикозов (Л. С. Персианинов, 1962, М. И. Анисимо-ва, 1962 и др.).
Нами (В. В. Абрамченко, Л. Н. Колодина, В. В. Корхов, {■ Д. И. Варфоломеев, 1975, 1976) разработана новая методика лечения и регуляции сократительной деятельности матки у рожениц при гипертензивных формах позднего токсикоза. Предпосылкой к применению препарата явились особенности его фармакодинамики. Пирроксан обладает выраженным и весьма избирательным адреноблокирующим периферическим и центральным действием (С. С. Крылов, Н. Т. Старых, 1973). В то же время известно, что адреноблокирующие свойства веществ проявляются в первую очередь в гипотензивном эффекте. Экс- ~ периментальные исследования С. С. Крылова и Н. Т. Старых показали, что механизм гипотензивного влияния пирроксана, по-видимому заключается в способности препарата блокировать адренореактивные системы, находящиеся в стенках сосудов. Центральный адреноблокирующий эффект пирроксана выражен слабее, чем у аминазина. Пирроксан не блокирует передний гипоталамус, где, как известно, образуется оксито-цин. Он интенсифицирует обмен серотонина, который, как показано в исследованиях Н. С. Бакшеева, Ж. Т. Зубченок, Ю. Л. Рахвальского (1970), Е. Т. Михайленко (1978, 1980), играет важную роль в развитии и поддержании сократительной деятельности матки. Пирроксан обладает выраженным и избирательным действием адреноблокирующим (периферическим и центральным), особенно в отношении структур (ядер) заднего гипоталамуса, Здесь нельзя не отметить того, что од-
ним из основных достоинств, важных для акушерской практики пирроксана является то, что препарат является высоко эффективным лекарственным препаратом для лечения и профилактики заболеваний и состояний, основу которых составляет чрезмерное повышение симпатического тонуса - гиперсимпатикото-ния, которая наблюдается у рожениц при позднем токсикозе (А. П. Николаев, 1972 и др). Одновременно пирроксан эффективен при психическом перенапряжении и в обычной разовой дозе (1 - 2 таблетки) усиливает внимание и умственную работоспособность и устраняет чувство тревоги, напряженности. Прием пирроксана перед сном способствует быстрому засыпанию, а пробуждение протекает легко и возникает состояние полноценного отдыха. Лечебный эффект от приема пирроксана наступает в течение 30 - 40 минут, при этом нормализуется артериальное давление, снимается тахикардия, устраняется состояние эмоциональной напряженности (чувство страха, тревоги). Высокая лечебная эффективность пирроксана при названных состояниях объясняется способностью пирроксана нормализовать патологическое возбуждение заднего отдела гипоталамуса, которое имеет место при этих заболеваниях и, вероятно, при других патологических состояниях, в основе которых лежит гиперсимпатикотония. Способ применения: внутрь (в таблетках), подкожно и внутримышечно.
Рекомендуемые дозы: внутрь - 0,015 в таблетках (1-2 таблетки 1 - 3 раза в день) или 1 - 3 мл 1 % раствора 1 - 3 раза в день. Семилетний опыт применения пирроксана в медицинской практике не выявил противопоказаний. Препарат пирроксан разрешен Фармакологическим комитетом Минздрава РФ (протокол № 9 от 12 мая 1967) и приказом Министра здравоохранения РФ № 712 от 6 ноября 1969 для применения в медицинской практике.
С. С. Крылов, Н. Т. Старых подробно изучили фармакологическую характеристику пирроксана и показали, что в действии адреналина на АД обычно, наблюдается двухфазность. Внутривенное введение адреналина вначале вызывает кратковременный подъем АД, вслед за тем происходит его снижение н?иже исходного уровня. Подъем АД, после введения катехола-|минов связан с возбуждением альфаадренорецепторов, а депрес-:орная реакция с возбуждением бета-адренорецепторов. Под }лиянием активных а-адреноблокирующих веществ развития 1епрессорного эффекта адреналина вместо прессорного связано t блокадой а-адренорецепторов и с.сохранением функции в-ре-цепторов (Ahlquist, 1948, 1962). Прессорное действие норадре-налина тормозилось препаратом слабее по сравнению с адреналином (эффект норадреналина уменьшался на 50%, но не извращался). Именно поэтому целесообразно использовать пирроксан в акушерской практике, ибо как показывают исследования, проведенные в нашем Институте О. Н. Аржановой
(1979) при нефропатии во время беременности содержание реналина и норадреналина в плазме крови увеличивается в два раза и зависит от степени тяжести токсикоза. Содержание кате-холаминов в моче прогрессивно снижается. Автором установлена корреляция между повышением уровня норадреналина в крови и формой позднего токсикоза. Важнейшей стороной этих исследований является также и то положение, что уровень кате-холаминов в плазме крови родильниц, перенесших поздний токсикоз, восстанавливается медленно, достигая нормы к 8 дню послеродового периода. Выделение адреналина и норадреналина с мочой даже к моменту выписки не достигает нормального уровня.
Повышение активности катехоламинергических систем при позднем токсикозе беременных является одним из патогенетических звеньев развития токсикоза. Применение же средств, нормализующих активность симпато-адреналовой системы, в частности, пирроксана, должно приводить к благоприятному клиническому эффекту у беременных при гипертензивных формах позднего токсикоза. В опытах на изолированных гладко-мышечных органах пирроксан оказывал адреноблокирующее действие. Это действие распространялось на а- и в-адренерги-ческие рецепторы, заложенные в гладкой мускулатуре различных органов (рог матки у морской свинки, например и др). Однако следует все же подчеркнуть, что пирроксан блокирует преимущественно а-адренорецепторы, независимо от места их локализации. Так, в опытах на изолированном роге матки С. С. Крылов и Н. Т. Старых у кроликов пирроксан в концентрации 1.10" 6 блокировал реакцию на мезатон и ослаблял сократительный эффект норадреналина от 62 до 92%. Пирроксан по сравнению с другими соединениями (пипероксан, аминазин, галоперидол) является наиболее активным периферическим ад-реноблокатором. Он оказывает адреноблокирующий эффект в относительно малых дозах (0,1 мг/кг), когда еще не проявляется нейроплегическое действие. Пирроксан также активнее галоперидола и аминазина в отношении торможения а-адрено-рецепторов изолированных органов (изолированный рог матки и др.) примерно в 1,5 - 2 раза. Пирроксан наряду с периферическим адреноблокирующим действием обладает сильным и продолжительным гипотензивным эффектом с длительностью его более 4 часов. В дозе 1 мг/кг снижает АД на 57,5%, дибазол в Дозе, 0,5 мг/кг только на 4 - 6%, при этом гипотензивный эффект наступал через 2 - 6 минут. Аминазин уступает по гипотензивному действию пирроксану. В опытах на собаках внутримышечное введение пирроксана вызывало снижение АД на 50% с 70 мм рт. ст. до 35 мм рт. ст. без изменений электрокардиограммы, при приеме внутрь в дозе 1 мг/кг снижение АД наступало через 20 - 30 минут и было выражено меньше, чем при внутримышечном введении. Препарат также оказывает от-
четливый коронарорасширяющий эффект. Кроме того, изучено влияние пирроксана на ганглионарную передачу в различных ганглиях симпатической и парасимпатической нервной системы. Препарат нарушает передачу нервного импульса с постганглио-нарных окончаний симпатического нерва на адренореактивные структуры, т. е. обладает адреноблокирующим действием. Гипотензивный эффект также в основе имеет адреноблокирующее действие препарата. В то же время пирроксан оказывает слабое влияние на н-холинорецепторы периферической нервной системы. Чувствительность м-холинорецепторов заметно не изменяется под влиянием пирроксана. Препарат обладает слабым папавериноподобным действием, не угнетает рецепторы серо-тонина. Существенно, что препарат обладает низкой токсичностью. Выраженное действие на ЦНС обусловлено блокирующим влиянием вещества на адренореактивные структуры задне-латерального гипоталамуса, что клинически показано его введение при состояниях резкого возбуждения, беспокойства и тревоги и оказывает также блокирующее влияние на адренореактивные структуры ретикулярной формации. Препарат в отличие от других средств, обладающих адреноблокирующим действием (аминазин, галоперидол) оказывает более мягкое влияние на ЦНС и обладает более узким спектром действия, т. е. он яв-
| ляется более чистым адреноблокатором.
С. С. Крыловым разработаны экспериментальные предпосыл-
(Ки лечебной эффективности препарата в опытах на обезьянах (павианах-гамадрилах) в устранении гипертензивных состояний. Внутримышечное введение пирроксана в дозе 0,5 мг/кг приводило к снижению максимального АД на 29% и минимального АД на 29% и минимального АД на 45%. При увеличении дозы до 0,75-1,0 мг/кг падение АД наступало в первые 6-15 минут и примерно через 1 час оно достигало своего максимума и в последующие 2 часа оно оставалось на низком уровне: максимальное в среднем на 27% и минимальное на 46%. Восстановление АД происходило медленно в течение 3 - 4 дней. Таким образом, пирроксан эффективен при состояниях, связанных с патологическим возбуждением тонуса симпатической нервной системы.
Под нашим наблюдением находилось 169 женщин в возрасте от 18 до 45 лет. У 157 (92,8%) из них была чистая форма позднего токсикоза и у 12 (7,2%)-сочетанная (токсикоз развился
| : на фоне гипертонической болезни I - II стадии). По степени
" тяжести токсикоза больные распределялись следующим образом: гипертония беременных была у 25 (4,8%) женщин, нефро-патия I степени у 86 (51%), II степени у 32 (18,9%), III степени-у 21 (12,3%) и преэклампсия у 5 (3,0%). Препарат вводили внутримышечно (1% раствор - 1-2 мл 1-3 рааа в сут-
: ки) 129 женщинам и внутрь назначали по 15 мг 2 - 3 раза в сутки у 40 женщин (2 группа). Во время родов пирроксан
применяли только парентерально. Изучение динамики АД (из- меряли до и спустя 30 - 60 минут после введения препарата, через 2 - 4 ч.) показало, что в I группе систолическое АД под; влиянием препарата у 119 (92,5%) ±8,1% (женщин снизилось на 10 -30 мм рт. ст., а диастолическое АД у 112 (86,9 ±11,2%) на 5 - 20 мм рт. ст. Во 2-й группе снижение систолического АД на 5 -20 мм рт. ст. было отмечено у 33 (82,5 ±6,0%) рожениц и диастолическое у 39 (97,5 ±6,0%). У остальных женщин гипотензивный эффект отсутствовал, несмотря на повторное введение препарата. Сравнительно быстро наступал седативный эффект - через 2 - 4 часа в зависимости от способа введения препарата, особенно заметный у эмоционально неустойчивых женщин. У родильниц, до приема препарата страдавших бес-соницей, улучшался сон (Л. Н. Колодина, В. В. Абрамченко, : Л. Н. Гранат, 1975). Определенный интерес представляет изучение влияния пирроксана на лактацию. У родильниц, перенесших поздний токсикоз беременных, часто отмечаются нарушения лактации. По данным В. П. Мирошниченко (1957), недостаточная лактация встречается у 74% родильниц, страдавших поздним токсикозом беременных, по данным Л. Н. Граната, 3. В. Светловой, Т. А. Кучеренко (1967) у 20,4%. Нами изучено влияние пирроксана на лактацию у 93 матерей. Учитывали суточное количество молока и проводили биохимическое исследование его в динамике с определением общего и сывороточного белка по микрометоду Кьельдаля, лактозы по Бертрану и жира в бутирометрах Гербера. У 83 (89,3%) родильниц, леченных пирроксаном, лактация была нормальной у 1 (1,1%)-повышенной и у 9 (9,6%)-пониженной. Данные о химическом составе молока у родильниц, получавших пирроксан, показали, что под влиянием пирроксана не отмечается значительного изменения качественного состава молока по сравнению с контрольной группой. Однако содержание лактозы в молоке у женщин, леченных пирроксаном, несколько выше, чем в контрольной группе. Анализ лактационной функции говорит об отсутствии отрицательного влияния препарата на лактацию у больных, поздним токсикозом. Механизм влияния препарата на лакто-поэз требует дальнейшего изучения.
Регуляция родовой деятельности пирроксаном
Одной из актуальных проблем современного акушерства является регуляция родовой деятельности у рожениц при различных формах позднего токсикоза (Л. С. Персианинов, 1971, В. С. Смирнова, Л. Е. Маневич, И. Й. Левашова, 1974, Л. П. Суханова, 1976; Insler, Homburg, (1979) и др.).
При этом одной из важных предпосылок при назначении препаратов с целью регуляции сократительной активности матки у данного контингента рожениц является повышенная активность симпатической нервной системы (гиперсмпати) - кото-
ния (А. П. Николаев, 1972, Jenny, 1963, Hauser, Mamboufq, 1973) и преобладание в клинической картине сосудистых нарушений В. Н. Горовенко, 1975 и др). Как известно, медиатор симпатических нервов, обильно иннервирующих матку - нора-дреналин оказывает угнетающее влияние на сократительную деятельность матки (Wurtman, Chu, Axelrod, 1963), а адреналин, вырабатываемый мозговым слоем надпочечников, вызывает расслабление миометрия в последнем триместре беременности (С. В. Аничков, 1974). Отсюда понятно, что блокада адре-норецепторов матки, вызываемая применением адренорецепторов блокирующих препаратов, в частности, пирроксана, может предупредить угнетающее влияние медиатора норадреналина и гормонального адреналина на моторику матки женщины во время родов. Проведенные на базе акушерской клиники исследования О. Н. Аржановой (1979) показали, что содержание норадреналина в плазме крови во время родов при отечной форме позднего токсикоза в 1,3 раза, а при нефропатии в два раза ниже, чем при нормальных родах. Полученные данные говорят о снижении функциональных возможностей катехола-минергических систем во время родов при позднем токсикозе. Увеличение числа осложнений в родах, наблюдаемых у женщин с токсикозом, коррелирует со степенью снижения активности симпато-адреналовой системы. Исходя из этих данных, при ведении родов у рожениц при гипертензивных формах позднего токсикоза необходимо применять такие средства, которые не только бы обеспечивали нормализацию артериального давления, но и оказывали бы благоприятное влияние на моторную функцию матки. С целью регуляции родовой деятельности мы применили у рожениц при гипертензивных формах позднего токсикоза пирроксан у 82 рожениц (В. В. Абрамченко, Л. Н. Колодина, В. В. Корхов, Д. И. Варфоломеев, 1976). Первородящих было 60 рожениц, повторнородящих - 22 роженицы. Средний возраст рожениц составил 27 ± 0,7 лет. По степени тяжести токсикоза роженицы распределились следующим образом: нефропатия I степени у 55 (67%), нефропатия II - III степени у 27 (33%). Чистая форма токсикоза по классификации С. М. Беккера была у 61 (74,5%) и сочетанная -у 21 (25,5%).. У 4 40 рожениц сократительная деятельность матки изучалась методом непрерывной регистрации внутриматочного давления методикой и аппаратурой, разработанной в НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН (В. В. Абрамченко, Д. И. Варфоломеев, 1976). Внутренняя гистерография осуществлялась по принципу прямого измерения внутриматочного давления при помощи открытого полиэтиленового катетера, вводимого в амниотический мешок через цервикальный канал. Исследования проводились в динамике на протяжении всего периода раскрытия и периода изгнания. В общей сложности математической обработке под-
вергнуто свыше 5000 сокращений матки, анализ полученных данных проводился по 16 параметрам за каждые 10 минут.
Методика введения пирроксана. При раскрытии даточного зева на 3 - 4 см и установлении регулярной родовой деятельности вначале вводился пирроксан в дозе 15 мг (1,5% - 1 мл), внутримышечно с целью определения чувствительности организма роженицы к препарату. Если при этом артериальное давление не снижалось, то доза увеличивалась до 30 мг (1,5% - 2 мл), внутримышечно. Последующее введение препарата допустимо лишь спустя 1,5 - 2 часа. Ортостатического колапса при использовании пирроксана мы не наблюдали. Противопоказаний к применению препарата во время родов не выявлено. Гипотензивный эффект отмечен у 75 (91,5%) рожениц. Продолжительность родов у первородящих с пирроксаном составила 13,1 ±0,3 ч., у повторнородящих -8,1 ±0,4 ч. В контрольных исследованиях без введения пирроксана средняя продолжительность родов составила у первородящих 17 ч. 35 мин ± ±18 мин., и у повторнородящих - 9 ч. 38 мин ± 26 мин. (Р< 0,001). Таким образом, отмечено стастически значимое укорочение длительности родов у первородящих.
При этом до введения пирроксана средняя продолжительность родов составила 6,8 ± 0,85 ч., у первородящих и 4,5 ± ± 0,69 ч. у повторнородящих, то после введения пирроксана соответственно 5,2 ± 0,3 ч. и 3,9 ± 0,48 ч. Слабость родовой деятельности отмечена у 6 (7,4%) первородящих женщин против 40% в контрольных исследованиях. Не выявлено отрицательного влияния пирроксана в применявшихся нами дозировках на состояние внутриутробного плода и новорожденного. Средняя оценка по шкале Апгар составила 8,7 ± 0,47 балла. Асфиксия новорожденных была у 2 детей (2,4%), в контрольных исследованиях (1755 детей) у 2,5% при поздних токсикозах. Один ребенок умер в связи с пневмонией. Средняя величина кровопотери в послеродовом и раннем послеродовом периодах составила 155,7 ± 17,6 мл против 251 ± 18 мл в контроле. Кровопотеря свыше 500 мл отмечена у 4 (4,9%) против 12,6% в контроле (Р = 0,05). Родоразрешающие операции были применены у 7,4% рожениц с применением пирроксана против 12% в контрольных исследованиях.
Изучение сократительной деятельности матки у рожениц по данным внутренней гистерографии у 35 первородящих и 5 повторнородящих показало, что после введения пирроксана отмечается статистически достоверное различие, при обработке данных с определением доверительных интервалов по Р. Б. Стрелкову (1966), в ряде показателей моторной функции матки. Так, отчетливо возрастает общее внутриматочное давление схваток, тонус матки, интенсивность «чистых» схваток, уменьшается длительность интервалов между схватками, ско-
рость повышения внутриматочного давления во время схваток, "" точнее систолы и диастолы, повышается импульсное давление. У рожениц, при наличии болезненных схваток, страдающих поздним токсикозом, нами (Л. Н. Колодина, В. В. Абрамченко, Д. И. Варфоломеев, 1976) разработана методика сочетанного применения а-адреноблокатора - пирроксана с промедолом. Подобное сочетание было применено у 69 рожениц. Вначале вводится пирроксан по описанной выше методике и через 30 - 60 минут вводится 20 - 40 мг промедола. При недостаточном эффекте повторное введение прапаратов допустимо через 2 - 3 часа. У 58 рожениц (85%) отмечен выраженный гипотензивный и обезболивающий эффект. Не отмечено неблагоприятного влияния данного сочетания веществ на организм роженицы, сократительную деятельность матки и состояние внутриутробного плода и новорожденного. При применении пирроксана, а также его сочетания с раствором промедола по приведенной выше методике выявлено уменьшение частоты оперативного родоразре-шения у рожениц при гипертензивных формах позднего токсикоза (В. В. Абрамченко, Л. Н. Колодина, Н. И. Донцов, 1976). Положительное влияние пирроксана в плане регуляции родовой деятельности, а также ее усиление, вероятно, связано с тем, что, с одной стороны, фармакологическая блокада адренорецеп-торов матки не только подавляет релаксирующий эффект в отношении матки катехоламинов, но и одновременно усиливает стимулирующее действие серотонина на контрактильную активность миометрия, как это показано в исследованиях И. В. Дуда, И. М. Старовойтова, А. И. Балаклеевского, Д. И. Будреви-ча (1973). Возможно, что под влиянием пирроксана создается в крови и в ткани матки такое оптимальное соотношение количеств моноаминов (адреналина, норадреналина и серотонина), которое способствует нормализации родовой деятельности (Н. С. Бакшеев, 1973). Очевидно, в механизме нормализующего действия пирроксана, являющегося не только периферическим, но и центральным адреноблокатором (С. С. Крылов, Н. Т. Старых, 1973), на сократительную деятельность миометрия во время родов имеет определенное угнетающее влияние препарата на центральные адренергические системы, в частности, и на так называемые, симпатические центры, локализованные в задней гипоталамической области.
Применение пирроксана для лечения остаточных явлений гипертензивной формы позднего токсикоза в пуерперии
Одним из программных вопросов на IV съезде акушеров-гинекологов РСФСР (1977) был вопрос о реабилитации женщин после акушерской патологии. По данным Ю. И. Новикова (1977) выявлены неврологические симптомы и гипертензия даже спустя 2 - 3 года после перенесенного тяжелого токсикоза беременных.
При позднем токсикозе многие показатели в организме женщины не достигают нормального уровня к 8 - 10 дню (В. И. Грищенко, 1968, 1977, О. Н. Аржанова, 1979). Наши данные показывают (В. В. Абрамченко, 1973), что даже при применении в родах высокоэффективных холинолитических и адреноблокирующих и обезболивающих средств после родов у 30% родильниц остается повышенным АД, особенно при со-четанных формах позднего токсикоза. Тут необходимо указать, что выбор формакологических средств при реабилитации родильниц, перенесших поздний токсикоз, должен проводиться не только с учетом особенностей самого токсикоза, но и особенностей лактационной функции у подобных женщин. В этом плане результативным оказался пирроксан. В процессе наблюдения над 130 родильницами, леченными пирроксаном (Л. Н. Колодина, В. В. Абрамченко, 1977) прежде всего обращало на себя внимание седативное влияние препарата, особенно отчетливо выраженное у эмоционально неустойчивых женщин. Гипотензивный эффект отмечен у 90% родильниц. Результаты анализа лактационной функции свидетельствуют о благоприятном влиянии пирроксана на лактацию у больных поздним токсикозом. Так, гипогалактия наблюдалась у 8,5% леченных пирроксаном родильниц против 19,2% в контроле. При биохимическом исследовании установлено, что в молозиве женщин, леченных пир-роксином, достоверно выше белка по сравнению с содержанием белка в молозиве женщин контрольной группы. В зрелом молоке таких родильниц больше молочного сахара. Механизм благоприятного влияния пирроксана на лактацию требует изучения.
Вполне возможно, что препарат, блокирующий адренореак-тивные системы, предупреждает повреждающее действие избыточного количества норадреналина на адренореактивные системы и сопряженные с ними процессы в молочной железе.
Нарушение же функции симпато-адреналовой системы характерно для больных поздним токсикозом (Л. В. Тимошенко, . 1968, О. Н. Аржанова, 1979 и др). По аналогии с другими транквилизирующими средствами нельзя исключить влияние пирроксана на гипоталамические центры, которые ведают секрецией пролактин-ингибирующего фактора. Клинические наблюдения о лактопоэтическом действии пирроксана согласуются с экспериментальными данными об угнетающем эффекте пирроксана на активность ФСГ в гипофизе, что позволяет предположить возможность растормаживающего влияния препарата на секрецию пролактина (В. В. Корхов). В послеродовом периоде пирроксан может применяться либо внутримышечно по 1-2 мл 1,5% или 1% раствора 2 - 3 раза в день или внутрь по 30 мг 2 - 3 раза в день. Курс лечения 5 - 8 дней.
Противопоказанием для лечения пирроксаном является артериальная гипотония любой этиологии. С целью профилактики
возможного ортостатистического коллапса родильница в тече-1 ние двух часов после введения внутримышечного препарата | должна соблюдать постельный режим.
Регуляция родовой деятельности
бетамиметическими препаратами
(партусистен, ютопар, ритодрин, бриканил)
В литературе имеются единичные сообщения о сочетанном применении блокирующих бета-адренергических препаратов для вызывания и стимулирования родов. Так, в работе Urban (1973, 1977) с этой целью применялся пропранолол (индерал). Автор применял препарат тогда, когда матка не реагировала на окситоциновый тест по Смиту. Индерал вводился в дозе 1 - 3 мг, при этом после введения 1 мг препарата отмечено, что матка начинает сокращаться более сильно. Если в последующем вводился окситоцин по 8-12 капель в минуту (5 ед на 500 мл физиологического раствора) вместе с индералом в дозе 1 - 2 мг, то развивалась нормальная родовая деятельность. В то же время применение индерала при нормальной родовой; деятельности ведет к ее дискоординации.
> Нами с целью регуляции родовой деятельности у рожениц при позднем токсикозе при наличии дискоординированной и чрезмерной родовой деятельностью был применен у 40 рожениц (10 из них повторнородящие) партусистен, путем внутривенной капельной инфузии. Обоснованием к применению бета-мимети-ков в родах послужили следующие обстоятельства. Нами (В. В. Абрамченко, 1973) при изучении активности системы гистамин-гистаминаза по методу Г. Н. Кассиля и И. Л. Вайс-фельд выявлено, что у рожениц при позднем токсикозе беременных особенно при наличии выраженного психомоторного возбуждения в родах при наличии болезненных схваток возрастает количество гистамина в 2 раза и более по сравнению с данными при нормальном течении родового акта. При применении нейротропных средств отмечено снижение в 2,5 раза концентрации гистамина в крови. Активность гистаминазы, как до, так и после введения препарата не изменяется. Выявлена четкая корреляция между содержанием гистамина и характером родовой деятельности по данным трехканальной наружной гис-терографии: при повышенном количестве гистамина отмечается бурная родовая деятельность. Поэтому применение адренерги-ческих веществ является благоприятным фактором в плане нормализации родовой деятельности у данного контингента рожениц. Р. Ф. Сахарова (1969) также показала, что быстрые |^ роды протекают на фоне более высоких концентраций гистамина как в организме матери, так и внутриутробного плода. В связи с применением адренергических веществ с целью регуляции родовой деятельности нами изучена активность симпато-адреналовой системы у рожениц при позднем токсикозе.
Электрофизиологическими исследованиями установлено, что изменения функционального состояния коры под влиянием адреналина обусловлено не непосредственным влиянием его на кору, а усилениием тонизирующих влияний восходящих активирующих систем. Так, в исследованиях, Н. Н. Трауготт с соавт. (1968) было показано, что в период действия аминазина гипо-таламо-гипофизарная система становится недоступной стимулирующему действию адреналина, к которому эта система обычно бывает высоко чувствительной. Нами также не выявлено изменения содержания адреналина, норадреналина, дофамина и дофа после введения аминазина (определение указанных биогенных аминов проводилось по методике Э. Ш. Матлиной с соавторами). По нашим данным из 11 рожениц при определении концентрации адреналина до и после введения адреноли-тических средств (аминазина) средняя концентрация адреналина равнялась 2,77 ± 0,44 мкг/сутки с колебаниями от 0,2 до 7,9 мкг (в сутки). Экскреция норадреналина составила 8,23 ± ± 1,86 мкг/сутки с колебаниями от 1,0 до 39,3 мкг/сутки. Экскреция дофамина равнялась 0,92 ± 0,1 (от 0 до 4,8 мкг В сутки). Экскреция дофа составила 4,5 ± 0,23 мкг в сутки с колебаниями от 0 до 12,5 мкг. (В. В. Абрамченко, 1973, М. А. Петров-Маслаков, В. В. Абрамченко, 1977). Весьма вероятно, на примере введения аминазина, что введение адренер-гических веществ у рожениц при позднем токсикозе беременных позволяет сохранить функциональные и резервные возможности симпато-адреналовой системы в процессе родового акта. Таким образом, введение средств, обладающих адренергическим действием, по-видимому, обусловливает, помимо снижения активности ретикулярной формации, одновременно обеспечивает функциональную блокаду гипоталамо-гипофизарной системы. Эти данные подтверждаются и клиническим изучением состояния сердечно-сосудистой системы. ■
Методика введения партусистена. Для приготовления внутривенной инфузйи рекомендуется 1 ампулу (10 мл) партусистена развести в 250 мл стерильного физиологического раствора или 5% растворе глюкозы. При этом необходимо помнить, что 20 капель соответствует 1 мл = 2 мкг партусистена, т. е. 10 капель партусистена содержат 1 мкг препарата. При этом необходимо в процессе инфузйи партусистена регулярно следить за величинами артериального давления и частотой пульса, а также за сердцебиением плода. При нормальной родовой деятельности введение партусистена с частотой капель 8 - 16 в минуту приводило к уменьшению родовой деятельности и снижению ба-зального тонуса матки на 5 - 7 мм рт. ст. При этом нами выявлено, по данным двухканальной внутренней гистерографии и кардиотокографа фирм Хевлетт-Пакаард и Сименс, в первую очередь, независимо от дозы снижение амплитуды маточных сокращений (интенсивности схваток), далее частоты и длитель-
ности маточных сокращений и базального тонуса матки, при этом влияние препарата на различные отделы матки (дно, те-^ло, нижний сегмент матки) в зависимости от характера родовой деятельности, вида аномалии родовой деятельности существенно отличается. При увеличении частоты капель свыше или в пределах 24 в минуту приводит к полному прекращению родовой деятельности. Не выявлено неблагоприятного влияния партусистена на сердцебиение плода и двигательную активность. У ряда плодов при наличии отклонений в кардиотокограмме, обусловленной аномалиями родовой деятельности, наряду с нормализацией схваток, происходила также нормализация показателей сердечной и двигательной активности плода, вероятно, за счет улучшения маточно-плацентарного и пуповинно-плацентар-ного кровообращения. Идентичная закономерность выявлена и при определении состояния плода по данным кислородного теста. После инфузйи препарата отмечается нормализация родовой деятельности, при этом активность нижнего сегмента остается довольно высокой.
Идентичные закономерности были получены нами и при применении у 20 первородящих ютопара (ритодрина) голландской фирмы «Филипс-Дупхар». Препарат применялся также внутривенно капельно, в 250 мл стерильного физиологического раствора. При этом введение препарата начиналось с начальной дозы 0,05 мг/мин и постепенно каждые 10 минут доза препарата увеличивалась на 0,05 мг/мин до тех пор, пока не отмечалась нормализация родовой деятельности, как по данным клинического наблюдения, так и постоянной записи внутриматочного давления или кардиотокографиии. Наши наблюдения показывают, что эффективная доза в клиническом плане ритодрина при лечении дискоординированной и чрезмерной родовой деятельности у рожениц при позднем токсикозе находится в пределах 0,2 - 0,35 мг/мин. Выявлено также спазмолитическое действие ютопара на сокращения матки, при этом продолжительность родов с учетом степени раскрытия маточного зева к началу введения ютопара показала, что в среднем отмечено укорочение длительности родов на 2 ч. 15 мин. Не выявлено неблагоприятного влияния ютопара на состояние плода и новорожденного. В дальнейшем, до выписки из стационара, развитие детей без особенностей. В методическом плане крайне существенно подчеркнуть, что применение бетамиметиков, по применяемой нами методике, необходимо проводить в положении роженицы на боку, не менее 15°, для профилактики возможных гипотензивных реакций. Преимуществом ютопара перед парту-систеном, даже при длительном применении до 4 - 6 часов является меньшее количество побочных эффектов. Третий препарат, который нами был апробирован с целью лечения аномалий родовой деятельности является бриканил, производства фармкохимического завода Егит, Венгрия по лицензии шведе-
кой фирмы Астра. Бриканил (тербуталин) применяется в клинической практике с 1970 г., особенно широко при лечении бронхиальной астмы и других патологических состояний. Как известно, гладкие мышцы бронхов, так и матки содержат рецепторы типа бета 2 . Их стимуляция приводит к релаксации обоих органов. В условиях ин витро бриканил блокирует контрактиль-ность изолированной матки человека и препарат нашел поэтому наиболее широкое применение с целью лечения угрожающих преждевременных родов. Следует отметить, что бета-миметики типа бриканила могут оказать благотворное влияние на проходимость бронхиального дерева у рожениц при позднем токсикозе беременных. Так, в исследованиях, проведенных в нашем Институте А. X. Исеевым (1980) было показано, что к концу нормальной беременности значительно усиливается легочная и альвеолярная вентиляция более, чем в 1,5 раза по сравнению с соответствующими величинами у небеременных женщин. В конце нормальной беременности как в покое, так и после нагрузок существенных изменений бронхиальной проходимости не найдено. Выявлена, однако, тенденция к небольшому снижению бронхиальной проходимости, которая выражается в изменении соотношения между максимальными объемными скоростями вдоха и выдоха. Это, по-видимому, связано с изменением структуры жизненной емкости легких: уменьшением резервного объема выдоха в результате повышения внутрибрюш-ного давления и высокого стояния купола диафрагмы у беременных, ослабление активности мышц живота, участвующих в выдохе, возрастание к концу беременности содержания в крови биологически активных веществ бронхосуживающего действия - гистамина, серотонина, ацетилхолина, простагландина F 2 a и др. При умеренно выраженном токсикозе, по данным А. X. Исеева, проходимость дыхательных путей по сравнению с нормальной беременностью имеется тенденция к некоторому ухудшению бронхиальной проходимости - длительность выдоха в большей степени преобладает над длительностью вдоха, чем у здоровых беременных. Это может приобретать клиническое значение при сочетании беременности с легочной патологией или под влиянием эндо- или экзогенных веществ, способных изменить бронхиальную проходимость.
Имеются единичные сообщения о применении бриканила при срочных родах (Andersson с соавт., 1975). При этом, при ин-фузии бриканила со скоростью 5 - 20 мкг/мин эффективно снижал активность матки, вызванную простагландином F21-Эффект проявлялся немедленно. Отмечена лишь слабая тахикардия у рожениц, других побочных явлений авторами не выявлено.
Нами применялся бриканил в виде внутримышечных инъекций по 1 мл (0,5 мг) сульфата тербуталина в 1 мл водного раствора. В одной таблетке содержится 2,5 мг тербуталина.
Не выявлено у 15 рожениц побочных явлений при внутримы-I шечном введении бриканила.
Сочетанное применение бета-миметиков с простагландинами
Нами (В. В. Абрамченко, Н. И. Донцов, 1979) разработана методика регуляции родовой деятельности у рожениц при позднем токсикозе беременных сочетанием бета-миметиков и проста-I гландина. Обоснованием к сочетанному применению проста-гландинов и бетамиметиков послужили следующие обстоятельства. Фармакологическими исследованиями А. Н. Кудрина, Г. С. Короза (1977) было показано, что блокирование тормозных бета-адренорецепторов миометрия кролика не влияет на возбуждение его а-адренорецепторов. Кроме того, авторы выявили, что стимулирование простагландином F 2a специфические функциональные структуры плазматических мебран клеток миометрия создают благоприятные условия для проявления возбуждающей активности а-адренорецепторов. Во-вторых, современными исследованиями установлено, что периферический отдел симпатической нервной системы образуется нейронами, тела которых сосредоточены в так называемых сегментарных I ганглиях. Аксоны нервных клеток ганглиев иннервируют сердце, гладкие мышцы кровеносных сосудов, внутренние органы | и интрамуральные ганглии; эти аксоны образуют «длинные» г постганглионарные симпатические нервы. Кроме того, имеются |, «короткие» постганглионарные симпатические нервные волокна, которые берут начало от клеток, образующих ганглии не-| посредственно у органов малого таза - матки и др. (О. М. Ава-| кян, 1977 и др.). Нами у 60 женщин при доношенной беремен-Ь ности применялся простагландин Fta. (энзапрост) и проста-I гландин Е 2 внутрь. У 22 рожениц при позднем токсикозе при-I менялся бета-миметик с простгландином, в частности, парту-систен и ютопар соответственно в дозах 0,05 мг/мин и 1,5 - 3 мкг/мин.
Методика применения препаратов: у рожениц при наличии I слабости родовой деятельности, особенно с элементами диско-1 ординированной родовой деятельности 5 мг простагландина растворяли в 500 мл физиологического раствора и вводили с частотой капель 8-12 в минуту, при отсутствии эффекта каждые полчаса частоту капель увеличивали на 4, максималь-10 до 40 капель в минуту. Максимальная доза энзапроста на тротяжении родового акта составила 10 мг (2 ампулы). Бета-адреномиметики начинали вводить через 30 - 45 минут после зведения простагландина, если на гистерограммах появились схватки, которые носили дискоординированный характер, или пювышался базальный тонус матки, при учащении частоты схваток более 4 - 5 за 10 минут целесообразно введение бета-миме-гиков с частотой капель 6-10 в минуту. Применение бета-
миметиков целесообразно проводить под контролем наружг или внутренней гистерографии. Применение сочетания бета-миметиков и простагландина (энзапроста) у рожениц при позднем токсикозе беременных показывает, что общая продолжительность родов у первородящих составила 16 ч. 08 мин. ± ± 0 ч. 54 мин., у повторнородящих- 13 ч. 06 мин. ± 42 мин.
Результаты проведенных исследований показывают, что при сочетанием применении простагландина и бета-миметика отмечается усиление и удлинение маточных сокращений и умеренное увеличение базального тонуса. Однако одним из главных действий данного сочетания является выраженное действие в виде усиления активности нижнего сегмента матки. По-видимому, механизм действия простагландинов в сочетании с бета-адрено-миметиками заключается не только в усилении сократительной способности миометрия, повышении мышечного тонуса и увеличении амплитуды маточных сокращений, координированном характере маточных сокращений, но и в избирательном действии этих веществ на нижний сегмент матки.
В заключении необходимо подчеркнуть, что основными показаниями для применения бета-адреномиметиков в родах являются:
1) роды, при которых отмечается чрезмерно интенсивная сила маточных сокращений - 80-100 мм рт. ст.; 2) при наличии чрезмерных маточных сокращений - 5 и более маточных сокращений за 10 минут; 3) при сочетании чрезмерной интенсивности и частоты маточных сокращений; 4) при повышенных цифрах базального тонуса (свыше 12 мм рт. ст.); 5) дискоор-динированная маточная деятельность с наличием схваток неправильной формы, нарушением их ритма, ритма двойных и тройных схваток; 6) при нарушении в состоянии плода за счет аномалий родовой деятельности, т. и. реанимация внутриутробного плода бета-миметиками как в период раскрытия, так и в период изгнания.
Лекция № 8
План лекции:
1. Определение. Физиологические процессы, происходящие в организме женщины перед родами.
2. Причины наступления родовой деятельности.
3. Лекарственные препараты (аналогичные по своему действию веществам, образующимся в организме роженицы), применяемые для управления родовым актом.
4. Признаки готовности организма к родам: степени зрелости шейки матки, методика проведения окситоцинового теста.
5. Предвестники родов.
6. Прелиминарный период (физиологическое течение).
7. Родовые изгоняющие силы (схватки и потуги).
8. Периоды родов. Их продолжительность.
9. Методы обследования рожениц.
1. Роды (partus) - физиологический процесс изгнания плодного яйца из матки после достижения плодом жизнеспособности.
При современном уровне перинатальных технологий, позволяющих осуществлять интенсивную терапию новорожденных с экстремально малой массой, жизнеспособным считается плод, масса которого составляет 500 г и более, а срок гестации – 22 нед. и более (ВОЗ).
Роды могут быть своевременными (partus matures normalis) при сроке беременности 37-42 нед., преждевременными при сроке беременности менее 37 нед., запоздалыми при сроке беременности свыше 42 нед. В настоящее время, помимо самопроизвольных родов, выделяют: а) индуцированные роды– искусственное родовозбуждение по показаниям со стороны либо матери, либо плода; б) программированные роды предусматривают процесс рождения ребенка в дневное, удобное для врача время. С этой целью в срок предполагаемых родов при полной зрелости плода проводится родовозбуждение.
Женщину во время родов принято называть роженицей.
Роды протекают при наличии сформированной «родовой доминанты», представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная регуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный комплекс).
За несколько недель до родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре головного мозга, и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность. Одновременно увеличивается возбудимость периферических отделов нервной системы, в частности интерорецепторов, передающих возбуждение с половых органов. Импульсация от матки усиливается за счёт зрелости фетоплацентарного комплекса. Перед родами она превышает порог чувствительности воспринимающих подкорковых структур.
Все отделы матки имеют двойную вегетативную иннервацию. Адренергическая иннервация преобладает в продольно расположенных мышечных пучках в теле матки. Холинергическая иннервация наблюдается главным образом в циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокнах, находящихся преимущественно в нижнем сегменте матки. Там же расположены М – холинорецепторы. Адренорецепторы в матке представлены двумя типами: α- и β- адренорецепторами. Они расположены на мембране гладкой мышечной клетки. α - адреноцепторы вызывают повышение возбудимости, тонуса и сократительной активности миометрия. β – адренорецепторы оказывают противоположное действие на миометрий. Воздействие на β – адренорецепторы вызывает снижение тонуса, возбудимости и сократительной активности матки. Перед родами увеличиваются количество и активность α – адренорецепторов и М – холинолитиков.
Вегетативная регуляция сокращений матки осуществляется через медиаторы, главными из которых являются ацетилхолин, адреналин и норадреналин.
Ацетилхолин оказывает стимулирующий эффект на мышцы матки. Перед родами и в родах в плазме крови беременных наблюдаются высокий уровень активной формы ацетилхолина при одновременно низкой активности ацетилхолинэстеразы.
Катехоламины (адреналин, норадреналин) опосредуют адренергические влияния на миометрий, взаимодействуя с α - и β – адренорецепторами гладких мышечных клеток. Активирующий эффект катехоламинов реализуется их воздействием на α – адренорецепторы гладких мышечных клеток миометрия. Тормозное влияние катехоламинов на миометрий связано с взаимодействием их с β – адренорецепторами гладких мышечных клеток.
Особенности нервной регуляции родовой деятельности сопряжены с изменением гормонального статуса перед родами. Только при наличии определённых гормональных соотношений возможны рефлекторная возбудимость матки и те нейрофизиологические изменения, при которых она способна регулярно сокращаться на протяжении родов. Особое значение, в период подготовки к родам, имеет повышение синтеза эстрогенов (в основном активной их фракции - эстрадиола) на фоне снижения уровня гормона беременности – прогестерона, блокирующего сокращение мышц матки. Перед родами соотношение эстриол/прегнандиол в моче составляет 1:1, во время беременности 1:100.
Под действием эстрогенов происходят следующие изменения:
*увеличивается кровоток в миометрии, интенсивность окислительно-восстановительных процессов, синтез сократительных белков миометрия (актомиозин), энергетических соединений (АТФ, гликоген) и утеротонических простагландинов;
* повышается проницаемость клеточных мембран для ионов К + и СА 2+ , приводящих к снижению мембранного потенциала покоя, увеличению чувствительности клеток миометрия к раздражениям;
*депонируется кальций в клетках миометрия;
*повышается активность фосфолипаз с образованием простагландинов.
Подобные изменения способствуют интенсификации сократительной способности матки, ускорению «созревания» её шейки.
В развитии родовой деятельности, кроме эстрогенов, ключевую роль играют простагландины, которые, по современным представлениям являются основными стимуляторами начала родовой деятельности. Местом синтеза простагландинов в беременной матке являются плодные (хорион и амнион) и децидуальная оболочки. При этом в амнионе и хорионе образуется простагландин Е (ПГЕ), а в децидуальной оболочке и миометрии синтезируется как ПГЕ, так и ПГF 2α (материнские). Выработка простагландинов в конце беременности обусловлена процессами старения и дегенерации структурных элементов плаценты, децидуальной оболочки, амниона.
Простагландины стимулируют следующие процессы:
*образование на мембране α-адренорецепторов и рецепторов чувствительных к другим утеротоническим соединениям (ацетилхолин, окситоцин, серотонин);
*обеспечение автоматического сокращения матки (схватки);
*угнетение продукции окситоциназы.
Наряду с повышением синтеза эстрогенов и простагландинов для начала родов имеет большое значение повышение активности других нейрогуморальных медиаторов и гормонов (окситоцин, серотонин, кинин, гистамин).
Окситоцин является важным регулятором сократительной деятельности матки, является синергистом ацетилхолина и простагландинов. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере увеличения срока беременности. Действие окситоцина на сократительную деятельность матки зависит от гормонального фона, прежде всего от оптимального уровня эстрогенов, а также функционального состояния матки, её готовности к спонтанной активности.
Действие окситоцина связано со следующими процессами:
*усиление мембранного потенциала и повышение возбудимости мышечной клетки;
*увеличение скорости связывания ацетилхолина рецепторами миометрия и освобождение его из связанного состояния;
*возбуждение α 1 -адренорецепторов;
*угнетение активности холинэстеразы.
В результате действия окситоцина повышается тонус матки, стимулируются частота и амплитуда схваток.
Серотонин оказывает выраженное влияние на состояние и функцию клеток миометрия, угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно. Действие серотонина на матку может осуществляться двумя путями: непосредственно на миометрий через α-рецепторы и через центральную нервную систему путём усиления выработки окситоцина нейрогипофизом.
Кинины усиливают сократительную способность матки за счёт увеличения скорости кровотока в ней.
Определённое значение в развитии родовой деятельности имеет гистамин, способствующий выработке гипофизом окситотических веществ.
Изменение гормональных взаимоотношений у матери перед родами связаны со степенью зрелости гормональной регуляции у плода, которая запрограммирована генетически завершённостью процессов его роста и развития, а именно эпифиз - гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы плода.
Наряду с изменениями в нервной и гуморальной регуляции, перед родами, существенные изменения происходят в репродуктивной системе, в т. ч. в матке:
*увеличение в миометрии интенсивности метаболических процессов, скорости потребления кислорода, содержания сократительного белка актомиозина, гликогена, фосфорных соединений (АТФ, креатинфосфат), играющих большую роль в энергетических процессах мышечной ткани;
*изменения соотношения между мышечной и соединительной тканью в сторону резкого преобладания первой из них, особенно в теле матки.
С началом родов в матке формируется группа клеток, в которых первично возникает возбуждение, распространяющееся в последующем на всю матку. Эта область называется водителем ритма – «пейсмекер». Располагается «пейсмекер» в дне матки, ближе к правому углу.
2. Таким образом, к началу родов происходит с одной стороны, повышение возбудимости матки, с другой – увеличение механических и химических раздражителей, воздействующих на рецепторы, ганглии, нервные стволы и сплетения матки.
На фоне повышенной возбудимости матки особенно значителен эффект окситоцина, ацетилхолина, простагландина, серотонина, кининов и других веществ, вызывающих сокращения матки. В этом же направлении действуют раздражения, связанные с двигательной активностью плода и соприкосновением предлежащей части с нижним сегментом и шейкой матки.
Когда возбудимость матки и сила раздражения достигают определённого предела, возникает родовая деятельность.
3. Лекарственные препараты, применяемые для управления родовым актом:
Раствор окситоцина (Solutio Oxytocini), прозрачная бесцветная жидкость, в ампулах по 1 мл, содержащего 5 ЕД окситоцина.
Фармакологические свойства:
Окситоцин – синтетический аналог пептидного гормона задней доли гипофиз – стимулирует сокращение гладкой мускулатуры матки (особенно беременной) и миоэпителиальных клеток молочной железы.
Под влиянием окситоцина увеличивается проницаемость мембран клеток миометрия для ионов калия, понижается их потенциал и повышается возбудимость. С уменьшением мембранного потенциала увеличивается частота, интенсивность и продолжительность сокращений миометрия.
Окситоцин стимулирует секрецию молока, усиливая выработку лактогенного гормона передней доли гипофиза (пролактина).
Окситоцин оказывает слабый антидиуретический эффект и в терапевтических дозах существенно не влияет на артериальное давление.
Показания к применению:
для возбуждения и стимуляции родовой деятельности; для профилактики и лечения гипотонических маточных кровотечений в раннем послеродовом периоде и для ускорения послеродовой инволюции матки; для усиления сократительной способности матки при кесаревом сечении (после удаления последа).
Особые указания:
окситоцин применяют под контролем сократительной деятельности матки, состояния плода, артериального давления и общего состояния женщины.
Способ применения и дозы:
окситоцин вводят внутривенно и внутримышечно.
Для внутривенного капельного введения разводят 1 мл окситоцина (5 ЕД) в 500 мл 5% раствора глюкозы. Введение начинают с 5-8 капель в минуту, с последующим увеличением скорости, каждые 10 минут, в зависимости от характера родовой деятельности, но не более 40 капель в минуту.
Внутримышечно вводят 1мл окситоцина.
При операции кесарево сечение (после удаления последа) окситоцин вводят в стенку матки в дозе 1 мл (5 ЕД).
Противопоказания:
повышенная индивидуальная чувствительность к препарату, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, несоответствие размеров таза матери и плода, поперечное или косое положение плода, наличие рубцов после перенесённого кесарева сечения или других операций на матке, подозрение на преждевременную отслойку плаценты, внутриутробная гипоксия плода, предлежание плаценты.
Передозировка:
гиперстимуляция матки, что может привести к гипертонусу и тетаническим сокращением матки, которые в свою очередь могут привести к разрыву матки, послеродовому кровотечению, ухудшению состояния плода (гипоксия, смерть плода).
Раствор Энзапроста (Solutio Ensaprosti) прозрачная бесцветная жидкость, в ампулах (1мл) содержат по 5 мг динопроста.
Действие: действующее вещество – простагландин F(2) – альфа PGF 2α -размягчает и расширяет шейку матки, аналогично физиологическому расширению шейки матки, происходящему в процессе родов.
Показания:
*прерывание беременности: при любом сроке беременности (по решению врачебной комиссии).
*прерывание патологической беременности: при внутриутробной гибели плода в I и II триместре беременности, в случаях тяжёлой патологии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), подтверждённая ультразвуковым или другими методами исследования.
*возбуждение родовой деятельности в следующих случаях: внутриутробная смерть плода (в поздние сроки беременности), прерывание беременности из-за патологии плода, преждевременное излитие околоплодных вод и первичная слабоя родовая деятельность.
*возбуждение и стимуляция родовой деятельности при искусственно вызванных (программированных) родах: при наличии критериев беременности: беременность без осложнений, головное предлежание плода, «зрелая» шейка матки и другие признаки готовности организма к родам.
Противопоказания:
абсолютные противопоказания: бронхиальная астма, активная фаза язвенного колита, серповидноклеточная анемия, глаукома, гипертония (160/100 мм. рт. ст. и выше) эпилепсия, рубец на матке.
Относительные противопоказания: сердечная недостаточность, спастический бронхит, активный туберкулёз лёгких, язвенный колит в фазе ремиссии, тяжёлое нарушение функции печени, пороки развития матки, миома матки.
Способы применения: для прерывания беременности экстраамниально, интраамниально или внутривенно; для родовозбуждения, стимуляции родов и индукции программированных родов – внутривенное введение.
Для приготовления инфузионного раствора 1 мл (5мг) Энзапроста разводят в 500 мл физиологического раствора.
Введение начинают с 5-8 капель в минуту, с последующим увеличением каждые 10 минут, в зависимости от характера родовой деятельности, но не более 40 капель в 1 минуту.
Раствор метилэргобревина (Solution Мethylergobrewini), бесцветная прозрачная жидкость по 1 мл препарата в ампуле, полусинтетическое производное природного алкалоида спорыньи (эргометрина). Повышает тонус и сократительную активность миометрия.
Показания к применению: с целью сокращения второго периода родов и для профилактики кровотечения в III и раннем послеродовом периоде, с целью лечения гипотонических и атонических кровотечений.
Для приготовления раствора 1 мл. раствора метилэргобревина разводят в 10 мл физиологического раствора. Вводят внутривенно при врезывании (у повторнородящих) и при прорезывании (у первородящихи при прорезывании ()врезывании ()вора метилэргобревина разводят в 10 мл физиологического раствора нуту.х. ссе родов.
стояния) головки плода или при появлении передней части плеча плода.
Терапевтическое действие после внутривенного введения проявляется через 30-60 сек.
Противопоказания к применению: беременность, первый период родов, второй период родов до появления головки плода, тяжёлые формы артериальной гипертензии, окклюзионные заболевания периферических сосудов, чувствительность к препаратам спорыньи, сепсис.
4. Наступлению родов предшествует ряд клинических симптомов, объединённых в понятие «предвестники родов»:
· перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи, с чем плечи и голова отводятся назад (« гордая поступь»);
· «опущение живота» беременной за счёт растяжения нижнего сегмента и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса и связанного с этим облегчения дыхания (наблюдается за 2-3 нед. до родов);
· выпячивание пупка;
· необычные для последних месяцев беременности ощущения женщины – повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, «приливы» к голове, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов);
· снижение массы тела беременной на 1-2 кг. (за 2-3 дня до родов);
· понижение двигательной активности плода;
· появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера;
· за сутки до родов: выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называемой слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева;
· шейка матки перед родами становится «зрелой»
Таблица оценки «зрелости» шейки матки
При оценке 0-2 балла шейку матки следует считать «незрелой», 3-4 балла – «недостаточно зрелой, 5-8 баллов – «зрелой».
5. О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки:
Окситоциновый тест. В 1954 г. К. Н. Смит разработал специальную пробу для определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуемая женщина в течение 15 мин должна находиться в горизонтальном положении в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исключить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида), т.е. 1,0 равный 5 ЕД окситоцина разводим в 500,0 изотонического раствора. Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно «толчкообразно»: по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекращают при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно. Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоцина. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин. К.Н. Смит считает, что положительный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступления родов в течение ближайших 1-2 сут. Р. Климек, взяв за основу методику К. Н. Смита, предложил прогнозировать срок родов по количеству введенного раствора окситоцина. Если сокращение матки наступает после внутреннего введения 2 мл раствора окситоцина (0,02 ЕД), то роды наступят через 1 сут.
Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазимность, возможность развития гипертонуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода.
Нестрессовый тест. Тест лишен этих недостатков. С помощью кардиографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40-60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с учетом его реакции на схватку.
Маммарный тест . Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенного окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые три минуты от начала раздражения сосков и в течение 10 минут наблюдаются три схватки.
Кольпоцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности.
Существует 4 цитотипа влагалищных мазков, по которым можно судить о степени биологической готовности беременной к родам: поздний срок беременности, незадолго до родов, срок родов, несомненный срок родов
6. У некоторых женщин началу родов предшествует прелиминарный период.
В отличие от предвестников родов, прелиминарный период непосредственно предшествует началу родовой деятельности и длится не более 6 часов. Беременная отмечает нерегулярные сокращения матки (прелиминарные схватки), учащение мочеиспускания, самочувствие её не нарушается. Прелиминарный период сопровождается «созреванием» шейки матки.
При патологическом течении прелиминарного периода, длительность последнего превышает 6 час, сокращения матки становятся болезненными, «созревания» шейки матки не происходит, у беременной нарушается ритм сна и бодрствования.
7. К родовым изгоняющим силам относятся схватки и потуги. Началом родов считается появление регулярных сокращений матки – родовых схваток.
Родовые схватки – ритмичные сокращения мышц матки – возникают непроизвольно, независимо от желания женщины. Они характеризуются продолжительностью, силой, частотой и болезненностью. Промежутки времени между схватками называются паузами. Вначале схватки чередуются каждые 10 минут и длятся 10-15 секунд. Впоследствии схватки учащаются и становятся более продолжительными, а интервалы между ними по мере прогрессирования родов уменьшаются.
Другой разновидностью изгоняющих сил являются потуги.
Потуги – синхронные со схваткой сокращения мышц диафрагмы, брюшного пресса, тазового дна и скелетной мускулатуры. Потуги возникают рефлекторно вследствие раздражения нервных окончаний шейки матки, влагалища и мышц тазового дна, продвигающейся по родовому каналу предлежащей частью плода. Потуги возникают непроизвольно, но в отличие от схваток роженица может регулировать их силу и продолжительность, позволяет управлять родами в период изгнания.
8. В клиническом течении родов выделяют три периода: первый период – раскрытие шейки матки; второй период – изгнание плода; третий период – последовый.
Средняя продолжительность физиологических родов у первородящих составляет 12-16 час., у повторнородящих – 8-10 час.
У первородящих продолжительность первого периода (раскрытия) родов составляет 10-11 час., у повторнородящих – 7-9 час.
Второй период – период изгнания продолжается у первородящих от 1 до 2 час., у повторнородящих от 5-10 мин до 1часа.
Третий период – последовый продолжается от 5 до 30 минут.
9. Методы обследования рожениц.
У каждой роженицы имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии её здоровья и результаты обследования в течение всей беременности.
При поступлении в родильный дом роженица проходит через санпропускник, где после измерения температуры тела и артериального давления (АД) проводится заполнение паспортной части истории родов. Далее пациентка подвергается санитарной обработке (бритье волос на промежности, клизма, душ). По приказу № 475/112 от 26.12.2003 г. «Организация работы акушерского стационара на основе внедрения новых технологий в родовспоможении и организации системы инфекционного контроля» - бритьё промежности и постановка очистительной клизмы производится только по желанию женщины. Надев стерильное бельё и халат (допускается использование личного белья) и носочков (вместо бахил), роженица направляется в родильное отделение в индивидуальный родильный зал.
В родильном отделении производится:
*общее обследование (см. лекцию № 6 разделы 3.1. и 3.2).
*с помощью наружных приёмов производят полное акушерское обследование, пельвиометрию (см. лекцию № 6 раздел 3.3).
*оценивают состояние плода и его размеры. Информацию о состоянии плода при наружном акушерском исследовании получают путём аускультации (выслушивания) его сердечных тонов акушерским стетоскопом. В настоящее время используются объективные методы регистрации сердцебиения плода и его изменений в ответ на шевеление или на схватку: кардиомониторное наблюдение, или кардиотокография (КТГ), которая заключается в непрерывной регистрации частоты сердечных сокращений плода с одновременной записью сокращений матки и движений плода (см. лекцию № 5 раздел 10).
Предполагаемую массу плода можно вычислить несколькими способами.
Расчёт по Якубовой:
Масса плода = окружность живота, см. + ВДМ, см / 4 (для недоношенного ребёнка) x100.
Расчёт по Жордания:
Масса плода = окружность живота, см. x ВДМ, см.
Метод Ланковица:
Масса плода = (Рост, см. + Масса тела, кг. + ВДМ, см) x 10
По Бубличенко: Вес Матери / 20
По Стройковой: (ОЖ x ВДМ) + вес Матери: К/2
К = 51 кг - 15
*Определяют характер родовой деятельности (см. выше раздел 7).
*Завершая обследование роженицы, производят внутреннее (влагалищное) исследование.
Влагалищноеисследование (подробное описание смотри в лекции № 6 раздел 3.3. б.), с соблюдением правил асептики и антисептики (промежность обрабатываем водным раствором хлоргексидина 0,2%). В дальнейшем влагалищные исследования производятся для оценки эффективности родовой деятельности через 6 часов (по ВОЗ через 4 часа) и по следующим показаниям:
Излитие околоплодных вод
Ухудшение внутриутробного состояния плода (частота сердцебиения меньше 120 или выше 160 ударов в 1 мин.)
Появление кровотечения из половых путей роженицы
Назначение медикаментозного сна – отдыха и после него.
Вопросы для самоконтроля:
1. Предвестники родов.
2. Что такое потуги, их отличие от схваток?
3. Вычисление предполагаемой массы плода.
1. «Акушерство» под ред. Академика РАМН Савельевой Г.М. Москва. 2000 г.
2. «Акушерство» Учебник. Айламазян Э.К. Санкт-Петербург. 2007 г.
згнания продолжается у первородящихот 1 до 2 час.,да родов составляет 10-11 ч, у повторноро