Возрастные аспекты психотерапии психотерапия детей и подростков. Введение в детскую и подростковую психотерапию

На течение психических заболеваний в детском и подростковом возрасте влияет множество факторов: наследственность; закономерности течения заболевания; ход индивидуального развития (рост, созревание, индивидуализация, формирование, обучение); возраст и пол; системные влияния (психотерапия и другие виды помощи); «случайные события» (жизненные события, факторы окружающей среды); факторы риска; защитные факторы самого ребенка и его окружения.

1. Критерий необходимости проведения психотерапии при психических расстройствах детского и подросткового возраста - выявление отклонений, угрожающих нормальному возрастному развитию ребенка, и в том случае, когда энергия пациента тратится на преодоление внутренних и внешних конфликтов, а не на выполнение задач развития.

2. Объем и выбор последовательности психотерапевтических вмешательств зависит от степени выраженности симптоматики, наличия внутриличностных и/или межличностных конфликтов, физического состояния пациента, продолжительности нарушений, количественных и качественных отклонений в эмоциональной, поведенческой, мотивационной сферах, искажения образа Я, дисфункциональных семейных отношений и т.д. В случае сочетания нескольких расстройств у одного пациента следует ранжировать актуальность проблем для него и его семьи.

3. Индивидуальная и групповая психотерапия у детей и подростков учитывают следующие моменты: направленность на конкретное содержание, учет актуальности проблемы для пациента; необходимость тщательной обработки информации; разграничение целей работы с ребенком и родителями; оценка личностных ресурсов, которые могли бы стать резервом для усиления стратегий совладания с трудностями (копинг-механизмов); директивный стиль проведения занятий и активность психотерапевта; выбор адекватной формы проведения психотерапии. Определенные психотерапевтические методы должны применяться при определенных типах расстройств. Это означает, что различные психические заболевания у детей и подростков следует лечить с помощью разных методов. Принцип специфичности требует выбора такого метода воздействия, который наиболее приемлем и эффективен именно при данном варианте патологии.

4. Гибкость терапевтической тактики. Психотерапевт не должен действовать по схеме. Следует обсуждать с пациентом то, что его интересует, если этого требует ситуация. Иногда необходимо прибегнуть к обсуждению проблем в ходе совместной прогулки. Психотерапевт должен отказаться от дистанции в общении, активно вторгаться в процесс лечения, и, поддерживая в целом благожелательную и открытую атмосферу, твердо отстаивать свою точку зрения.

5. Соответствие возрасту и уровню развития. Подростки с характерной для них боязнью неудачи тяжело переносят фрустрацию в ходе психотерапии. Она может возникнуть в результате слишком высоких требований врача к вербальным способностям пациента, к его фантазиям, вследствие долгих пауз в разговоре, в результате морализаторских оценок или подавляющего стиля психотерапевта.

6. Усиление функций Я и осторожность в работе с регрессией. Важная задача психотерапии детей и подростков - усиление Я пациента. В то же время допускать регрессию поведения необходимо. Следует исходить из целей приспособления к реальности, овладения ею, поэтому нужно избегать затяжных регрессий поведения с сильной актуализацией инфантильных желаний.

7. Предоставление коррективного эмоционального опыта. Обсуждая с психотерапевтом обстоятельства своей жизни, пациент получает возможность приобрести новый эмоциональный опыт. Предпосылкой возникновения такого опыта служит установка врача на специфические возрастные проблемы, с которыми ребенок мог прежде и не сталкиваться.

8. Сочетание индивидуальной психотерапии с другими видами психотерапии, особенно групповой и семейной. Преимущество групповой психотерапии заключается, с одной стороны, в том, что интенсивность лечебного воздействия распределяется между участниками группы. С другой стороны, при этом снижается уникальность симптоматики и появляется возможность обсуждения проблем с ровесниками. Психотерапия у детей и подростков не может не быть интегративной, так как постоянно идет параллельная психотерапевтическая работа с родителями. Система психотерапии интегрирует не только понятия индивидуальной психологии и системного подхода, но и все то многообразие позиций, которое характерно для каждого из них. Тем самым учитываются психоаналитические и когнитивно-поведенческие представления, достижения структурной, стратегической семейной психотерапии, нарративного подхода. Психодинамические конфликты поддерживаются взаимоотношениями членов семьи, а попытки подростка и его родителей справиться с эмоциональными и поведенческими расстройствами препятствуют успешному разрешению конфликтов.

9. Подключение семейной психотерапии, нацеленной на устранение нарушений границ между семейными подсистемами, разрешение семейных конфликтов приводит к снижению частоты рецидивов психических и поведенческих расстройств. Задачей семейной психотерапии у детей и подростков часто служит не решение всех семейных проблем, а только относящихся к «проблемному» пациенту.

10. Создание наилучших условий для проведения психотерапии. Это предполагает решение трех вопросов: где проводить лечение (в стационаре или на дому); какой подход (индивидуальный или групповой) использовать; какими должны быть сроки психотерапии (долгосрочная, краткосрочная). Эти проблемы всегда следует решать, опираясь на данные об эффективности отдельных методов и учитывая возможности создания доверительных отношений с ребенком, подростком и семьей.

11. В интегративной психотерапии подростков необходимо выполнить основные задачи: блокирование симптомов нарушенного поведения путем использования комплексных вмешательств; прояснение неосознаваемых конфликтов, являющихся причиной появления симптомов; решение семейных проблем системного характера, связанных с эмоциональными и поведенческими нарушениями у ребенка, а также совершенствование копинг-стратегий.

Для обучения детских и подростковых психотерапевтов концептуализации и планированию психотерапии приводим модифицированную схему стратегической модели Оудсхоорна. При ее использовании любую проблему можно представить в виде б уровней. Этот подход является мультимодальным, соотносится с многоосевыми классификациями психических расстройств, при его применении психоаналитические, поведенческие, когнитивные, коммуникативные и системные семейные теории не противоречат друг другу.

Повод обращения (Жалобы). 1. Жалобы, которые беспокоят пациента или родителя в момент беседы с врачом. Например, головные боли или манкирование учебой. 2. Жалобы, которые на момент беседы с врачом отсутствуют, но более или менее регулярно, периодически, возникают в течение дня, недели или месяца. Например, ночной энурез возникает 1 раз в месяц, снижение успеваемости в конце учебного года. 3. Жалобы, возникающие только в ответ на специфические внешние факторы (появление тиков после критики матери, манкирование учебой при получении двойки).

При планировании психотерапевтических мероприятий следует распределить жалобы и данные клинико-психологического исследования на уровни.

Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди прочего учебу в школе или работу членов семьи, отношения с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней среды. Например, травля ребенка однокласссниками, отсутствие у родителей работы по специальности, низкая материальная обеспеченность семьи, насилие на улице и другие психотравмирующие ситуации. Другие примеры отягощающих факторов микросоциального окружения: дискриминация одного из членов семьи, миграция или эмиграция семьи, хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе, конфликтные отношения с одноклассниками, роль «козла отпущения». При анализе демографической информации важно обращать внимание на расу, класс, культурный уровень семьи и сексуальную ориентацию. Особенно это касается тех семей, которые составляют недоминантную группу (например, член семьи - беженец из Средней Азии или член семьи - «гей»). Системное мышление предполагает изучение не только непосредственного семейного окружения, но и всей экосистемы пациента.

Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются проблемы семьи как естественной группы. Симптоматическое поведение идентифицированного пациента анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных особенностях семейной организации. Придается большое значение сбору семейного анамнеза, структуре семьи, иерархии, сплоченности, границам, коммуникации, треугольнику как единице оценки семьи, коалициям, стадии жизненного цикла, семейной истории, горизонтальным и вертикальным стрессорам; определяются функции симптомов в семейной системе (морфостатическая функция, морфогенетическая функция), выясняются их «коммуникативные метафоры».

Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с позиции теории научения (связь между иррациональными установками и поведением): контакт; невербальные признаки коммуникации; пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное поведение; развитость социальных навыков; характеристика сферы общения пациента; самооценка - адекватная, низкая, завышенная; способность к адаптации, устойчивость к стрессу; мотивы поведения (особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии; обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы; выяснить блокировку основных потребностей; определить временную перспективу); выявить суицидные мысли и намерения; найти ресурсы и положительные особенности ребенка.

Уровень 4. Эмоциональные конфликты. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую и неосознаваемую стороны; аффекты (следует особо описать такие аффекты, как тревога, депрессия, страх, чувство вины, апатия); защитные системы (наличие защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного поведения). Следует также учитывать фазы и периоды психического развития (по Ковалеву и Эльконину, З. Фрейду и А. Фрейд, Э. Эриксону, Кернбергу), своевременное их прохождение ребенком, соответствие симптоматики возрасту.

Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. На этом уровне формируются длительные и глубинные отклонения. Это касается различных аспектов как «искаженного», так и «поврежденного» развития: аутизм, ядерные психопатии, психогенные формирования личности (краевые психопатии), а также специфические аномалии развития. Характеристика степени личностной зрелости; психоаналитическая диагностика личности; уровни нарушений (невротический, пограничный, психотический); «условная приятность» симптомов. Изучение общей картины проблем (симптомов) пациента, его отношения к ним (эго-дистонное, эго-синтонное расстройство).

Уровень 6. Биологические нарушения. Формулируется гипотеза, согласно которой биологические факторы (отягощенная наследственность, пре-, пери- и постнатальные поражения ЦНС) являются ведущими в происхождении симптоматического поведения. Физические болезни и их влияние на становление личности. В этих случаях в основном оказывается медикаментозная помощь.

При составлении или написании клинико-психотерапевтического заключения необходимо получить информацию о мотивации пациента и семьи к изменениям. Подчеркнуть наиболее важные проблемы, которые могли бы послужить «мишенями» психотерапии. При планировании психотерапии - отметить цели психотерапии, ее этапы, возможные терапевтические методики в начале работы со всей семьей и отдельным ее членом; число сеансов.

Специальное планирование психотерапии охватывает следующие вопросы:

1. Основное содержание: в чем заключается смысловой акцент психотерапии?

2. Методический подход: как могут быть достигнуты поставленные цели, какие психотерапевтические методы наиболее подходят для этого?

3. Организационная форма проведения и интенсивность: каков должен быть персональный состав при проведении психотерапевтических занятий?

4. Согласованность компонентов психотерапии: как могут сочетаться между собой выбранные методы и места их проведения?

Поведенческий (проблемный) анализ считается наиболее важной диагностической процедурой в психотерапии у детей и подростков, особенно с нарушением поведения.

Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние).

Помощь в сборе информации оказывают наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, в ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.

Цель поведенческого анализа - функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование психотерапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения.

При проведении проблемного и поведенческого анализа существуют несколько схем. Наиболее отработанная заключается в следующем.

1. Описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Улица, дом, школа - это слишком глобальные описания. Необходима более тонкая дифференциация.

2. Отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту.

3. Выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение.

4. Наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) мало применимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков.

5. Оценить количественные и качественные последствия поведения.

После проведения функционального анализа надо запланировать этапность применения психотерапевтических приемов и проконтролировать сроки отмены назначенного временно некоторым пациентам препарата в начальном периоде психотерапии.

Игровая (групповая) психотерапия у детей опирается на основные функции детской игры и применяется, в первую очередь, при психотерапии широкого спектра психических расстройств, нарушений поведения и социальной адаптации у детей.

Игра была положена в основу метода лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей и представляет собой серию межличностных взаимодействий, направленных на следующие цели: отреагирование эмоциональных переживаний, гармонизацию рассогласованных компонентов личности и создание целостной Я-концепции, формирование адекватной самооценки, конфронтацию со своими личностными проблемами, раскрытие своих переживаний и их вербализацию, создание условий для роста и компетентности, получение необходимых коммуникативных навыков, развитие внутреннего источника оценки и обретения веры в себя.

Существуют различные направления игровой психотерапии: недирективная игровая терапия (Экслайн); игровая терапия отреагирования (Леви); игровая терапия построения отношений (Тафтой, Аллен) и др.

Групповая психотерапия подростков - сравнительно молодой и развивающийся метод.

В настоящее время подростки не мотивированы на прохождение долгосрочного варианта психотерапии, продолжающегося 2-3 мес, из-за его длительности, необходимости отрыва от учебы или работы. Выполнение лечебных и психопрофилактических задач с ограничением времени заставило искать новые краткосрочные формы.

Успешность достижения поставленных целей и эффективность краткосрочной психотерапии как отдельного метода определялись следующими условиями.

1. Поведенческие и эмоциональные проблемы существуют недавно.

2. Прежняя социальная адаптация была удовлетворительной.

3. Пациенты на этапе подготовки к группе хорошо раскрывались.

4. Собственная мотивация на работу была высокой.

5. Во время первого интервью сформирована реалистичная и достижимая цель.

В ходе групповой психотерапии практически каждый второй пациент детского и подросткового возраста вносит в качестве своей основной проблемы взаимоотношения с родителями или значимыми взрослыми, поэтому краткосрочная групповая психотерапия может использоваться и как этап семейной психотерапии.

С каждым подростком перед началом занятия проводится подготовительная работа, то есть 1-4 сеанса индивидуальной работы в зависимости от степени выраженности психологических проблем, защитных построений. Выясняется круг трудностей, мотивация на изменения, анализируется реестр и степень выраженности иррациональных установок. Формирование мотивации на участие в группе отражается через выражение «я хочу», а не «хотел бы».

При проведении занятий по интенсивной модели (6-7 дней по 4 ч ежедневно) можно выделить следующие этапы.

I этап - «ориентация» - включает в себя образование группы как целого, знакомство, снятие уникальности проблемы или симптоматики для каждого участника, проигрывание этюдов на снятие эмоциональных блоков, тренировку выражения эмоций. Одновременно применяются проективные психодраматические игры, нацеленные на сбор «психотерапевтического материала», экскурс в личностную историю, а также использование активного воображения, стимуляция образного мышления («Пустыня» - кто или что ты в пустыне; «Магазин подержанных игрушек» - выбрать игрушку и от ее имени рассказать историю - как она попала в этот магазин, приемы символа драмы - «человек в дороге», «прохождение туннеля»). Этому этапу уделяется 1-2 дня.

II этап - «уточнение целей и перераспределение ответственности» - занимает минимум времени, если участники группы прошли серьезную подготовку к групповой работе. В этот период возможна агрессия подростков на психотерапевта. Она искусственно не стимулируется, но и не пресекается. Сплочению способствует общность целей, создание положительной атмосферы в группе. Применяются социографические игры и техники, используются метафоры, приемы шкалирования. Например, опрашивается каждый подросток, какой процент ответственности за решение проблемы он возьмет на себя, а что оставит группе или психотерапевту. Здесь может произойти переформулирование цели, так как во время I этапа подросток может «открыть» ранее не известную ему проблему и хотел бы поработать над ней, а не над той, которую заявил на первом занятии.

III этап - «решение индивидуальных проблем» участниками группы. Используются клинические ролевые игры с акцентом на смену ролей (очень важно для преодоления максимализма подростков), техники гештальт-терапии (игра в проекции, реверс ролевого поведения, «горячий стул», «рондо»), широко применяются парадоксальные игры и техники. В случае сильного напряжения и для эмоционального отреагирования после взволновавшей всех психодрамы или темы полезно подключение медитативных приемов и рисование на заданную тему. Выбор упражнений зависит от превалирования нарушений в той или иной сфере личности (эмоциональной, поведенческой, когнитивной, сфере воображения), определяется также интеллектуальными возможностями подростков. Для подростков актуален динамизм и действие. В отличие от групп со взрослыми участниками такие приемы, как молчание, а также задавание стратегических вопросов не способствуют сплочению, а нередко, наоборот, вызывают недоверие к ведущему группы.

Групповая психотерапия подростков с пограничными психическими расстройствами интегрировала приемы гештальт-терапии, клинических ролевых игр, когнитивно-поведенческой психотерапии. Арттерапевтические техники также активно включаются в групповую психотерапию. Наиболее часто используются проективные рисунки: метафорический автопортрет, «Я» как сообщество, разговор двух «животных» и др. Психотерапевтическая группа является средством расширения возможностей подростка в навыках адаптации. Гештальт-эксперименты позволяют завершить «незаконченные дела» в отношениях, клинические ролевые игры со сменой ролей - побыть на месте «значимого Другого», когнитивно-поведенческие приемы - изменить дисфункциональное мышление и апробировать новые способы поведения.

Копинг-стратегии в психотерапевтической группе. Ряд когнитивно-поведенческих приемов способствует осознанию «психотерапевтического материала», повышению копинг-стратегий. Остановимся на некоторых из них.

Поведенческая репетиция - это техника ролевого исполнения, в которой пациент в данной проблемной ситуации проверяет новые, более эффективные способы поведения. Она основывается на инструкции или словесной подсказке пациенту использовать набор возможных вариантов поведения в данной ситуации. При проигрывании альтернативных вариантов и последующем овладении тренингом самоинструкций пациент обучается совладанию с имеющимися трудностями в реальном мире. Групповая обратная связь - это вербальная оценка других, насколько эффективно пациент сыграл роль или смоделировал ситуацию. Такой прием сочетает в себе использование клинических ролевых игр и проблемно-разрешающего подхода.

Приемы подкрепления. Подкрепление основывается на оперантной теории и включает приемы, в которых результаты данного поведения немедленно сопровождаются вербальной или невербальной поддержкой. В группе пациент получает разного рода подкрепление за выполнение ответственного или уверенного поведения, домашнего задания. В группах, где использовался этот прием, была выше групповая сплоченность. В то же время в поддержке может быть отказано, например, в ответ на нежелательные формы поведения. Наиболее эффективным у подростков оказывался прием дифференцированного подкрепления.

Другого рода оперантные приемы могут включать изменения условий, которые предшествуют или сопровождают данное поведение. Эти приемы относят к контролю стимула.

Приемы когнитивной перестройки. К ним относят те копинг-стратегии, с помощью которых пациент контролирует собственное окружение и собственное поведение, например, самонаставление, самоинструкции. Так подросток со страхом отвержения после проработки своей проблемы дает группе клятву: «С сегодняшнего дня я настоящий Дмитрий, а это значит, что я могу свободно выражать все имеющиеся у меня чувства взрослому и ровеснику, рассчитывать только на собственные силы. Я сильный, добрый, ответственный парень».

IV этап - подведение итогов. Оценка эффективности работы психотерапевтической группы. При подведении итогов следует сосредоточить внимание на следующих моментах: что дала психотерапевтическая группа каждому участнику, что было сложным, что получилось, какие были желания у подростков в отношении дальнейших шагов. Их необходимо учитывать при планировании следующих этапов работы.

После окончания работы группы проводится повторная встреча с родителями для подведения итогов, исследования возможностей дальнейшей работы со всеми членами семьи в целях семейной реадаптации. При желании родителей они включаются в тренинг родительской компетентности, группу личностного роста, семейную психотерапию. В семьях детей и подростков, где родители параллельно с детьми получили тот или иной вид психотерапевтической помощи, быстрее налаживаются партнерские отношения.

Для пациентов, у которых длительно наблюдаются признаки пограничных психических расстройств, групповая психотерапия служит лишь этапом интегративного вмешательства. Учитывая медленный темп движения к осознанию своих проблем из-за наличия клинической симптоматики и психологической защиты, следует предоставлять подросткам возможность встречаться с психотерапевтом по мере необходимости, организовать группу поддержки, продолжать индивидуальную или семейную психотерапию.

Психотерапевт, работающий с детьми и подростками, сочетает качества диагноста, консультанта и учителя одновременно. Как диагност психотерапевт суммирует информацию, полученную от пациента, основываясь на знании психопатологии, возрастной периодизации развития, строит диагностические гипотезы.

Как консультант психотерапевт стремится развивать взрослое восприятие мира. Взаимодействие между партнерами идет по принципам «проблем-разрешающего подхода», заключающегося в поиске альтернативных решений проблемы. Психотерапевт-консультант создает также экспериментальные поведенческие ситуации для выявления дисфункциональных паттернов коммуникации и установок ребенка.

Как учитель психотерапевт помогает юному партнеру овладеть навыками самоконтроля, адекватного эмоционального реагирования на стрессовые ситуации. Хороший психотерапевт стимулирует подростка к поиску собственных ресурсов, уменьшению негативного восприятия своей личности, окружающего мира, будущего, усиливает стратегии совладания с трудностями (копинг-механизмы), оказывает помощь в конструировании и расширении временной перспективы.

ЧАСТЬ IОХРАНА ЗРЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Под защитными факторами понимают воздействия, способные задержать, смягчить или предотвратить проявление заболевания, причем они не обязательно сопровождаются положительными или радостными переживаниями. Эти факторы могут различным образом взаимодействовать: суммироваться, взаимно исключаться или дополнять друг друга.

Насколько равноценно расстройство? При равных причинах и при одинаковых отягчающих обстоятельствах не у всех детей возникают психические заболевания. Например, у ребенка с неврозом навязчивых состояний возможен риск хронизации заболевания в случае алкоголизма отца в большей мере, чем у ребенка с подобной отягощенностью, но в гармоничной семье.

В подростковом возрасте особенно сложно определить, является ли то или иное поведение проявлением психического заболевания или вариантом нормального развития, особенно в случае так называемых кризисов взросления, которые могут со временем развиться в психическое заболевание или полностью компенсироваться. Многими детскими психиатрами высказывается точка зрения на нарушения поведения и психические расстройства, как неспособность ребенка создать эффективные механизмы преодоления трудностей, уход от решения проблем в пассивное, дисфункциональное псевдоадаптивное или дезадаптивное поведение (Попов). Сложность клинической диагностики в настоящее время связана и с патоморфозом психических расстройств. Помимо изменения степени тяжести, одним из его проявлений является обнаружение у пациентов сочетания нескольких психических расстройств - коморбидность.

Диагностика заболеваний стала значительно сложнее, применение многоосевого кода и постановка многомерных гипотез детскими и подростковыми психотерапевтами облегчает эту задачу. Выявление нескольких расстройств очень важно для последующего планирования сроков и методов психотерапии, иерархического построения психотерапевтических программ.

Психотерапия периода взросления должна отвечать специфическим потребностям этой жизненной фазы. В частности, оправдали себя следующие принципы (Эйдемиллер, Кулаков, Ремшмидт). 1. Критерий необходимости проведения психотерапии при психических расстройствах детского и подросткового возраста - выявление отклонений, угрожающих нормальному возрастному развитию ребенка, и в том случае, когда энергия пациента тратится на преодоление внутренних и внешних конфликтов, а не на выполнение задач развития. 2. Объем и выбор последовательности психотерапевтических вмешательств зависит от степени выраженности симптоматики, наличия внутриличностных и/или межличностных конфликтов, физического состояния пациента, продолжительности нарушений, количественных и качественных отклонений в эмоциональной, поведенческой, мотивационной сферах, искажения образа Я, дисфункциональных семейных отношений, мотивации на работу, субъективного отношения к имеющимся нарушениям (эго-синтонное, эго-дистонное), возможности и желания микросоциального окружения к изменениям. В случае сочетания нескольких расстройств у одного пациента следует ранжировать актуальность проблем для него и его семьи. 3. Индивидуальная и групповая психотерапия у детей и подростков учитывают следующие моменты: направленность на конкретное содержание, учет актуальности проблемы для пациента; необходимость тщательной обработки информации; разграничение целей работы с ребенком и родителями; оценка личностных ресурсов, которые могли бы стать резервом для усиления стратегий совладания с трудностями (копинг-механизмов); директивный стиль проведения занятий и активность психотерапевта; выбор адекватной формы проведения психотерапии. Определенные психотерапевтические методы должны применяться при определенных типах расстройств. Это означает, что различные психические заболевания у детей и подростков следует лечить с помощью разных методов. Принцип специфичности требует выбора такого метода воздействия, который наиболее приемлем и эффективен именно при данном варианте патологии. Может быть назначена комбинация нескольких форм психотерапии, которые в конкретном случае имеют наибольшие шансы на успех. 4. Гибкость терапевтической тактики. Психотерапевт не должен действовать по схеме. Следует обсуждать с пациентом то, что его интересует, если этого требует ситуация. Иногда необходимо прибегнуть к обсуждению проблем в ходе совместной прогулки. Психотерапевт должен отказаться от дистанции в общении, активно вторгаться в процесс лечения, и, поддерживая в целом благожелательную и открытую атмосферу, твердо отстаивать свою точку зрения. 5. Соответствие возрасту и уровню развития. Подростки с характерной для них боязнью неудачи тяжело переносят фрустрацию в ходе психотерапии. Она может возникнуть в результате слишком высоких требований врача к вербальным способностям пациента, к его фантазиям, вследствие долгих пауз в разговоре, в результате морализаторских оценок или подавляющего стиля психотерапевта. 6. Усиление функций Я и осторожность в работе с регрессией. Важная задача психотерапии детей и подростков - усиление Я пациента. В то же время допускать регрессию поведения необходимо. Следует исходить из целей приспособления к реальности, овладения ею, поэтому нужно избегать затяжных регрессий поведения с сильной актуализацией инфантильных желаний. 7. Предоставление коррективного эмоционального опыта. Обсуждая с психотерапевтом обстоятельства своей жизни, пациент получает возможность приобрести новый эмоциональный опыт. Предпосылкой возникновения такого опыта служит установка врача на специфические возрастные проблемы, с которыми ребенок мог прежде и не сталкиваться. 8. Сочетание индивидуальной психотерапии с другими видами психотерапии, особенно групповой и семейной. Преимущество групповой психотерапии заключается, с одной стороны, в том, что интенсивность лечебного воздействия распределяется между участниками группы. С другой стороны, при этом снижается уникальность симптоматики и появляется возможность обсуждения проблем с ровесниками. Психотерапия у детей и подростков не может не быть интегративной, так как постоянно идет параллельная психотерапевтическая работа с родителями. Система психотерапии интегрирует не только понятия индивидуальной психологии и системного подхода, но и все то многообразие позиций, которое характерно для каждого из них. Тем самым учитываются психоаналитические и когнитивно-поведенческие представления, достижения структурной, стратегической семейной психотерапии, нарративного подхода. Психодинамические конфликты поддерживаются взаимоотношениями членов семьи, а попытки подростка и его родителей справиться с эмоциональными и поведенческими расстройствами препятствуют успешному разрешению конфликтов. 9. Подключение семейной психотерапии, нацеленной на устранение нарушений границ между семейными подсистемами, разрешение семейных конфликтов приводит к снижению частоты рецидивов психических и поведенческих расстройств. Задачей семейной психотерапии у детей и подростков часто служит не решение всех семейных проблем, а только относящихся к «проблемному» пациенту. При формулировании психотерапевтического запроса психотерапевт нередко ограничивается уровнем осознания родителями себя как неэффективных в родительской роли. 10. Создание наилучших условий для проведения психотерапии. Это предполагает решение трех вопросов: где проводить лечение (в стационаре или на дому); какой подход (индивидуальный или групповой) использовать; какими должны быть сроки психотерапии (долгосрочная, краткосрочная). Эти проблемы всегда следует решать, опираясь на данные об эффективности отдельных методов и учитывая возможности создания доверительных отношений с ребенком, подростком и семьей. 11. В интегративной психотерапии подростков необходимо выполнить основные задачи: блокирование симптомов нарушенного поведения путем использования комплексных вмешательств; прояснение неосознаваемых конфликтов, являющихся причиной появления симптомов; решение семейных проблем системного характера, связанных с эмоциональными и поведенческими нарушениями у ребенка, а также совершенствование копинг-стратегий.

Для обучения детских и подростковых психотерапевтов концептуализации и планированию психотерапии приводим модифицированную схему стратегической модели Оудсхоорна. При ее использовании любую проблему можно представить в виде б уровней. Каждый уровень отражает соответствующие биопсихосоциальные теории, которые служат для выдвижения частных гипотез и подбора психотерапевтических вмешательств. Этот подход является мультимодальным, соотносится с многоосевыми классификациями психических расстройств, при его применении психоаналитические, поведенческие, когнитивные, коммуникативные и системные семейные теории не противоречат друг другу.

Уточнение запроса. Как создать мотивацию «Что делать?».

Потребность в любом виде лечения и отсутствие рецидивов в дальнейшем будет зависеть от системной оценки проблем в различных областях: в семье, школе, межличностном общении, в индивидуальном психологическом функционировании, в мотивации на лечение. Повысить мотивацию подростка на изменение может неподдельный интерес к его личности, приведение примеров из практики. Дополнительным моментом в создании мотивации служит обсуждение с пациентом данных психологического исследования. Нередко в процессе психодиагностики выясняется, что родители нуждаются в большей степени в помощи и поддержке, чем непосредственно сам ребенок.

Планирование лечебных мероприятий не должно ограничиваться лишь узким кругом психотерапевтических и психосоциальных мероприятий, чаще всего следует рассматривать всю совокупность возможных медицинских, психотерапевтических и психосоциальных мероприятий, предполагая возможность их одновременного использования.

Специальное планирование психотерапии охватывает следующие вопросы: 1. Основное содержание: в чем заключается смысловой акцент психотерапии? 2. Методический подход: как могут быть достигнуты поставленные цели, какие психотерапевтические методы наиболее подходят для этого? 3. Организационная форма проведения и интенсивность: каков должен быть персональный состав при проведении психотерапевтических занятий? 4. Согласованность компонентов психотерапии: как могут сочетаться между собой выбранные методы и места их проведения?

Следующий пример иллюстрирует указанные принципы интегративного подхода в психотерапии подростка с эмоциональными и поведенческими проблемами. Использовались следующие методы: клинико-биографический метод (исследование истории жизни пациента); постановка многомерных гипотез при планировании психотерапии; проведение функционального поведенческого анализа; наблюдение в процессе семейной, индивидуальной, групповой психотерапии; экспериментально-психологические методы.

Отец Ани, 16 лет, обратился в подростковый медицинский центр с жалобами на побеги дочери из дома, ее конфликты с родственниками и ровесниками, повышенную обидчивость и ранимость, нарушения сна.

Семейный анамнез. В семье матери прадед страдал психозом, что представляло семейную тайну. Прабабушка, по национальности грузинка, была властной, пыталась все время контролировать своего мужа и всю семью. Бабушка тоже была властной. Ее муж страдал раком, умер в возрасте 58 лет. Мать подростка - единственная дочь в семье. Анна родилась от второго брака матери. В первом браке у матери детей не было.

О прародителях со стороны отца известно следующее: дедушка умер в 45 лет от инсульта, бабушка трагически погибла год назад в результате разбойного нападения на даче.

Брак между родителями был заключен по «разуму». Отец с матерью одно время мигрировали по стране. Анна родилась в Казахстане. У ее матери три года назад был роман с мужчиной, который трагически погиб. После сильных переживаний из-за его смерти у нее развился алкоголизм с запойным течением. Со слов матери, это был «уход от жизни, уход от себя». Муж о связи жены с другим мужчиной догадывался, но после того, как тот погиб, «простил» жену. Год назад под давлением супруга жена прошла процедуру кодирования по поводу своего «расстройства» с ремиссией в течение года. Супруги часто ссорятся между собой, особенно из-за воспитания детей. В семье существует две коалиции: мужская и женская (отец-сын, мать-дочь). Конфликты возникают в результате столкновений полярных принципов в сфере семейных ролей. Сложилась следующая циркулярная последовательность событий. Когда Анна ссорится с братом, отец вмешивается в их конфликт и неосознанно его обостряет, выступая на стороне брата. Мать защищает дочь. Супруги отдаляются друг от друга. Из межличностного конфликта он становится внутрисемейным. До «кризиса» у матери с дочерью регистрировалась «симбиотическая связь». Семья проживает в отдельной трехкомнатной квартире, в которой производится ремонт. Заработок отца нестабилен, зависит от заказов. Испытывает легкую депрессию в связи с фрустрированной потребностью в самореализации. Мать работала в частной школе. Сейчас уволилась и сидит дома, занимается детьми.

Анна является старшей дочерью в семье, кроме нее в семье есть младший брат Антон, 15 лет.

Анамнез жизни и появления проблем. Анна родилась недоношенной. С рождения регистрировалась энцефалопатия. Поздно начала говорить, не было периода ползания. До школы постоянно наблюдалась невропатологом, принимала различные препараты. Детские дошкольные учреждения не посещала. Требовала к себе постоянного внимания из-за слабого здоровья. Поступила в первый класс частной школы - туда, где работала мать. С первых дней обучения не могла ужиться в классе: не могла никому дать отпор, обижалась на учеников. Проучилась там до 9-го класса. Затем поступила в педагогический колледж, где была встречена учениками агрессивно. Не переносила их шуток, смеха, все принимала на свой счет. В этот период погибает бабушка, которая оказывала девочке поддержку, обострились отношения с братом, что послужило запуском ее девиантного поведения. Стала убегать из дома, пребывала иногда в сомнительных компаниях, нередко ее жизнь подвергалась опасности. Сообщала родителям, что она жива-здорова, по телефону или на пейджер. В один из побегов сама случайно дала отцу сообщение на пейджер, перепутав номер (хотела дать информацию о себе своему приятелю): «Я у метро Московская. Жду тебя в 17 часов. Анна». Была удивлена, увидев отца на месте встречи, и согласилась поехать с ним домой. Семья обратилась за помощью к психотерапевту.

В начале первого интервью в контакт вступает с опаской, по мере присоединения психотерапевта интерес к общению возрастает. С удовольствием рассказывает о своей жизни, акцентируя внимание на волнующих ее темах: отношения с братом, непереносимость и страх вхождения в новый коллектив, страх осуждения, кошмарные сновидения с покойницей-бабушкой, навязчивые представления попасть под машину после пережитого месяц назад наезда автомобиля. Фон настроения неустойчивый: настроение то приподнятое, то плохое, часто меняется от внешних причин.

Личность девушки представляется незрелой, что находит свое отражение в отношениях со сверстниками, особенно с молодыми людьми (пассивность, доверчивость, болезненная исполнительность). Самооценка низкая: «Чувствую себя тряпкой».

С трудом сформулировала три положительных качества: доброта, отзывчивость, доверчивость. Одной из причин появления своих проблем пациентка назвала недостаток отцовской (мужской) ласки. Выявлены ресурсы: любовь к маленьким детям, умение готовить, верность своим друзьям.

Мотивация на проведение психотерапии высокая. Четко сформулировала цели психотерапии: «Хочу жить в семье, наладить отношения с родителями, пойти опять учиться». Каким способом решать проблемы, не знает, лучший вариант видит в индивидуальных беседах.

Экспериментально-психологическое исследование. Использовалась методика жизненного стиля (HIS). Получены следующие результаты. У Ани - высокие показатели по регрессии (11 баллов), проекции (12), замещении (10), у матери - регрессии (7), замещении (6). Отец по методике «Анализ семейных взаимоотношений» имеет высокий показатель по шкалам «неустойчивый стиль воспитания», «проекция нежелаемых качеств». В ходе одной из индивидуальных встреч у пациентки после заполнения Стенфордского опросника застенчивости по результатам исследования установлены высокие показатели общей неуверенности.

Гипотезы появления проблем пациентки с позиций системного, психодинамического, когнитивно-поведенческого, биологических подходов выглядели следующим образом.

Биологические нарушения: в анамнезе отмечены нарушения темпа развития, связанные с органическим поражением ЦНС. Девочка в детстве наблюдалась неврологом, получала медикаментозную терапию.

Проблемы с внешним социальным окружением. Семья в детстве часто мигрировала. Девочка не посещала дошкольные учреждения, курс начальной школы прошла в частном заведении с малым количеством учеников под материнской опекой. Не выезжала самостоятельно в детские лагеря, общение с ровесниками было ограничено.

Исследование семейной системы. Семья представляет собой дисфункциональную систему с нарушенными границами между подсистемами. Коммуникативный стиль также искажен. Члены семьи говорят на повышенных тонах, нет уважения к правам и мнению друг друга. Существует женская и мужская коалиция. За короткий промежуток до начала проблем у девочки был горизонтальный стрессор: увольнение матери из школы и начало ее алкоголизации, и семейная травма - смерть бабушки. При исследовании «нарратива» (повествования, в котором отражаются лингвистические, культурные, мифологические особенности семьи) обнаружено следующее: мужчины по линии отца носят одни и те же имена, женщин называют в честь бабушек. В семье матери в трех поколениях ведущая тема - борьба за власть между мужчинами и женщинами. От униженного положения у прадеда возник психоз, у дедушки - психосоматическое заболевание, у матери - алкоголизм, у Анны - девиантное поведение (уходы из дома). В семье отца существует принцип: «Мужчины должны быть на первом месте». Эта установка проявляется таким образом, что они не терпят противоречий, критики в свой адрес, не считают необходимым разделять работу по дому. Таким образом, исследование тем и метафор служит стратегической линией для системных и психодинамических гипотез.

Психодинамические гипотезы. В семье существует предание о том, что Аню несколько первых месяцев ее жизни отец вообще не брал на руки. Это свидетельствует о фрустрированной потребности в принятии ее отцом. Внимание и забота отца сконцентрирована на сыне. Конфликты с братом возникают в результате ревности и ненависти к нему. Вытесненные отрицательные эмоции проявляются в периодических кошмарных сновидениях. Имеется симбиотическая связь с бабушкой. Девочка предъявляет незрелые психологические защиты в виде регрессии, проекции, интроекции, замещении. Побеги из дома соответствуют более младшему возрасту. Возможно, Аня наследует психологические защиты и жизненные установки матери, так как с матерью существует тесная эмоциональная и психологическая связь, основой которой является противостояние мужчинам в семье. Как и мать, Аня, находясь в конфликте с мужчинами в семье, подчиняясь им и не получая одобрения и ласки с их стороны, ищет компенсацию вне семьи. Интервьюирование пациентки и данные психодиагностики показали, что у нее имеются как незрелость, так и зрелость защиты. Уровень развития организации ее личности - невротический. Пациентка готова пройти психотерапию не из-за проблем, связанных с безопасностью или идеями воздействия, а из-за того, что у нее существует внутренний семейный конфликт.

Когнитивные и поведенческие проблемы. У девушки низкая самооценка. Дочь, по-видимому, повторяет стереотип матери в реагировании на фрустрирующую обстановку: уходы матери в алкоголизм, уходы дочери от трудностей в виде побегов - в обоих случаях имеет место аддиктивное поведение со сходной атарактической мотивацией. В контактах с незнакомыми людьми проявляет излишнюю застенчивость, а в качестве формы гиперкомпенсации - «браваду», имидж «крутой девочки». Отсутствие адекватного положительного подкрепления в семье компенсирует за ее пределами в сомнительных компаниях, ранних половых связях.

Сложился ряд иррациональных установок по типу «генерализации»: нельзя прощать обидчику, мужчинам нельзя доверять.

Нарушения развития и личностные расстройства: развитие девочки идет искаженным образом. Анна представляется личностью незрелой, дисгармоничность затрагивает многие сферы ее жизни. Представляет собой группу риска по формированию личностного расстройства мозаичной структуры.

После анализа полученной информации психотерапия спланирована следующим образом. В рамках семейной психотерапии - встреча с каждым членом семьи для обсуждения проблем идентифицированного пациента, индивидуальная психотерапия. Затем - включение подростка в краткосрочную групповую психотерапию в качестве этапа интегративной психотерапии.

Вариант проведения функционального поведенческого анализа использован для системного анализа проблем. Мультимодальный профиль (А. Лазарус) - специфически организованный вариант системного анализа, проводимый по семи направлениям - BASIC-ID (по первым английским буквам: behavior, affect, sensation, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs - поведение, аффект, ощущения, представления, когниции, интерперсональные отношения, лекарства и биологические факторы). Использование мультимодального профиля позволяет лучше войти в проблему пациента, оно соотносится с многоосевой диагностикой психических расстройств, дает возможность одновременно наметить варианты психотерапевтической работы.

Основные проблемы пациентки и возможные варианты психотерапевтических вмешательств представлены в таблице.

Таблица. Мультимодальный профиль пациентки с нарушением поведения

Параметры	Описание	Возможные варианты психотерапии
Поведение	Застенчивость	Поведенческий анализ, индивидуально проводимый тренинг уверенного поведения, групповая психотерапия
	Обида на отца, ненависть к брату, ночные страхи	Проработка этих проблем в индивидуальных сеансах психотерапии
Ощущения	Скованность после разговора с незнакомым человеком	Для устранения вторичных телесных проявлений используются на отдельных занятиях приемы телесно-ориентированной психотерапии
Представления	Повторяющийся сон о пережитой ею аварии и картины смерти ее бабушки	Проработка данной проблемы в гештальт-экспериментах, клинических ролевых играх
Когниции	Иррациональная установка генерализации «все парни сволочи, прощать нельзя»	Замена иррациональных установок на рациональные
Межличностные отношения	Отец: физические наказания, поддержка сына Конфликты с братом	Семейные сессии с каждым членом семьи
Лекарства

В ходе второй встречи с семьей с помощью приема нарративного подхода в семейной психотерапии - «экстернализация» - удалось отделить понятие «плохое поведение» от личности девушки.

На индивидуальных встречах активно работала над всеми проблемами, выполняла домашние задания. Каждый раз затрагивались и экзистенциальные темы, которые редко поднимались в семье: ответственность, выбор, свобода, смысл жизни. В течение двух месяцев психотерапии девушка медленно продвигалась к эмоциональному благополучию. Следующим этапом было прохождение групповой психотерапии.

Наблюдение в процессе краткосрочной групповой психотерапии. Аня в первые часы была насторожена, опасалась насмешек ребят. На второе занятие пришла без настроения. Во время «обзора событий за день» сказала, что не выспалась. После сильного напряжения, испытанного в группе, ночевала у друзей, сообщив об этом родителям. Извинилась перед ними за свой «срыв». Над своей проблемой работала в четвертый день. В психодраме были воспроизведены сложные семейные отношения. Опять упомянула о наследовании имен в семье. Все мужчины по линии отца, начиная с прадеда и заканчивая младшим братом, носят или носили имя: Антон. Девушку назвали в честь бабушки (опять по линии отца): Анна. Подчеркнула также, что если у нее родится дочка, она будет носить то же (наследственное) имя. При анализе работы группы сообщила, что чувствует себя повзрослевшей.

Во время встречи с отцом, состоявшейся сразу после окончания групповой психотерапии, обсуждались его отношения с детьми. Осознал, что его «дискриминация» по отношению к детям привела к перекосам в их поведении: «Сын тоже стал много из себя воображать, постоянное самолюбование. Избаловал я его».

С девушкой проводилась поддерживащая психотерапия с периодичностью один раз в месяц. Курс психотерапии составил в общей сложности 34 часа и продолжался в течение четырех месяцев.

Поведенческий (проблемный) анализ считается наиболее важной диагностической процедурой в психотерапии у детей и подростков, особенно с нарушением поведения. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние).

1. Описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Улица, дом, школа - это слишком глобальные описания. Необходима более тонкая дифференциация. 2. Отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту. 3. Выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение. 4. Наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) мало применимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков. 5. Оценить количественные и качественные последствия поведения.

Цель любого психотерапевтического вмешательства состоит не в преобразовании внешней ситуации, не в изменении внешнего окружения, других людей или хода событий, а в преобразовании внутреннего восприятия, которое пациент формирует у себя сам, происходящих фактов, их взаимосвязей и всех их возможных значений. Таким образом, психотерапевтическая работа нацелена на приобретение пациентом нового личностного опыта, перестройку своей индивидуальной системы восприятия и представлений.

Центральная проблема краткосрочных методов, которые сходны с психотерапевтическим обучением», - определение мотивации пациента. Усиление мотивации к лечению основано на следующих принципах: - совместное определение целей и задач психотерапии (важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализируются через «Я хочу, а не хотел бы»); - составление позитивного плана действий, его достижимость для каждого пациента, тщательное планирование этапов; - проявление психотерапевтом интереса к личности пациента и его проблеме, подкрепление и поддержка малейшего успеха; - разработка «повестки дня» каждого занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии.

Остановимся на двух наиболее часто применяемых в России методах психотерапии. Игровая (групповая) психотерапия у детей опирается на основные функции детской игры и применяется, в первую очередь, при психотерапии широкого спектра психических расстройств, нарушений поведения и социальной адаптации у детей. Наиболее известное определение игры принадлежит Э. Эриксону: «Игра - это функция Эго, попытка синхронизировать телесные и социальные процессы со своим Я». Игра с ребенком для установления с ним контакта и как способ вовлечения ребенка в аналитическую работу впервые использовалась А. Фрейд. Изучение детской игры путем наблюдения позволило осознать уникальность способа общения ребенка с окружающим его миром.

Игровое взаимодействие проходит на познавательном, поведенческом и эмоциональном уровнях и осуществляет свое лечебное воздействие через эмоциональную поддержку, обратную связь и игровую активность. В игровой психотерапии распространены следующие правила: нельзя произвольно менять время и место занятий; содержание игр должно соответствовать тем ситуациям, которые бывают в жизни и которые актуальны для пациентов; каждая игра имеет свои правила, понятные ее участникам; формы и цели игры признаются родственниками пациентов.

В процессе игры ребёнок должен чувствовать себя в безопасности и быть принятым - только тогда он приобретает конструктивный опыт взаимодействия с микросоциальным окружением. Игровая психотерапия может осуществляться в индивидуальной и групповой формах.

Показания: неадекватный уровень притязаний, эгоцентризм, неустойчивая самооценка, выраженная неуверенность в своих возможностях, сильная застенчивость, скованность в общении, наличие фобий, формирующиеся тревожно-мнительные черты характера, патологические привычные действия (онихофагия, сосание пальца).

Критерии формирования группы: разнообразие личностных радикалов, психологическая совместимость, закрытый характер группы (все начинают и заканчивают курс занятий одновременно), встречи не реже 1 раза в неделю, возрастная и числовая совместимость. В игровой (групповой) психотерапии у детей существуют сходные с взрослыми группами, хотя и своеобразные процессы групповой динамики.

Групповая динамика состоит из трех фаз. 1. Фаза ориентации. Организация группы как целого организма, чтобы дети захотели играть, сняли эмоциональное напряжение. Наиболее критическая ситуация на этом этапе возникает в случае расторможенности детей (например, при неправильно проведенном подборе группы в нее включено много детей с минимальной мозговой дисфункций). В первой фазе психотерапевт может просто разрешить детям играть. Ребенок должен быть принятым и чувствовать себя в безопасности. 2. Фаза дифференциации (симпатий, активности). Идет кристаллизация групповых ролей. Возможна спонтанная или спровоцированная агрессия на психотерапевта. Наиболее критические ситуации возникают при противостоянии группе одного из участников, выделение двух противоборствующих лидеров. На этом этапе психотерапевт должен перейти от директивной позиции к роли участника группы. 3. Фаза интеграции (зрелая социальная организация). Здесь применимы все игровые приемы, включая клинические ролевые игры для решения проблем участников.

Наблюдение за игрой помогает психотерапевту установить доверительные отношения с ребенком, составить необходимые представления о способностях его к развитию, об эмоциональных конфликтах и стиле общения. Содержание детской игры, степень ее сложности, особенности ее построения, действующие лица, конфликты, беспокойство ребенка, выражение эмоций - все это представляет диагностический «психотерапевтический материал». Выбор тематики игр отражает задачи психотерапевта и интересы ребенка. Сюжеты игр должны носить десенсибилизирующий характер и способствовать реадаптации детей к реальным условиям микросоциума.

Групповая психотерапия подростков - сравнительно молодой и развивающийся метод.

Успешность достижения поставленных целей и эффективность краткосрочной психотерапии как отдельного метода определялись следующими условиями. 1. Поведенческие и эмоциональные проблемы существуют недавно. 2. Прежняя социальная адаптация была удовлетворительной. 3. Пациенты на этапе подготовки к группе хорошо раскрывались. 4. Собственная мотивация на работу была высокой. 5. Во время первого интервью сформирована реалистичная и достижимая цель.

Строгое определение целей психотерапевтического воздействия (почему и для чего?) способствует отбору и построению содержания (что?), организации психотерапевтического процесса (как?). Предгрупповая подготовка стимулирует позитивную постановку целей работы подростка в группе, которые он повторяет на первом занятии.

Мотивацию к работе в группе повышают следующие факторы: предоставление положительной «обратной связи» (принятие и понимание проблем подростка); обсуждение распределения ответственности, стимуляция личной ответственности подростка за решение его проблемы; создание уверенности, что психотерапевт будет продолжать поддерживать подростка в случае появляющихся трудностей; договоренность о формах общения, телефонных звонках в период подготовки к работе группы. Такое дополнение принципами когнитивно-поведенческой психотерапии не случайно и важно для подростков, имеющих те или иные личностные девиации, которые возникают на фоне задержанного (инфантилизм) или искаженного развития.

Опыт показывает, что у тех детей и подростков, чьи родители не проявили интереса к занятиям и не взяли ответственность за проблемы, получены худшие результаты. Для повышения эффективности краткосрочной групповой психотерапии родители перед началом занятий приглашаются на специальное собрание. На нем происходит знакомство их друг с другом, определяются их проблемы с детьми, уточняются цели в воспитании детей, предоставляется информация о лечебных факторах групповой психотерапии, о возрастных этапах развития подростков, о признаках гармоничной семьи, анализируются родительские сомнения и опасения в отношении занятий. У родителей после собрания устраняется установка на уникальность проблемы у их ребенка, они становятся «союзниками психотерапевта». Формируется своеобразная «экосистема» (родитель - психотерапевт - ребенок), усиливающая эффект группового воздействия. Устная информация о групповой психотерапии дублируется в письменном виде, которую родители уносят домой, чтобы еще раз обсудить окончательное решение подростка участвовать в психотерапевтической группе (стимуляция принятия равной ответственности за симптом или поведение).

В модели интегративной краткосрочной психотерапии позиция психотерапевта - директивно-обучающая при равном распределении ответственности между участниками группы. Иррациональные установки, внутри- и межличностные конфликты устраняются в процессе наблюдения, проигрывания и анализа экспериментальных ситуаций в группе.

Психотерапевтическая группа служит средством выполнения индивидуальных плановых задач отдельного участника. Свои цели подросток повторяет на первом занятии группы.

Обязателен поиск ресурсов и позитивных сторон личности подростков, расширение временной перспективы. Позитивные техники проходят красной нитью через все занятия групповой психотерапии. Применяются парадоксальные приемы, используются анекдоты и метафоры. Работа с временной перспективой начинается уже с первого контакта с подростком в виде постановки краткосрочных целей, затем постепенно прорабатываются долгосрочные цели. Постоянное внимание к альтернативным формам поведения также вносит определенный вклад в эту работу.

При проведении занятий по интенсивной модели (6-7 дней по 4 ч ежедневно) можно выделить следующие этапы.

Пример интегративного психотерапевтического вмешательства (сочетание индивидуальной, групповой и семейной психотерапии). Алексей Н., 16 лет, ученик 11-го класса. Обратился с жалобами на страхи, особенно на улице, трудности вступления в контакт с незнакомыми людьми.

Наследственность нервно-психическими расстройствами не отягощена. Беременность и роды протекали без патологии. В раннем детстве часто болел простудными заболеваниями.

Семейный анамнез. Отец по профессии юрист, мать - инженер, сейчас работает в яслях. На прием юношу привел отец, который в основном и занимается воспитанием сына. О супружеских отношениях отец старался не говорить.

С 3 лет мальчик наблюдался у невропатолога по поводу нарушений сна и энуреза. Посещал логопедический детский сад. С 5 до 12 лет состоял на учете в психоневрологическом диспансере по поводу нарушений интеллектуального и речевого развития. Получал аминалон, фенибут. В школу пошел с 7 лет, во время учебы всегда были проблемы общения с ровесниками. Рос замкнутым, боялся и сторонился одноклассников. В раннем подростковом возрасте усилились застенчивость и неуверенность в своих силах и затруднения в общении, нарушился сон, появились мысли о собственной малоценности и суицидные мысли.

С 6-го класса переведен в частную школу, где хорошо успевал по предметам физико-химического цикла.

Общее состояние удовлетворительное, выражены явления психофизического инфантилизма. Консультация терапевта: вегето-сосудистая дистония смешанного типа, хронический дуоденит, дискинезия желчевыводящих путей.

Неврологически: рассеянная микросимптоматика.

Психический статус: крайне застенчив, не сразу вступает в контакт, тревожен, тревога обращена на окружающих. Когда не удается вступить в контакт с ровесниками, появляются спонтанные мысли «я ни на что не годен», но этими мыслями делится только с психотерапевтом. Идеи о нежелании жить возникли 3 года назад, так как стало труднее общаться. Интеллект соответствует полученному образованию, любит технику и электронику, сам собирает различные приборы.

Консультация психолога. Данные обследования личности указывают на наличие выраженной аффективной ригидности, застреваемости на неприятных переживаниях в сочетании с аспонтанностью эмоций, ранимость, зависимость у сенситивно-шизоидной личности. Риск социальной дезадаптации крайне высок. При исследовании мышления обнаружены нарушения по типу снижения уровня обобщений в сочетании с тенденцией к актуализации латентных признаков. Функциональная активность внимания ослаблена. Время сосредоточения в процессе конкретной деятельности сокращено, объем внимания сужен, темп переключения замедлен. Выявляется истощение нервных процессов. Память несколько ослаблена. В изобразительной деятельности признаки органического графического симптомокомплекса.

На ЭЭГ регистрируются общие изменения биоэлектрической активности мозга при дисфункции передних отделов ствола. Имеются локальные отклонения в виде диффузного полиморфизма медленных волн в повышенном количестве в левой лобно-височной области.

Подросток включен в программу когнитивно-поведенческой психотерапии. Цель психотерапии - расширение контактов с ровесниками, повышение самооценки, исследование и модификация иррациональных установок. Программа состояла из нескольких этапов: 1-й - индивидуальная работа с подростком, 2-й - включение в группу с ровесниками, 3-й - семейная психотерапия. В построении иерархии индивидуальных занятий оказало помощь сочинение подростка «Я сам». Приводим отрывок из этого домашнего задания.

«Проблем в моей жизни достаточно много. Они возникают повседневно в прямой пропорции, зависящей от обстановки, которая меня окружает. На самом первом месте, наверно, трудности в общении. К примеру: если какой-нибудь человек, незнакомый мне, начинает вести со мной беседу, меня практически полностью заклинивает, и из меня просто невозможно вытянуть слово. Это может быть лишь при условии, что мой незнакомый собеседник умеет очень легко общаться. На мое общение, вопреки всему сказанному, часто влияет и моя нервная возбудимость, которая появляется в незнакомой или не традиционной для меня обстановке. Очень может быть, что за проблему общения цепляются нервы. В нормальной, знакомой мне обстановке, среди своих старых, жизнью проверенных друзей и товарищей, а также дома, уровень нервной возбудимости, будто по какому-то неведомому закону, минимален. Как только обстановка меняется на самую малость, нервная возбудимость, согласно этому «закону», возрастает.

У меня все не как у людей. Вот примеры. Содержание какого-нибудь сочинения имеет оценку ниже, чем оценка за грамотность. Починить или даже изготовить радиоприемник, телефонный аппарат, магнитофон, сочинить или сымпровизировать блюз или рок-н-ролл в классическом стиле - занятие для меня более простое и приятное, чем написать сочинение или сдать какое-либо произведение по литературе. У нормальных людей - все наоборот.

Помимо так и прущих из меня отрицательных черт, хоть и в малом количестве, у меня все-таки есть положительные. К примеру, если я кому-то что-то починил, не имею наглости требовать денег. А если дают - тысячу раз откажусь, если попросят - возьму. Еще я очень не люблю компании хулиганов, крутых. Это не мой коллектив - это я тоже считаю положительной чертой в себе...

Врачи говорят, что я слишком себя принижаю. А что мне делать, если из-за своей эгоистичности я слишком высоко стою?».

Катамнез, проведенный через год, показал эффективность интегративного вмешательства. Клинической симптоматики не выявлено. Юноша считает себя вполне адаптированным. Алеша успешно учится на физико-математическом факультете университета, имеет одного друга по интересам.

Современная геронтологическая практика требует комплекса психотерапевтических мер, направленных на восстановление и активизацию телесных, психических и социальных функций, навыков и возможностей, а также на решение конкретных проблемных ситуаций, с которыми пациент пожилого возраста не может справиться самостоятельно.

Использование психотерапевтических методов в геронтологической практике связано с отходом в последний период от дефицитарной модели старения, согласно которой этот процесс является общим снижением интеллектуальных и эмоциональных возможностей. В настоящее время старение рассматривается как фаза жизни, протекание которой многофакторно обусловлено прошлым, настоящим и ориентацией на будущее и которая проявляет себя «как биологическая, финансово-экономическая, эпохальная и экологическая судьба» (Лер). Поведение человека пожилого возраста определяется не столько объективными моментами ситуации, сколько формой и характером их субъективного восприятия и переживания. При разработке психотерапевтических программ необходим детальный анализ конкретной ситуации и ее когнитивного содержания, а также многосторонняя ориентация мер вмешательства (медицинские, психологические, социальные, экологические и др.). Специфичным в построении психотерапевтических программ является принцип активации и реактивации ресурсов пациента, так как невостребованные функции угасают. При этом необходимо внимательно следить за мерой «напряжения» функций, поскольку равно опасно как их недостаточное напряжение, так и перенапряжение.

Симптомы и личность пациента определяют стратегию психотерапевтического воздействия, а также выбор применяемых психотерапевтических методов и приемов. В наименьшей степени для понимания старости и лечения старческих нарушений, по мнению Розе, подходят глубинно-психологические и психоаналитические методы психотерапии. В последнее время наиболее интенсивно развиваются когнитивно-поведенческие формы и поддерживающая психотерапия пожилых. Лер отмечает, что в специальных заведениях для пожилых пациентов усиливается нежелательное поведение (как, например, социальное иждивенчество при одевании, умывании, питании, передвижении, в связи с чем снижается самостоятельность и растет зависимость пожилых людей). С целью преодоления этих явлений используется, в частности, такой метод поведенческой психотерапии, как оперантное обусловливание. Его применение предполагает специальную подготовку и тренинг медицинского персонала, который должен научиться находить индивидуальные позитивные стимулы для пациента, определять частные цели и поощрять их достижение. Элементарные обучающие процессы помогают пациенту вести себя адекватно постоянно меняющимся требованиям окружающей среды. Часто способность старых людей к обучению недооценивается, тогда как в большинстве случаев в результате тренинга они не только восстанавливают утраченные функции и навыки, но и вырабатывают новые. Все тренинговые программы строятся с учетом еще имеющейся у пациента продуктивности.

Психотерапия в геронтопсихиатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей отличается по возможностям, объему, постановке задач и методическим подходам, что связано с особенностями психических нарушений у людей пожилого и старческого возраста, а именно с биологическими процессами, лежащими в основе большинства этих заболеваний. Почти при всех психозах позднего возраста психогенному фактору принадлежит роль пускового механизма, либо вторично декомпилирующей причины, либо патопластического фактора. Иными словами, в силу объективных причин (многофакторность патогенеза и биоредуктивная основа большинства психозов - известная стертость дифференцированности причинно-следственных связей и повышенный риск психической декомпенсации в старости) вычленение психических, а следовательно, и личностно-психологических и социальных факторов в развитии заболевания часто невозможно, что создает трудности для проведения психотерапии. Вместе с тем психическое заболевание почти всегда (за исключением глубокого слабоумия) опосредовано личностью больного, что, в частности, выражается реакцией на болезнь, перемену обстановки, ожидания, связанные с лечением и перспективой после выписки из больницы. Несоизмеримо большее значение, по сравнению с собственными проблемами, связанными с болезнью, для пожилых людей, находящихся в стационаре, приобретают вопросы непосредственного окружения в палате, взаимоотношений с медицинским персоналом, выбор лечащего врача, возможность принятия самостоятельных решений относительно ношения больничной одежды, участия в различных мероприятиях (групповых, развлекательных и пр.). Психотерапия должна включать как общепсихотерапевтические подходы, так и специальные методы психотерапии. К первым относятся: создание терапевтической среды, атмосферы доверия, сотрудничества с обслуживающим персоналом, выработка положительной установки к методам лечения и непосредственному окружению в палате, повышение психической и социальной активности. Вся обстановка организационная структура, процессы взаимоотношений в стационаре должны быть направлены на обучение утраченным в течение болезни будничным функциям и навыкам, на восстановление способности к решающему поведению пациента в рамках его возможностей. К организации среды некоторые авторы относят также меры, возвращающие или стимулирующие чувствительность: визуальные (цветовое оформление помещений, частая смена настенных украшений), акустические (музыкальные программы, самодеятельность), меры, направленные на оживление обоняния и вкуса. Сама смена пространственной среды может способствовать возрастающей стимуляции в психофизической и социальной сферах.

Изучение отношения больного к терапевтической среде, проводившееся в течение нескольких лет в клинике гериатрической психиатрии Института им. В. М. Бехтерева, показало, что отношения с персоналом и в целом возможность лечения в условиях клиники реабилитационного профиля оцениваются больными положительно. Показательно, что из многих личных и профессиональных характеристик врача и медицинской сестры больные отдают предпочтение их эмпатическим качествам, то есть привлекательности, способности к сопереживанию, сочувствию. Отношение пожилых больных к разного рода восстановительным (психо- и социокорригирующим и активирующим) методам, приемам и к лекарственной терапии оказывается различным. У многих больных при общем положительном отношении к проводившимся восстановительным мероприятиям все же преобладает установка на лекарственные препараты, что, по-видимому, зависит от пассивной позиции и укоренившегося традиционного представления пожилых людей о лечении. Как правило, больные, находясь в стационаре, высоко оценивают возможности широких внебольничных социальных контактов и развлекательных мероприятий (частые свидания с родственниками и друзьями, клубные встречи с выписанными больными, домашние отпуска, посещения кинотеатра, экскурсии по городу, участие в сеансах музыкотерапии, в литературных вечерах, коллективных просмотрах слайдов и т. д.).

В гериатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей (домах престарелых, дневных стационарах, клубах пожилых) применяются также групповые психотерапевтические методы. Целью групповой психотерапии лиц пожилого возраста являются привлечение их к социальному взаимодействию, повышение самооценки, усиление независимости, ориентация на реальность и постоянно меняющуюся действительность. Используются различные групповые техники: групповая дискуссия, музыкальная терапия, танцевальная терапия, психогимнастика и др. В то же время, как указывает Розе, длительное пребывание пожилых людей в стационарах нежелательно, так как может вновь привести к пассивности и зависимости. Помещение их в дома престарелых должно осуществляться лишь в крайних случаях, так как излишняя регламентация, а порой и нелепые, необоснованные порядки этих учреждений могут лишь усилить дефекты, вызванные процессом старения. Поэтому наиболее эффективной для этих пациентов является помощь, осуществляемая дневными стационарами, учреждениями, обеспечивающими патронаж, социально-психиатрическое обслуживание, что позволяет им оставаться в своих квартирах.

Большинство исследователей и практиков подчеркивают необходимость включения в психотерапевтические меры воздействия на лиц пожилого возраста семейной психотерапии. Психотерапия и консультации родственников, обсуждение с ними проводимых и планируемых мероприятий повышают их эффективность и делают более стабильными достигнутые результаты психотерапевтических воздействий. Большое значение семейная психотерапия имеет для послевыписной медико-социальной адаптации больных и вторичной психопрофилактики с учетом роли внутрисемейных отношений в жизни пациентов, особенно если речь идет о страдающих слабоумием или больных с затяжным течением функциональных психозов, сопровождающихся поведенческими расстройствами. Семейные отношения изменяются в той или иной степени у всех пожилых больных с психическими заболеваниями, но более значительно - у лиц со слабоумием. У них преобладают столкновения, связанные со стремлением родственников к отказу от больного из-за его тяжелого психического состояния и необходимости постоянного ухода. У больных с функциональными психозами чаще встречаются конфликты, в основе которых лежит переживание больным снижения или утраты лидирующей роли в семье или болезненное чувство своей ненужности, помехи близким, приводящие к самоизоляции. Коррекция отношения к больному со стороны членов семьи и его собственного отношения к ним зависит как от клинических особенностей заболевания, так и от установки семьи на разрешение конфликта и, нередко, материально-бытовых условий. Позитивный результат возможен лишь в том случае, когда путем семейной психотерапии удается выработать у родственников больного сочувствие к нему, понимание его состояния и причин, вызвавших поведенческие расстройства (при бредовых и депрессивных состояниях) или примирение с ситуацией (при деменции). Влияние коррекции семейных отношений на уровень послевыписной семейной адаптации больных с функциональными психозами в позднем возрасте, как правило, оказывается выше, но и у них полного разрешения конфликтов достичь почти не удается, отношение к больному остается настороженным с тенденцией к изоляции в семье. В целом психотерапия больных психозами в позднем возрасте оценивается как перспективный метод в комплексе с лекарственной терапией.

Подростковая психотерапия - это помощь вашему ребенку!

Чётких границ подросткового возраста нет, поэтому и понятие «подростковая психотерапия» весьма многогранно.

Тем не менее, я считаю, что лучше ребёнка принять за подростка, чем с подростком обращаться, как с маленьким!

В подростковом возрасте многие дети отказываются от помощи врача-психотерапевта, заявляя, что они «не психи». Но очень часто психотерапевт для подростка действительно необходим. Москва - огромный мегаполис, и не только у взрослых нервы находятся в постоянном напряжении.

Основной характер жалоб - конфликтные отношения в семье. Грубое поведение детей, нежелание учиться, замкнутость, недовольство собой и окружающими и многое другое, что вызывает серьёзные опасения родителей.

И если ребёнку уже больше 13 лет, мне важно на приёме с одними родителями прояснить, как нужно мотивировать подростка на психотерапию. Потому что в ситуации, когда мама буквально вталкивает в кабинет «сынулю» выше её ростом и говорит: «Нас к вам кардиолог направил! Полечите этого оболтуса!» - на нашей дальнейшей работе чаще всего сразу можно ставить точку. Психологическое консультирование подростков требует особенно внимательного и главное - «взрослого» подхода к пациентам.

Иногда, во время первой консультации родителей, мне не удаётся найти с ними взаимопонимание. У таких родителей только одно желание: чтобы я внушил их великовозрастному дитя послушание и почитание старших. Больше никакого участия они от меня не ждут. Между тем, подростковая психотерапия - это помощь вашему ребёнку, а не указание на то, как он неправ или невоспитан!

В этом случае я обращаю внимание родителей на особенности подросткового возраста ребёнка и на проблемы современного подростка. Важно убедить их в том, что меняться придётся им всем, и ребёнку и взрослым, тогда я могу приглашать на приём всю семью вместе.

Мотивация подростка на психотерапию

Знакомясь с подростком на общем приёме, я сразу объясняю ему его задачи в дальнейшей нашей работе.

Я чётко определяю всем присутствующим свою позицию объективного посредника и объясняю, как будет проходить психотерапия.

С подростком я планирую проводить индивидуальные занятия еженедельно по часу. Без родителей. А родители обязаны раз в две-три недели общаться со мной, чтобы я мог своевременно оценивать, как проходит лечебный процесс.

Как показывает практика, дети, мотивированные на психотерапию, относятся к моей работе «по-взрослому», а вот многим родителям уже после двух-трёх встреч это надоедает. Психотерапия для подростков - это ответственность и желание выбраться из конфликтов и проблем. Помогайте своим детям.

Бывает и так, что изменения, которые происходят у детей, не входят в ожидания родителей. То есть дети не становятся более послушными, не выполняют тут же их указания и так далее. В этом случае некоторые родители даже настаивают на прекращении наших занятий. Между тем проблема подростков и родителей остается нерешённой.

В данном случае единственной поддержкой для родителей может быть их участие в тренингах. Об этом можно прочитать .

Психологическая помощь подросткам - это работа, которой я занимаюсь уже много лет. Если вам необходим опытный подростковый психотерапевт, можно записаться ко мне на приём (Москва) прямо на сайте, написать на электронную почту или позвонить по телефону.

ПСИХОТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ – ЭТО….. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ ДЛЯ РЕШЕНИЯ САМЫХ РАЗНООБРАЗНЫХ ПРОБЛЕМ, КОТОРЫЕ МОГУТ БЕСПОКОИТЬ КАК САМИХ ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ ТАК И ИХ РОДИТЕЛЕЙ.
ПСИХОТЕРАПИЯ ПОДРОСТКОВ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ ПРОФИЛАКТИКУ И КОРРЕКЦИЮ НАРУШЕНИЙ ФОРМИРОВАНИЯ ЛИЧНОСТИ, ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ И СОМАТИЧЕСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ПРОБЛЕМ АДАПТАЦИИ И ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ, КОРРЕКЦИЮ СИСТЕМЫ ЦЕННОСТЕЙ, СМЫСЛОВ, ПОТРЕБНОСТЕЙ, ЖЕЛАНИЙ, ПРИТЯЗАНИЙ, А ТАКЖЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ.
ПСИХОТЕРАПИЯ ПОДРОСТКОВ НАПРАВЛЕНА НА ОБНАРУЖЕНИЕ И УСТРАНЕНИЕ ПРИЧИН И УСЛОВИЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ, ПОИСК ОПТИМАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБУЧЕНИЯ, ПЕРЕВОСПИТАНИЯ, ПРЕОДОЛЕНИЯ У ПОДРОСТКА НЕПРАВИЛЬНОГО ОТНОШЕНИЯ К СЕБЕ (НЕУВЕРЕННОСТЬ, ЗАНИЖЕННАЯ САМООЦЕНКА, ЧУВСТВО СОБСТВЕННОЙ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ, НЕСФОРМИРОВАННОСТЬ ЧУВСТВА СОБСТВЕННОГО ДОСТОИНСТВА, НЕЗАВИСИМОСТЬ СУЖДЕНИЙ, ВЫБОР ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПУТИ), А ТАКЖЕ ПРИНЯТИЕ ПОЗИЦИИ РАВЕНСТВА ПРАВ И ВОЗМОЖНОСТЕЙ ПРИ ПОСТРОЕНИИ МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЙ.

Психологическое вмешательство со стороны специалиста в мир подростка носит достаточно специфичный характер.
Обусловлено это в первую очередь тем, что подросток уже сам не считает себя ребенком и в то же время не может в полной мере взять на себя обязанности и ответственность взрослого.
Переход из детского в подростковый возраст сопряжен в большинстве случаев кризисом развития – это вторая сложность при подростковой психотерапии.
Система ценностей детского возраста претерпевает изменения во внутреннем мире подростка, находясь в постоянном «метании» и выборе будущего пути развития, обучения и взросления – и это еще одно препятствие при взаимодействии подростка и психотерапевта (как впрочем, и всего мира взрослых, к которому подросток питает порой противоречивые чувства).
Подростковая психотерапия способна как помочь в разрешении личных и межличностных проблем подростка, так и наоборот, насторожить его, настроить против всех или «помочь» замкнуться в себе.
Переход из детства во взрослую жизнь одновременно «манит» и настораживает, а порой и пугает подростка, будь то юноша или девушка.
Подростковый психотерапевт должен быть готов к принятию системы ценностей подростка, его мира, порой не подчиняющегося логике, порой идеализированного и нереального, а иногда и вовсе не простроенного.
Подростковый протест проявляется в различных поведенческих и эмоциональных реакциях.
«Спокойное» прохождение периода взросления бывает достаточно редко.
Чаще приходится наблюдать активное, демонстративное, а иногда и агрессивное проявление внутреннего мира подростков.
Они стараются выделиться, быть не такими как все, при этом подражая или копируя поведение, наряды и мысли значимых для них людей.
Подросток не готов или не хочет, не только открываться или доверять свои мысли, чувства, эмоции, но и не готов говорить о том, что происходит с ним, как во внутреннем плане, так и в отношениях с другими.
Это связано не только с чертами характера, которые также взрослеют, а с конфликтом условий жизни и внутренних убеждений самого подростка.
Подростковая психотерапия требует от подросткового психотерапевта особого отношения к подростку – от выжидательного до провокативного взаимодействия.
При этом обязательным является принятие условий, в которых находится подросток, а также его актуальных потребностей.
Принятие – это не обязательно совпадение взглядов, ценностей и убеждений.
Ошибочным считается «подстройка» под подростка и соответствие его миру – это путь к провалу отношений.
У подростка обостряются все чувства, особенно справедливости, истинности, веры и доверия.
Фальшивое или заискивающее поведение «раскусывается» очень быстро.
Принятие должно быть эмпатийным – я чувствую и принимаю твой мир, при этом у меня есть своя точка зрения, которая может в чем-то быть схожей, а в чем-то совершенно расходиться.
Такой подход позволяет определить пространство, как психотерапевта, так и подростка, открывая зоны схожести и различий.
Последние могут стать темой для обсуждения или непосредственно психотерапии, если являются проблемными для самого подростка.

Для подростка остро стоят вопросы:
- безопасность существования – отсутствие понимания и защиты в семье и в «мире взрослых»;
- выбор направления и путей развития – кем и (или) как я стану в будущем;
- преодоление стресса – покидая родительское «гнездо» приходится сталкиваться с агрессивной средой;
- решение проблем – появляется потребность ориентироваться в обществе и соответствовать его законам;
- внутренний конфликт – дискомфорт в представлениях о себе (негативное, отрицательное, пугающее) и о мире (тревожное, беспокойное, нестабильное);
- регуляция и управление собой – не выработаны или не отлажены регуляторные личностные механизмы (вместо них часто паника или агрессия).
Цель подросткового психотерапевта – помочь заблудившемуся подростку выйти на дорогу взрослой жизни.
Психотерапевт оказывает помощь и поддержку, реабилитацию и реадаптацию дезадаптированного подростка, вступающего в мир взрослых отношений.
Психотерапия подростков учитывает внешние факторы среды и личностные особенности самого подростка.
Направленность и интересы, способности и ориентация, цели и потребности, уровень интеллекта и культуры – все это позволяет облегчить (при умелом применении) адаптацию подростка в реальной жизни, помочь ему определиться в ней, живя с удовольствием и максимально эффективно, как для себя, так для окружающих и общества в целом.
Психотерапия направлена на разъяснение возможных вариантов поведения и их последствий, обучение социальным навыкам поведения и развитие способности адаптироваться в жизни, основываясь на свои потребности и желания, а также учитывая нормы и требования общества.
За помощью к детскому специалисту необходимо обратиться в случае, если вы наблюдаете:
- нарушения эмоционально-личностной сферы ребенка – плаксивость, застенчивость, высокая тревожность, страхи, заниженная самооценка, энурез/энкопрез, тики, заикание, бессонница и нарушения сна и т.д.;
- нарушения поведения – конфликтность и агрессивность, упрямство, непослушание, истерики и т.д.;
- трудности/проблемы в обучении;
- трудности в общении со сверстниками;
- конфликтные отношения в семье, развод родителей;
- потеря близкого (смерть, отъезд).
На первой встрече проводится психодиагностическое обследование, как правило, совместно с родителями. В результате с родителями обсуждается дальнейшая форма работы с ребенком. Также важная роль отводится сотрудничеству и консультативной работе с родителями.

Основные понятия и принципы детской и подростковой психотерапии. Специфика психотерапии с детьми и подростками

В данной главе поставлена трудная, даже рискованная задача - попытаться выделить общие позиции и принципы различных подходов в детской и подростковой психотерапии. Трудная потому, что в настоящее время психотерапия в нашей стране представляет собой активно развивающуюся область знания и практики. Рискованная потому, что при наличии множества различных взглядов на психотерапию любая попытка обобщения, формулирования общих принципов, скорее всего, будет подвергнута критике, и критике справедливой.

Современная научная литература называет несколько сотен видов психотерапевтических воздействий, включая отдельные направления, опирающиеся на свои теоретические основания, а также отдельные техники и стратегии. Среди этого многообразия можно выделить основные, теоретически проработанные подходы, со своей методологией, методами и техниками. Эти подходы различаются способами определения проблем, стратегиями и техниками вмешательства .

Постоянно появляются новые интересные работы, в которых анализируются теоретические основания различных подходов, делаются шаги в развитии теории, подвергается рефлексии психотерапевтическая практика. Но все это, к сожалению, относится к психотерапии взрослых. Крайне редко публикуются работы, направленные на осмысление психотерапевтической работы с детьми, анализ этапов развития детской и подростковой психотерапии, сравнительное исследование различных психотерапевтических направлений в ракурсе работы с детьми и формулирование принципов детской психотерапии.

Это относится и к весьма немногочисленным вышедшим на русском языке зарубежным работам, и тем более к отечественным. Если такие отечественные работы и появляются, то они либо касаются отдельных направлений психотерапии, либо в них рассматриваются конкретные психические нарушения и проблемы. К сожалению, все это говорит о том, что детская и подростковая психотерапия в нашей стране еще не подошла к этапу рефлексии своих оснований и принципов. В то же время запрос психологического сообщества на такие работы очевиден. Практика консультативной и психотерапевтической работы с детьми развивается весьма интенсивно, постоянно расширяется сеть центров, осуществляющих психологическую помощь детям и семьям, развиваются психологические службы в системе образования и т.д. Именно дефицит работ, нацеленных на обобщение и систематизацию знаний в области психологической помощи детям и подросткам, в том числе методами психотерапии, обусловил написание этой главы.

Что такое детская и подростковая психотерапия?

Детская и подростковая психотерапия возникла в рамках психотерапии взрослых, т.е. исторически является более молодой наукой, и ее подходы совпадают с основными направлениями психотерапии взрослых - психодинамическим, гуманистическим и бихевиоральным.

Как известно, психотерапия зародилась в рамках классического психоанализа, истоком теории и практики детской психотерапии также является психоанализ. И именно поэтому, как отмечает X. Ремшмидт, концепции и подходы детской и подростковой психотерапии рассматривались и рассматриваются с точки зрения их отличий от психотерапии взрослых . Вспомним, что еще па заре появления детского психоанализа работа А. Фрейд "Введение в технику детского психоанализа" (1927 г.) была посвящена выявлению отличий детского психоанализа от психоанализа взрослых.

Первой работой по детскому психоанализу принято считать работу З. Фрейда "Анализ фобии пятилетнего мальчика", опубликованную в 1909 г. Эту работу справедливо можно считать предтечей и детской, и семейной психотерапии, и психологического консультирования (подробнее об этом см. в гл. 3). В "Анализе фобии пятилетнего мальчика" психоанализ впервые был успешно применен З. Фрейдом для лечения ребенка. Помимо того, что в этой работе нашла свое подтверждение идея Фрейда о том, что причины неврозов коренятся в детском опыте, в нарушениях раннего психосексуального развития, в ней был сделан шаг на пути к уважению детей и признанию их свободы, отношению к ребенку как к личности.

Идеи Фрейда в применении к работе с детьми начали интенсивно развиваться в 1920-х гг. Здесь следует назвать таких психоаналитиков, как Г. Хуг-Хельмут, Г. Цуллигер, А. Айнхорн. Но, конечно, самыми значительными фигурами в развитии детского психоанализа были и во многом остаются Анна Фрейд и Мелани Кляйн. Они, как известно, находились в определенной оппозиции по отношению друг к другу, каждая отстаивала свой взгляд на детский психоанализ, но противостояние это оказалось чрезвычайно плодотворным, и в их спорах развивались и уточнялись теоретические и практические вопросы как детского психоанализа, так и психоанализа взрослых.

В дальнейшем идеи детского психоанализа получили развитие, в первую очередь, в теории объектных отношений (линия, идущая от М. Кляйн), и в направлении, развивающем идеи А. Фрейд. В последние десятилетия значимый вклад в развитие детского психоанализа и детской психотерапии внес Д. Стерн. Подчеркнем, что именно детский психоанализ дал начало многочисленным направлениям и подходам в современной детской психотерапии, и шире - в детской практической психологии .

Оформление детской психотерапии в самостоятельное направление, ее институциализация произошли в Европе в конце 1940-х - начале 1950-х гг. В рамках психоаналитической психотерапии были созданы центры подготовки детских психотерапевтов, ассоциации, программы и стандарты подготовки. К сожалению, в нашей стране эта работа находится еще в самом начале, стандарты подготовки детских психотерапевтов пока не разработаны, хотя в последние годы заметны серьезные продвижения в этой области.

Несмотря на критику психоаналитического подхода и некоторое сокращение его влияния и популярности в работе с детьми в настоящее время, понятия, которые родились в русле психоанализа, вышли за рамки психоаналитической практики и вошли в обиход не только детских психотерапевтов разных направлений, но и детских практических психологов.

В 1930-х гг. возникли новые, игровые подходы в психотерапевтической работе с детьми - игровая терапия отреагирования Д. Леви, своими корнями уходящая в психоанализ, и игровая терапия отношений Дж. Тафт и Ф. Аллена. В игровой терапии отношений, истоки которой также находятся в психоанализе, а также в идеях О. Ранка с очевидностью проявилась феноменологическая ориентация.

Дальнейшее развитие детской психотерапии происходило в соответствии с развитием психотерапии взрослых, по мере появления новых направлений. Так, на основе клиент-центрированного подхода К. Роджерса в 1950-х гг. возникла недирективная игровая психотерапия, центрированная на клиенте. Основателем этого подхода стала В. Экслайн, а углубление этого подхода осуществляется в работах Г. Лэпдрета. В. Экслайн и Г. Лэндрет воплотили в детской психотерапии идею Роджерса о том, что первичной мотивацией человека является самоактуализация, потребность в росте и развитии. В русле гуманистического направления все большую популярность приобретает гештальт-подход, который в 1970-х гг. начал применяться в работе с детьми и подростками (в первую очередь благодаря работам В. Оклендер).

В 1960-х гг. поведенческая (бихевиоральная) терапия, основанная на различных принципах теории научения, стала успешно использоваться в работе с детьми. В целом, развитие поведенческой терапии с детьми шло в том же направлении, что и психотерапии взрослых - в сторону интеграции с когнитивной психотерапией. В течение последних десятилетий очевиден серьезный прогресс в области когнитивно-поведенческой психотерапии детей и подростков.

Среди эффективных психотерапевтических подходов при работе с детьми следует назвать семейную психотерапию, в которой предметом работы, "пациентом" становится семья, т.е. акцент переносится с проблем ребенка на патологию семьи.

В течение прошлого столетия психотерапия с детьми развивалась в основном в рамках четырех основных направлений - психодинамического, когнитивно-бихевиорального, гуманистического (игровая недирективная психотерапия, гештальт-терапия) и семейной психотерапии. В последние десятилетия расшатывается представление о том, что психотерапия должна проводиться в рамках определенной школы или подхода, прослеживается явная тенденция к созданию новых моделей психотерапии, выходящих за рамки традиционных направлений - интегративные и эклектические подходы . Все шире используются гибкие подходы, которые позволяют, в зависимости от особенностей случая, использовать различные модели психотерапии.

Развиваются и демонстрируют свои возможности при работе с детьми постклассические методы терапии - ориентированная на решение краткосрочная терапия (ОРКТ) и нарративная психотерапия.

Особенно отчетливо тенденция к интеграции проявляется в подходах, направленных па работу с детско-родительскими и семейными отношениями. Здесь можно выделить дочернюю игровую терапию (Г. Гуэрни), терапию родительско-детского взаимодействия (Ш. Айберг) и модели игровой семейной психотерапии, соединившей семейную терапию и игру. Это, к примеру, семейная психотерапия объектных отношений с использованием игры (Д. Шарфф, Дж. Шарфф) , интегративная модель семейной игровой психотерапии, сочетающая элементы психодинамической, бихевиоральной и системной психотерапии, и др.

Если говорить о формальных характеристиках, то классифицировать психотерапию с детьми и подростками можно по следующим основаниям .

1. По форме работы. При работе с детьми и подростками выделяют следующие формы психотерапии:
- индивидуальная психотерапия с ребенком, включающая все формы психотерапии, при которых психотерапевт проводит занятия только с одним клиентом, т.е. терапевтический процесс происходит в диаде "психотерапевт - клиент";
- групповая психотерапия с детьми, подразумевающая психотерапевта и группу детей. В отличие от групповой психотерапии со взрослыми и подростками, в групповой работе с детьми групповая динамика не используется в психотерапевтических целях;
- родительские сессии - консультирование или тренинги с одним или обоими родителями;
- семейные сессии, в которых принимают участие ребенок и оба родителя или как.минимум один родитель и ребенок.
2. По интенсивности, т.е. по частоте сессий и их продолжительности. Обычно сессии проводятся один раз в неделю и продолжаются один час или 50 мин, при психоаналитической терапии и при необходимости интенсивной работы сессии проводятся несколько раз в неделю.
3. По длительности. Различают краткосрочную (до 20-30 сессий) и долговременную психотерапию (более полугода, не менее 40 сессий). Длительность и интенсивность психотерапии зависят от характера проблем, сложности симптоматики, личностных особенностей ребенка и направления, в котором работает психотерапевт.
4. По направлениям психотерапии:
- гуманистическая психотерапия, к которой относят клиент-центрированную терапию, недирективную игровую терапию, гештальт-терапию и психодраму;
- психодинамическая психотерапия - психоанализ и психоаналитическая терапия, аналитическая психология;
- когнитивно-поведенческая терапия;
- семейная терапия и другие направления.

Анализ различных определений психотерапии показывает, что независимо от того, рассматривается ли психотерапия как лечение (X. Ремшмидт , М. Раттер ), как "широкий диапазон воздействий" (М. Каллиас ) или как психологическая помощь, все специалисты согласны с тем, что в своей работе психотерапевт должен опираться на соответствующие научные знания и представления, иметь сознательную стратегию влияния на клиента и владеть конкретными техниками возденет пня. Он должен быть способен предъявить (эксплицировать), описать и объяснить психологические механизмы собственной психотерапевтической деятельности . Вес это в полной мере относится к детскому психотерапевту.

Соглашаясь с мнением о том, что попытка дать определение психотерапии до изложения отдельных психотерапевтических систем обречена на неудачу и что любое определение в этом случае, безусловно, является упрощением, на основе анализа и обобщения многих определений позволим себе предложить следующее определение детской и подростковой психотерапии.

Психотерапия с детьми - это процесс оказания психологической помощи ребенку, который осуществляется психотерапевтическими методами в рамках профессионально Организованного общения ребенка и терапевта. Главным терапевтическим средством в этом процессе является взаимодействие терапевта с ребенком, их взаимоотношения.

С нашей точки зрения, очень лаконичное и точное, хотя и несколько парадоксальное определение детской психотерапии дает М. Четик, психодинамически ориентированный детский терапевт. Оно звучит так: "Детская психотерапия - это та область психотерапии, объектом которой является ребенок как особый тип пациента"6. Интересно, что ни в одной из работ по детской и подростковой психотерапии, кроме упомянутой работы М. Четика, мы не нашли определения именно детской и подростковой психотерапии.

Почему ребенок - особый тип пациента? М. Четик дает ясный ответ на этот вопрос. К числу причин относятся неустойчивый, становящийся характер детского "Я", зависимость ребенка от родителей, его потребность в игре, а также состояние непрерывного развития, в котором находится ребенок. Кроме того, к особенностям пациента-ребенка следует относить и встречные реакции психотерапевта на пациента-ребенка, внутренние реакции терапевта. Взгляд М. Четика на ребенка во многом совпадает со взглядом Г. Лэндрета и других детских психотерапевтов.

В каждом психотерапевтическом подходе, естественно, существуют свои специальные цели. И тем не менее попытаемся выделить те из них, которые являются общими для всех подходов в детской психотерапии. Для этого обратимся к руководству по психотерапии К. Бремс, которая формулирует следующие категории целей в детской психотерапии.

1. Цели, связанные с разрешением предъявляемой проблемы ребенка (хотя бы частичное разрешение проблемы, облегчение страданий ребенка).
2. Цели, связанные с повышением потенциала ребенка, - развитие его самостоятельности и уверенности в своих силах, способности осознавать свои потребности и проблемы, самостоятельно искать и находить пути их решения; формирование адекватной и устойчивой самооценки; расширение опыта ребенка; актуализация резервов личностного роста.
3. Цели, направленные на то, чтобы помочь ребенку вернуться к нормальной траектории развития.

Как мы видим, выделенные категории целей охватывают не только цели собственно психотерапевтические, но и коррекционные, и развивающие. Практически те же цели выделяет и М. Раттер, добавляя к ним еще две - генерализацию терапевтических изменений и их сохранение.

Но, как пишет Н. Ф. Калина, главная цель психотерапии (как детской, так и психотерапии со взрослыми) - помогать человеку обрести самостоятельность, автономность и независимость, непротиворечивость и цельность, уверенность в себе, веру в людей и доверие к миру. Психологическая помощь адресована всей личности, а не отдельным проблемам.

Несмотря на общность "идеальных" (предельных) целей и конкретных методов различных психотерапевтических подходов в работе с детьми (игра, рисунок, сочинение историй), теоретические основания, на которые ориентируется тот или иной подход, имеют серьезное значение. Различия эти состоят в способах определения проблем, во взглядах на причину расстройства, в мишенях, стратегиях и техниках работы, в характере взаимодействия психотерапевта с ребенком, в формате и длительности психотерапии и т.д. Так, например, для психодинамического и клиент-центрированного подхода центральным является взаимодействие в паре "психотерапевт - ребенок", терапевтический союз, для поведенческого подхода важнее всего методы и техники. Тем не менее постараемся выделить те общие положения, которые важны для всех или почти всех подходов к детской и подростковой психотерапии.

Детская и подростковая психотерапия, по справедливому замечанию X. Ремшмидта, сталкивается с более серьезными проблемами, чем психотерапия взрослых. Эти проблемы связаны с влиянием на ребенка его близкого окружения, с процессами развития, со стратегиями преодоления трудных жизненных ситуаций, которые различны на разных возрастных этапах, и др. Поэтому терапевтические методы, используемые в психотерапии со взрослыми, нельзя просто переносить на лечение детей и подростков, необходимо учитывать эти различия. Это же подчеркивают и другие детские психотерапевты (А. Фрейд, М. Четик, К. Бремс, Г. Лэндрст, Ф. Кендалл и др.).

Безусловно, психотерапевтическая работа с детьми и подростками требует и более серьезной подготовки специалиста. Это, конечно, собственно психотерапевтическая подготовка (теоретическая и практическая), обязательный опыт собственной психотерапии и работы под руководством опытного супервизора и определенный жизненный опыт. Помимо этого, в работе с детьми и подростками необходимы знания по возрастной психологии и психологии развития, по клинической психологии, знание основ детской и подростковой психиатрии.

Поскольку, как было отмечено выше, исторически подходы и концепции детской психотерапии принято рассматривать в аспекте их отличия от психотерапии взрослых, рассмотрим различия между детской и подростковой психотерапией и психотерапией взрослых.

1. Прежде всего, специфика детской психотерапии определяется тем, что обращение к психотерапевту всегда инициирует не ребенок, а родители или опекуны. Связано это может быть с тем, что дети, как правило, либо не осознают, либо недооценивают, либо скрывают симптомы и имеющиеся у них расстройства. Кроме того, согласие на психотерапию дают родители или их законные представители по причине юридической некомпетентности детей. Таким образом, даже в том случае, если запрос исходит от ребенка, к психотерапевту по поводу проблем ребенка обращаются родители. Из этого следует, что между психотерапевтом и ребенком всегда стоит посредник, в структуру психотерапевтической ситуации при индивидуальной работе с ребенком всегда потенциально включено три позиции: "ребенок - терапевт - родитель" (подробнее об этом говорится в параграфе 1.5).
2. Поскольку детям, как правило, не свойственна воля к выздоровлению и не они являются инициаторами обращения к психотерапевту, важно создавать у них необходимую мотивацию к психотерапии.
3. Первым условием для создания мотивации является установление доверительных отношений психотерапевта и ребенка, формирование эмоциональной связи, контакта между ними. Стиль отношений ребенка и психотерапевта, который во многом определяет эффективность психотерапии, - это безоценочное принятие, эмпатия, поддержка, аутентичность и искренность психотерапевта. Психотерапевт дает понять ребенку, что понимает его и хочет ему помочь. Это справедливо для любых подходов - и для структурированной психотерапии, где психотерапевт выстраивает и направляет психотерапевтический процесс, и для недирективной психотерапии, где терапевт следует за ребенком.
4. В связи с тем, что между ребенком и психотерапевтом находятся родители (родитель) или замещающий их другой взрослый человек, необходимо установление рабочего союза с родителями, привлечение их на сторону психотерапевта. И у психотерапевта, и у родителей должна существовать установка на то, что родители являются участниками психотерапевтического процесса. Прежде всего, психотерапевт должен поддержать родителей в их решении обратиться за помощью, нельзя даже косвенно обвинять родителей в проблемах ребенка, нужно исходить из того, что ребенок любит своих родителей и родители любят ребенка, т.е. из презумпции любви.
5. Личность ребенка еще незрелая, он в огромной степени находится под влиянием родителей и зависим от них. Из этого вытекает необходимость учитывать семейное окружение (в большей степени, чем в психотерапии взрослых). Более того, ребенка невозможно рассматривать вне семейного контекста, вне семейной системы.
6. В психотерапии с детьми и со взрослыми используются разные методы и техники. При работе с детьми необходимы взаимообусловленность контекста развития и выбора вмешательства, соотнесение метода с возрастом.
7. В психотерапии с детьми необходимо учитывать процесс развития, опираться на психологию развития (см. параграф 1.2).
8. Модель психотерапии с детьми, по сравнению с психотерапией взрослых, является расширенной. Психотерапия с детьми включает еще, как правило, развивающий, коррекционный и воспитательный аспекты. О воспитательном аспекте психотерапии говорили еще З. Фрейд и А. Фрейд, которая подчеркивала, что аналитик объединяет в своем лице две трудные и противоречащие друг другу задачи: "...он должен анализировать и воспитывать..." Л. Фрейд занимала в этом вопросе довольно радикальную позицию: по ее словам, аналитик должен встать в психотерапии на место "Я-Идеала" . Здесь важно пояснить, что под воспитанием не имеется в виду школьное или родительское воспитание, дидактика и нравоучения. Речь идет именно о психотерапевтическом аспекте воспитания. Поскольку моральные инстанции ребенка еще только формируются, а в процессе психотерапии происходит регрессия к ранним стадиям и высвобождаются аффекты, психотерапевт должен поддерживать "Я" ребенка, границы между личностными структурами, между "Я" и "не-Я". Для этого он использует психотерапевтические приемы, и в первую очередь введение ограничений. Тем самым психотерапевт выражает свое отношение к нежелательным поведенческим проявлениям при полном принятии и поддержке самого ребенка, направляет аффекты в символическое русло.

Что касается коррекционного аспекта психотерапии, заметим, что существуют различные точки зрения на соотношение понятий "психотерапия" и "психокоррекция", часто диаметрально противоположные - от признания относительности различий или даже отождествления этих понятий (Ю. Е. Алешина, Б. Д. Карвасарский) до отстаивания их принципиальных различий. В качестве примера радикальной полиции по отношению к разведению понятий "психокоррекция" и "психотерапия" можно привести позицию В. II. Панкина, который говорит не просто о различении этих понятий, но о "парадигматической разделительной линии, рассекающей поле мировой психотерапии на две разные сферы совершенно иных по отношению друг к другу практик и теорий (психокоррекции и психотерапии), которые решают принципиально разные задачи, устремлены к разным предельным целям, достигаются различными средствами, исходят из принципиально разных методологий и обращены к совершенно разным адресам". По мнению В. Н. Панкина, психокоррекция адресуется не к проблемному субъекту, а к его проблемному (дефектному) поведению или дефектным психическим функциям. В отличие от психокоррекции, психотерапия ориентирована на феноменологический подход. Это всегда диалог между двумя суверенными личностями, это всегда путь от расщепленности к целостности.

Мы полностью разделяем позицию В. Н. Цапкина и считаем, что психокоррекция, в отличие от психотерапии, адресуется не к личности, а к дефектным функциям субъекта, что психокоррекция - это исправление или развитие отдельных функций, но все-таки хотим подчеркнуть, что в психотерапевтической работе с детьми эти процессы очень трудно отделить друг от друга.

В психотерапевтическом процессе с ребенком невозможно отделить психотерапию от психокоррекции и развития. Психотерапия всегда в какой-то мере выполняет коррекционпую функцию, поскольку любая проблема, даже личностная, задерживает или отклоняет развитие в той или иной сфере. Любое разрешение проблемы, освобождение от неэффективных защит и т.п. открывает путь к развитию. В то же время психокоррекция, исправление каких-то функций или дефектов ведут к повышению самооценки, самопринятию, т.е. имеют психотерапевтический эффект. Подтверждение этой точки зрения мы находим у Ю. С. Шевченко: "...в практической работе с детьми и подростками лечебные, психотерапевтические мероприятия настолько тесно переплетаются с психокоррекционными, воспитательными и социализирующими воздействиями, что разделить их можно лишь весьма условно" .

9. Детская психотерапия всегда в той или иной мере интегративна, в ней больше пересечений и заимствований методов и техник, чем в психотерапии взрослых.

Говоря об общих позициях в различных подходах к детской психотерапии, уместно, на наш взгляд, обратиться к позиции современного психоаналитика Д. Стерна. Признавая различия в психотерапевтических подходах (по историческим, теоретическим и практическим причинам), он выделяет общие, фундаментальные аспекты (общности) психотерапии.

Природа системы "родитель - ребенок", на которую воздействует психотерапевт.
Конкретная природа трансфера (переноса) в этой области нарушений. "Даже те подходы, которые далеки от психоанализа, учитывают это явление в качестве союзника, что означает позитивный трансфер, который способствует работе терапевта" . По мнению Д. Стерна, все терапевтические подходы создают трансфер, независимо от намерений в этом направлении. И хотя роль трансфера в различных подходах различна, во всех подходах используется его позитивная сторона.
Вертикальная разработка проблем в контексте развития. По мысли Д. Стерна, при работе со взрослыми главная проблема пациента "разрабатывается" почти одновременно в разных областях, во всех сферах его жизни, т.е. проблемы рассматриваются горизонтально во времени. Если же речь идет о проблемах ребенка или о проблемах отношений родителей и ребенка, то их нельзя разрабатывать горизонтально во времени, так как области, в которых разворачиваются способности ребенка, т.е. области преломления проблемы, возникают последовательно во времени, по мере возрастного развития ребенка.
Относительный акцент на здоровые и позитивные аспекты опыта ребенка и родителей и их взаимодействия, акцент на направление изменений в ходе терапевтического процесса.

Рассмотрение модели отношений "родитель - ребенок - терапевт" как некоторой системы, в которой элементы находятся в динамической взаимосвязи, позволяет говорить о том, что любая психотерапевтическая процедура, направленная на изменение одного элемента, будет модифицировать всю систему. Поэтому, с точки зрения Д. Стерна, разные теории отличаются друг от друга, но в то же время основываются на одной функциональной системе и, следовательно, "разные терапевтические подходы представляют собой лишь разные точки ввода в одну и ту же систему" .

Перечисленные выше позиции, отражающие специфику детской и подростковой психотерапии по отношению к психотерапии взрослых, являются основными принципами детской и подростковой психотерапии. К этому следует добавить еще несколько общих принципов индивидуальной детской психотерапии, которые формулирует М. Раттер .

Прежде всего, необходимость тщательной оценки психологических проблем ребенка.
В психотерапии с детьми и подростками важно учитывать не только семейное окружение, но и более широкий социальный контекст, в первую очередь - характер взаимодействия со сверстниками. В последние годы именно взаимодействие со сверстниками оказывается наиболее уязвимой зоной, обуславливающей возникновение проблем у детей.
Реализация индивидуального подхода, учет индивидуальности ребенка, в частности, его способности выражать и проговаривать эмоции, является важным принципом психотерапии. Как отмечает А. С Спиваковская, "все данные о закономерных чертах, симптомах или свойствах должны быть переплавлены в представления об индивидуальном проявлении всех этих общих закономерностей в реальном поведении или психологическом облике человека, с которым проводится психотерапевтическая работа" .
Речь терапевта должна быть адекватна развитию ребенка. Целесообразно использовать метафоры ребенка, чтобы быть уверенным в том, что он понял психотерапевта. Это важно, поскольку дети прибегают к метафорам, как правило, в тех ситуациях, когда приближаются к очень сильным негативным чувствам и переживаниям, которые им трудно переносить и о которых они не могут говорить прямо.
Язык психотерапии - это не только вербальный язык, но и невербальная коммуникация.
Лучше останавливаться на чувствах ребенка, а не на конкретных обстоятельствах, концентрироваться на позитивных моментах и конструктивных способах решения проблем, а не на неудачах.
Отношение к ребенку как к личности со своим уникальным опытом жизни, обладающей определенной автономией, способной к управлению своей деятельностью, к подлинным чувствам и переживаниям.

Остановимся коротко на соотношении понятий "психологическое консультирование" и "психотерапия". Вопрос этот остается открытым, здесь также существуют противоположные взгляды. К области психотерапии, по мнению М. А. Гулиной, чаще относят процессы личностных изменений, а к консультированию - различные поддерживающие методы. Консультирование и психотерапию можно также представить как два полюса континуума внутри терапевтической психологии. Заметим, что в контексте психотерапии с детьми на этот вопрос можно взглянуть иначе - в ракурсе разведения позиций ребенка и родителя в этих процессах.

С нашей точки зрения, границы весьма условны и начинают расплываться, как только делается попытка выделить строгие критерии, в еще большей мере они расплываются на практике. В частности, личностные изменения могут происходить в процессе консультирования и т.д. В данной главе понятия "психотерапия" и "консультирование", "пациент" и "клиент" будут использоваться как равнозначные. Рассмотрение различий между ними можно найти в работах Ю. Е. Алешиной, А. Ф. Бондаренко, Ф. Е. Василюка, М. А. Гулиной, Б. Д. Карвасарского.

Заметим, что вопрос о соотнесении психотерапии и консультирования снимается в подходе Д. Оудсхоорна, который выделяет три категории психотерапии, отличающиеся по длительности и качественно, в первую очередь, отношениями "психотерапевт - клиент".

Сверхкороткая психотерапия, длящаяся от одной до трех сессий (традиционно такой формат психотерапии относят к консультированию). В этом случае в центре психотерапевтической ситуации находится проблема, терапевт выступает в роли эксперта или советника; терапевт и пациент рассматривают проблему как определенный объект.
Краткосрочная психотерапия (4-16 сессий). Она отличается от сверхкороткой не только количеством сессий, но и их качеством. Здесь начинают играть свою роль отношения между терапевтом и пациентом (процессы внутри диады "психотерапевт - клиент"), но ориентирована психотерапия все-таки па проблему.
Долговременная терапия. Она продолжается более полугода, важнейшим фактором здесь являются взаимоотношения терапевта и пациента, когда сам психотерапевт становится частью психотерапевтической системы, но он не должен быть целиком поглощен системой пациента.

Па основе анализа современных работ по детской и подростковой психотерапии можно выделить следующие тенденции в сфере психологической помощи детям и подросткам.

1. Широкий выход во "внеклиническую" среду, предпочтение амбулаторной работы. Это принципиально меняет и отношение к психотерапии, и принципы ее организации и, следовательно, имеет отдаленное влияние на сами методики.
2. Развитие мультидисциплинарного подхода. Междисциплинарное сотрудничество психологов, социологов, лингвистов, психоневрологов, демографов и культурологов.
3. Прогноз относительного снижения роли медицинских воздействий.
4. Работа с более широким контекстом - учет психологии развития, семейного, социального и этнокультурного окружения.
5. Тенденция к сокращению длительности психотерапии.
6. Некоторое изменение направления психотерапии - тенденция к направленности на решение конкретных проблем, на изменения.
7. Осознание необходимости альянса с родителями в психотерапии, уважительное и бережное отношение к родителям.
8. Тенденция к работе "здесь-и-сейчас", акцент на события настоящего, на наблюдаемое поведение; меньше внимания уделяется исследованию причин.
9. Сближение различных психотерапевтических подходов.

Многие исследования показывают, что результаты психотерапии с детьми часто в большей степени зависят не от примененного психотерапевтического подхода, а от личности психотерапевта. Так, согласно М. Раттеру, "психотерапевты, работающие с увлечением и энтузиазмом", обычно достигают большего успеха, чем равнодушные и настроенные пессимистично. Например, исследования клиент-центрированных психотерапевтов показали, что наиболее эффективными являются те из них, которые больше сопереживают чувствам и эмоциям своих клиентов.

Пытаясь выделить личностные качества, необходимые детскому психотерапевту, мы обратились к работам трех известных детских психотерапевтов, представляющих различные психотерапевтические подходы - Г. Лэндрета, М. Четика и X. Джинотта. В результате обобщения их представлений о том, каким должен быть детский психотерапевт, о его личностных и профессиональных качествах, получился следующий "портрет". Итак, детский психотерапевт:

способен к эмпатии, способен откликаться искренне и точно на внутренний мир ребенка;
должен обладать верой и оптимизмом, быть заинтересованным;
должен быть достаточно гибким, чтобы принять любые неожиданности и адаптироваться к ним, должен быть открытым ко всему новому;
должен быть сильным, чтобы ребенок мог чувствовать себя в безопасности рядом с ним. Настолько в безопасности, говоря словами Г. Лэндрета, что ребенок "рискнет быть самим собой";
должен быть терпеливым, уравновешенным и выдержанным. Ему необходимо личное мужество в ситуациях, когда ребенок проверяет границы отношений, чтобы признавать свои ошибки, позволить себе быть уязвимым, быть чувствительным к эмоциональным переживаниям ребенка;
должен понимать, когда следует отступить, должен понимать границы своих возможностей, границы психотерапевтической помощи;
должен обладать важным для детского психотерапевта качеством - чувством юмора, умением увидеть смешное в том, что кажется смешным ребенку;
должен уважать родителей, не должен идентифицироваться только с ребенком;
должен любить детей, но не должен за счет ребенка удовлетворять свои потребности в любви. Дети не могут получить помощь от терапевта, который нуждается в них для поддержки собственного Эго;
не должен принимать роль любящего родителя. Излишнее "приближение" может увеличить тревогу у ребенка, особенно у привыкшего к отвержению. Излишняя вовлеченность терапевта в терапевтический процесс может подавить инициативу ребенка;
должен активно прорабатывать собственную личность, чтобы свести к минимуму возможные проекции на ребенка своих эмоциональных реакций и потребностей. Психотерапевт должен сам обладать душевным здоровьем.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью