Современные подходы к грудному вскармливанию ребенка. Проблемы недоношенных детей
Адаптация к внеутробному существованию. - Затруднения при вскармливании. - Смешанное и искусственное вскармливание. - Уход за кожей. - Купание ребенка. - Создание безопасной среды. - Профилактическая иммунизация
Самым важным и ответственным для адаптации ребенка к внеутробному существованию является ранний неонатальный период, когда начинают функционировать органы дыхания, перестраивается кровообращение, начинается энтеральное питание ребенка, т.е. в его организме происходит целый ряд изменений, направленных на лучшее приспособление к новым условиям жизни. Однако все функции организма новорожденного находятся в состоянии неустойчивого равновесия, механизмы адаптации под влиянием различных, даже незначительных, факторов внешней среды легко нарушаются, что может существенным образом отражаться на общем состоянии новорожденного, течении его жизненных процессов и привести к развитию патологических состояний и даже гибели ребенка. Именно поэтому в первые дни жизни ребенка, как ни на каком другом ее этапе, требуется тщательное квалифицированное и интенсивное наблюдение медицинского персонала, создание специальных гигиенических условий, способствующих адаптации ребенка, правильная организация вскармливания. К условиям, обеспечивающим адаптацию новорожденного, можно отнести строгое соблюдение асептики, что предохраняет его от инфицирования, поддержание оптимального температурного режима (терморегуляция у новорожденного несовершенна).
Очень важным моментом адаптации является также налаживание тесного контакта новорожденного с матерью, организация их правильного взаимного общения, которое начинает складываться в течение первой недели после рождения ребенка. Особенно благоприятно сказывается на установлении тесного контакта матери и ребенка и их взаимного привыкания кормление грудью.
Не менее ответственным периодом в адаптации новорожденного является и поздний неонатальный период, когда ребенок и мама уже находятся дома и поступают под наблюдение участкового врача-педиатра и медицинской сестры детской поликлиники (врача-неонатолога или семейного врача и медицинской сестры общей практики). В этот период устойчивость ребенка к неблагоприятным воздействиям внешней среды низкая, полной и окончательной адаптации к условиям внеутробной жизни еще не произошло, поэтому исключительно важным является систематическое наблюдение врача и медицинской сестры за ребенком, проводимое в форме патронажей на дому, во время которых можно и нужно решить многие проблемы, возникающие как у мамы, так и у ребенка.
Так, одной из проблем могут стать затруднения при вскармливании ребенка грудью, зависящие как от матери, так и от ребенка. Затруднения при кормлении грудью со стороны матери можно разделить на две группы:
а) проблемы с молочными железами:
неправильная форма сосков (плоские, малые, втянутые, инфантильные, крупные отечные);
трещины, раздражения сосков;
застой молока, закупорка молочных протоков;
мастит*;
б) проблемы с количеством молока:
гипогалактия*;
галакторея*;
слишком большое количество молока, поступающего быстро;
затруднения выделения молока из молочной железы.
Помочь молодой маме разрешить эти проблемы - одна из
задач медицинской сестры.
При неправильной форме сосков необходимо приложить максимум усилий к тому, чтобы изменить форму сосков (это можно делать еще во время беременности) или приспособить ребенка к сосанию. Перед кормлением ребенка маме можно порекомендовать сцедить небольшое количество молока, что позволит сделать грудь более мягкой, и ребенку будет легче сосать.
Трещины соска обычно появляются в первую неделю после родов, они могут привести к развитию мастита, поэтому очень важно своевременно заметить их появление и постараться устранить причину их возникновения.
К развитию трещин сосков могут привести неправильная техника кормления грудью, травмирование сосков при кормлении, неправильный уход за грудью. Появлению трещин способствуют также различные аномалии соска. Профилактика появления трещин сосков сводится к правильному прикладыванию ребенка к груди, соблюдению техники кормления, правил ухода за сосками (не рекомендуется использование антисептиков, грубого мыла для мытья сосков). При небольших размерах повреждения и неинтенсивной болезненности необходимо чаще кормить грудью, чтобы предотвратить травмирование соска жадно сосущим голодным ребенком, можно также менять положение при кормлении, чтобы менялось давление на разные участки соска, после кормления извлекать сосок под защитой пальца, смазывать сосок молоком. В случае сильной болезненности сосков при кормлении можно использовать накладки в течение 1 - 2 дней либо кормить ребенка сцеженным молоком.
Застой молока проявляется болезненностью груди вследствие увеличения количества молока. Бороться с этими явлениями следует обеспечением правильного и неограниченного сосания.
Причиной мастита является, как правило, экзогенное* инфицирование трещины соска, его развитию способствуют неправильный уход за молочной железой, застой молока, нарушение правил личной гигиены, поэтому лучшей профилактикой мастита становятся тщательный уход за молочной железой, своевременное лечение трещин соска, правильное прикладывание ребенка к груди.
Гипогалактия, профилактике которой необходимо уделить внимание еще во время беременности, может наблюдаться в первые 10 дней после родов (ранняя форма гипогалактии) или спустя 10 дней и более (поздняя форма). Выделяют также первичную и вторичную гипогалактию. Первичная гипогалактия, причиной которой являются нейроэндокринные нарушения, встречается редко. Значительно чаще развивается вторичная гипогалактия, причины которой многообразны и не всегда однозначны. Наиболее часто вторичная гипогалактия развивается вследствие отсутствия желания и настроя на грудное вскармливание, позднего прикладывания к груди, нарушения техники кормления (беспорядочное кормление, прикладывание без обхвата околососковой области и т.д.), недостаточности кормления (редкое, недостаточно полное), снижения сосательной активности ребенка, неправильного образа жизни женщины, ее неправильного питания, переутомления, новой беременности, появления менструаций. Знание причин возникновения гипогалактии во многом помогает их ликвидации и восстановлению лактации. Среди общих рекомендаций, способствующих полноценной лактации, можно отметить соблюдение правильного режима жизни кормящей матери, адекватное питание, обеспечивающее потребности материнского организма и восстановление энергетических и пластических расходов, связанных с образованием молока, полноценный отдых с достаточным сном, в том числе и дневным, полное опорожнение молочных желез, достаточно частое, регулярное и правильное кормление ребенка грудью, профилактика и своевременное лечение трещин сосков и мастита.
Галакторея, т.е. самопроизвольное истечение молока, встречается в двух формах:
молоко самопроизвольно выделяется, когда ребенок сосет другую грудь;
молоко вытекает самопроизвольно из обеих молочных желез и вне кормления.
Это состояние рассматривается как проявление невроза, поэтому основнымы методами профилактики и лечения га- лактореи являются правильная организация режима дня, беседы с кормящей матерью. Кроме того, необходимо применять меры по защите кожи от раздражения постоянно вытекающим молоком (применять специальные прокладки, повязки, своевременно их менять).
Слишком большое количество молока, поступающего быстро, может приводить к тому, что ребенок при кормлении будет захлебываться. Поэтому перед кормлением необходимо немного сцедить грудь, а затем кормить ребенка.
Затруднения выделения молока из молочной железы возникают, когда молоко вырабатывается, но блокируется его поступление. В этом случае ребенок практически не получает молоко, несмотря на правильное прикладывание и сосание, становится беспокойным, отталкивает грудь. Среди причин затруднения выделения молока могут быть переутомление матери, ее болезнь, беспокойство, психологическая неуверенность в достаточном количестве молока, поэтому основными мерами, помогающими разрешению сложившейся ситуации, становятся объяснение причин такого явления, обучение матери приемам рефлекторного поступления молока (массаж груди круговыми движениями, поглаживание груди по направлению к соску - рис. 2.6, наклоны вперед, чтобы молоко могло спуститься под действием силы тяжести), помощь в создании спокойной обстановки.
Затруднения для вскармливания грудью со стороны ребенка могут быть связаны с:
наличием врожденных аномалий развития (незаращение губы и твердого неба);
Рис. 2.6. Приемы рефлекторного поступления молока.
а - массаж круговыми движениями; б - поглаживание по направлению к соску.
анатомическими особенностями (неправильный прикус - слишком маленькая или слишком большая нижняя челюсть);
заболеваниями ребенка (насморк, молочница).
Выбор способа кормления в каждом конкретном случае затруднения для вскармливания грудью со стороны ребенка осуществляется индивидуально. Обычно дети с врожденными аномалиями развития, анатомическими особенностями приспосабливаются к акту сосания, иногда ребенка кормят вертикально, в тяжелых случаях - через зонд. При насморке, молочнице затруднения при вскармливании грудью исчезают после излечения.
Среди новорожденных встречаются слабососущие и так называемые ленивые сосуны. Слабососущими чаще являются недоношенные дети, а также получившие травму во время родов - в таких случаях новорожденных кормят сцеженным молоком с ложечки. Ленивых сосунов кормят непродолжительное время, не дают им засыпать во время кормления, стимулируют сосательный рефлекс.
В любом случае при выборе метода вскармливания, способа кормления его тактику определяет врач, однако медицинская сестра может оказать психологическую поддержку кормящей матери, которая столкнулась с затруднениями при грудном вскармливании со стороны ребенка.
Как правило, все эти затруднения при вскармливании грудью устранимы, но бывают случаи, когда кормление грудью запрещается и врачом назначается искусственное вскармливание (ребенок не получает грудного молока, а получает только искусственные смеси), а в случае выраженной и некорригируемой гипогалактии - смешанное, т.е. наряду с женским молоком ребенок получает и молочные смеси.
Молочная смесь для искусственного и смешанного вскармливания должна быть рекомендована врачом. При этих видах вскармливания используются смеси адаптированные, приближенные по составу к женскому молоку. Выбор смеси зависит от возраста ребенка (разработаны смеси, удовлетворяющие меняющиеся с возрастом потребности ребенка в
Рис. 2.7. Положение бутылочки при кормлении смесью.
основных питательных веществах), от его индивидуальных особенностей (помимо смесей на основе белков, полученных из коровьего молока, существуют смеси, приготовленные на соевой основе, предназначенные для детей, имеющих аллергию по отношению к белкам коровьего молока или с трудом их усваивающих). В составе некоторых смесей содержится таурин - аминокислота, влияющая на рост и развитие детей, созревание нервной системы и входящая в состав грудного молока. Некоторые смеси таурина не содержат, что следует учитывать при выборе продуктов детского питания. Существуют смеси, содержащие антиоксидант - бета-каротин, кар- нитин, факторы роста, биологически активные добавки. Кроме пресных, существуют кислые молочные смеси. Современные кисломолочные смеси обладают иммуномодулирующим* действием, стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов, содержат лизоцим, бифидобактерии, способствуют нормализации кишечного биоценоза*. Оптимальным считается сочетание кормления детей, лишенных грудного молока, пресными и кисломолочными смесями. В суточном рационе рекомендуется применять их в соотношении 2:1.
Докорм - молочная смесь, приближенная по составу к грудному молоку и назначаемая при его недостатке, - дается с ложечки или из небольшой чашки только после кормления грудью. Чтобы правильно приготовить молочную смесь для кормления ребенка, необходимо внимательно изучить способ приготовления и дозировку, указанную на этикетке упаковки, и строго следовать инструкции. Готовят смеси непосредственно перед употреблением - ex tempore - в соответствии с рекомендациями по их приготовлению и с соблюдением мер инфекционной безопасности.
Перед приготовлением смеси необходимо вымыть руки. Если ребенка кормят из бутылочек, их необходимо тщательно мыть и стерилизовать. При кормлении из бутылочки высасывание смеси должно быть затрудненным, для этого в короткой плотной соске раскаленной иглой делают несколько отверстий, чтобы смесь вытекала каплями. Во время кормления бутылочку держат под углом 45°, чтобы горлышко бутылки было заполнено смесью во избежание заглатывания воздуха ребенком (рис. 2.7).
Рис. 2.8. Положение ре бенка при подмывании.
ВАЖНО ЗАПОМНИТЬ! Ребенок во время кормления
смесями должен находиться на руках у того, кто его кормит. Запрещается кормить ребенка, если он плачет или спит, а также кормить здорового ребенка в кроватке.
Режим питания при смешанном вскармливании остается свободным, не фиксированным по времени. При искусственном вскармливании детей с рождения кратность и объем питания, а также вид смеси назначается врачом.
Смешанное и искусственное вскармливание должно проводиться под строгим врачебным контролем.
В периоде новорожденное™ исключительно важное значение имеет правильный уход за кожей ребенка, так как кожа новорожденного отличается повышенной ранимостью, очень быстро раздражается. Особенно важно поддерживать чистоту кожи в области половых органов, анального отверстия, поэтому после каждого опорожнения кишечника ребенка подмывают под проточной водой, температура которой должна составлять +36 °С (температура воды измеряется водным термометром). При этом ребенка держат на предплечье, голова его лежит на локтевом сгибе руки взрослого, подмывающего ребенка, лицом кверху, кисть удерживает бедро ребенка (рис. 2.8). Другой, намыленной рукой производят подмывание, причем во избежание инфицирования мочевых органов подмывают ребенка движением руки спереди назад. После подмывания ребенка его кожу просушивают мягкой пеленкой промокательными движениями, прикладывая ее к коже (растирать кожу нельзя!).
Некоторое время (несколько минут) после подмывания ребенка не пеленают, держа открытым, - таким образом проводят воздушные ванны, так необходимые ребенку для профилактики воспалений и повреждений кожи, а также в качестве закаливающей процедуры. Так начинается закаливание ребенка, продолжающееся и в дальнейшем. Несколько раз в день после подмывания, перед тем как вновь запеленать или одеть ребенка, кожу смазывают простерилизованным растительным маслом или детским кремом.
Таким образом подмывают ребенка перед каждым переодеванием и после дефекации.
Утренний туалет ребенка проводится ежедневно и включает протирание лица и рук новорожденного, туалет глаз и носа.
Обычно утренний туалет проводится после подмывания новорожденного, в то же время, когда он получает воздушные ванны, лежа раздетым на пеленальном столике. Перед тем как приступить к утреннему туалету ребенка, взрослый, проводящий его, обязательно моет руки. Затем внимательно осматривает кожу, ребенка, ее складки.
Утренний туалет начинают с того, что протирают чистой водой лицо и руки ребенка. Затем проводится туалет глаз. С этой целью ватными шариками, смоченными в чистой кипяченой воде, протирают глаза от наружного края глаза к внутреннему (по направлению к носу), при необходимости процедуру повторяют, каждый раз используя для этого новый шарик.
Туалет носа проводят ватными жгутиками или специальными палочками, смоченными в простерилизованном растительном масле, аккуратно вводя их в носовые ходы, затем вращательными движениями на себя освобождают носовые ходы от слизи или корочек. Жгутик должен быть примерно на 1 см длиннее носового хода, с тем чтобы он случайно не оказался во время вдоха ребенка полностью втянутым в носовой ход, носоглотку и далее.
Ежедневно новорожденного купают. Продолжительность гигиенической ванны 5-7 мин. Лучшее время для этой процедуры - 8-9 ч вечера, до кормления ребенка. Купание лучше проводить с помощником.
До эпителизации пупочной ранки купание проводится в кипяченой воде или в воде с добавлением 5 % раствора перманганата калия до появления ее слабо-розового окрашивания. Раствор перманганата калия готовят заранее в отдельной посуде, тщательно разводя кристаллы и процеживая приготовленный раствор через 8 слоев марли. После заживления пупочной ранки купать ребенка можно и в некипяченой воде, без добавления перманганата калия. Температура воздуха в помещении, где проводится купание ребенка, должна быть 20-22 °С. Ванночку наполняют на у2 или уъ водой, температура которой должна быть равна 37 °С (измерение температуры воды производят водным термометром, а не рукой или локтем). В кувшин заранее набирают воду для ополаскивания ребенка в конце купания. При необходимости (если на пеленках есть следы дефекации) ребенка сначала подмывают под проточной водой над раковиной. Затем приступают к купанию. Ребенка кладут на левую руку взрослого, согнутую в локте, и, придерживая за верхнюю треть плеча этой же рукой, а другой - за ягодицы, медленно опускают в ванночку: сначала ножки и ягодицы, затем верхнюю половину туловища, не допуская попадания воды в уши, нос и рот, при этом вода должна доходить до линии сосков ребенка. Левой рукой поддерживая голову и верхнюю половину туловища ребенка, освобождают правую руку. Несколько минут обмывают шею и грудь ребенка, затем на свободную руку надевают рукавичку из мягкой ткани и моют ребенка (при необходимости с детским мылом - 2-3 раза в неделю): сначала голову ото лба к затылку, затем шею, туловище, конечности. Закончив мытье и сняв рукавичку, приподнимают ребенка над водой лицом вниз и ополаскивают ребенка чистой водой из кувшина, температура которой сначала составляет 36 °С, затем каждые 2-3 дня снижая температуру воды для ополаскивания на один градус, доводят ее до 28 °С. После проведения гигиенической ванны ребенка заворачивают в легкую пеленку или полотенце, аккуратно вытирают промокательными движениями, не растирая, обсушивают кожу.
Все складки (заушные, шейные, подмышечные, между пальцами рук и ног, паховые и др.) смазывают стерильным растительным маслом. Затем ребенка перекладывают на чистое, заранее приготовленное белье и пеленают. После этого ребенка следует покормить и уложить спать.
При уходе за новорожденным необходимо обеспечивать безопасную среду, учитывая его анатомо-физиологические особенности. Так, в целях профилактики аспирации* и асфиксии*, ребенка не следует сразу после кормления класть в кроватку, его необходимо в течение 5-10 мин держать вертикально до отхождения заглоченного при кормлении воздуха. При этом нужно осторожно придерживать рукой и ладонью головку и спинку новорожденного, так как его шейные мышцы очень слабы. После того как воздух отошел, новорожденного ребенка можно положить в кроватку, но обязательно на бок. Ночью кормить ребенка необходимо в положении сидя, чтобы случайно не заснуть во время кормления и не перекрыть грудью дыхательные пути ребенка.
В период новорожденное™ температура тела ребенка очень неустойчива из-за несовершенства терморегуляции, пЬэтому необходимым является контроль за температурой тела; которая может меняться в зависимости от внешних условий (тем-
пература окружающей среды), одежды. Очень важно не допускать как переохлаждения, так и перегревания ребенка.
Этот период является весьма опасным с точки зрения возможного инфицирования ребенка через пупочную ранку, а также кожу вследствие ее легкой ранимости, поэтому очень важно максимально защитить ребенка от этой опасности. В силу повышенной восприимчивости к действию инфекционного начала необходимо строго следить за состоянием и чистотой предметов, окружающих ребенка, предметов его обихода (соски, бутылочки, белье), необходимо ограничить контакты со взрослыми, не входящими в его ближайшее окружение (гости, родственники), не следует целовать ребенка в лицо и руки.
Одной из важных проблем, имеющих отношение и к созданию безопасной окружающей среды, является проблема профилактической иммунизации. Эта проблема является актуальной на всех этапах жизни человека, но правильное отношение к профилактике инфекционных заболеваний формируется в самом раннем возрасте, поэтому на решение вопросов, связанных с профилактической иммунизацией, медицинской сестре необходимо обращать самое пристальное внимание.
В России, как и в большинстве стран мира, существует национальный календарь профилактических прививок, в соответствии с которым проводится профилактическая иммунизация детей. Еще в родильном зале новорожденному производится первая вакцинация против гепатита В, а перед выпиской из роддома - вакцинация против туберкулеза.
К сожалению, бывают такие ситуации, когда новоиспеченная мамочка сталкивается с проблемами у новорожденного, например, малыш часто срыгивает или у него проблемы со стулом. В такие моменты у многих родителей наступает приступ паники. Конечно, ведь они не знают, что делать в таких случаях. Давайте немного приподнимем «завесу» и рассмотрим самые частые проблемы новорожденных. А это срыгивания, затрудненный стул, нехватка молока и колики.
Срыгивания у новорожденных.
Срыгивания у новорожденных это довольно частые явления, которые, чаще всего, не являются признаком какого-либо заболевания. Обычно срыгивания происходят после кормления ребенка грудью или бутылочкой. Дело в том, что вместе с молоком кроха иногда может заглотнуть небольшое количество воздуха, который рано или поздно выйдет наружу и не один, а с пищей. Возникает срыгивание. Чтобы предотвратить подобное, новорожденного обязательно после кормления нужно поддержать «столбушком», т. е. в вертикальном положении, прижав его животик к своему плечу и не опускать до тех пор пока он не срыгнет воздух. Однако если ребенок во время кормления сразу же уснул, то не нужно его беспокоить. Просто положите малыша на бочок.
Внимание! Если у новорожденного срыгивания стали частыми и обильными, есть вероятность патологии. В этом случае обязательно обследуйте своего малыша в больнице и в первую очередь сводите его к хирургу и неврологу. Более подробно о срыгивании у новорожденных вы можете прочитать в .
Колики у новорожденных.
Кишечные колики – приступы боли, возникающие в результате скопления газов в кишечнике. Колики у детей обычно начинаются после трех недель жизни. Первые признаки кишечных коликов: малыш постоянно плачет, сучит ножками, отказывается от груди и беспокойно спит ночью.
Как лечить:
- Для начала постарайтесь уменьшить газообразование. Обратите внимание, как малыш захватывает ваш сосок. В идеале – он должен взять в ротик всю ареолу.
- Во время коликов приподнимите новорожденного в вертикальное положение так, чтобы его животик оказался прижатым к вашей груди или животу. Тепло исходящее от вас согреет малыша и снимет газообразование.
- Не торопитесь давать крохе вторую грудь. Пусть он сначала высосет первую до самого конца. Считается, что так малыш получит самое полезное грудное молоко, т. е. «заднее».
Проблемы стула у новорожденных.
По стандарту здоровый ребенок должен оправляться после каждого кормления. Но, к сожалению, на самом деле такое случается очень редко. Чаще всего у многих малышей стул бывает либо один раз в день, либо через день, а то и через два дня. Что делать в таких ситуациях? Как решить подобную проблему у новорожденного?
Оказывается, по мнению большинства медиков, дети, находящиеся на грудном вскармливании могут не оправляться в течение 6 дней, и здесь ничего страшного нет. Наоборот, это доказательство тому, что грудное молоко ребенком полностью усваивается без остатка.
Однако если малыш при задержке стула стал беспокойным и постоянно плачет, не стоит ждать столько дней, помогите ему, например, специальными свечками, которые вы можете приобрести в любой аптеке. Ну, а для профилактики давайте малышу больше питья и отвар шиповника. Известно, что шиповник помимо того, что является отличным общеукрепляющим средством, так он еще действует как легкое слабительное.
Нехватка грудного молока.
Иногда у некоторых мамочек через две-три недели после родов уменьшается количество молока. Не стоит паниковать это так называемый лактационный криз. Как правило, он проходит через 3-4 дня. Просто когда малыш подрастает, ему требуется большее количества молочка, чем раньше, а молочные железы не успевают за его повышенным аппетитом, вот и получается нехватка грудного молока. Но как уже было сказано ранее, все вскоре восстановится.
В период лактационного криза ни в коем случае не прекращайте прикладывать ребенка к груди. Также, можете самостоятельно стимулировать лактацию с помощью частого сцеживания и обильного теплого питья.
Кстати, чтобы не растеряться когда у новорожденного возникают какие-либо проблемы, заранее запаситесь аптечкой.
Аптечка новорожденного:
- Бриллиантовая зелень (зеленка) и перманганат калия (марганцовка).
- Перекись водорода.
- Ватные палочки, стерильная вата и бинты.
- Травы для купания: череда и ромашка.
- Пипетки.
- Электронный градусник.
- Спринцовка, газоотводная трубка, аспиратор для чистки носика.
- Детский крем и присыпка.
Теперь, думаю, столкнувшись с проблемой у новорожденного крохи вы не станете паниковать, а грамотно ему поможете.
Самые первые проблемы новорожденного крохи всегда вызывают больше всего страхов и тревог у родителей. И неудивительно - ведь всё в первый раз! Но на деле - большинство проблем просты и часто проблемами вообще не являются:-) Попробуем рассмотреть самые распространённые вопросы, которыми задаются родители новорожденного. Итак :
Физиологическая потеря веса . Все новорожденные теряют в весе первые дни после рождения. Нормальной считается потеря до 10% от веса при рождении. Это связано с адаптативными процессами, происходящими в организме новорожденного, и ничем ему не грозит. Обычно на 2-3 неделе жизни ребёнок начинает набирать вес и к месяцу он уже на 600 и более грамм тяжелее, чем сразу после родов. Способствует этому правильно организованное грудное вскармливание – по требованию, без докормов и допаиваний.
Сухость и шелушение кожи . Рождённый в срок ребёнок покрыт белым маслянистым веществом – первородной смазкой. Её функция – помогать прохождению ребёнка по родовым путям, а также защитить нежную кожу в период перехода от водного образа жизни к воздушному. В течение 1-2 суток после родов смазка практически без остатка впитывается в кожу.
Если же смазку вытерли или смыли. либо малыш переношенный (родился практически без смазки), то через несколько дней кожа начинает шелушиться. Помочь в этом случае может растительное масло, простерилизованное на водяной бане, которым необходимо смазывать кожу крохи несколько раз в день. Специальные детские масла сейчас лучше не использовать, поскольку они способны в некоторых случаях вызывать аллергию у ребёнка.
Сыпь . В течение первой недели у новорожденного может возникнуть мелкая красная сыпь с белыми головками или без них. Это т.н. , её причиной является послеродовое очищение организма малыша. Обычно она проходит через 2-3 дня безо всякого лечения. Ванночки с травками – ромашкой, календулой, чередой – ускорят и облегчат этот процесс.
В этой статье:
Первый год жизни ребенка называют грудным возрастом. Это связано с тем, что на протяжении данного времени ребенок обычно находится на грудном вскармливании. Кроме того, первый год – время стремительного роста и физического развития малыша. Только за первые шесть месяцев кроха удваивает свой вес, а за год увеличивается в полтора раза!
Именно поэтому развитие грудного ребенка требует предельного внимания со стороны родителей и специалистов. И если последние досконально знакомы с нормами и отклонениями в развитии, то первые чаще имеют мало информации по данному вопросу. Попробуем это исправить. Каждой маме следует знать, как должен развиваться ее ребенок!
Физическое развитие грудничка
Грудной младенец имеет особенно интенсивный обмен веществ. Данная активность способствует высокому темпу физического развития малыша. Это притом, что у грудничков сформировались еще не все системы, принимающие участие в обмене веществ. К ним относятся нервная, сердечно-сосудистая, дыхательная, выделительная и пищеварительная системы.
В связи с этим маленькие дети нуждаются в
оптимальном уходе, учитывающем их физиологические возможности. Новорожденные плохо защищены от инфекций, так как у них еще не выработался иммунитет к инфекционным заболеваниям. Необходимо оберегать детей грудного возраста от контактов с больными и регулярно делать им профилактические прививки.
За год ребенок не только увеличивается в росте и весе, но и начинает говорить, ходить, обзаводится зубами, переходит на новую пищу. Все это отражается на психике малыша. Чтобы все процессы прошли беспроблемно, необходимо правильно организовать внешнюю среду, взаимоотношения с близкими людьми, а также уход.
Улучшить обмен
веществ может калорийное питание. Однако пищеварительная система грудничка не отличается зрелостью, а ферментный аппарат – активностью, что еще раз подтверждает необходимость кормления грудью.
Пищеварительный аппарат вследствие своего несовершенства становится слабым местом детского организма, способствуя регулярным расстройствам пищеварения и стула, которые могут появиться даже после малейших нарушений вскармливания, а также из-за простого ОРЗ или аллергии на ряд продуктов.
Развитие рефлексов
Жизнедеятельность новорожденного малыша осуществляется посредством безусловных рефлексов, а грудничка – условных рефлексов. Самыми первыми вырабатываются рефлексы на звуки и изменение пространственного положения, позже – тактильные и зрительные. Спустя небольшой промежуток времени ребенок начинает поворачивать головку, а потом всем телом тянуться к источнику звука или новому предмету.
Условно-рефлекторные связи напрямую связаны с функциональным созреванием коры головного мозга, а нервная
деятельность – с факторами внешней среды, преимущественно с поведением родителей. То есть нервная система малыша развивается тем быстрее, чем больше внимания от родителей получает ребенок. Маме и папе рекомендуется не только разговаривать с крошкой, а еще петь песни, держать его на руках, ходить по помещению, выполнять гимнастику и массажик, играть в пальчиковые игры и погремушками.
Общение – самый мощный стимул для развития малыша. Известно, что дети из домов ребенка, лишенные эмоционального контакта с родными, развиваются хуже сверстников, живущих в семьях.
Развитие грудничка в первые месяцы жизни
В течение первых месяцев после рождения наблюдается прогрессирующее созревание центральной и периферической нервной системы малыша. Быстро развивается и растет скелетная мускулатура, вместе с тем увеличивается и двигательная активность ребенка, что приводит к ускоренному физическому и умственному развитию.
В этом возрасте
ребенка нельзя ограничивать в движении, которое непосредственно влияет на развитие. Тугое пеленание – это один из главных ограничителей, как, впрочем, и тесная одежда.
Грудничок нуждается в движении, являющемся проявлением его жизнедеятельности и развития. Всего несколько месяцев отделяет малыша от хаотичных и неосознанных движений до поддерживающих определенную позу и обеспечивающих передвижение в пространстве.
Первый день рождения большинство деток отмечают, твердо стоя на ногах. На то, как быстро и уверенно кроха встанет на ножки, большое влияние имеет деятельность коры головного мозга, связанная с общением с людьми. Так что, дорогие родители, старайтесь общаться с малюткой как можно больше и того же требуйте от бабушек и дедушек. Причем общение не должно строиться на сюсюканье. Ваш сын или дочь – это настоящий человек, пусть и маленький. Разговаривайте с ним соответствующим образом!
Головной мозг
новорожденного очень мал, но вот его кровоснабжение достаточно велико, и именно оно обеспечивает быстрый рост мозговой ткани, регулярно насыщая ее кислородом. В течение первого года жизни вес мозга увеличивается более чем в два раза. При этом в мозговой ткани содержится много жидкости, чего не стоит бояться, а стоит, наоборот, успокоиться, поняв, что склонность к судорожным состояниям связана именно с этим фактом.
В 2-3 месяца новорожденный может рассматривать игрушки, следить за яркими движущимися предметами, поднимать грудь и голову, лежа на животе, моргать при быстром приближении предмета, имитировать мимику взрослых, самостоятельно поворачиваться на бок и переворачиваться со спины на живот и обратно, улыбаться.
Развитие ребенка в 4-5 месяцев
С четырех месяцев ребенок может недолго сидеть без посторонней помощи, легко переворачиваться и хорошо держать голову. Висящие над головой игрушки он уже не просто рассматривает, а хватает ручками и тянет к себе, ощупывая, стуча, пробуя на вкус.
Также у малыша начинает развиваться речь – пока с громких «разговоров» в виде несвязного лепета, который постепенно перейдет в слоги, а со временем и в слова.
К пяти месяцам кроха начинает различать синий, зеленый и красный цвета. Чадо начинает пробовать самостоятельно садиться, а также стоять при помощи родителей. Движения рук и ног становятся все более координированными. Малыш перестает промахиваться, начинает долго держать в руках игрушки, подражать звукам и певуче гулить.
Развитие малыша в 6-8 месяцев
С полугода ребенок самостоятельно сидит, поднимается на локтях, ползает, ест из ложки, берет пищу губами. С восьми месяцев у малыша
появляется желание ходить, что он регулярно пробует делать. Именно поэтому родителям следует быть очень внимательными, чтобы кроха ненароком не упал и не ушибся.
В это же время ребенок радует родителей ладушками, которые «были у бабушки», активно повторяет любые другие движения руками. Кроха самостоятельно ест хлеб, печенье, пьет из бутылочки или поилки.
Ребенок в 9-12 месяцев
В 9-10 месяцев многие детки уже не просто уверенно стоят на ногах, но и начинают ходить. Сначала со взрослыми и при помощи всяческих приспособлений, а потом и самостоятельно. Кроме того, малышам нравится выполнять ритмичные приседания, удерживаясь за диван, журнальный столик или стул.
Обогащается мимика, жестикуляция ребенка, повышается стремление во всем копировать окружающих. Игры приобретают смысл, показывая наличие развивающегося интеллекта. У малыша появляется желание в игровой форме решать трудные ситуации и задачи, например складывать кубики в сортер, вкладывать стержень в кольца от пирамидки.
В год дети прекрасно ходят, держат чашку и начинают говорить первые слова. К этому времени самое сложное остается позади, а интересное – впереди. Родителям годовалого малыша предстоит узнать и научиться очень многому и приятному. Чего мы им и желаем!
ОБСЛУЖИВАНИЕ РЕБЕНКА ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
Основы физиологии
Грудной период длится от 29-го дня жизни до 1 года. Основные процессы адаптации к внеутробной жизни уже завершены, сформирован механизм грудного вскармливания, налаживается наиболее тесный контакт матери с ребенком, происходит очень интенсивное физическое, психомоторное, интеллектуальное развитие.
В первый год жизни закладывается фундамент, в значительной мере определяющий уровень физического развития и состояния здоровья в последующие возрастные периоды.
Для грудного периода характерны следующие особенности.
Быстрый темп развития. К моменту рождения у ребенка еще не закончено морфологическое и функциональное созревание ни одной из систем организма. Развитие идет гетерохронно, по мере созревания функциональных систем и механизмов их саморегуляции. Факт продолжающегося развития и созревания свидетельствует о высокой пластичности организма ребенка, что позволяет соответствующими воздействиями быстро ликвидировать появившиеся отклонения в развитии и состоянии здоровья. Максимальный в постнаталь-ном периоде темп физического развития приходится на 2-4-й мес жизни. Он обеспечивается высоким уровнем обмена веществ с преобладанием анаболических процессов, а относительная энергетическая потребность детей этого возраста в 3 раза превышает таковую у взрослого человека. В то же время в функциональном отношении органы пищеварения еще недостаточно зрелы, чем и объясняются нередкие желудочно-кишечные заболевания у грудных детей. Поэтому в первое время единственной пищей для ребенка является грудное мо-
локо. Неадекватное же питание может быть причиной задержки физического, психомоторного и интеллектуального развития.
Тесная взаимосвязь и взаимозависимость физического и нервно-психического развития с состоянием здоровья ребенка. В раннем возрасте оптимальный уровень нервно-психического развития - один из компонентов и хорошего физического развития. Отклонения в состоянии здоровья в свою очередь приводят к снижению функциональных возможностей организма: у больного ребенка, например с гипотрофией, снижена работоспособность корковых клеток, что отражается и на уровне психомоторного развития.
Первый год жизни - период быстрого психомоторного развития. За год ребенок проходит очень большой путь - от полной беспомощности на первом месяце жизни до понимания речи взрослого и умения говорить первые слова, ходить, играть, самостоятельно пить из чашки и др. к концу года. Нервно-психическое развитие ребенка 1-го года жизни представлено в табл. 17 (с. 102). .
За первый год длина тела увеличивается на 50 %, масса тела - втрое. В первые месяцы жизни также заметно увеличивается подкожный жировой слой, который достигает максимума к 9 мес. Интенсивный рост скелета обусловливает повышенную его ранимость и делает понятной большую частоту рахита у детей этого возраста.
Работоспособность нервной системы у детей 1-го года жизни еще мала. Длительность бодрствования увеличивается медленно - от,30-40 мин в 1 мес до 2-3 ч к 1 году. К 1 мес у ребенка формируется суточный ритм бодрствования и сна, а к 2-3 мес - дневной ритм и правильная последовательность сна, кормления и бодрствования. У годовалого ребенка общая продолжительность сна составляет 15-16 ч в сутки. И.Н. Усов (1986) предложил формулы расчета часов сна в сутки:
для детей первого года жизни:
22 - (1/2 х m), где m- число месяцев жизни;
для детей старше года:
16 - (1/2 х n), где n - число лет жизни.
В первые месяцы жизни ребенок спит днем 3-4 раза по 1,5-2 ч, с 9-10 мес - 2 раза по 2-2,5 ч, с 1,5-2 лет - 1 раз в течение 2,5-2 ч.
На всех возрастных этапах сон ребенка проходит циклически, т. е. последовательные стадии медленного сна завершаются фазой быстрого сна. В течение ночи отмечается несколько полных циклов, длительность которых с возрастом меняется. В первые годы жизни ребенка фаза быстрого сна занимает около 50 % всего времени сна, после 3-5 лет - 22-30 %. Фазе быстрого сна свойственны физиологические миоклонии - мелкие быстрые подергивания отдельных мышечных пучков и групп с незначительным движением в мелких суставах. В стадии медленного сна миоклонии существенно меньше.
Осмотр здорового ребенка
См. Обслуживание новорожденного ребенка.
Питание и кормление
Грудное вскармливание
Лучшей, наиболее физиологичной пищей для ребенка первого года жизни является материнское молоко, так как основные пищевые вещества - белки, жиры и углеводы в нем находятся в идеальном для усвоения детским организмом соотношении 1:3:6 (в коровьем 1:1,2:1,4). Важно и то, что оно поступает от матери к ребенку при температуре тела, почти стерильным, содержащим бактерицидные вещества. Все основные ингредиенты женского молока абсолютно не-антигенны по отношению к ребенку. Вскармливание грудью способствует формированию контакта ребенка с матерью.
Состав и количество грудного молока во многом зависят от состояния здоровья матери, ее режима и диеты.
Диета и режим кормящей матери
Суточный рацион кормящей грудью женщины должен содержать 100-130 г белка, 100 г жира, 400-500 г углеводов, необходимое количество минеральных солей, особенно кальция, фосфора, а также витаминов. Потребление жидкости кормящей женщиной составляет до 2 л в сутки. Полноценное питание кормящей матери может быть обеспечено при ежедневном употреблении в пищу 180-200 г мяса, 50 r масла, 1 яйца, 800 г овощей и фруктов, не более 500 г хлеба. Особенно важно включать в рацион фрукты, овощи, свежую зелень, ягоды, овощные и фруктовые соки и соблюдать режим питания в течение дня. Следует помнить, что избыточное потребление кормящей матерью молока или молочных продуктов (более 0,5 л в сутки) может вызвать сенсибилизацию организма ребенка к белку коровьего молока!
Полноценное питание необходимо сочетать с правильным режимом. Кормящая мать должна находиться в спокойной обстановке, достаточно отдыхать, выполнять умеренную физическую работу, гулять на свежем воздухе и спать не менее 8-9 ч в сутки. Совершенно недопустимы курение и употребление спиртных напитков. Кормящая мать по возможности не должна принимать лекарства, так как некоторые из них могут передаваться с молоком и неблагоприятно воздействовать на организм ребенка (см. Общие проблемы терапии).
Правильное питание и соблюдение кормящей женщиной режима во многом предупреждают гипогалактию. Однако она нередко развивается и у женщин, придерживающихся режима и рационального питания.
Гиполактия бывает первичной и вторичной. Первичная гипога-лактия обычно возникает на фоне общей инфантильности матери и плохо поддается лечению. В таких случаях необходимо своевременно назначить ребенку докорм.
Женщины, особенно первородящие, нередко страдают от предположения, что у них мало молозива или молока, из-за повышенной чувствительности сосков или ощущения переполненности грудных желез на 4-5-й день после родов.
Чувствительность сосков - одна из проблем первого периода кормления грудью. Основной причиной болезненности и трещин сосков является неправильное сосание, обусловленное неумелым прикладыванием ребенка к груди. При кормлении необходимо менять положение ребенка, чтобы изменить силу давления на разные участки соска. Другая причина - недостаточное питание, в результате которого голодный ребенок сосет более активно и, возможно, неправильно. В этом случае не нужно ограничивать продолжительность кормления. Лучше кормить ребенка чаще, предотвращая тем самым как чрезмерно интенсивное сосание, так и застой молока в груди.
Чтобы избежать появления трещин и болезненности сосков, кормящая мать должна правильно ухаживать за молочной железой:
Избегать излишнего мытья желез, особенно с мылом;
Не пользоваться кремами и аэрозолями;
После кормления оставлять несколько капель молока на сосках, чтобы они высохли на воздухе;
Держать соски на открытом воздухе столько, сколько можно, по крайней мере ночью;
Следить за тем, чтобы соски всегда были сухими.
Если ребенок сосет нормально и в правильном положении, а соски остаются чувствительными, следует искать другие причины. Возможно, у ребенка молочница, тогда соски матери могут инфицироваться и появится их болезненность. В этом случае необходимо лечить и мать и ребенка. Может иметь место психосоматическая болезненность сосков, особенно у первородящих женщин, если мать испытывает чувство беспокойства и неуверенности в способности кормить ребенка грудью.
Мать может чувствовать себя неловко, если ей приходится кормить ребенка в открытой палате или в присутствии других лиц. Тревожное настроение женщины может быть связано и с тем, что она беспокоится о происходящем в ее отсутствие дома, о будущем уходе за малышом.
Одной из важнейших проблем при вскармливании детей первого года жизни является развитие у матери вторичной гипогалактии. При ее возникновении применяются облучение молочных желез ртутно-кварцевой лампой, УВЧ, стимуляция ультразвуком, витамины А, Е, РР, глутаминовая кислота, апилак, гидролизат сухих пивных дрожжей.
Кормление ребенка материнским молоком может быть противопоказано по причинам, связанным со здоровьем матери и ребенка.
Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию:
Септические состояния;
Активная форма туберкулеза;
Тиф и малярия;
Злокачественные новообразования, лейкемия;
Болезни почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью с азотемией;
Врожденные нарушения метаболизма у ребенка (галактоземия, фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа);
Послеродовые психозы, тяжелые формы неврозов;
Прием матерью в период лактации лекарственных препаратов, обладающих токсическим действием на организм новорожденного.
Относительные противопоказания к грудному вскармливанию:
Болезни сердца с недостаточностью кровообращения;
Выраженные формы гипертиреоза;
Хроническая недостаточность питания у матери;
Гнойный мастит.
В первые 6 мес жизни основные пищевые вещества поступают в организм ребенка с грудным молоком. В практике широко пользуются объемным методом расчета питания ребенку первого года жизни. По этому методу суточный объем молока со 2-й нед до 2 мес жизни составляет 1/5 массы тела, в 2-4 мес - 1/6, в последующем - не более 1 л.
Дети первого года жизни вскармливаются 6-7 раз в сутки с перерывом между кормлениями 3-3,5 ч с 6-6,5-часовым ночным перерывом. В возрасте от 1 до 5 мес дети в основном должны получать питание 6 раз через 3,5 ч с 6,5-часовым ночным перерывом. С 5 до 12 мес ребенку дают пищу 5 раз в сутки через 4 ч с 8-часовым ночным перерывом. Детей после года обычно кормят 4 раза в день.
Кормление ребенка строго по часам обеспечивает ритмичную деятельность органов пищеварения, в результате чего вырабатывается условный рефлекс на время, устойчивый аппетит и лучше усваивается пища. Ночью кормить ребенка нецелесообразно, а в случае беспокойства можно дать ему несколько чайных ложек кипяченой воды.
Наряду с этим в последнее время признается целесообразность свободного вскармливания. При этом строгое дозирование пищи необязательно и возможны отклонения во времени приема до 30 мин в ту или другую сторону, что дает возможность индивидуализировать режим питания. Кроме того, замечено, что в различные часы суток ребенок высасывает неодинаковое количество молока и, находясь на свободном режиме, может полностью удовлетворить свои потребности, хорошо прибавлять в массе.
В промежутках между кормлениями грудью нужно давать детям кипяченую воду (неподслащенную) по 30-50 мл, а в жаркое время года до 100 мл в сутки. Со 2-го мес в рацион ребенка вводят фруктовые соки с 1/2 чайной ложки, постепенно увеличивая их количество, которое должно равняться числу месяцев, умноженному на десять, например в 5 мес - 50 мл.
В первое время лучше использовать яблочный или черносмородиновый сок, а с 3-3,5 мес можно дать клюквенный, сливовый, абрико-
совый, вишневый, морковный. Малиновый, клубничный, цитрусовый, гранатовый, томатный соки вводят осторожно детям после 4 мес. Очень терпкие и кислые соки разводят кипяченой водой и слегка подслащивают. Виноградный сок детям грудного возраста не рекомендуется из-за повышенного содержания глюкозы, которая усиливает процессы брожения в кишечнике.
Детям с неустойчивым стулом полезны вишневый, гранатовый, черносмородиновый, черничный соки, а при склонности к запорам - оранжевые соки (морковный, томатный, абрикосовый), а также сливовый, свекольный.
Наряду с натуральными можно использовать и консервированные соки, выпускаемые промышленностью специально для детского питания. Их назначают в те возрастные периоды, что и свежие.
С 2,5 мес ребенку рекомендуется тертое яблоко; можно давать пюре из бананов, абрикосов и других фруктов, а также плодово-овощные и фруктово-ягодные консервы для детского питания. Фруктовое пюре вводят в рацион ребенка начиная с 3-5 мес и постепенно увеличивают с 20 г до 50 г к 5 мес.
С 3-4-недельного возраста для профилактики рахита назначают 400-500 ЕД витамина D^ под контролем пробы Сулковича (см. Рахит).
С месячного возраста назначается аскорбиновая кислота по 30 мг в день, а с 3 мес можно давать пекарские дрожжи по 1 чайной ложке или гидролизат сухих пивных дрожжей по 2 чайные ложки как источники витаминов группы В.
В 4,5-5 мес в рацион ребенка вводят яичный желток, начиная с 1/8 и постепенно доводя до 1/2 желтка в день. Лучше добавлять желток, сваренный вкрутую, к грудному молоку, что уменьшает возможность аллергизации организма и заражения вирусными заболеваниями. Творог, сливки, сахарный сироп до 5-месячного возраста вводят лишь при необходимости коррекции питания.
Независимо от количества молока у матери ребенок с 4,5-5 мес должен получать прикорм. Более раннее введение прикорма (с 4 мес) можно рекомендовать при анемии, рахите, упорных срыгиваниях. В жаркое время года, а также при острых заболеваниях ребенка, особенно при кишечных расстройствах, прикорм назначается в более поздние сроки - 5-5,5 мес. При введении прикорма следует соблюдать следующие правила:
Давать прикорм перед кормлением грудью;
Вводить прикорм постепенно, начиная с 1-2 чайных ложек, в последующем заменяя полностью прикормом одно кормление по истечении 7-10 дней;
Переходить к другому виду прикорма только после того, как ребенок привыкнет к первому;
Блюда прикорма должны быть полужидкими, хорошо протертыми, гомогенными, переходить к более густой пище надо постепенно, с возрастом приучая ребенка к жеванию;
При получении ребенком любого прикорма дополнительно на
значать белок из расчета 0,5 г/кг массы тела на каждый новый прикорм, для чего используют творог, желток, мясной фарш и др.
Первым прикормом может быть овощное пюре или 5 % манная каша на овощном отваре пополам с молоком. Овощные пюре следует назначать детям с экссудативно-катаральным диатезом, рахитом, ожирением, анемией, недоношенным. Особенно полезны овощные пюре, приготовленные из нескольких видов овощей: горошка, тыквы, моркови, кабачков, свеклы, картофеля, при этом последний не должен составлять более 1/2 общего объема блюда.
Через 10-14 дней после введения первого прикорма постепенно вводят второй прикорм - 5 % манную кашу, которая со временем заменяется 8-10 % кашей на цельном коровьем молоке. Хорошо готовить смешанные каши из муки различных круп (овсяной, гречневой, рисовой). В кашу добавляют 5 % сахара, 3 % сливочного масла. При склонности ребенка к поносам дается рисовая каша, при запорах - овсяная. Полезно готовить сочетанные блюда из овощей или фруктов и круп.
С б-6,5 мес в рацион вводят мясной бульон (30-50 мл) с сухариком из белого хлеба. Можно готовить кашу или овощные пюре на мясном бульоне. С этого же возраста назначают мясной фарш, начиная с 1/2 чайной ложки, постепенно доведя до 30 г, дважды пропуская вареное мясо через мясорубку и протирая через сито. Полезно раз в неделю давать ребенку печеночное суфле, 2 раза в неделю - рыбный фарш (треска, морской окунь, серебристый хек и др.), а также использовать мясные консервы, которые выпускаются для детского питания. Хороши также пюре из субпродуктов (печень, язык, мозги) различной степени измельченности.
Детям с анемией и недоношенным можно давать мясной фарш на 1-2 мес раньше. С 8 мес вводят третий прикорм - еще одно кормление грудью заменяют цельным молоком или кефиром с сухариком или печеньем.
С 10 мес вводят четвертый прикорм - кефир или цельное молоко.
Ребенку 9-10 мес можно давать мясо в виде фрикаделек, а к концу года - в виде паровой котлеты.
С 11-12 мес последнее кормление грудью заменяют кефиром или цельным молоком.
Угасание лактации наступает на 3-4-й день после отнятия ребенка от груди, для чего на грудные железы накладывается давящая повязка, в течение 2 дней ограничивается количество жидкости.
Не рекомендуется отнимать от груди ребенка в летнее время года, при лихорадочных состояниях, расстройствах питания и пищеварения, при проведении профилактических прививок. Для оценки эффективности вскармливания определяют массу и длину тела, уровень психомоторного развития, делают анализ крови, производят расчет питания (белки, жиры, углеводы, калории и соответствие их возрастным потребностям ребенка).
Вскармливание ребенка считается правильным, если состояние и настроение его хорошие, физическое и нервно-психическое развитие
соответствует возрасту, нормальный состав крови, хорошая защитная реакция организма и редкие заболевания острой вирусной инфекцией (не более 3 раз в году).
Очень важно своевременно установить недокорм ребенка, который можно предположить при:
Изменении поведения ребенка (беспокойство, плач, не выдерживает перерывы между кормлениями);
Уменьшении числа мочеиспускании (меньше 15 раз в сутки у детей первого и меньше 10 раз у детей второго полугодия жизни);
Изменении характера стула у ребенка (склонность к запорам);
Снижении нарастания массы тела;
Уменьшении толщины подкожного жирового слоя на груди, животе, затем на конечностях;
Наличии анемии (железо- и белководефицитной);
Изменениях кожи, слизистых оболочек, волос, признаках гиповитаминоза.
Для установления недостаточности количества грудного молока необходимо в течение 1-2 дней перед началом и после окончания прикладывания к груди произвести контрольное взвешивание и недостающее количество пищи заменить смесями, одновременно проведя лечение гипогалактии (см. выше).
Смешанное вскармливание
При переходе на смешанное вскармливание важно, чтобы грудное молоко оставалось основным в питании ребенка. В качестве докорма даются смеси «Малютка», «Малыш», «Симилак», «Линолак». До-корм необходимо вводить постепенно, давать после кормления грудью и только с ложечки.
После того как дети привыкнут к докорму, его можно давать в виде отдельных кормлений, чередуя с грудным. При этом грудное кормление должно быть не менее 3 раз, так как при редких приклады-ваниях ребенка к груди лактация угасает. При отдельных кормлениях ребенка смесями надо предусмотреть, чтобы высасывание смеси через соску из бутылочки было затрудненным и вызывало бы напряжение, подобное возникающему при сосании груди. Для этого в короткой плотной соске надо сделать маленькое отверстие. Важно следить, чтобы положение бутылочки во время сосания было правильным и ребенок не заглатывал воздух.
Искусственное вскармливание
Искусственным вскармливание считается, когда грудное молоко составляет менее 20 % общего суточного объема пищи.
Искусственное вскармливание вводится в тех случаях, когда у матери полностью отсутствует грудное молоко или состояние ее здоровья не позволяет кормить ребенка грудью. Однако в первые 3 мес
жизни необходимо попытаться обеспечить ребенка донорским женским молоком.
В настоящее время для смешанного и искусственного вскармливания детей первого года жизни используются адаптированные сухие и кислые молочные смеси.
Из смесей промышленного изготовления, вырабатываемых на основе коровьего молока, широко распространены «Малютка», «Малыш», «Алеся-1», «Алеся-2» (Беларусь), «Детолакт», «Новолакт-1», «Новолакт-2» (Россия), «Виталакт», «Ладушка» (Украина), «Симилак», «SMA» (США), «Импресс» (Германия) и др.
Для вскармливания детей грудного возраста широко применяются кисломолочные продукты питания: ацидофильное молоко, био-лакт, «Нарине», «Мацони», «Бифилин» и др. Разработана также сухая и жидкая ацидофильная смесь «Малютка». Она показана недоношенным новорожденным и детям со слабой ферментативной активностью пищеварительных соков. Однако количество кислых смесей не должно превышать половину суточного объема питания, чтобы не создать чрезмерно кислую среду в организме.
Смеси «Малютка», «Алеся-1» предназначены для вскармливания новорожденных и детей до 2 мес, а «Малыш» - детей старшего возраста. Смеси «Виталакт», «Ладушка» применяются для вскармливания недоношенных новорожденных и детей грудного возраста. Простые молочные смеси, представляющие собой разведения коровьего молока водой или отварами различных круп, в настоящее время для смешанного и искусственного вскармливания практически не используются. И только в случае внезапного прекращения кормления грудью, когда под рукой нет смесей для детского питания, в первые 3-4 дня ребенку можно давать смесь № 2 - разведение цельного молока (коровьего) водой наполовину с добавлением на 100 г смеси 5 г сахара. С 3-4 нед молоко можно разводить не водой, а 4 % слизистыми крупяными отварами (Б-рис, Б-гречка, Б-овес).
Потребность ребенка в жирах и углеводах при смешанном и искусственном вскармливании не отличается от таковой у детей, находящихся на естественном вскармливании. Однако содержание белка в рационе питания у детей, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании, должно быть большим (см. табл. 8).
С 4-4,5 мес при смешанном и искусственном вскармливании вводится первый прикорм, последовательность назначения блюд прикорма такая же, как при естественном вскармливании.
При смешанном и искусственном вскармливании важно придерживаться следующих правил:
Периодически (как минимум 1 раз в месяц) производить расчет количества необходимой ребенку пищи, исходя из средней потребности в белках, жирах, углеводах и калориях. При этом суточное количество пищи по объему не должно превышать 1 л;
Следить, чтобы соотношение между белками, жирами и углеводами составляло 1:1,5:4,.а количество калорий было на 10 % больше, чем при естественном вскармливании;
ятельности семейного врача, своевременно устранить недостатки и правильно спланировать работу на будущее. План составляется в трех вариантах: на год, квартал и, наиболее конкретный, - на каждый месяц.
Для повышения квалификации врач должен постоянно пополнять и обновлять знания в области педиатрии, а также совершенствовать профессиональное мастерство медицинской сестры, совместно проводя приемы детей в кабинете, патронажи беременных и новорожденные детей.
Профилактическая и противоэпидемическая деятельность семейного врача по медицинскому обслуживанию детей
Работу по профилактике инфекций семейный врач проводит совместно с родителями, работниками поликлиники, других детских учреждений, районного центра по гигиене и эпидемиологии, а также с органами местной власти, администрацией организаций и учреждений, представителями общественных организаций, расположенных на обслуживаемой им территории, при этом задача семейного врача - быть координатором действий всех указанных структур и лиц. Особо тесное сотрудничество, доверительные отношения у врача должны складываться с родителями детей.
Профилактика инфекционных болезней
Дети чаще болеют инфекционными болезнями, чем взрослые, большинство болезней у них протекает тяжелее и чаще заканчивается смертью. В периоды новорожденности и грудного возраста это связано с незрелостью и несовершенством механизмов естественного и приобретенного иммунитета.
У более старших детей нередко еще не выработаны или слабо закреплены санитарно-гигиенические навыки, они часто и легко вступают в контакт с другими детьми, объектами окружающей среды, что облегчает передачу возбудителей инфекционных болезней.
Чтобы предупредить возникновение и распространение инфекционных болезней, необходимо проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий.
К противоэпидемическим мероприятиям относятся раннее выявление инфекционных больных, их изоляция, срочное оповещение о случае заболевания, проведение мероприятий по предупреждению появления новых (повторных) случаев болезни в очаге эпидемии и на участке. Перечень мероприятий в эпидемическом очаге, их объем, уровень зависят от нозологической формы болезни и конкретной эпидемической ситуации. Общим является надежная изоляция источника инфекции, разрыв путей передачи возбудителя, снижение восприимчивости к болезни окружающих больного людей. Основной объем противоэпидемических мероприятий проводит центр гигиены и эпидемиологии. Велика роль в этом и семейного врача.
При приеме больных в поликлинике или посещении по любому
поводу ребенка на дому семейный врач прежде всего должен установить или исключить инфекционную болезнь. На обслуживаемой врачом территории следует хорошо наладить систему раннего активного выявления инфекционных больных. Чем раньше выявлен и изолирован инфекционный больной, тем благоприятнее исход болезни и меньше риск нового случая или группы аналогичных заболеваний.
При установлении инфекционной болезни или подозрении на нее семейный врач должен госпитализировать больного специальным транспортом в инфекционный стационар. До прибытия специального транспорта больного следует временно изолировать в месте выявления инфекции: в поликлинике, детских яслях, детском саду, школе, дома. Больные коклюшем, скарлатиной, дизентерией и некоторыми другими инфекционными болезнями могут быть изолированы на дому, если клиническое течение и прогноз болезни благоприятные. имеется возможность изоляции (отдельная квартира и комната) и квалифицированного ухода за больным, отсутствуют дети, посещающие детские учреждения, ослабленные дети, а также работники пищевых и детских учреждений.
При изоляции на дому врач и сестра систематически посещают больного, проводят лечение, следят за соблюдением противоэпидемических мер. При ухудшении состояния больной госпитализируется в инфекционную больницу. В случае затруднении с установлением диагноза, определением целесообразности госпитализации больного и тактики терапии семейный врач может обратиться за помощью к врачу-инфекционисту.
На каждый случай установленной болезни или при подозрении на нее семейный врач составляет и отсылает не позднее чем через 24 ч в центр гигиены и эпидемиологии экстренное извещение по форме № 58. Одновременно семейный врач или медицинская сестра вносят сведения о выявленном больном в журнал регистрации инфекционных болезней (форма № 60-леч.). В этот же журнал заносятся сведения о больных с инфекционными болезнями, на которых не подается
В журнале учета инфекционных больных или специальном журнале регистрируются все случаи ятрогенных (внутрибольничных) инфекции, возникших у пациентов в процессе оказания медицинской помощи в поликлинике или на дому семейным врачом или медицинской сестрой (гепатиты В и С, постинъекционные абсцессы и др.). Все случаи ятрогенных инфекций расследуются с участием семейного врача, эпидемиолога, зам. главного врача поликлиники. По результатам расследования принимаются меры, предупреждающие возможность появления новых случаев ятрогенных инфекции.
В случае изменения диагноза инфекционной болезни лечебное учреждение, его изменившее, составляет новое экстренное извещение и отсылает его в центр гигиены и в поликлинику. Семейный врач вносит изменения в журнал учета инфекционных больных и отменяет противоэпидемические меры или изменяет (если есть необходимость) их содержание.
Специфические меры профилактики отдельных групп или форм инфекционных болезней в большинстве случаев изложены в специальных приказах, инструкциях и других регламентирующих документах. Исходя из этих документов, с учетом постоянных и переменных эпидемических факторов составляются комплексные календарные планы профилактики инфекционных болезней. В составлении такого плана для конкретных территорий обязательно должен принять участие семейный врач. Эффективность профилактики инфекционных болезней прямо зависит от конкретных условий, которые чрезвычайно многообразны. Более того, желательно, чтобы семейный врач имел собственный план профилактики инфекционных болезней среди обслуживаемой им микропопуляции людей. На особом учете у него должны находиться дети с врожденным и приобретенным иммунодефицитом, недостаточным белковым питанием, отстающие в развитии, из неблагополучных семей и проживающие в плохих жилищных условиях. Семейному врачу, естественно, необходимо самому активно участвовать в выполнении всех предусмотренных планом мероприятий; даже те из них, в которых он не принимает прямого участия, не должны проходить мимо его внимания. Он же дает рекомендации по коррекции плана, если реализация его не оказала эффекта или изменились условия.
Иммунопрофилактика инфекционных болезней
В большинстве стран мира, в том числе в Беларуси, дети обязательно иммунизируются против туберкулеза, дифтерии, коклюша, кори, полиомиелита и столбняка. К этому декретируемому ВОЗ списку в некоторых странах добавлены еще несколько заболеваний (например, эпидемический паротит, краснуха). ВОЗ и ЮНИСЕФ ставят задачу иммунизировать этими типами вакцин к 2000 году 90 % всех детей мира. Эта мера, по их данным, предотвратит смерть 21 % умирающих ныне детей.
Соблюдение первого важнейшего условия эффективности иммунизации - максимальный охват прививками проживающих на участке детей - в значительной мере зависит от усилий семейного врача. Иногда вакцинация может быть противопоказана. Противопоказания к применению разных вакцин близки. Это врожденные или приобретенные иммунодефицита; острые инфекционные и неинфекционные болезни; фаза обострения хронических болезней; все формы и стадии злокачественных опухолей; аллергические болезни и состояния; энцефалиты, энцефалопатии, судорожные состояния; тяжелые болезни крови, сердечно-сосудистой системы, почек, печени. К иммунизации некоторыми вакцинами имеются дополнительные противопоказания.
Однако на практике указанный перечень противопоказаний надо применять разумно. Освобождая ребенка от прививки, врач и родители должны знать, что риск смерти от прививок, учитывая большую восприимчивость непривитых детей к инфекциям и более высокую летальность от них, ниже риска смерти в случае развития инфекционной болезни. Если у ребенка есть противопоказания к проведению прививок, надо приложить все усилия, чтобы вылечить его или перевести болезнь в стадию компенсации, после чего сделать прививки по обычной или облегченной схеме. Если ребенок все же останется непривитым, врач и родители должны оберегать его от контактов с инфекционными больными.
Второе препятствие к полноценному охвату прививками детей - отказы родителей, которые в последние годы участились в связи с ложным пониманием прав человека и, особенно, необоснованными высказываниями прессы о вредности прививок. Семейный врач обязан и способен убедить родителей в необходимости прививки их ребенку.
Иммунопрофилактика туберкулеза. Вакцина БЦЖ вводится здоровым детям однократно внутрикожно на 3-4-й день после рождения.
Ревакцинация проводится в возрасте б-7 и 14-15 лет. Повторные прививки БЦЖ-вакциной показаны детям, у которых после вакцинации не развился постпрививочный рубчик, через 2 года, а после ревакцинации - через 1 год.
Недоношенных детей с массой тела менее 2000 г, а также детей, не вакцинированных в родильном доме по медицинским противопока-
заниям и подлежащих иммунизации в поликлинике, вакцинируют БЦЖ-М-вакциной.
Вакцинацию против полиомиелита проводят с 3 мес троекратно с интервалами между прививками 1,5 мес, первую ревакцинацию - двукратно (18 мес и 24 мес), последующие - однократно (7 и 14 лет).
Вакцинацию против коклюша, дифтерии и столбняка проводят вакциной АКДС с 3 мес троекратно с интервалом между прививками 1,5 мес, первую ревакцинацию - однократно в 18 мес. Одновременно осуществляют иммунизацию против полиомиелита.
Если до начала вакцинации ребенок переболел коклюшем, вакцинацию проводят АДС-анатоксином - две прививки с интервалом 1,5 мес, ревакцинацию - через 9-12 мес после законченного курса вакцинации однократно.
Если ребенок, перенесший коклюш, ранее получил три или две прививки АКДС-вакцины, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным. В первом случае ревакцинацию АДС-анатоксином проводят в 18 мес, а во втором - через 6-12 мес после последнего введения препарата. Если ребенок получил одну прививку АКДС-вакциной, он подлежит второй вакцинации АДС-анатоксином с последующей ревакцинацией через б-12 мес.
При поствакцинальном осложнении или сильной общей реакции (температура тела 39,б°С и выше) на первую прививку АКДС (АДС) вторая может быть проведена АДС-М-анатоксином, но не ранее чем через 3 мес. При поствакцинальном осложнении или общей реакции на вторую прививку АКДС-вакциной вакцинация считается законченной. В этих случаях первую ревакцинацию АДС-М-анатоксином проводят через б-12 мес. Если реакция (осложнение) развилась на третью вакцинацию АКДС (вторую АДС), первую ревакцинацию АДС-М-анатоксином проводят через 12-18 мес.
При наличии противопоказаний к введению АКДС-вакцины проводится вакцинация АДС-анатоксином. Дети, имеющие противопоказания к введению АДС-анатоксина, или старше б лет вакцинируются АДС-М-анатоксином: две прививки с интервалом 30-45 дней. Первую ревакцинацию проводят через 6-12 мес после законченной вакцинации однократно.
Если по каким-либо другим причинам после второй прививки АКДС-вакциной прошло 12 мес и более, вакцинация считается законченной. Первую ревакцинацию проводят АДС-анатоксином через год.
Вторую ревакцинацию против дифтерии и столбняка осуществляют в б лет АДС-анатоксином однократно; третью, четвертую - АДС-М-анатоксином с интервалом в 5 лет, а последующие - каждые 10 лет без ограничения возраста.
Если ребенок получил АС-анатоксин в связи с травмой в период между первой и второй или второй и третьей ревакцинациями, то очередная ревакцинация проводится АД-М-анатоксином.
Подростки и взрослые, которые ранее достоверно не были привиты против дифтерии (не имеют документов или уровень иммунитета в
РПГА 1:40 и ниже), не болели этой инфекцией и не были носителями токсигенных коринебактерий дифтерии, должны пройти полный курс иммунизации АДС-М (АД-М)-анатоксином: две прививки с интервалом 30-45 дней и ревакцинация через 6-12 мес. Последующие ревакцинации - каждые 10 лет однократно.
Ревакцинация взрослого населения осуществляется одновременно против столбняка и дифтерии с 26-летнего возраста однократно АДС-М-анатоксином каждые 10 лет без ограничения возраста.
Вакцинация против кори проводится в 12 мес однократно, ревакцинация - всем детям перед поступлением в школу. Интервал между второй ревакцинацией против дифтерии и столбняка и ревакцинацией против кори не менее одного месяца. Ревакцинации подлежат однократно привитые дети. Прививку против кори можно проводить не менее чем через 3 мес после или за 6 нед до введения иммуно-глобулина или плазмы.
Вакцинация против эпидемического паротита осуществляется в 24 мес однократно. Можно проводить ее одновременно с очередной ревакцинацией против полиомиелита, но не ранее чем через 6 мес после прививки против кори и не ранее чем через 2 мес после прививок против других инфекций. Прививку против эпидемического паротита можно проводить не ранее чем через 6 нед после либо за 2 нед до введения иммуноглобулина или плазмы.
По эпидемическим показаниям дети могут иммунизироваться вакцинами против других болезней. В одних случаях для этой цели используют те же вакцины, что и для взрослых, но в сниженных дозах, в других - специальные вакцины для детей.
Общие требования к введению всех типов вакцин:
Оповещение родителей о прививке и разъяснение им и детям цели, смысла и возможных последствий прививок;
Предварительный медицинский осмотр детей для выявления возможных противопоказаний;
Иногда предварительная проверка на восприимчивость к болезни, против которой проводятся прививки;
Безусловное выполнение правил асептики (асептические условия места прививок, стерильный, желательно одноразовый, шприц, тщательная антисептическая обработка кожи в месте введения, только что асептически открытая ампула с вакциной);
Одновременная регистрация прививок (название препарата, серия, доза) в медицинской карте ребенка;
Немедленное оказание медицинской помощи в случае обморока, развития анафилактического шока или судорожных реакций;
Наблюдение за характером возможных постпрививочных реакций и осложнений и анализ причин их появления.
Формирование здорового образа жизни детей
Медицинские и социологические исследования установили, что здоровье человека определяется тремя группами факторов: наследственностью, образом жизни и условиями жизни. Причем на долю об-
ОБСЛУЖИВАНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА Основы физиологии новорожденного ребенка
Новорожденный ребенок - это ребенок с момента рождения до 28 дней жизни. В зависимости от гестационного возраста новорожденный может быть доношенным (при сроке беременности 37-42 нед), недоношенным (менее 37 нед) и переношенным (более 42 нед). Кроме того, по степени зрелости, т.е. по функциональному состоянию органов и систем, способных обеспечить внеутробное существование, новорожденных делят на зрелых и незрелых.
Период новорожденности характеризуется рядом морфологических, функциональных и биохимических изменений, возникающих при переходе от внутриутробной жизни к внеутробной. С этого момента у новорожденного начинается легочное дыхание, функционируют малый и большой круги кровообращения, закрываются ботал-лов (артериальный) и аранциев протоки, наступает обратное развитие пупочных сосудов, изменяются морфологические и физико-химические свойства крови. Начинают функционировать органы пищеварения, устанавливается собственная терморегуляция, повышается обмен веществ. Приспособление ребенка к окружающей среде происходит постепенно. Функции основных органов и систем находятся в состоянии неустойчивого равновесия, в связи с чем некоторые физиологические процессы могут легко переходить в патологические. Слабовыраженная иммунологическая защита ведет к повышенной заболеваемости новорожденных тяжелыми септическими и токсико-септи-ческими заболеваниями. Поэтому до приобретения ребенком собственного местного и общего иммунитета естественное вскармливание, асептика и антисептика являются решающими в борьбе за снижение неонатальной заболеваемости и смертности.
Разнообразная патология периода новорожденности связана прежде всего е нарушением биохимических и физиологических механизмов адаптации в результате преждевременных родов, пороков развития и неблагоприятного влияния окружающей среды, проявляющегося до наступления родов, во время и после них.
Одна из особенностей неонатального периода - наличие у ребенка так называемых пограничных (парафизиологических) состояний, связанных с первичной адаптацией его к окружающей среде. Пограничными эти состояния называются потому, что, будучи физиологическими для новорожденных, они при определенных условиях (патология внутриутробного периода, преждевременные роды, патология родов, нарушение условий выхаживания и вскармливания новорожденных и др.) легко могут принимать патологический характер и приводить к заболеванию организма.
Пограничными состояниями являются следующие.
Первоначальная убыль массы тела. Наблюдается у всех новорожденных в первые 3-4 дня жизни, составляя 4-6 % у доношенных, 10-12 % у недоношенных, и связана с преобладанием в организме процессов катаболизма, потерей жидкости (преимущественно путем
перспирации через легкие и кожу). Доказана зависимость величины убыли массы тела от объема получаемой ребенком жидкости, времени первого прикладывания к груди, температуры и влажности окружающего воздуха. Убыль более 10 % массы тела у доношенного и 14 % - у недоношенного ребенка свидетельствует о заболевании или погрешностях ухода за ним. Восстанавливается масса тела к 6-8-му дню жизни.
Транзиторная гипербилирубинемия (физиологическая желтуха). Проявляется желтушным окрашиванием кожных покровов на 2-3-й день жизни в связи с накоплением в крови и тканях свободного (непрямого) билирубина, образующегося при распаде фетальных эритроцитов. Гипербилирубинемия обусловлена в первую очередь незрелостью ферментных систем печени, ответственных за конъюгацию билирубина, повышенным гемолизом фетальных эритроцитов, значительной реабсорбцией билирубина из кишечника через кишечно-печеночный шунт и др. Исчезает она к 8-12-му дню жизни.
Физиологическая эритема - гиперемия кожи, реактивная краснота. Исчезает у доношенных к концу 1-й нед, у недоношенных и детей, матери которых страдают сахарным диабетом, держится до 2-3 нед и бывает более выраженной. После исчезновения эритемы в течение 4-6 дней может наблюдаться отрубевидное или пластинчатое шелушение кожи.
Токсическая эритема. Встречается у 20-30 % новорожденных, возникает на 2-5-й день жизни и проявляется в виде единичных или множественных эритематозных, плотных пятен, папул или везикул, локализующихся на туловище, конечностях, лице. Общее состояние детей не нарушено. Большинство исследователей считают токсическую эритему анафилактоидной реакцией, так как при ней наблюдаются патохимическая и патофизиологическая стадии аллергической реакции, но нет иммунологической стадии. Через несколько дней исчезает самостоятельно.
Гормональный (половой) криз. Обусловлен реакцией организма новорожденного на потерю эстрогенов матери, встречается у 60-75 % доношенных новорожденных (чаще у девочек) и проявляется увеличением (нагрубанием) молочных желез, независимо от пола, с выделением при надавливании бело-молочного секрета, напоминающего молозиво; обильными слизистыми выделениями из половой щели (десквамативный вульвовагинит) у 60-70 % девочек в первые 3 дня жизни; кровянистыми выделениями из влагалища на 5-8-й день жизни у 5-10 % девочек. Однако скрытую кровь во влагалищной слизи можно обнаружить у всех девочек с десквамативным вульвовагини-том.
Угри - беловато-желтоватые узелки, размером 1-2 мм, которые возвышаются над уровнем кожи и локализуются чаще всего на крыльях носа, лбу, подбородке, щеках.
Физиологическая диспепсия - расстройство стула до 4-6 и более раз в сутки (часто водянистый). В генезе имеют значение фазы первичного бактериального заселения кишечника: асептическая, нарас-
тающего инфицирования (до 3-5-го дня), стадия трансформации, вытеснения бифидофлорои других бактерий. Кроме того, физиологическая диспепсия обусловлена также раздражением кишечника жирами и белками, ранее не попадавшими в него.
Транзиторное кровообращение. Анатомическое закрытие артериального (боталлова) протока отмечается у 35 % доношенных новорожденных ко 2-й нед и у 80 % - к 8-й нед. Овальное окно закрывается (захлопывается клапан) вскоре после рождения, но анатомически облитерируется лишь через несколько месяцев и даже лет. В связи с этим создаются предпосылки для возникновения у новорожденных патологических шунтов (право-левого шунта при различных заболеваниях и лево-правого при быстром расправлении легочных сосудов, например при ИВЛ).
Некоторые женщины предпочитают ничего не покупать до рождения ребенка, что, естественно, затрудняет организацию ухода за ним в первые недели жизни. По нашему мнению, все необходимое приданое ребенку нужно приготовить заранее. Следует помнить, что основа правильного ухода - строгое соблюдение асептики, а также применение в необходимых случаях антисептических средств. Новорожденному ребенку важнее удобство и чистота, чем красота. Детскую кроватку надо поставить в самом светлом месте комнаты, но не на сквозняке. Матрац должен быть полужестким, обернут клеенкой и покрыт простынкой. Новорожденного кладут в кроватке на бок или на живот без подушки. В комнате дважды в день делают влажную уборку, не менее 4 раз ее проветривают. Температура в комнате поддерживается в пределах 20-22°С. Один из важнейших моментов ухода - купание, которое производится ежедневно, в специально выделенной для этих целей ванночке в течение 7-8 мин, лучше вечером перед предпоследним кормлением. В первые 2 нед жизни (до заживления пупочной ранки) ребенка следует купать в кипяченой воде с температурой 36-37°С. Белье новорожденного хранят отдельно от белья взрослых, стирают в отдельной посуде, гладят с обеих сторон, регулярно кипятят. Для стирки желательно использовать детское мыло, при применении стиральных порошков тщательно прополаскивать. Нельзя допускать контакта с ребенком лиц, больных гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и ОРЗ.
С недельного возраста следует гулять с новорожденным на свежем воздухе при температуре не ниже -10°С. Начинают прогулки с 15-20 мин один-два раза в день, постепенно увеличивая длительность пребывания на свежем воздухе до 10 ч и более в сутки в зависимости от погодных условий (сон на свежем воздухе).
Важный момент ухода за новорожденным ребенком - пеленание. Следует подчеркнуть преимущества так называемого свободного и широкого пеленания. При свободном пеленании ручки ребенка остаются свободными, что дает ему возможность легко совершать движения. Это облегчает дыхание, способствует лучшему проникновению воздуха в нижние отделы легких, является про-
филактикой пневмонии. При свободном пеленании ребенку поверх распашонки надевают кофточку с зашитыми рукавами.
При широком пеленании бедра не смыкаются, а остаются разведенными в стороны. Это способствует правильному формированию тазобедренных суставов и является профилактикой врожденного вывиха бедра. Так, у детей Востока, которых матери с очень раннего возраста носят привязанными к спине с разведенными в стороны ножками, редко бывает врожденный вывих бедра.
Особого внимания у новорожденных требует пупочная ранка, которая до момента зарубцовывания (эпителизируется к концу второй недели жизни) требует тщательного ухода. Осуществляет его патронажная медицинская сестра, однако необходимо обучить уходу за пупочной ранкой и мать. При наличии серозных или сукровичных выделений рану обрабатывают 1 % раствором йода или 5 % раствором марганцовокислого калия.
Один из важнейших факторов, определяющих степень адаптации новорожденных, - правильно организованное, рациональное вскармливание, оказывающее огромное влияние на последующий рост и развитие ребенка, способствующее нормальному психомоторному развитию его. Количественно недостаточное или качественно неполноценное питание приводит к нарушению роста и развития детей, отрицательно влияет на деятельность головного мозга.
Новорожденный ребенок подготовлен к усвоению материнского молока, которое для него является наиболее адекватным продуктом питания и -по составу ингредиентов, и по степени их усвоения. Важность раннего прикладывания ребенка к груди для активации механизмов лактопоэза, установления эмоционального контакта матери и ребенка, а также возможное раннее получение ребенком пассивного иммунитета за счет иммуноглобулинов, содержащихся в материнском молозиве, неоценимы. И лишь при наличии противопоказаний к раннему прикладыванию со стороны ребенка или матери от последнего воздерживаются. При вскармливании грудью важно создать матери удобное для кормления положение (первые сутки лежа, позднее - сидя).
Необходимо чередовать кормление каждой молочной железой, сцеживая остатки молока после кормления. Если объем молока в одной молочной железе недостаточен, допустимо докармливание из другой молочной железы, после того как ребенок все высосал из первой, с последующим чередованием порядка прикладывания к груди. Для определения количества высосанного ребенком молока применяют контрольное взвешивание до и после кормления, так как вялососу-щих детей и недоношенных иногда приходится докармливать с ложечки. Интервалы между кормлениями - 3 или 3,5 ч с б- или 6,5-часовым ночным перерывом. Продолжительность одного кормления колеблется в широких пределах, поскольку зависит от активности сосания, степени лактации, однако в среднем она не должна превышать 20 мин. Несмотря на то что девять десятых рациона ребенок высасы-
вает обычно за 5 мин, следует держать его у груди подольше, чтобы помимо голода он удовлетворил и потребность в сосании. Во время сосания ребенок испытывает радость, он познает свою мать, а через нее и окружающий мир. Однако бывают случаи, когда кормление грудью ребенку противопоказано (тяжелые заболевания новорожденного). или ситуации, когда мать не может кормить грудью (послеродовые и другие инфекционные болезни, оперативные вмешательства в родах, эклампсия и др.).
Для определения количества молока, необходимого новорожденному в первые 2 нед жизни, можно пользоваться формулой Г.И. Зайцевой, где суточное количество молока равно 2 % массы тела при рождении, умноженным на день жизни ребенка. С 2-недельного возраста суточная потребность в молоке равняется 1/5 массы тела.
Для оптимальной деятельности организма новорожденному кроме молока нужна также вода. Воду (чай, раствор Рингера) дают между кормлениями, в первые двое суток - 20-30 мл, а в последующие дни - до 50 мл.
При недостаточной лактации у матери для вскармливания новорожденных применяют молочные смеси, которые по своему составу и соотношению пищевых ингредиентов адаптированы к материнскому молоку. Для новорожденных применяют адаптированные смеси «Малютка», «Детолакт», «Виталакт», «Линолак», «Роболакт» и др., которые способны обеспечивать гармоничное, полноценное развитие ребенка.
Учитывая преимущества естественного вскармливания, следует в борьбе с гипогалактией соблюдать пищевой рацион кормящей матери. В его состав ежедневно должно входить молоко, кисломолочные продукты (не менее 0,5 л), творог или изделия из него (50-100 г). мясо (около 200 г), овощи, яйца, масло, фрукты, хлеб. Из пищевых продуктов, способствующих повышению лактации, принимают мед, грибные супы. грецкие орехи, дрожжи, рыбные блюда. Следует помнить. однако, что мед и рыбные блюда могут вызвать аллергические реакции. Жидкости кормящая мать должна выпивать не менее 2-2,5 л в сутки. Необходимо избегать продуктов, обладающих высокоаллер-гизирующим действием: цитрусовых, клубники, шоколада, натурального кофе, крепких мясных бульонов, консервированных продуктов, соленых блюд и др. Запрещается курение и употребление спиртных напитков.
Проблемы периода поворождепности
Для нормального развития ребенка необходим своевременно установленный, регулярный контакт между матерью и новорожденным. Обычно этот контакт, начавшийся еще до рождения ребенка, во время беременности, после родов усиливается, благодаря возможности непосредственной близости матери и ребенка. Это вызывает положительные эмоции, привязанность и любовь друг к другу.
Однако в ряде ситуаций (преждевременные роды, заболевания матери или ребенка, родовой травматизм) контакт матери с ребенком
затруднен или вообще невозможен в первые дни после рождения, его установление запаздывает. Это требует в дальнейшем дополнительных усилий со стороны медицинского персонала, самой матери и родственников.
Следует научить мать, как правильно обращаться с ребенком, чтобы установить разнообразные, обоюдно необходимые положительные эмоции. Для этого ей нужно периодически нежно прикасаться кончиками пальцев к лицу ребенка, обнимать и нежно гладить его при пеленании, мягким, мелодичным, спокойным голосом разговаривать с ним во время бодрствования, пеленания и купания. Крик, беспокойство новорожденного должны побудить мать прикоснуться к нему, заговорить с ним, взять его на руки.
В периоде новорожденное™ может возникнуть ряд состояний, вызывающих озабоченность родителей и требующих помощи медицинских работников. Это прежде всего описанные выше пограничные состояния, которые могут быть истолкованы матерью как патологические.
Кроме того, иногда возникают трудности при купании ребенка, если он «боится воды». Для этого необходимо удостовериться, что вода не слишком горячая, и, купая ребенка, подбадривать его ласковыми словами. Через несколько дней ребенок привыкнет к воде.
Много забот у матери вызывают маленькие, плоские соски, так как ребенку поначалу трудно сосать грудь. Однако в процессе кормления ребенка грудью они могут вытянуться и «сформироваться». Часто много беспокойства у матери вызывает лакторея - вытекание молока из одной груди, когда ребенок сосет другую. Следует убедить мать, что это нормальное и сравнительно частое явление, которое не должно ее тревожить.
Нередко матери кажется, что у ее ребенка косят глаза. Поскольку глазные мышцы у новорожденного недостаточно развиты, чтобы координировать движения глаз, такое возможно и при отсутствии косоглазия.
После родов иногда возникает депрессия как у очень молодых матерей, так и у многорожавших. После родов у женщины наряду с физическим и моральным потрясением происходят значительные гормональные и психологические изменения, которые способствуют появлению депрессии. Часто кормление ребенка грудью благотворно влияет на мать. Кроме того, следует ежедневно найти время, чтобы посидеть около бодрствующего ребенка, поговорить с ним, поулы-баться ему. Ребенок очень хорошо ощущает присутствие матери, а кроме того, это положительно влияет на больную психику матери.
Срыгивание и рвота - частое явление у новорожденных детей. В большинстве случаев это простые срыгивания вследствие перекармливания или заглатывания воздуха (аэрофагия).
Срыгивание вследствие постоянного расслабления пищеводно-желудочного сфинктера (халазия) также может быть причиной рвоты. Это состояние можно предупредить, придав ребенку вертикальное положение. Детская ахалазия (кардиоспазм) - достаточно ред
кая причина рвоты у новорожденных. Если рвота появляется сразу после рождения и не прекращается в течение значительного времени, следует заподозрить повышение внутричерепного давления.
ОБСЛУЖИВАНИЕ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА
Недоношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности менее чем 37 нед.
Масса недоношенных, как правило, менее 2500 г, длина тела меньше 46 см. В зависимости от показателей массы тела выделяют три группы недоношенных: с низкой массой (менее 2500 г), очень низкой массой (менее 1500 г), крайне (экстремально) низкой массой (менее 1000г).
Особенности физиологии
Основная особенность физиологии недоношенного ребенка - морфофункциональная незрелость жизненно важных органов и систем, наиболее выраженная у детей с очень низкой массой тела (см. табл. 3). Период ранней адаптации у этих детей составляет 8-14 дней, а период новорожденности продолжается до 1,5-3 мес. Максимальная потеря массы тела отмечается к 4-7-му дню и составляет 5- 12 %, восстановление ее происходит к 2-3 нед. У 90-95 % недоношенных наблюдается желтуха за счет гипербилирубинемии, которая может держаться до 3-4 нед, а также гипопротеинемия, гипогликемия, гипокальциемия; метаболический ацидоз. У них значительно реже, чем у доношенных, встречаются проявления гормонального криза и токсическая эритема (см. пограничные состояния у новорожденных в разделе «Обслуживание новорожденного ребенка»).
Темпы развития недоношенных детей очень высоки. У большинства из них весо-ростовые показатели к концу первого года жизни сравниваются с таковыми у доношенных сверстников, у глубоконедо-ношенных (менее 1500 г) - к 2-3 годам. В 5-7 лет и 11-15 лет могут отмечаться нарушения гармоничности развития.
Осмотр
Приступая к осмотру, врач должен четко представлять срок геста-ции, антропометрические данные и анамнез ребенка (см. Осмотр здорового новорожденного).
Недоношенного ребенка необходимо осматривать последовательно, так же как и доношенного, но в то же время быстро, чтобы он не переохладился. Температура в помещении, где проводится осмотр, должна быть не ниже 22°С, при более низкой температуре осматривать
ребенка необходимо под источником лучистого тепла. Последовательность осмотра: оценка состояния, выявление врожденных особенностей развития, морфологических признаков незрелости, оценка неврологического и соматического статуса.
Табл. 3. Функциональные особенности организма недоношенного ребенка
Функциональные особенности
Дыхательная
Кровообращения Пищеварительная
Мочевыдели-
Иммунная
Синдром угнетения: вялость, сонливость, слабый крик, снижение мышечного тонуса, физиологических рефлексов; несовершенство терморегуляции
Первичные ателектазы легких, лабильность частоты (в среднем 35-60 в минуту) и глубины дыхания, частые апноэ Лабильность частоты сердечных сокращении (140-180 в минуту), сосудистая дистония Снижение толерантности к пище, повышенная проницаемость кишечной стенки Низкая фильтрационная и осмотическая функция почек
Низкий уровень гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты (фагоцитоз, комплемент и др.)
К морфологическим признакам незрелости относятся:
Тонкая и гладкая кожа, слабая выраженность кожных складок на подошвах, обильный пушок на плечах, спине, лбу, бедрах;
Недоразвитие грудных желез (околососкового кружка и ткани), отсутствие гормонального криза (физиологической мастопатии);
Мягкие и недостаточно сформированные ушные раковины;
Недоразвитие наружных гениталий (больших половых губ у девочек, отсутствие яичек в мошонке у мальчиков);
Мягкие кости черепа, открытые швы и малый родничок. Особенности неврологического статуса у недоношенного (по сравнению с доношенным):
Меньшая двигательная активность, слабый крик (писк);
Преобладание тонуса сгибателей конечностей над разгибателями, но без физиологического гипертонуса. Флексорный гипертонус обычно появляется в возрасте 1-2 мес;
Снижение физиологических рефлексов, в том числе сосательного. У здоровых недоношенных с массой от 2500 до 1500 г способность к сосанию появляется в течение 1-2 нед жизни, с массой от 1500 до 1000 г - на 2-3-й нед, менее 1000 г - к 1 мес жизни;
Выявление симптомов нарушенной черепно-мозговой иннервации (чаще всего глазные симптомы - симптом Грефе, косоглазие, нистагм, «плавающие» глазные яблоки) после 10-12-го дня жизни всегда свидетельствует о патологии, а не о незрелости.
Методика исследования соматического статуса не отличается от таковой у доношенных (см. Осмотр здорового новорожденного). Указанные в табл. 3 функциональные особенности органов и систем могут сохраняться до 3-4 мес.
Особенности питания
Наилучшей пищей для недоношенных новорожденных является материнское молоко, так как качественный и количественный состав его меняется в зависимости от срока беременности.
Становление лактации у матерей, родивших преждевременно, происходит медленнее, чем у родивших в срок. Недостаточная лактация может быть обусловлена и тем, что мать психологически не подготовлена к кормлению грудью, часто подавлена из-за того, что ребенок слабо сосет. Обычно в отделениях по выхаживанию недоношенных, пока у матери не появилось молоко, детей кормят через соску из бутылочки, что приводит к формированию неправильного сосания и отказу ребенка от груди. Для правильной организации грудного вскармливания недоношенного ребенка врачу необходимо:
Объяснить матери, что только ее молоко подходит ребенку для правильного развития и что сосательный рефлекс усилится по мере роста;
Для стимуляции лактации и сосательного рефлекса у младенца рекомендовать метод «заботы кенгуру»: как можно раньше начать и чаще держать обнаженного ребенка на груди, между молочными железами, и прикладывать к груди, даже если он ее не сосет;
До установления нормальной лактации использовать режим свободного вскармливания, позволять ребенку сосать как можно чаще, днем и ночью. После установления лактации кормить его 7-8 раз в сутки, с 3-4 мес допустим переход на б-разовый режим кормления;
При недостаточной лактации для стимуляции выработки молока рекомендовать матери сцеживать грудь не менее 8 раз в сутки и давать ребенку сцеженное молоко, даже если это несколько капель, в на-тивном (непастеризованном) виде;
Объяснить матери, что, если возникнет необходимость в докор-Ме, смесь нужно давать только после кормления грудью;
Для формирования правильного сосания советовать матери давать докорм (сцеженное молоко, смесь) из пипетки, с ложечки или через трубочку, которую вставляют в бутылочку с молоком и вводят ребенку в рот вместе с соском молочной железы (см. рис. 1).
При переводе ребенка на смешанное или искусственное вскармливание можно использовать те же адаптированные смеси, что и для доношенных (см. Обслуживание новорожденного ребенка). Однако, поскольку у недоношенных повышена потребность в пищевых ингре-
Табл. 4. Суточная потребность недоношенных детей в пищевых ингредиентах (на 1 кг массы тела)
диентах и энергических запасах (см. табл. 4), для них выпускаются специальные смеси («Новолакт-ММ», «Препилтти», «Прегумана-0», «Энфалак» и др.). Желательно включать в рацион и кисломолочные смеси (до 40 % необходимого объема питания), с 1,5 -2-месячного возраста.
Если недоношенный ребенок вскармливается грудным материнским молоком, по рекомендации ВОЗ (1993), до 4-6 мес он не нуждается в дополнительных пищевых добавках и прикорме. Продолжительность грудного вскармливания недоношенных - до 1,5-2 лет.
Последовательность введения и характер пищевых добавок и блюд прикорма у недоношенных те же, что у доношенных.
Отличительные особенности питания на 1-м году жизни:
Пищевые добавки (соки, желток) и основные блюда прикорма (овощное пюре, каши) недоношенным, родившимся с массой более 2000 г, вводят на 1 -2 нед раньше, а при массе меньше 1500 г - на 1 - 2 мес позже, чем доношенным детям;
До 3 мес дают только осветленные со"ки, соки с мякотью и фруктовое пюре можно вводить после 3 мес;
Печень и мясной фарш используют в питании с 5-5,5 мес (для профилактики железодефицитной анемии);
Все новые продукты вводят в рацион очень осторожно, с малого количества (соки с 3-5 капель, кашу и пюре - с 1/2 чайной ложки), порцию постепенно увеличивают и доводят до нормы за 8-10 дней.
Примерный режим для недоношенных с различной массой тела при рождении - см. табл. 5.
Суточный объем пищи недоношенного ребенка можно определить с учетом его потребностей в килокалориях на 1 кг массы, которая составляет в 1-й день 30-35 ккал, к 5-м сут - 50, к 10-му дню - 100, в 2 нед -110-120, к 1 мес - 140-150 ккал. У детей старше 1 мес расчет питания проводят по потребностям в основных ингредиентах и энергетических запасах (белки, жиры, углеводы и килокалории) (см. табл. 4).
Табл. 5. Режим дня недоношенных детей первого года жизни (в зависимости от массы тела при рождении)
От 3-4 6 кормлений через 3,5 ч, до б-7 дневной сон по 2-2,5 ч 4 раза, бодрствование 30-40 мин, после 5 мес дневной сон по 2 ч 15 мин 4 раза, бодрствование до 1 ч, ночной сон 6-7 ч
От 6-7 5 кормлений через 4 ч, до 9-10 дневной сон по 2 ч 3 раза, бодрствование 1,5-2 ч, ночной сон 6-8 ч
От 9-10 5 кормлений через 4 ч, до 12 дневной сон по 2 ч 3 раза, бодрствование 2ч - 2ч 15 мин, ночной сон 6-8ч
До 5 мес б кормлений через 3,5 ч, затем 5 - через 4 ч, дневной сон по 2,5 ч 3 раза, бодрствование до 1,5ч, ночной сон 6-7 ч
5 кормлений через 4 ч, дневной сон по 2 ч 3 раза, бодрствование до 2 ч, ночной сон 6-8 ч
5 кормлений через 4 ч, дневной сон по 1.5-2 ч 3 раза, бодрствование 2,5 ч, ночной сон 6-8 ч
Практически здоровые недоношенные дети с массой при рождении более 2300 г могут быть выписаны из родильного дома на 7-8-й день жизни. Менее зрелые и больные недоношенные выхаживаются в специализированных отделениях при детских больницах и выписываются домой в возрасте 1-3 мес. У большинства недоношенных еще сохраняется функциональная незрелость нервной системы, неустойчивость терморегуляции и низкий уровень иммунитета, что обусловливает необходимость создания для них комфортных условий ухода, заключающихся прежде всего в строгом соблюдении температурного и санитарно-гигиенического режимов.
Комфортный температурный режим предусматривает следующее:
Температура воздуха в квартире должна поддерживаться в пределах 22-24°С. Кроватка ребенка размещается в максимальном отдалении от окон и балконных дверей;
Детям 1-го мес жизни требуется дополнительное обогревание (с помощью источника лучистого тепла) при пеленании, подмывании и
других манипуляциях. Белье ребенка перед пеленанием также должно быть согрето;
Гигиенические ванны проводят ежедневно, температура воды для новорожденных - 38-37,5°С, к 2 мес снижается до 37-Зб°С, продолжительность - 5-7 мин. При раздражениях на коже и до эпи-телизации пупочной ранки используют отвары трав (ромашка, шалфей, зверобой, череда из расчета 2-3 столовые ложки на 1 л воды), которые вливают в ванну с кипяченой водой; в течение первого года недоношенных детей купают ежедневно;
Прогулки в летнее время и сон на воздухе можно проводить сразу после выписки из стационара, начиная с 20-30 мин и постепенно увеличивая до 2-3 ч, 3 раза в день. Весной и в осенне-зимний период выносить ребенка на улицу можно при массе тела 2500-3000 г, продолжительность первой прогулки - 10-15 мин при температуре воздуха не ниже +10°С. В дальнейшем прогулки проводят ежедневно с увеличением длительности до 1-2 ч в день при температуре до -10°С.
Некоторые закаливающие процедуры (воздушные ванны, упражнения в воде) и массаж в настоящее время начинают проводить у практически здоровых недоношенных в отделениях выхаживания недоношенных детей уже с 2-3 нед, обучая методике их проведения матерей. В домашних условиях эти процедуры следует продолжать. Воздушные ванны проводят в 1,5-3 мес по 1-3 мин 3-4 раза в день, при сочетании с массажем - до 10-15 мин.
Контрастные обливания после купания, общие и местные влажные обтирания разрешаются со второй половины первого года жизни.
В 3 нед-1 мес ребенка выкладывают на живот, начиная с 2-3 мин 1-2 раза, затем 3-4 раза в день. С 1-1,5 мес проводят поглаживающий массаж. Растирания, разминания, пассивные движения начинают проводить после 2-3 мес детям, родившимся массой более 2 кг, при массе менее 1,5 кг - после 5-6 мес. С 7-9 мес массаж и гимнастика проводятся по тем же комплексам, что и у доношенных детей.
Для стимуляции развития психомоторных навыков рекомендуется уделять внимание мелкой моторике пальцев рук, так как это стимулирует речевые области коры головного мозга. Детям в возрасте 3-7 мес проводят ежедневный массаж и гимнастику кистей и пальцев рук (пассивное сгибание-разгибание). После 8-9 мес для развития речи важно включать манипуляции с мелкими предметами (перебирание коточек на счетах, нанизывание колец на палочки).
Строгое соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима предусматривает:
Проведение не менее 2 раз в день влажной уборки помещения (1 раз с применением мыльного раствора) и его проветривание (2-3 раза в день);
Обязательную смену уличной одежды и мытье рук перед контак-" том с ребенком, частую (2-3 раза в неделю) смену одежды, в которой мать ухаживает за младенцем;
Ограничение посещений семьи посторонними людьми и родственниками;
Строгую изоляцию ребенка от заболевших членов семьи;
Аккуратное и тщательное проведение утреннего и текущего туалета малыша. Методика его проведения такая же, как у доношенных (см. уход за новорожденным в разделе «Обслуживание новорожденного ребенка»);
Медицинское наблюдение за недоношенными детьми на дому в первые 3-4 мес и в периоды эпидемических вспышек ОРЗ;
Создание охранительного режима с ограничением чрезмерных внешних раздражителей (громкая речь, крики, громкая музыка, яркий свет и др.).
Проблемы недоношенных детей
Медицинские проблемы. Недоношенные дети относятся к группе высокого риска по заболеваемости, смертности, инвалидизации.
Преждевременно рожденные дети болеют в 10-20 раз чаще, чем доношенные, заболевания у них протекают тяжелее, с более высокой (в 20-25 раз) летальностью. Риск смерти недоношенного ребенка в 34-37 раз выше, чем доношенного, и в структуре неонатальной смертности составляет более 55 %. Самые высокие показатели смертности регистрируются у новорожденных, имеющих массу тела при рождении менее 1500 г, особенно меньше 1000 г.
У 50-60 % выживших детей этой группы в последующие годы жизни отмечается отставание в физическом или нервно-психическом развитии, а у 20-30 % - неврологические заболевания, приводящие к инвалидности (детский церебральный паралич, гидроцефалия, эпилепсия, глухота). В связи с этим за недоношенными детьми первого года жизни должно быть организовано тщательное диспансерное наблюдение.
Основные задачи диспансерного наблюдения:
Максимально длительное сохранение грудного вскармливания;
Контроль за выполнением режима дня и питания;
Повышение иммунитета путем регулярного закаливания (прогулки, водные процедуры, общий массаж);
Профилактика рахита (неспецифическая и специфическая) - витаминdz по 500-1000 ME в день в течение 2 лет (кроме летних месяцев) - и железодефицитной анемии (см. Рахит, Анемии);
Проведение профилактических прививок по индивидуальному графику.
Социальные проблемы заключаются прежде всего в том, что для выхаживания недоношенных детей требуются очень большие материальные затраты. Создание перинатальных центров, специализированных отделений I и II уровней выхаживания, совершенствование реанимационной помощи недоношенным детям способствовали повышению процента выживания недоношенных с очень низкой и крайне низкой массой тела. Вместе с тем это привело к увеличению коли-
чества детей с тяжелой патологией (врожденные аномалии, неврологические нарушения, глухота и т.д.) и инвалидов (до 20 %) и возникновению новой проблемы - необходимости длительной реабилитации этих детей.
Основным критерием оценки отдаленных последствий у недоношенных детей является частота нервно-психических нарушений - умственные или личностные дефекты, которые мешают им адаптироваться в окружающей среде (детский церебральный паралич, дефекты слуха и зрения, требующие обучения в специальных школах). Неблагоприятный исход зависит не только от массы тела, гестационного возраста, осложнений беременности и родов, но и от социально-экономического статуса семьи. С учетом тяжести перина-тальной патологии и условий жизни ребенка должна быть разработана индивидуальная программа комплексной реабилитации - медикаментозной, физической, психосоциальной. К реабилитации ребенка с самых ранних ее этапов должна активно подключаться семья, прежде всего мать. При дефиците внимания к ребенку установлено снижение показателей умственного развития начиная с 1-2-летнего возраста.
В реализации последовательной реабилитационной программы важная роль принадлежит семейному врачу, в задачи которого входит:
Налаживание тесного психоэмоционального контакта с семьей ребенка, умение дать полную информацию родителям о его развитии и прогнозе и в то же время убедить их, что при выполнении назначений и рекомендаций специалистов неблагоприятный исход не предопределен;
Постоянный контроль за физическим и нервно-психическим развитием ребенка, знание нормативов развития недоношенных детей с различной массой при рождении (табл. 6 и 7), своевременная коррекция возникающих нарушений (совместно с профильными специалистами);
Ранняя диагностика и лечение заболеваний (рахит, анемия, ОРЗ и др.).
Табл. 6. Средние месячные прибавки массы тела (г) у недоношенных в зависимости от массы тела при рождения
Табл. 7. Некоторые показатели (время появления, мес) психомоторного развития у недоношенных детей первого гола жизни в зависимости от массы тела при рождении
Зрительно-слуховое
сосредоточение 2-3 2-2,5 1.5-2 1_1,5
Удерживает голову в
вертикальном положении 3-4 3-4 2 1,5_2
Поворачивается со
спины на живот 6,5-7,5 6-7 5-6 5_5,5
Поворачивается с
живота на спину 7,5-8,5 7-8 6-7 6-7
Самостоятельно:
садится 9-12 8-10 7-8 6-7
стоит 11-12 11-12 9-10 9
ходит 14-15 14-15 11-13 11-12
Начинает произносить
слова 12-14 12 11-12 11-12