Профилактическое направление советского здравоохранения находит яркое отображение в деятельности родовспомогательных учреждений. Ведущее значение в осуществлении профилактических мероприятий принадлежит женским консультациям, ибо от качества их работы зависит состояние всей акушерско-гинекологической помощи.

Женская консультация - это учреждение, призванное оказывать всестороннюю медицинскую помощь женщинам во все периоды ее жизни.

Задачи женских консультаций

Задачи женских консультаций следующие:

1. Оказание лечебно-профилактической помощи женщинам во время беременности, после родов и при гинекологических заболеваниях.
2. Осуществление постоянного наблюдения за беременными и больными гинекологическими заболеваниями и оказание им специализированной помощи.
3. Проведение физио- беременных к родам.
4. Изучение условий труда работниц промышленных предприятий, совхозов и колхозов для осуществления охраны здоровья беременных, антенатальной охраны плода, а также проведения мер по предупреждению гинекологической заболеваемости.
5. Профилактика абортов.
6. Организация и проведение регулярных онкопрофилактических медицинских осмотров женщин.
7. Оказание женщинам социально-правовой помощи.
8. и гигиеническая работа.

Консультация оказывает лечебно-профилактическую помощь женщинам прикрепленного района. Район обслуживания разделяется на территориальные участки с количеством населения до 3500 человек на каждом из них. Один участок женской консультации соответствует двум терапевтическим. В объединенных лечебно-профилактических учреждениях существует двухзвеньевая организация работы врачей (участок - стационар). Штаты консультации комплектуются в соответствии с утвержденными нормативами и с учетом местных условий. Врач участка ведет прием женщин в консультации, оказывает им помощь на дому, выборочно проводит патронаж во время беременности и после родов. Под руководством врача проводят физио-психопрофилактическую подготовку беременных к родам. Врач, работающий в консультации, организует и проводит 2 раза в год регулярные медицинские профилактические осмотры женщин, ведет прием больных и оказывает специализированную помощь.

В работе консультации строго соблюдается принцип участковое и диспансерного наблюдения. В помощь врачу прикрепляют акушерку, которая под руководством врача проводит патронажную работу на участке и помогает ему при приеме женщин в консультации.

В составе консультации должны быть: регистратура, зал для ожидания, гардеробная, туалет, кабинеты для приема беременных и больных гинекологическими заболеваниями, манипуляционная.

В консультации выделяют комнату для проведения физио-психопрофилактической подготовки беременных к родам, кабинеты для врачей - стоматолога, терапевта, невропатолога, а также специализированных приемов по гинекологии детского возраста, патологии климакса, лечению бесплодия и др.

Все кабинеты должны быть оборудованы соответствующей мебелью, аппаратурой, инструментарием, медикаментами и мягким инвентарем и находиться в хорошем санитарно-гигиеническом состоянии.

Часы приема в консультации назначают в удобное для населения время, чтобы женщины, занятые на предприятиях, в совхозах, колхозах и в учреждениях, могли посещать консультацию тогда, когда они свободны от работы. Лучше всего для этой цели использовать скользящий график, по которому приемы в разные дни планируются поочередно то в утренние, то в вечерние часы.

Срок и время повторных посещений назначает врач, для чего акушерка выдает женщинам талон с обозначением времени повторного приема.

Обследование и лечение беременных

В течение беременности женщина должна посетить консультацию в среднем 10-14 раз (в первой половине беременности - 1 раз в месяц, во второй - по усмотрению врача, но не менее 1 раза в 2 нед, а при необходимости и чаще, и 1-2 раза после родов).

При первом посещении женщиной консультации врач тщательно собирает и записывает в ее индивидуальной карте анамнестические данные. Затем определяет рост и вес женщины, производит общий осмотр по системам и органам, измеряет артериальное давление; специальное акушерское обследование женщины включает влагалищное исследование с измерением диагональной конъюгаты, определение емкости таза, осмотр шейки матки при помощи зеркал. Каждой беременной производят анализ крови, мочи, кала, реакцию Вассермана, определяют групповую и резус-принадлежность крови. Всем беременным при отягощенном акушерском и эпидемиологическом анамнезе показано также углубленное обследование на и . Аналогичные исследования необходимо проводить также у женщин определенных профессиональных групп (доярки, работницы птицеферм, мясокомбинатов и др.). При наличии у беременной резус-отрицательной крови определяют титр антирезус-антител и резус-принадлежность крови мужа.

Каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом, стоматологом, а при необходимости и другими специалистами. При последующих посещениях беременную осматривает акушер-гинеколог, который измеряет артериальное давление, определяет вес, производит акушерское обследование, выясняет жалобы, дает совет о характере и режиме питания и обязательно назначает срок следующей явки в консультацию. Если беременная не пришла в назначенный день, ее должна посетить на дому патронажная акушерка. В первую половину беременности анализы мочи производят один раз в 1,5 мес, во вторую - ежемесячно, а при наличии показаний анализ мочи и другие необходимые исследования назначают чаще независимо от срока беременности.

В 32 нед беременности женщина получает дородовой отпуск на 56 дней. На руки ей выдают обменную карту, в которую заносят результаты осмотров и анализов. Во время дородового отпуска беременная обязательно должна посещать консультацию. При появлении осложнений в течении беременности проводят амбулаторное лечение в женской консультации, а при необходимости женщину госпитализируют.

Патронаж беременных производит акушерка по указанию врача, который контролирует ее работу. За время беременности каждую женщину следует посетить 4-5 раз и 2 раза в первые 6 нед после родов.

В задачи патронажа входят: выяснение общего состояния беременной, родильницы или больной с гинекологическим заболеванием и ее жалоб, ознакомление с бытом беременной и родильницы, обучение ее правилам гигиены и ухода за новорожденным; привитие санитарно-гигиенических навыков и оказание помощи в улучшении гигиенической обстановки, исходя из конкретных бытовых условий, проверка выполнения назначенного режима, санитарно-просветительная работа. При патронаже беременных и родильниц необходимо обращать особое внимание на рациональное питание и соблюдение всех рекомендаций врача.

Данные, полученные при первом патронаже, сестра подробно заносит в патронажный листок , который вклеивает в индивидуальную карту беременной.

Основными показателями работы женской консультации являются ранняя обращаемость женщин (до 3 мес беременности) в консультацию, частота посещаемости консультации беременными и своевременность предоставления им дородового отпуска, степень охвата беременных физио-психопрофилактической подготовкой к родам, своевременность выявления возникающих во время беременности осложнений.

Одной из основных задач женской консультации является максимальный охват медицинским наблюдением беременных в ранние сроки, до 3 мес. При раннем обращении беременной в консультацию врач имеет возможность тщательно обследовать ее и в случае необходимости принять соответствующие лечебно-профилактические мероприятия, вплоть до направления на стационарное лечение.

Следует помнить, что заболевания у беременных часто протекают незаметно и могут явиться причиной осложнений беременности, родов и послеродового периода. Раннее их выявление и лечение предотвращает возможность этих осложнений.

Давно предложен способ определения предположительного срока родов по первому дню последней менструации. С этой целью, выяснив из анамнеза указанную дату, отсчитывают от нее 3 мес и добавляют 7 дней. Полученное число и есть приблизительная дата родов. Известное значение при установлении срока беременности имеет указание на дату, когда женщина отмечает первое движение плода; у первобеременных оно наблюдается в 20 нед, а у повторнобеременных - в 18.

Для определения срока беременности приходится пользоваться такими объективными исследованиями, с помощью которых определяют размеры матки и плода. Установлены средние размеры матки, характерные для разных сроков беременности. Так, чтобы судить о величине матки во второй половине беременности, обычно измеряют высоту стояния дна матки по отношению к лону, пупку и мечевидному отростку. Следует учитывать, что высота стояния дна матки зависит от величины плода, емкости таза, состояния брюшной стенки и стояния предлежащей части по отношению к тазу.

Правильно решить вопрос о выдаче дородового отпуска можно только после комплексного обследования и наблюдения беременной в динамике. Послеродовой отпуск предоставляет врач консультации на основании справки, выданной акушерским стационаром, на 56 дней, а в случае патологических родов или рождения двух и более детей он увеличивается до 70 календарных дней.

Благодаря принципу участкового обслуживания женского населения беременная постоянно находится под наблюдением одного и того же врача и патронажной акушерки, что имеет немаловажное значение в проведении оздоровительных мероприятий.

С 32-33-й недели беременности проводят занятия по физио-психопрофилактической подготовке беременных к родам. Цель занятий - выработать у женщин четкое представление о родах как о естественном физиологическом процессе и научить правильному поведению во время беременности и родов. Цикл подготовки беременных к родам предусматривает 5-6 занятий, которые проводят каждые 4-5 дней; последнее - за 7-10 дней до родов.

Правильное и систематическое применение этого метода не только предупреждает возникновение или уменьшает интенсивность болевых ощущений в родах, но также способствует физиологическому течению родов и в известной мере предупреждению таких осложнений, как аномалии родовой деятельности, внутриутробная асфиксия плода, кровотечения в родах, разрывы промежности. Такой широкий диапазон действия метода объясняется тем, что в высокой степени нормализуются функции центральной нервной системы, нервно-мышечного аппарата матки, кровообращения, которые под влиянием правильно проведенной физио-психопрофилактической подготовки находятся к моменту родов в оптимальном состоянии.

За работу по психопрофилактической подготовке беременных к родам полную ответственность несет акушер-гинеколог.

Тишина, уют, чистота - вот та обстановка, в которой должна проводиться физио-психопрофилактическая подготовка. На занятиях следует демонстрировать рисунки отдельных моментов родов. Подготовительные беседы можно проводить в обычном кабинете консультации, на очередном приеме. В одной из первых бесед необходимо объяснить беременной большое положительное значение гимнастических упражнений и обучить ее комплексу самых важных из них, которые она должна ежедневно выполнять дома. Физические упражнения повышают сопротивляемость организма, укрепляют нервную систему, улучшают сон, работоспособность.

В индивидуальной карте беременной делают отметку о проведенном занятии, а также об общем количестве занятий. Оценку эффективности психопрофилактической подготовки дает врач, проводивший роды.

Физио-психопрофилактической подготовке придают большое значение еще и потому, что устанавливается дополнительное наблюдение в последние недели беременности.

Важным разделом деятельности женских консультаций являются вопросы рационального питания беременных. Нет никаких сомнений в том, что от правильного питания в значительной мере зависит нормальное течение беременности, родов, развитие плода и новорожденного.

В частности, употребление пищи, богатой углеводами, приводит к рождению крупных новорожденных весом 4000 г и более, а это, в свою очередь, способствует увеличению травматизма матери и плода в родах, а также числа (вследствие нарушений ) и возникновению целого ряда других осложнений.

Особое значение имеет соблюдение калоража во время декретного отпуска, так как в этот период резко снижаются энерготраты, и повышенное потребление пищи, как правило, приводит к прибавке в весе беременных и к увеличению размеров и веса внутриутробного плода.

Непременным условием рационального питания является соблюдение определенного режима питания. В первой половине беременности рекомендуется 4-разовое питание, во второй - женщина должна принимать пищу 5-6 раз в сутки.

Взвешивать беременных следует при каждом посещении ими женской консультации и при необходимости вносить коррекцию в диету.

Большая роль принадлежит женским консультациям также в деле антенатальной охраны плода и профилактики перинатальной смертности. Учитывая наибольшую ранимость плода в первые 3 мес беременности, необходимо именно в этом периоде максимально оберегать будущую мать.

Среди причин перинатальной смертности известное значение принадлежит факторам, возникающим во время беременности и оказывающим вредное воздействие на организм матери и плода.

Проблема перинатальной смертности тесно связана с проблемой недонашивания, ибо мертворождаемость и смертность новорожденных особенно возрастают при преждевременных родах.

Своевременное выявление признаков полового или общего недоразвития и соответствующее лечение ( , витамин Е, физиотерапия, лечебная физкультура) способствуют нормальному течению беременности и родов.

Крайне важно создавать необходимые условия для гармоничного развития девочек с раннего возраста, а также выявлять малейшие отклонения в состоянии их здоровья, в частности в функции половых органов. В женских консультациях и детских поликлиниках функционируют кабинеты гигиены и физического развития девочек (детской гинекологии), являющиеся центрами всей профилактической и лечебной работы в этом направлении.

В последнее время инфекционные заболевания (грипп, ангина) считают одной из основных причин перинатальной смертности. А. А. Додор установила, что в случае развития острого инфекционного заболевания у матери в первые 3 мес беременности мертворождаемость составляет 9,5%. Роль женских консультаций в борьбе с этими осложнениями также чрезвычайно велика.

С момента выявления внутренней патологии у беременной систематический контроль за ее здоровьем и течением беременности осуществляют совместно акушер-гинеколог и терапевт.

Обострение ревматического процесса, появление признаков сердечно-сосудистой недостаточности, повышение артериального давления выше 140 мм рт. ст., ухудшение общего состояния, появление каких-либо осложнений являются показаниями для госпитализации беременных.

Беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует госпитализировать в специализированный стационар в сроки до 3 мес беременности (для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности продолжения беременности), в период наиболее неблагоприятных гемодинамических сдвигов и максимальной нагрузки на сердечно-сосудистую систему - 25-32 нед беременности (для проведения соответствующей терапии) и за 2-3 недели до родов (для подготовки беременных к родам).

Чрезвычайно важным в профилактике перинатальной смертности при наличии экстрагенитальных заболеваний является качество дородовой подготовки и организации медицинской специализированной помощи в условиях женской консультации и в стационаре. Строгое осуществление диспансерного наблюдения с обязательным, в зависимости от патологии, участием терапевтов, невропатологов, эндокринологов и врачей других специальностей, проведение всего комплекса лечебно-профилактических мероприятий, своевременная госпитализация на профилактическую койку являются важнейшими условиями для снижения перинатальной смертности при данной патологии.

Антигенная несовместимость крови матери и плода (в основном по резус-фактору) нередко является причиной преждевременного прерывания беременности, мертворождений и ранней детской смертности. Среди причин перинатальной смертности удельный вес гемолитической болезни достигает 9,4% (М. А. Петров-Маслаков, И. И. Климец, Л. В. Тимошенко и соавт., Hirszweid-owa и др.).

Профилактика гемолитической болезни плода и новорожденного требует проведения ряда организационных мероприятий. Всех беременных с отягощенным акушерским анамнезом и которым в прошлом производили гемотрансфузию или гемотерапию, берут на особый учет и тщательно обследуют (групповая и резус-принадлежность крови, определение наличия антител, исследование околоплодных вод). При обнаружении резус-отрицательной крови у беременной обязательно определяют группу и резус-принадлежность крови мужа. Для повышения устойчивости плода к вредному воздействию резус-антител и улучшения плацентарного кровообращения всем беременным с резус-отрицательной кровью обязательно проводят десенсибилизирующее лечение (в 12-14, 22-24 и 32-34 недели беременности).

Профилактика последующей изоиммунизации у первобеременных и повторнобеременных при отсутствии антител заключается в назначении анти-Д-иммуноглобулина, который вводят 1 раз внутримышечно в течение 48-72 ч после родов и после аборта.

Большое значение имеет также правильный выбор срока для прерывания беременности при антигенной несовместимости крови матери и плода. С этой целью определяют оптическую плотность околоплодных вод, полученных при помощи амниоцентеза. Согласно данным Л. В. Тимошенко и наших исследований, досрочное родоразрешение лучше всего производить за 2-3 нед до срока родов.

При обнаружении несовместимости крови матери и плода по системе АВО показаны в основном те же мероприятия, что и при резус-несовместимости.

Профилактическая деятельность женской консультации в ранние сроки беременности должна способствовать выявлению опасности для плода, связанной с условиями работы (ионизирующее излучение, химические вещества, труд в ночное время и др.) и быта (жилищные условия, режим сна, отдыха, питания).

Исход родов при многоводии и многоплодии, и другой акушерской патологии у пожилых первородящих зависит не только от качества акушерской помощи в родах, но и от опыта врача женской консультации. Эти женщины также подлежат особо тщательному наблюдению и своевременной госпитализации.

Применение комплекса гимнастических упражнений является эффективным мероприятием для исправления аномалий положения плода. Они показаны также в 29 и 32 нед беременности женщинам с тазовым предлежанием плода. При отрицательном эффекте гимнастических упражнений с 33 нед беременности производят наружный профилактический поворот плода на головку.

Таким образом, одним из существенных моментов профилактики перинатальной смертности являются ранний учет беременных, систематическое наблюдение их, строгий контроль за охраной труда на производстве, своевременная госпитализация в специализированные отделения при выявлении акушерской или экстрагенитальной патологии и проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Значительное развитие в последнее время медицинской создало возможность использовать ее достижения для организации в системе здравоохранения .

В работе медико-генетической консультации (кабинета) принимают участие специалисты различных профилей: акушер-гинеколог, эндокринолог, ортопед, иммуногенетик, цитогенетик и другие.

Основными задачами медико-генетического консультирования является выявление и диагностирование наследственных заболеваний, изучение причин врожденных аномалий развития, различной акушерской и детской патологии неясной этиологии и .

Врач женской консультации должен тщательно собрать данные родословной беременных с отягощенным акушерским анамнезом неясной этиологии, выяснить условия труда и быта, перенесенные заболевания и при малейшем подозрении на наследственные болезни, хромосомные нарушения и аномалии развития направить женщину в медико-генетическую консультацию. В настоящее время медико-генетические консультации должны быть организованы во всех областных центрах и крупных городах республики.

Женская консультация выполняет также большую работу по оказанию лечебно-профилактической помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями. Обслуживание гинекологических больных строится по участковому принципу. При первом обращении женщины в консультацию врач производит тщательный гинекологический осмотр с обязательным влагалищным исследованием и осмотром шейки матки при помощи зеркал и назначает необходимые лабораторные и цитологические исследования, а при выявлении малейших изменений со стороны шейки матки - также . При выявлении того или иного заболевания женщине назначают соответствующее амбулаторное или стационарное лечение. Среди, гинекологических заболеваний наибольший удельный вес составляют заболевания воспалительного характера. Каждая женщина, страдающая воспалительными заболеваниями, должна быть обследована с целью исключения .

В условиях женской консультации может производиться значительный объем лечебной специализированной помощи под руководством и контролем врача. В женских консультациях начинают и заканчивают лечение более 80% больных с гинекологическими заболеваниями (Н. С. Бакшеев, 1972).

Профилактика гинекологических заболеваний связана с правильной организацией родовспоможения, борьбой с абортами, гигиеной половой жизни и соблюдением санитарно-гигиенических условий труда.

Важнейшим условием правильно организованного обслуживания больных в женских консультациях является самое строгое осуществление диспансерного наблюдения.

Диспансерному наблюдению подлежат больные с хроническими воспалительными заболеваниями и нарушениями менструальной функции, особенно в климактерическом периоде, опущением и выпадением половых органов, предопухолевыми состояниями шейки матки, и опухолями придатков, злокачественными новообразованиями (после оперативного лечения или лучевой терапии).

После отбора контингентов для диспансерного наблюдения составляют планы оздоровления и периодических осмотров в зависимости от характера выявленной патологии.

Медицинское наблюдение здоровых женщин осуществляют путем повторных осмотров через каждые 6-8 мес. Выявленных же больных с гинекологическими заболеваниями разделяют на 3 группы (А. Г. Пап, Я. П. Сольский, Б. Й. Школьник):

1. Нуждающиеся в лечении.
2. Подлежащие дополнительному обследованию или осмотру соответствующими специалистами.
3. Подлежащие наблюдению.

Женщинам 1-й группы назначают лечение в зависимости от выявленного заболевания. Лечение должно быть индивидуальным.

Женщин 2-й группы обследуют в ближайший срок, чтобы возможно быстрее отнести их к 1-й или 3-й группе больных. Это больные с подозрением на рак шейки или тела матки, рак яичника, а также с неуточненным диагнозом.

Женщин 3-й группы наблюдают 3-4 раза в год. Сюда относят больных с бессимптомными фибромиомами, опущениями половых органов, а также тех, которым проведены оздоровительные мероприятия (удаление полипов, электрокоагуляция, надвлагалищная ампутация матки, ампутация шейки матки или операции по поводу опухолей придатков и др.). Особого внимания заслуживают предопухолевые состояния шейки матки.

Всем женщинам с выявленными патологическими процессами необходимо производить и цитологическое обследование. Это дает возможность дифференцировать следующие группы патологических процессов; I - доброкачественные; II - ; III-начальный рак или подозрение на эту патологию; IV - клинически выраженный рак.

К I группе относятся: эктопия цилиндрического эпителия (гистологически - папиллярная эрозия), доброкачественная зона трансформации (гистологически - железистая эрозия), доброкачественная законченная зона трансформации (гистологически - фолликулярная эрозия), воспалительные процессы (экзо- и эндоцервициты), истинная эрозия.

II группа включает: лейкоплакии, поля эпителиальной дисплазии, папиллярную зону эпителиальной дисплазии и предраковую зону трансформации.

К III группе относятся: пролиферирующая лейкоплакия, поля атипичного эпителия, папиллярная зона атипичного эпителия, зона трансформации и атипичные сосудистые разрастания.

IV группу составляет клинически выраженный рак.

Тактика врача при выявлении различных патологических процессов неодинакова. Больным I группы назначают соответствующее лечение, не обязательна. При наличии эктопии и доброкачественной зоны трансформации производят диатермокоагуляцию, а в случае выворотов или рубцов - диатермоэксцизию или диатермоконизацию. Больные с дисгормональной эктопией подлежат обследованию и гормонотерапии. При обнаружении воспалительных процессов (зкзо- и эндоцервицитов) и истинных эрозий показана местная и общая противовоспалительная терапия.

У больных II группы биопсия является обязательным исследованием. Дальнейшее лечение определяется гистологическими данными.

В III группе больных тактика лечения также зависит от результатов гистологического исследования. При внутриэпителиальной карциноме производят диатермоконизацию с последующим серийным исследованием удаленного участка шейки матки, а при установлении диагноза рака шейки матки, а также больным IV группы показана расширенная экстирпация матки с использованием одного из вариантов лучевого лечения.

Для организации контроля за состоянием больных, находящихся на диспансерном наблюдении, МЗ СССР разработана примерная схема длительности наблюдения и частоты повторных осмотров.

Неотъемлемой частью диспансерного обслуживания является также изучение условий труда и быта и проведение мероприятий, направленных на улучшение производственных и гигиенических условий.

При трудоустройстве больных с гинекологическими заболеваниями в каждом конкретном случае учитывают не только характер заболевания, но и особенности производственных процессов.

В системе диспансерного наблюдения регулярные профилактические медицинские осмотры женщин являются первым и основным этапом. При этом можно в самые ранние сроки выявить то или иное заболевание и провести соответствующие лечебные и профилактические мероприятия.

Профилактические осмотры осуществляют в женских консультациях акушеры-гинекологи. В тех городских, районных и сельских консультациях, где еще нет возможности обеспечить осмотр всех женщин с 18-летнего возраста 2 раза в год силами врачей, его проводят подготовленные квалифицированные акушерки под руководством врача.

Женская консультация должна быть постоянно связана с акушерскими и гинекологическими стационарами, ревматологическим, противотуберкулезным, венерологическим и онкологическим диспансерами, а также с кабинетами детской гинекологии.

Профилактика абортов

В нашей стране женщине самой предоставлено право решать вопрос о материнстве. Если необходимо прервать беременность, женщина имеет возможность произвести эту операцию в медицинском учреждении. Операция аборта, сделанная даже в самых благоприятных больничных условиях опытным врачом, всегда сопряжена с определенным риском для здоровья женщины.

Широкая разъяснительная работа о вреде аборта и его нередко тяжелых последствиях является одной из важнейших задач женской консультации. Для этих целей используют самые различные виды санитарной пропаганды.

При выписке из женщина должна быть осведомлена о том, что в период кормления ребенка грудью она может забеременеть, поэтому начиная с 3-го месяца после родов она должна пользоваться противозачаточными средствами.

Врач женской консультации, производя осмотр, должен учесть особенности строения половых органов женщины и назначить ей наиболее удобное и достаточно эффективное средство. Женщина должна знать, что ей не следует применять какое-либо противозачаточное средство без рекомендации врача и его постоянного контроля. Длительно применять одно и то же противозачаточное средство не рекомендуется, его надо время от времени менять по назначению врача.

В каждой консультации должна быть организована выставка существующих противозачаточных средств (колпачки, губки, внутриматочные средства, таблетки местного и общего действия и др.).

В проведении по борьбе с абортами должны активно участвовать не только акушеры-гинекологи и акушерки, но и вся медицинская общественность. Опыт работы женских консультаций, в которых широко внедрены организационные санитарно-просветительные мероприятия, свидетельствует о заметном снижении количества абортов.

Санитарно-просветителъная работа

Санитарно-просветительная работа является важной составной частью работы женской консультации и проводится по заранее разработанному плану. При этом используют различные формы ее: индивидуальные и групповые беседы, лекции, вечера вопросов и ответов, стенные газеты, выставки, демонстрации диафильмов, научно-популярную литературу (в виде брошюр, памяток, плакатов), в которой освещаются санитарно-гигиенические навыки, вопросы половой жизни, беременности, родов, послеродового и климактерического периодов, рационального питания беременных, труда, отдыха и т. д.

Особое внимание следует уделять профилактике гинекологических заболеваний, пропаганде периодических профилактических осмотров для предупреждения и раннего выявления злокачественных заболеваний женских половых органов, разъяснительной работе о вреде аборта, об опасности заражения венерическими заболеваниями.

Широкое распространение в настоящее время получили так называемые школы материнства, в программу которых входит освещение вопросов гигиены беременности, послеродового периода и ухода за новорожденным. Проводится 5-6 занятий с группами женщин, чаще всего в первой половине беременности или в середине ее.

Социально-правовая помощь

Помимо основной своей задачи - оказания медицинской профилактической и лечебной помощи, женская консультация должна обеспечить беременным женщинам и матерям помощь по социально-правовым вопросам. Кабинеты социально-правовой помощи предусмотрены в структуре консультации. Работающие в них юристы устанавливают тесную связь с участковыми акушерами-гинекологами и их патронажными сестрами.

Задачей кабинетов является оказание беременным и матерям социально-правовой помощи на основе действующего советского законодательства, главным образом по брачно-семейным вопросам, жилищно-бытовым условиям, охране труда, получении государственного пособия многодетными и одинокими матерями, пособий и пенсий по социальному страхованию.

Если при женской консультации отсутствует социально-правовой кабинет, эту работу выполняет средний медицинский персонал, прошедший специальную подготовку по правовым вопросам по охране материнства и детства.

Медико-санитарные части промышленных предприятий. На промышленных предприятиях для акушерско-гинекологического обслуживания женщин-работниц организованы медико-санитарные части (МСЧ). Они могут находиться как на территории предприятия, так и вне его. На крупных промышленных предприятиях МСЧ имеют в своем составе акушерско-гинекологический стационар и женскую консультацию. Наличие таких стационаров дает возможность своевременно госпитализировать больных. При отсутствии МСЧ на предприятии профилактические и лечебные мероприятия осуществляет женская консультация данного района. В больших цехах крупных заводов организовывают здравпункты.

Особенность деятельности акушера-гинеколога промышленного предприятия заключается в том, что он обслуживает женщин, связанных с тем или иным видом производства. Поэтому в его обязанности входит ознакомление с особенностями производства, которые могут влиять на здоровье женщины. Акушер-гинеколог совместно с санитарно-промышленными врачами следит также за соблюдением гигиенических условий труда. Только имея представление о сущности выполняемой женщиной работы, врач совместно с администрацией может правильно решать вопросы о его переводе на другую, более легкую работу, в зависимости от состояния здоровья и срока беременности.

Женщины наблюдаются врачом МСЧ до 32 нед беременности, то есть до получения дородового отпуска; дальнейшее ее наблюдение осуществляют территориальные женские консультации по месту жительства. При этом направляется соответствующее уведомление в женскую консультацию МСЧ о взятии беременной на учет.

Здравпункты и гинекологические кабинеты МСЧ, в которых штатным расписанием не предусмотрен акушер-гинеколог или имеется маломощное акушерско-гинекологическое отделение, всех работниц после определения у них беременности передают для дальнейшего наблюдения и обследования в женские консультации по месту жительства.

Профилактические медицинские осмотры женщин, работающих на предприятии, проводят два раза в год, в специально выделенные дни, утвержденные администрацией и завкомом. При выявлении того или иного заболевания их берут на диспансерный учет. Врач МСЧ проводит анализ гинекологической заболеваемости как в целом по предприятию, так и по цехам. Среди различных мер профилактики гинекологических заболеваний большое внимание уделяется организации комнат личной гигиены. Комнаты личной гигиены должны быть предусмотрены при наличии 100 и более работающих женщин. В этих комнатах работает специально подготовленная работница санитарного актива. Комнатой личной гигиены женщины пользуются во время работы, в перерывах, до и после работы. Там, где количество работниц меньше 100, организовывают гигиенические кабины.

Врач женской консультации или МСЧ должен постоянно интересоваться условиями труда и быта женщин, особенно беременных, устраняя факторы, которые хотя бы в малейшей степени могут отрицательно повлиять на состояние их здоровья и течение беременности.

С первых недель беременности женщинам противопоказаны поднятие и перенос тяжестей, работа на вибрирующих площадках, в условиях повышенной радиации и температуры, на производствах с особыми условиями труда.

Таким образом, акушерско-гинекологическая помощь женщинам-работницам приближена к месту их работы и оказывается женскими консультациями, гинекологическими кабинетами и здравпунктами МСЧ, а также территориальными женскими консультациями.

Женская консультация (ЖК) является подразделением поликлиники, МСЧ или родильного дома, оказывающим амбулаторную лечебно-профилактическую, акушерско-гинекологическую помощь населению.

Основными задачами женской консультации являются:

Оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории;

Проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, послеродового периода, предупреждение гинекологических заболеваний;

Оказание женщинам социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья материи ребенка;

Внедрение в практику работы современных методов профилактики, диагностики и лечения беременных и гинекологических больных;

Внедрение передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.

В соответствии с основными задачами женская консультация должна осуществлять:

Организацию и проведение санитарно-профилактической работы среди женщин;

Профилактические осмотры женского населения;

Проведение работы по контрацепции для предупреждения не планируемой беременности;

Обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных между женской консультацией и родильным домом, детской консультацией, другими лечебно-профилактическими учреждениями (консультация “Семья и брак”, консультативно-диагностические центры, медико-генетические консультации).

Важной задачей врача женской консультации является взятие на учет беременных и осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска.

Деятельность консультации строится по участковому принципу . Акушерско-гинекологический участок рассчитан на 6000 женщин, проживающих на территории деятельности данной консультации. На каждом из них до 25% женщин находятся в репродуктивном возрасте (от 15 до 49 лет). Режим работы женской консультации установлен с учетом безотказного обеспечения амбулаторной акушерско-гинекологической помощью женщин в их не рабочее время. Один день в неделю выделен врачу для оказания помощи и профилактических осмотров работниц прикрепленных промышленных предприятий, территориально расположенных на участке врача или для специализированного приема.

СТРУКТУРА ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ: регистратура, кабинеты врачей акушеров-гинекологов для приема беременных, родильниц, гинекологических больных, манипуляционная комната, физиотерапевтический кабинет, где проводят лечебные процедуры, кабинеты терапевта, стоматолога, венеролога и юриста для консультаций по социально-правовым вопросам. Организованы кабинеты специализированного приема для женщин, страдающих бесплодием, невынашиванием беременности, для консультаций по вопросам контрацепции, патологии пременопаузального, климактерического и постменопаузального периодов, лаборатория, кабинет УЗД.

Регистратура женской консультации обеспечивает предварительную запись на прием к врачу на все дни недели при личном посещении или по телефону.

Врач участка, кроме приема в женской консультации оказывает помощь на дому беременным, родильницам, гинекологическим больным, которые по состоянию здоровья не могут сами явиться в женскую консультацию. Если врач находит нужным, он активно посещает больную или беременную на дому без вызова (патронаж) .

Санитарно-просветительную работу проводят врачи и акушерки по плану. Основные формы этой работы: индивидуальные и групповые беседы, лекции, ответы на вопросы с использованием аудио- и видеокассет, радио, кино, телевидения.

Правовую защиту женщин осуществляют юрисконсульты женской консультации, которые вместе с врачами выявляют женщин, нуждающихся в правовой защите, читают лекции, проводят беседы по основам российского законодательства о браке и семье, льготам трудового законодательства для женщин.

Одной из главных задач женской консультации является выявление предраковых заболеваний, профилактика онкологических заболеваний. Существуют три вида профилактических осмотров: комплексные, целевые, индивидуальные . Профилактические осмотры женского населения проводят с 20-летнего возраста, два раза в год с обязательным цитологическим и кольпоскопическим обследованиями.

НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

Главная задача женской консультации - диспансеризация беременных . Срок взятия на учет - до 12 недель беременности. При первом посещении заполняют “Индивидуальную карту беременной и родильницы” (форма 111у), в которой записывают все данные опроса, обследования, назначения при каждом посещении. После клинического и лабораторного обследования (до 12 недель) определяют принадлежность каждой беременной к той или иной группе риска. Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться шкалой "Оценка пренатальных факторов риска в баллах" (приказ №430).

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Выявляют гинекологические заболевания при посещении женщинами женской консультации, на профилактических осмотрах в женской консультации или предприятиях, смотровых кабинетах поликлиник. На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию, заводят “Медицинскую карту амбулаторного больного” (форма 025у). При наличии показаний для диспансеризации, заполняют “Контрольную карту диспансерного наблюдения” (форма 030у).

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ НА ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЯХ

Врачи акушеры-гинекологи женской консультации проводят на предприятиях, прикрепленных к консультации, комплекс лечебно-профилактической работы. Для проведения этой работы врачу отводят один день в неделю. В настоящее время в женской консультации выделяют акушера-гинеколога для работы с предприятиями из расчета один врач на 2000-2500 женщин.

На предприятии акушер-гинеколог проводит:

Профилактические осмотры женщин;

Углубленный анализ гинекологической заболеваемости;

Исходов беременности и родов;

Ведет прием гинекологических больных; контролирует работу комнаты личной гигиены;

Изучает условия труда женщин на предприятии;

Участвует в работе по улучшению условий труда работниц.

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

Выездная женская консультация является регулярно действующим филиалом женской консультации центральной районной больницы (ЦРБ) и создана для оказания врачебной акушерско-гинекологической помощи сельскому населению.

На сельском фельдшерско-акушерском пункте (ФАП) доврачебной помощи работа акушерки направлена в основном на раннее взятие на учет и систематическое наблюдение беременных с целью предупреждения осложнений беременности, проведения санитарно-просветительной работы. Периодическое врачебное обследование женщин на ФАП осуществляют врачи женской консультации районной больницы (РБ) или центральной районной больницы (ЦРБ), а также врачи выездной бригады ЦРБ в составе акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога и лаборанта. Главная задача выездной женской консультации - диспансерное наблюдение беременных и оказание помощи больным с гинекологическими заболеваниями.

АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Анализ работы проводят по следующим разделам деятельности женской консультации: общие данные по консультации, анализ профилактической деятельности, акушерская деятельность. Анализ акушерской деятельности включает: отчет о медицинской помощи беременным и родильницам (вкладыш № 3): раннее (до 12 недель) взятие на диспансерное наблюдение беременных, осмотр беременных терапевтом, осложнения беременности (поздние гестозы, заболевания, не зависящие от беременности), сведения о новорожденных (родились живыми, мертвыми, доношенными, недоношенными, умершие), перинатальная смертность, смертность беременных, рожениц и родильниц (материнская смертность).

НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ

Наблюдение беременных является главной задачей женской консультации. От качества амбулаторного наблюдения во многом зависит исход беременности и родов.

Ранний охват беременных врачебным наблюдением. Женщина должна быть взята на учет при сроке беременности до 12 недель. Это позволит своевременно диагностировать экстрагенитальную патологию и решить вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень риска и при необходимости обеспечить оздоровление беременной. Установлено, что при наблюдении женщин в ранние сроки беременности и посещении ими врача 7-12 раз уровень перинатальной смертности в 2-2,5 раза ниже, чем у всех беременных в целом, и в 5-6 раз ниже, чем при посещении врача в сроке беременности после 28 недель. Таким образом, санитарно-просветительная работа в сочетании с квалифицированным врачебным наблюдением – основной резерв для увеличения числа женщин, обращающихся к врачам в ранние сроки беременности.

Взятие на учет. При взятии беременной на учет независимо от срока беременности врач женской консультации обязан: ознакомиться с амбулаторной картой (или выпиской из нее) женщины из поликлинической сети для выявления

Своевременное (в течение 12-14 дней) обследование. Эффективность раннего взятия беременной на учет будет полностью нивелирована, если в минимальные сроки не обследовать беременную по полной программе. В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень риска, а также вырабатывают план ведения беременности.

Дородовый и послеродовой патронаж. Дородовый патронаж осуществляет участковая акушерка в обязательном порядке дважды: при взятии на учет и перед родами и, кроме того, проводится по мере необходимости (для вызова беременной к врачу, контроля назначенного режима и т.п.). Послеродовой патронаж. В течение первых 3 суток после выписки из родильного дома женщину посещают работники женской консультации – врач (после патологических родов) или акушерка (после нормальных родов). Для обеспечения своевременного послеродового патронажа женская консультация должна иметь постоянную связь с родильными стационарами.

Своевременная госпитализация женщины в течение беременности и до родов. При возникновении показаний экстренная или плановая госпитализация беременной является главной задачей врача женской консультации. Своевременная госпитализация позволяет снизить перинатальную смертность в 8 раз по сравнению с группой женщин, подлежащих стационарному лечению, но своевременно не госпитализированных.

Наблюдение беременных должны осуществлять в следующие сроки: в первую половину беременности – 1 раз в месяц; с 20 до 28 недель – 2 раза в месяц; с 28 до 40 недель – 1 раз в неделю (10-12 раз за время беременности). При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает. При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередного срока необходимо провести патронаж и добиться регулярного посещения консультации.

Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам 100% беременных. Занятия в "Школе матерей".

100 % охват мужей беременных женщин занятиями в "Школе отцов".

Антенатальная профилактика рахита (витамины, ультрафиолетовое облучение).

Профилактика гнойно-септических осложнений , включающая обязательно урологическую и ЛОР-санацию.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

При взятии на учет врач обследует беременную и записывает результаты в индивидуальную карту беременной.

Паспортные данные:

Фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта.

Возраст. Для первородящих определяют возрастную группу: юная первородящая – до 18 лет, пожилая первородящая – 26-30 лет, старая первородящая – свыше 30 лет.

Адрес (согласно прописке и тот, где женщина проживает фактически).

Профессия.

При наличии профессиональной вредности с целью исключения неблагоприятного влияния производственных факторов на организм беременной и плод следует немедленно решить вопрос о рациональном трудоустройстве женщины. Если по месту работы имеется медсанчасть, сведения о беременных передают цеховым врачам – терапевту и гинекологу – с рекомендациями женской консультации, а из медсанчасти запрашивают выписку из амбулаторной карты женщины. В дальнейшем женщину наблюдает врач женской консультации, но врачи медсанчасти обеспечивают антенатальную охрану плода (гигиенические мероприятия, ультрафиолетовое облучение, лечебная гимнастика до 30 недель беременности). Несмотря на то, что многие предприятия имеют медсанчасти, более целесообразно наблюдать беременных по месту жительства. Это обеспечивает более качественное и квалифицированное наблюдение и уменьшает число осложнений во время беременности и родов.

При первом обращении беременной в консультации на нее заводят "Индивидуальную карту беременной и родильницы" , куда заносят данные подробно собранного анамнеза, включая семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте общие и гинекологические заболевание, операции, переливания крови, особенности менструальной, половой и генеративной функции.

АНАМНЕЗ

Анамнез помогает врачу выяснить условия жизни, влияние перенесенных общесоматических и инфекционных заболеваний (рахит, ревматизм, скарлатина, дифтерия, вирусный гепатит, тифы, туберкулез, пневмония, болезни сердца, почек), заболеваний половых органов (воспалительные процессы, бесплодие, нарушение менструальной функции, операции на матке, трубах, яичниках), бывших беременностей и родов на развитие настоящей беременности.

Семейный анамнез дает представление о состоянии здоровья членов семьи, проживающих вместе с беременной (туберкулез, алкоголизм, венерические заболевания, злоупотребление курением), и наследственности (многоплодные беременности, сахарный диабет, онкологические заболевания, туберкулез, алкоголизм).

Необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях, особенно о краснухе, хроническом тонзиллите, болезнях почек, легких, печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливаниях крови, аллергических реакциях и др.

Акушерско-гинекологический анамнез должен включать сведения об особенности менструальной и генеративной функций, в том числе о количестве беременностей, интервалов между ними, многоводии, многоплодии, продолжительности, течении и их исходе, осложнениях в родах, после родов и абортов, массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей, использовании контрацептивных средств. Необходимо уточнить возраст и состояние здоровья мужа, его группу крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек у супругов.

Объективное обследование проводят врач-акушер, терапевт, стоматолог, отоларинголог, окулист, при необходимости – эндокринолог, уролог.

При выявлении у беременной экстрагенитальной патологии терапевт должен решить вопрос о возможности вынашивания беременности и, в случае необходимости, произвести дополнительные исследования или направить беременную в стационар.

Стоматолог должен не только произвести осмотр, но и санацию полости рта. Акушер-гинеколог контролирует, как выполняются рекомендации специалистов при каждом посещении консультации беременной. При наличии высокой степени миопии, особенно осложненной, необходимо получить конкретное заключение окулиста о ведении или исключении второго периода родов. В случае показаний проводят медико-генетическое консультирование. Повторные осмотры терапевтом - в сроки 30 и 37-38 недель беременности, а стоматологом – в 24 и 33-34 недели.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При взятии беременной на учет проводят общий анализ крови, определяют реакцию Вассермана, ВИЧ-инфекцию, группу крови и резус-принадлежность у обоих супругов, уровень сахара крови, общий анализ мочи, анализ выделений из влагалища на микрофлору, кала - на яйца гельминтов.

При наличии в анамнезе мертворождений, невынашивания следует определить содержание гемолизинов в крови беременной, установить группу крови и резус-принадлежность крови мужа, особенно, при определении резус-отрицательного типа крови у беременной или группы крови 0(I). Кроме того, нужно произвести реакцию связывания комплемента с токсоплазменным антигеном (мы считаем, что от внутрикожной пробы следует отказаться, так как она не является неспецифичной).

В дальнейшем лабораторные исследования проводят в следующие сроки:

общий анализ крови – 1 раз в месяц, а с 30 недель беременности – 1 раз в 2 недели;

анализ мочи в первой половине беременности - ежемесячно, а затем - 1 раз в 2 недели;

уровень сахара в крови – в 36-37 недель;

коагулограмма – в 36-37 недель; RW и ВИЧ – в 30 недель и перед родами;

бактериологическое (желательно) и бактериоскопическое (обязательно) исследования выделений из влагалища – в 36-37 недель;

ЭКГ – в 36-37 недель.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В течение беременности следует измерять рост и массу тела женщины. Определение антропометрических показателей является необходимым условием для диагностики ожирения, контроля увеличения массы тела беременной. Очевидно, что чем раньше женщина посетит консультацию, тем более достоверные данные получит врач.

При установлении повышенного артериального давления в ранние сроки беременности необходимо обследование для исключения или подтверждения гипертонической болезни. В поздние сроки беременности дифференциальная диагностика гипертонической болезни и позднего гестоза усложнена. Обязательно следует установить величины артериального давления до беременности, так как повышение его до 125/80 мм рт.ст. у женщин с гипотонией может быть симптомом, характерным для нефропатии.

Осмотр беременной включает оценку ее телосложения, степени развития подкожной основы, определение видимых отеков, состояния кожных покровов и слизистых оболочек, молочных желез.

Наружное и внутреннее акушерское исследование включает измерение таза, определение состояния половых органов и, начиная с 20 недель беременности, измерение, пальпацию и аускультацию живота.

При первом влагалищном исследовании , которое производят два врача, помимо определения величины матки, необходимо установить наличие экзостозов в малом тазу, состояние тканей, наличие аномалий развития половых органов. Кроме того, измеряют высоту лона (4 см), так как при наличии высокого лобкового симфиза и наклонном его положении к плоскости входа емкость таза уменьшается.

Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13-15 недель), можно определить тонус матки, величину плода, количество околоплодных вод, предлежащую часть, а затем, по мере прогрессирования беременности, - членорасположение плода, положение его, позицию и вид. Пальпацию проводят, используя 4 классических акушерских приема (по Леопольду).

Аускультацию тонов сердца плода проводят с 20 недель беременности. Следует указать, что даже четкое определение ритмичных шумов до 19-20 недель беременности не свидетельствует о наличии сердечных тонов, поэтому фиксировать в карте наблюдения сердцебиения плода до указанного срока нецелесообразно. Сердцебиение плода определяется акушерским стетоскопом в виде ритмичных двойных ударов с постоянной частотой 130-140 в минуту, а также с помощью аппаратов УЗИ и допплерометрии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, ДОРОДОВОГО И ПОСЛЕРОДОВОГО ОТПУСКА

Определение срока беременности и предполагаемой даты родов является чрезвычайно важным фактором, обеспечивающим своевременность диагностических, профилактических и лечебных мероприятий в зависимости от принадлежности женщин к определенным группам риска.

В соответствии с законодательством работающим женщинам независимо от стажа работы предоставляется отпуск по беременности и родам продолжительностью 140 (70 календарных дней до родов и 70 – после родов) дней. В случае осложненных родов – 86, а при рождении 2 детей и более – 110 календарных дней после родов.

Задача женской консультации – проявить максимальную объективность при определении срока дородового и выдаче послеродового отпусков. Первый осмотр женщины в консультации должны проводить два врача для более квалифицированного заключения о сроке беременности. Если женщина согласна с установленным сроком, следует зарегистрировать это в карте наблюдения беременной. При возникновении разногласий необходимо немедленно определить срок беременности, используя все имеющиеся методы.

УЗИ во время беременности производят в динамике. Первое – в сроке до 12 недель – для исключения нарушений в системе мать-плацента; второе – в сроке 18-24 недели с целью диагностики врожденных пороков развития плода; третье – в сроке 32-34 недели для биометрии плода и выявления соответствия его физических параметров гестационному возрасту (признаки внутриутробной задержки развития плода).

ФИЗИОПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ

В комплексе физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам входит гигиеническая гимнастика, которой рекомендуется заниматься ежедневно или через день с ранних сроков беременности под руководством инструктора лечебной физкультуры либо специально обученной медицинской сестры. Беременных после первичного обследования акушер-гинеколог и терапевт направляют в кабинет физкультуры с указанием срока беременности и состояния здоровья. Группы формируются из 8-10 человек с учетом сроков беременности. Занятия проводят в утренние, а для работающих беременных дополнительно в вечерние часы. Физические упражнения делят на 3 комплекса соответственно срокам: до 16 недель, от 17 до 32 недель и от 33 до 40 недель. Каждый комплекс упражнений предусматривает обучение определенным навыкам, необходимым для адаптации организма к соответствующему периоду беременности. Занятия гимнастикой целесообразно завершать ультрафиолетовым облучением, особенно в осенне-зимний сезон. Если беременная не может посещать кабинет физкультуры, ее знакомят с комплексом гимнастических упражнений, после чего она продолжает гимнастику дома под контролем инструктора каждые 10-12 дней.

Больные беременные женщины выполняют лечебную гимнастику дифференцированно, с учетом основного заболевания. Противопоказана физкультура при острых или часто обостряющихся и декомпенсированных соматических заболеваниях, привычных выкидышах в анамнезе и угрозе прерывания данной беременности.

При подготовке к родам беременных не только знакомят с процессом родов, но и обучают упражнениям по аутотренингу и точечному самомассажу как факторам, развивающим и укрепляющим волевые способности человека к самовнушению. Методика организации и проведения занятий по психофизической подготовке беременных к родам представлена в методических рекомендациях МЗ СССР "Физическая и психическая подготовка беременных к родам" (1990, приложение № 2). Беременных обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему материнству в "Школах материнства", организуемых в женских консультациях с использованием демонстративных материалов, наглядных пособий, технических средств и предметов ухода за ребенком. К посещению "Школы материнства" следует привлекать всех женщин с ранних сроков беременности. Беременным следует разъяснять важность посещения этих занятий. В консультации должна быть яркая информация о программе и времени проведения занятий. Непосредственными помощниками врачей при проведении занятий в "Школе материнства" являются акушерки и медицинские сестры по уходу за ребенком.

При проведении занятий по определенным дням недели целесообразно формировать группы численностью 15-20 человек, желательно с одинаковым сроком беременности. В группе могут быть беременные, находящиеся под наблюдением как одного врача, так и нескольких. Заведующая консультацией организует занятия, учитывая особенности местных условий, осуществляет контроль над работой "Школы материнства" и связь с территориальным центром здоровья для получения методической помощи и печатных материалов.

Учебный план "Школы материнства" предусматривает 3 занятия акушера-гинеколога, 2 педиатра и 1 юрисконсульта при его наличии. Учебный план и программа акушера-гинеколога в "Школе материнства" представлены в приложении. В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины и особенностях течения беременности врач женской консультации выдает на руки беременной при сроке беременности 30 недель "Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы" .

РАЦИОНАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

Правильно организованное рациональное питание является одним из основных условий благоприятного течения беременности и родов, развития плода и новорожденного.

Питание в первой половине беременности почти не отличается от рациона здорового человека. Общая энергетическая ценность пищи должна колебаться в зависимости от роста, массы и характера трудовой деятельности беременной. В первой половине беременности увеличение массы не должно превышать 2 кг, а при дефиците массы – 3-4 кг. При ожирении беременная до 20 недель должна сохранить прежнюю массу или же похудеть на 4-6 кг (при ожирении II-III степени). Энергетическая ценность диеты для беременных до 16 недель, страдающих ожирением, не должна превышать 5024 кДж в сутки, а после 16 недель – 6113 кДж. Однако следует помнить, что полная женщина может похудеть за неделю не более чем на 1 кг, ибо чрезмерная потеря массы отрицательно скажется на состоянии ее здоровья.

Во второй половине беременности из рациона исключают мясные навары, острые и жареные блюда, пряности, шоколад, пирожные, торты, уменьшают количество поваренной соли. После 20 недель беременности женщине ежедневно следует потреблять 120 г мяса и 100 г рыбы в отварном виде. При необходимости мясо можно заменить сосисками или сардельками. Все виды продуктов нужно вносить в меню в определенной дозе. Прежде считалось, что молочные продукты, фрукты и ягоды можно есть без ограничений. Однако излишек в рационе фруктов, особенно сладких, неминуемо приводит к развитию крупного плода в связи с большим количеством фруктового сахара, который быстро накапливается в организме. В суточный рацион беременной должно обязательно входить подсолнечное масло (25-30 г), содержащее незаменимые ненасыщенные жирные кислоты (линолевую, линоленовую и арахидоновую). Рекомендуется ежедневно съедать до 500 г овощей. Они малокалорийны, обеспечивают нормальную работу кишечника, содержат достаточное количество витаминов и минеральных солей.

Самым доступным методом контроля режима питания является регулярное взвешивание беременной. В оптимальных случаях во время беременности масса женщины увеличивается на 8-10 кг (на 2 кг в течение первой половины и на 6-8 кг – во время второй, следовательно, на 350-400 г в неделю). Эти нормативы не являются эталоном для всех. Иногда рожают крупных детей и при увеличении массы в течение беременности до 8 кг. Но, как правило, это бывает, когда женщина излишне прибавляет в массе.

Рекомендуют такие примерные нормы увеличения массы во время беременности с учетом конституции женщины: при первой беременности для женщин с астеническим телосложением – 10-14 кг, с нормальным – 8-10 кг, при склонности к полноте – 2-6 кг; при второй беременности – соответственно 8-10, 6-8 и 0-5 кг (в зависимости от степени ожирения).

Для эффективного контроля необходимо точно знать массу женщины до беременности или в ее ранние сроки (до 12 недель). Если у беременной масса соответствует росту, нет жалоб на повышенный аппетит, и она не рожала в прошлом детей с большой массой, ограничения в пище следует начинать после 20 недель беременности. При усиленном аппетите, чрезмерном увеличении массы, наличии в прошлом родов крупным плодом или родов, которые сопровождались осложнениями при массе ребенка 3700-3800 г, при ожирении, сужении таза нужно пересмотреть меню уже с 12-13 недель беременности и, прежде всего, ограничить углеводы и жиры.

ВЫДЕЛЕНИЕ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ В ГРУППАХ ПОВЫШЕННОГО РИСКА

Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Беременные, состоящие на учете в женской консультации, могут быть отнесены к следующим группам риска:

С перинатальной патологией со стороны плода;

С акушерской патологией;

С экстрагенитальной патологией.

В 32 и 38 недель беременности проводят балльный скрининг , поскольку в эти сроки появляются новые факторы риска. Данные исследований свидетельствуют о росте группы беременных с высокой степенью перинатального риска (с 20 до 70%) к концу беременности. После повторного определения степени риска уточняют план ведения беременности.

С 36 недель беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривает заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов. Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из групп риска. В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют по графикам обл-, горздравотделов для профилактического лечения в определенные акушерские стационары. Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из групп риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатывать совместно с заведующим акушерским отделением.

Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консультации и стационара, - последняя, но очень важная задача женской консультации. Своевременно госпитализировав беременную из групп среднего или высокого риска, врач женской консультации может считать свою функцию выполненной.

Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии. Установлено, что 2/3 всех случаев перинатальной смертности встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных. На основе данных литературы, собственного клинического опыта, а также многоплановой разработки историй родов при изучении перинатальной смертности О.Г. Фролова и Е.Н. Николаева (1979) определили отдельные факторы риска. К ним отнесены только те факторы, которые приводили к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В). Пренатальные факторы в свою очередь подразделяют на 5 подгрупп:

социально-биологические;
акушерско-гинекологического анамнеза;
экстрагенитальной патологии;
осложнений настоящей беременности;
оценки состояния внутриутробного плода.
Общее число пренатальных факторов составило 52.

Интранатальные факторы также были разделены на 3 подгруппы. Это факторы со стороны:

матери;
плаценты и пуповины;
плода.
Эта группа объединяет 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска.

Для количественной оценки факторов применена балльная система, дающая возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов. Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: высокую – 10 баллов и выше; среднюю – 5-9 баллов; низкую – до 4 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными, считая, что незачем увеличивать группу риска.

Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности. В настоящее время имеется много возможностей для определения состояния плода (определение эстриола, плацентарного лактогена в крови, амниоцентез с исследованием околоплодных вод, ФКГ и ЭКГ плода и т.д.).

ПРОГРАММА

санитарно-просветительных занятий с беременными акушера-гинеколога в "Школе материнства"

Занятие 1

Жизнь до рождения

Краткие сведения о строении и функционировании половой системы.
Женские и мужские половые клетки.
Зарождение новой жизни.
Факторы риска беременности.
Медицинское наблюдение за развитием беременности.
Занятие 2

Гигиенические правила в период беременности

Изменение стиля жизни.
Питание – как важный фактор для правильного развития беременности.
Личная гигиена.
Гигиеническая гимнастика
Психо-эмоциональная эволюция женщины во время беременности.
Занятие 3

Подготовка к "родам без страха"

Календарные сроки наступления родов.
Предвестники родов.
Подготовка к поступлению в родильный дом.
Периоды родов и их продолжительность.
Управление родами.
Рождение ребенка и первые часы после родов.
Лечебная гимнастика в послеродовом периоде.
Информация о помощи юрисконсульта по защите прав материнства.

ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

Женская консультация является лечебно-профилактическим учреждением, обеспечивающим амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь, а также планирование семьи и охрану репродуктивного здоровья с использованием современных медицинских технологий. Основные направления деятельности, организационно-функциональная структура, штатные нормативы, стандарты оснащения женской консультации устанавливаются в соответствии с приказом МЗиСР РФ от 02.10.09 № 808н.

Женская консультация организуется как самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение муниципального района (городского округа) или как структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения (городской, центральной районной больниц) для оказания амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женщинам.

Руководство женской консультацией, организованной как самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение муниципального района (городского округа), осуществляет главный врач, который назначается на должность и освобождается руководителем органа управления здравоохранением муниципального образования. Руководство женской консультацией, созданной в структуре лечебно-профилактического учреждения, осуществляет заведующий консультацией, которого назначает на должность руководитель лечебно-профилактического учреждения. Примерная организационная структура женской консультации представлена на рис. 12.3.

Штатные нормативы медицинского персонала женских консультаций устанавливаются в соответствии с вышеупомянутым приказом МЗиСР РФ, согласно которому 1 должность врача акушера-гинеколога выделяется на 2200 женщин фертильного возраста. На 40 тыс. взрослого населения, проживающего на обслуживаемой территории, выделяется по 1 должности врача-терапевта, врача-стоматолога и врача-офтальмолога, на 10 тыс. детского населения - 1,25 должности врача акушера-гинеколога. На каждые 10 должностей врачей-специалистов предусмотрено по 1 ставке врача клинической лабораторной диагностики, врача функциональной диагностики, врача-психотерапевта (медицинского психолога), врача-специалиста по выявлению заболеваний молочных желез; на 15 должностей - врача-физиотерапевта, на 20 должностей - врача лечебной физкультуры. В женской консультации с более чем 8 должностями врачей акушеров-гинекологов организуется специализированный прием, для проведения которого выделяется по 1 должности врача соответствующего профиля (гинеколог-эндокринолог, по невынашиванию беременности, патологии шейки матки, бесплодию).

На каждую должность врача акушера-гинеколога в женской консультации должна быть выделена должность акушерки, а на каждую должность врача-специалиста - должность медицинской сестры, на 7 должностей врачей-специалистов - должность процедурной сестры. Кроме того, в женской консультации должны быть предусмотрены должности операционной медицинской сестры, медицинских сестер кабинета функциональной диагностики, инструкторов по лечебной физкультуре, медицинского статистика и других средних и младших медицинских работников.

При наличии в женской консультации дневного стационара в нем на каждые 15 коек выделяется должность врача акушера-гинеколога, на 10 коек - медицинской сестры и санитарки, кроме того, в дневном стационаре должна быть предусмотрена 1 должность врача анестезиолога-реаниматолога.

Для руководства деятельностью женской консультации предусматриваются должности главного врача (заведующего консультацией) и главной (старшей) акушерки.

Кроме того, в штатном расписании женской консультации следует предусмотреть должности юриста, социального работника, медицинского психолога, программиста.

Основными задачами женской консультации являются:

Диспансерное наблюдение беременных, в том числе выделение женщин групп риска в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода;

Проведение пренатального скрининга для формирования групп риска по внутриутробному поражению плода;

Выявление, установление медицинских показаний и направление беременных, родильниц, женщин с гинекологическими заболеваниями для получения специализированной медицинской помощи;

Проведение физической и психопрофилактической подготовки беременных к родам, в том числе подготовка семьи к рождению ребенка;

Проведение патронажа беременных и родильниц;

Консультирование и оказание услуг по вопросам охраны репродуктивного здоровья, применение современных методов профилактики абортов и подготовки к беременности и родам;

Организация и проведение профилактических осмотров женского населения с целью раннего выявления гинекологических и онкологических заболеваний, патологии молочных желез;

Обследование и лечение беременных и женщин с гинекологическими заболеваниями с использованием современных медицинских технологий, в том числе в условиях дневного стационара и на дому (стационар на дому);

Диспансеризация женщин с гинекологическими заболеваниями в соответствии со стандартами медицинской помощи, включая реабилитацию;

Установление медицинских показаний и направление на санаторно-курортное лечение беременных и женщин с гинекологическими заболеваниями;

Осуществление прерывания беременности в ранние сроки (при задержке менструации не более 20 дней), а также выполнение малых гинекологических операций с использованием современных медицинских технологий (гистероскопия, лазеро-, криохирургия);

Обеспечение взаимодействия в обследовании и лечении беременных, родильниц, женщин с гинекологическими заболеваниями между женской консультацией и другими учреждениями здравоохранения (кожно-венерологическим, онкологическим, психоневрологическим, наркологическим, противотуберкулезным диспансерами), территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми компаниями, региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации;

Проведение клинико-экспертной оценки качества оказания медицинской помощи женщинам вне беременности, в период беременности, послеродовом периоде и эффективности лечебных и диагностических мероприятий;

Проведение экспертизы временной нетрудоспособности по беременности, родам, в связи с гинекологическими заболеваниями и выдача листков нетрудоспособности, определение необходимости и сроков временного или постоянного перевода женщины по состоянию здоровья на другую работу, направление в установленном порядке на медико-социальную экспертизу женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности;

Оказание правовой, психологической и медико-социальной помощи женщинам и членам их семей на основе индивидуального подхода;

Проведение консультаций по вопросам социальной защиты женщин, обращающихся по поводу прерывания нежеланной беременности;

Социально-психологическая помощь несовершеннолетним, направленная на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья, подготовка к семейной жизни, ориентация на здоровую семью;

Медико-психологическая и социальная помощь женщинам-инвалидам, особенно по формированию репродуктивного поведения;

Повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала в соответствии с действующим законодательством РФ;

Внедрение в практику современных диагностических и лечебных технологий, новых организационных форм работы, средств профилактики и реабилитации больных;

Выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий для обеспечения безопасности пациентов и персонала, предотвращения распространения инфекций;

Проведение мероприятий по повышению санитарной культуры населения, пропаганд здорового образа жизни, по сохранению репродуктивного здоровья женщин, профилактике абортов, а также ИПППП, в том числе ВИЧ-инфекции;

Анализ показателей работы женской консультации, эффективности и качества медицинской помощи, разработка предложений по улучшению качества акушерско-гинекологической помощи.

Режим работы женской консультации организуют с учетом обеспечения максимальной доступности акушерско-гинекологической помощи женскому населению. Время работы рекомендуется устанавливать с 8 до 20 ч; в субботу, предпраздничные и праздничные дни - с 8 до 18 ч. Расписание работы женской консультации, приема врачей всех специальностей, врачей лечебных и диагностических кабинетов, работы школы материнства размещается у регистратуры. Неотложная акушерско-гинекологическая помощь обеспечивается специализированными отделениями больниц или родильных домов. Помощь на дому беременным, родильницам и женщинам с гинекологическими заболеваниями оказывает в день вызова лечащий или дежурный врач женской консультации. Лечебные и диагностические манипуляции на дому выполняет средний медицинский персонал (по назначению врача).

Женщине предоставляют право выбора акушера-гинеколога по ее желанию. В целях оптимизации преемственности рекомендуется наблюдение женщины вне беременности, в период беременности и после родов одним и тем же врачом.

В соответствии со своими функциональными обязанностями врач акушер-гинеколог:

Осуществляет диспансерное наблюдение за беременными (в том числе патронаж беременных и родильниц), формирует группы высокого акушерского и перинатального риска в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода;

Организует проведение пренатального скрининга для формирования групп риска по внутриутробному поражению плода;

Проводит физическую и психопрофилактическую подготовку беременных к родам, в том числе подготовку семьи к рождению ребенка;

Организует и проводит профилактические мероприятия по выявлению, предупреждению и снижению гинекологических и онкологических заболеваний, патологии молочных желез, ИПППП, ВИЧ-инфекции, в том числе передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку;

Проводит комплекс мероприятий по диспансеризации женского населения участка в соответствии с перечнем нозологических форм, подлежащих диспансерному наблюдению, анализ эффективности и качества диспансеризации;

Организует экстренную медицинскую помощь беременным, родильницам и женщинам с гинекологическим заболеваниями независимо от их места жительства в случае их непосредственного обращения в женскую консультацию при возникновении острых состояний;

Организует в случаях необходимости консультирование беременных и женщин с гинекологическим заболеваниями главным врачом (заведующим женской консультацией), врачами других специальностей женской консультации и других учреждений здравоохранения;

Определяет медицинские показания и направляет на своевременную госпитализацию беременных, родильниц и женщин с гинекологическими заболеваниями в учреждения здравоохранения, в том числе в учреждения здравоохранения субъектов РФ и в федеральные учреждения здравоохранения для получения специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи;

Дает заключение по медицинским показаниям о необходимости направления беременных, женщин с гинекологическими заболеваниями на санаторно-курортное лечение;

Проводит клинико-экспертную оценку качества оказания медицинской помощи женщинам вне беременности, период беременности, в послеродовом периоде и эффективности лечебных и диагностических мероприятий;

Осуществляет санитарно-гигиеническое образование прикрепленного женского населения по вопросам охраны репродуктивного здоровья, профилактики абортов;

Организует и проводит мероприятия по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима, руководствуясь санитарными нормами и правилами;

Организует совместно с органами социальной защиты медико-социальную помощь для беременных и кормящих матерей;

Организует деятельность среднего и младшего медицинского персонала женской консультации;

Организует ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством, и др.

Во время приема больных основную помощь врачу акушеру-гинекологу оказывает акушерка, которая готовит инструменты, медицинскую документацию, взвешивает беременных, измеряет артериальное давление, оформляет выдачу направлений на анализы и консультации, проводит лечебные процедуры, патронаж на дому.

В работе женской консультации выделяют несколько основных разделов: организация наблюдения и медицинской помощи беременным, организация наблюдения родильниц, оказание амбулаторной помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями, оказание амбулаторной специализированной акушерско-гинекологической помощи, обеспечение консультирования и оказание услуг по планированию семьи, социально-правовая помощь.

Организация наблюдения и медицинской помощи беременным. Проводимые женской консультацией мероприятия по охране здоровья беременной и антенатальной охране плода могут быть эффективны лишь при условии регулярного наблюдения женщины в период беременности. Для этого необходимо, чтобы женщина встала на учет в консультации на ранних сроках беременности. Своевременная постановка беременной на учет позволяет снизить число ошибок в определении срока родов, своевременно провести оздоровление женщины, в случае необходимости - госпитализацию. Важно, чтобы все беременные вставали на учет до 12 нед беременности. Поздняя (после 28 нед беременности) постановка женщин на учет может неблагоприятно сказаться на течении родов, здоровье ребенка.

При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности врач знакомится с общим и акушерско-гинекологическим анамнезом, обращая особое внимание на семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, особенности менструального цикла и репродуктивной функции. Выясняет возраст и состояние здоровья мужа, группу его крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей, вредных привычек и других социальных факторов риска. Осмотр беременной проводится в соответствии с действующими стандартами, уточняется срок беременности и предполагаемых родов.

Частота посещений врача акушера-гинеколога и других специалистов женщинами с нормально протекающей и осложненной беременностью, частота лабораторных и других исследований, лечебно-оздоровительных мероприятий, показания к госпитализации содержатся в соответствующих стандартах, утвержденных приказами МЗиСР РФ. Периодичность посещений и объем обследований, необходимость их выполнения врач акушер-гинеколог должен обсудить с беременной и получить ее согласие. При физиологическом течении беременности может быть установлена частота наблюдения врачом акушером-гинекологом до 6-8 раз (до 12, 16, 20, 28, 32-33, 36-37 нед) при условии регулярного (каждые 2 нед) наблюдения. Изменение числа посещений беременными врача акушера-гинеколога может быть введено регламентирующим документом местного органа управления здравоохранением при наличии условий и подготовленных специалистов.

Особого наблюдения требуют курящие беременные, употребляющие алкоголь или наркотики. В целях убеждения в необходимости полного отказа от курения в течение всей беременности и кормления грудью с курящими женщинами проводится разъяснительная работа. При выявлении употребления алкоголя или наркотиков беременную следует убедить обратиться к врачу психиатру-наркологу по месту жительства в интересах сохранения своего здоровья и здоровья будущего ребенка. Дальнейшее наблюдение за течением беременности, а также после родов осуществляется врачом акушером-гинекологом с выполнением рекомендаций врача психиатра-нарколога.

Беременные, инфицированные ВИЧ, наблюдаются врачом акушером-гинекологом женской консультации совместно с врачом-инфекционистом.

После первого осмотра врачом акушером-гинекологом беременная направляется на обследование к терапевту, который осматривает ее в течение физиологически протекающей беременности дважды (после первого осмотра врачом акушером-гинекологом и в сроке 30 нед беременности). При наличии экстрагенитальных заболеваний врач-терапевт совместно с врачом акушером-гинекологом решает вопрос о возможности пролонгирования беременности. Сведения об экстрагенитальных заболеваниях, впервые выявленных во время беременности или в послеродовом периоде, передаются в общелечебную сеть. Динамическое наблюдение за беременными с экстрагенитальными заболеваниями врач акушер-гинеколог осуществляет совместно с терапевтом и другими специалистами.

Кроме того, беременная осматривается стоматологом, окулистом, оториноларингологом и по показаниям другими специалистами.

В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с врожденной и наследственной патологией всем беременным проводится пренатальная диагностика, сроки и кратность которой определены соответствующими приказами МЗиСР РФ.

На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются факторы риска неблагоприятного исхода беременности (социально-биологические, акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальные заболевания, осложнения беременности). К социально-биологическим факторам относят возраст матери (до 18 лет и старше 35 лет), возраст отца (старше 40 лет), профессиональные вредности у родителей, курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания, массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса тела на 25% выше или ниже нормы).

Все беременные группы риска осматриваются главным врачом (заведующим) женской консультации, а по показаниям направляются на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

Все данные обследования, результаты клинико-лабораторных исследований, заключения других специалистов, советы и назначения, а также индивидуальный план наблюдения за течением беременности, который согласуется с главным врачом (заведующим) женской консультации, заносятся в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (ф. 111 /у) при каждом посещении с указанием диагнозов и даты последующей явки на прием и подтверждаются подписью врача.

«Индивидуальные карты беременной и родильницы» хранятся в кабинете врача акушера-гинеколога в картотеке по датам очередного посещения. В картотеке должны быть выделены также карты родивших, женщин, подлежащих патронажу, и беременных, госпитализированных в стационар. Для патронажа отбираются карты женщин, не явившихся в назначенный срок. Патронаж на дому проводится акушеркой по назначению врача. Для проведения осмотра на дому акушерка должна иметь тонометр, фонендоскоп, сантиметровую ленту, акушерский стетоскоп или портативный ультразвуковой аппарат. Записи о результатах патронажного посещения акушеркой заносятся в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» и фиксируются в «Тетради учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)». В наиболее сложных случаях патронаж на дому проводится врачом акушером-гинекологом.

Беременные с акушерской патологией по показаниям госпитализируются в отделение патологии беременных родильного дома (отделения). При наличии экстрагенитальной патологии и сроке беременности до 36-37 нед больные госпитализируются в отделение больницы по профилю заболевания. После 37 нед рекомендуется госпитализация в отделение патологии беременных родильного дома. Беременные с тяжелой акушерской или экстрагенитальной патологией могут быть госпитализированы в специализированный родильный дом или перинатальный центр.

Для госпитализации беременных, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, в составе женских консультаций рекомендуется развертывание стационаров дневного пребывания.

При наличии вредных и опасных условий труда беременным с момента первой явки выдается «Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу» (ф. 084/у) с сохранением среднего заработка по прежней работе.

Врач женской консультации выдает на руки беременной в сроки 22-23 нед «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы» (ф. 113/у).

Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, а при его отсутствии - врачом, ведущим общий прием. При оформлении отпуска по беременности и родам женщинам разъясняется необходимость регулярного посещения консультации и предоставляется подробная информация по уходу за будущим ребенком.

В совместной Декларации ВОЗ и ЮНИСЕФ (1989 г.) подчеркивается особая роль акушерско-гинекологической службы в охране, поддержке и поощрении грудного вскармливания. Врач женской консультации должен наблюдать за состоянием молочных желез беременной, контролировать деятельность акушерки женской консультации, обучающей беременную технике и практике грудного вскармливания, давать индивидуальные рекомендации по питанию беременной с учетом ее особенностей, привычек, рекомендаций терапевта, добиваться выработки доминанты лактации путем проведения индивидуальных бесед о пользе грудного вскармливания и его неоспоримых преимуществах перед искусственным, условиях становления и сохранения полноценной лактации. Акушерка женской консультации должна обучать беременных технике и практике грудного вскармливания, гигиеническим правилам ухода за грудными железами, контролировать выполнение режима питания и отдыха беременной.

Подготовка к родам и материнству в женской консультации проводится как индивидуально, так и в группах. Наиболее перспективной и эффективной формой занятий является семейная подготовка к рождению ребенка, направленная на привлечение членов семьи к активному участию в дородовой подготовке. Присутствие отца ребенка во время родов и послеродовом периоде способствует изменению образа жизни беременной и ее семьи, ориентирует на рождение желанного ребенка.

Наряду с семейной формой подготовки к деторождению используют традиционные методы психофизической подготовки беременных к родам, а также обучают их правилам личной гигиены, подготовки к будущим родам и уходу за ребенком в школах материнства, организуемых в женских консультациях. При этом используют демонстрационные материалы, наглядные пособия, технические средства и предметы ухода за ребенком.

С 2006 г. на женские консультации возложена обязанность выдачи родовых сертификатов. Введение родовых сертификатов имеет своей целью повышение материальной заинтересованности медицинских учреждений в предоставлении качественной медицинской помощи беременным.

Сертификат выдают в женской консультации по месту жительства при сроке беременности начиная с 30 нед и более (в случае многоплодной беременности - с 28 нед). Обязательными условиями выдачи сертификата являются постановка на учет и непрерывное наблюдение в этой женской консультации не менее 12 нед. Сертификат выдают на женщину, а не на ребенка, поэтому даже в случае многоплодной беременности сертификат всего один. Женщине, которая во время беременности наблюдалась в женской консультации на платной основе или заключила договор с родильным домом об оказании платных услуг, родовой сертификат не может быть выдан. При отсутствии регистрации по месту жительства (прописки) женщина может встать на учет в женской консультации того населенного пункта, где фактически проживает. При выдаче сертификата в нем делается отметка о причине отсутствия регистрации. Женщина имеет также возможность выбрать роддом в любом городе по своему желанию. Сертификат выдается независимо от того, совершеннолетняя женщина или нет, работает она или нет.

Родовой сертификат состоит из 6 частей: регистрационной (корешок), четырех талонов и собственно сертификата.

Корешок родового сертификата предназначен для подтверждения его выдачи, остается в лечебно-профилактическом учреждении, выдавшем сертификат. Талон № 1 предназначен для оплаты медицинских услуг, оказанных женской консультацией в период беременности. Передается из консультации в региональное отделение Фонда социального страхования для оплаты. Талон № 2 используется для оплаты медицинской помощи, оказанной женщине во время родов в учреждениях родовспоможения. Передается из родильного дома или родильного отделения в региональное отделение Фонда социального страхования для оплаты. Талон № 3 состоит из двух частей. Талон № 3-1 родового сертификата предназначен для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за первые 6 мес диспансерного наблюдения ребенка. Талон № 3-2 родового сертификата предназначен для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за вторые 6 мес диспансерного наблюдения ребенка. Талоны № 3 передаются из детских поликлиник в региональное отделение Фонда социального страхования для оплаты. Родовой сертификат служит подтверждением оказания медицинской помощи женщине в период беременности и родов, а также ребенку в 1-й год жизни учреждениями здравоохранения. Родовой сертификат (без талонов), где записываются дата рождения, масса, рост младенца, выдается женщине при выписке из родильного дома. К родовому сертификату прилагается памятка, содержащая информацию о правах и обязанностях женщины в рамках реализации программы «Родовой сертификат».

Организация наблюдения родильниц. Информация о родильнице передается в виде телефонограммы в женскую консультацию из родильного дома (отделения), где произошли роды. Акушерка женской консультации осуществляет активный патронаж родильниц на дому на 2-3-и сутки после выписки с последующим патронажем врача акушера-гинеколога по показаниям, в том числе после оперативного родоразрешения.

При первом посещении родильницы врач акушер-гинеколог знакомится с выпиской из стационара о течении и исходе родов, выявляет жалобы, характер лактации и обращает внимание на состояние молочных желез, брюшной стенки и характер лохий. Влагалищное исследование (с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики) производится по показаниям.

У всех родильниц выясняется вопрос об особенностях лактации. Следует убеждать женщину в необходимости исключительно грудного вскармливания в первые 4-6 мес жизни младенца, учитывая важную роль материнского молока в формировании здоровья ребенка. В послеродовом периоде осуществляется подбор метода контрацепции. При этом необходимо разъяснить достоинства и недостатки выбранного метода с учетом грудного вскармливания.

Родильницы с осложненным течением послеродового периода, не явившиеся в установленные врачом сроки в женскую консультацию, подлежат патронажу на дому.

Сведения о родах, данные осмотра и проведенных исследованиях родильницы, назначения и сведения о методе контрацепции заносятся в «Индивидуальную карту беременной и родильницы». В карту вкладывается вся медицинская документация родильницы: «Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы», выписной эпикриз из родильного дома (отделения) и др. Медицинская документация в течение послеродового периода хранится в специальной ячейке картотеки.

Оказание амбулаторной помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями. Амбулаторная гинекологическая помощь населению ориентирована на профилактику и диагностику нарушений репродуктивного здоровья женщин, онкологических и гинекологических заболеваний и их осложнений. Выявление гинекологических заболеваний осуществляется в женской консультации при самообращении, при осмотре женщин на дому (по вызову), при проведении профилактических осмотров. На каждую женщину, обратившуюся или направленную в женскую консультацию, заводится «Медицинская карта амбулаторного больного» (ф. 025/у).

Лечение женщин с гинекологическими заболеваниями проводится в основном в женских консультациях или специализированных лечебно-профилактических учреждениях при выявлении соответствующих заболеваний (онкологический, противотуберкулезный, кожно-венерологический диспансеры и др.). Лечебные процедуры выполняются акушеркой (процедурной медицинской сестрой) в процедурном кабинете и регистрируются в «Журнале учета процедур».

Для проведения малых гинекологических операций и манипуляций в женской консультации рекомендуется иметь малую операционную и комнату временного пребывания больных (стационар дневного пребывания). Операции и манипуляции регистрируются в «Журнале записи амбулаторных операций».

В необходимых случаях медицинская помощь больным с гинекологическими заболеваниями может быть оказана на дому (осмотр, анализы, инъекции, консультации).

При наличии показаний к стационарному лечению женщинам выдают направление на госпитализацию с указанием диагноза и результатов проведенного обследования. После выписки больной из стационара врач женской консультации решает вопрос о методах и сроках реабилитации с учетом рекомендаций, указанных в выписном эпикризе. Излечение женщины подтверждается данными проведенного обследования, после чего она снимается с учета.

Значительная часть женщин с гинекологическими заболеваниями нуждается в динамическом наблюдении и контроле. Динамическому наблюдению подлежат больные с хроническим течением заболевания, относящегося к группе риска по возникновению онкологической патологии или нарушения репродуктивного здоровья. На каждую женщину заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. 030/у-04), где указываются диагноз заболевания, по которому она поставлена на учет, частота осмотров, проводимые методы обследования и лечения. После излечения, подтвержденного контрольными обследованиями, женщина может быть снята с учета в женской консультации.

В целях раннего выявления злокачественных новообразований рекомендуется проводить ежегодные профилактические осмотры женщин. Ежегодному осмотру подлежат все женщины в возрасте старше 30 лет. Особого внимания требуют женщины в возрасте 40 лет и старше, а также относящиеся к группе риска по развитию рака молочной железы. Результаты профилактического осмотра заносятся в «Медицинскую карту амбулаторного больного». Кроме того, рекомендуется проводить осмотр и пальпацию молочных желез у всех пациенток при обращении в женскую консультацию. Доступным методом раннего выявления патологии молочных желез является самообследование. Этой методике рекомендуется обучить каждую женщину. Это может осуществлять средний медицинский работник, прошедший специальную подготовку.

Контроль за качеством медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями осуществляет главный врач (заведующий) женской консультации. С этой целью в течение месяца просматривается медицинская документация около 50% пациенток, принятых врачом акушером-гинекологом, проводится экспертиза ведения «Контрольных карт диспансерного наблюдения» и «Медицинских карт амбулаторного больного». При этом оценивается соблюдение регулярности осмотров, объема проведенных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, наличие эпикризов, а также эффективность проведенного лечения.

Оказание амбулаторной специализированной акушерско-гинекологической помощи. Специализированная акушерско-гинекологическая помощь организуется в крупных женских консультациях (при наличии 8 и более акушерско-гинекологических участков). Вопрос о видах специализированной помощи, месте ее размещения определяют местные органы управления здравоохранением, исходя из наличия контингента беременных или больных с гинекологическими заболеваниями, соответствующих специалистов с необходимым уровнем подготовки, состояния материально-технической базы акушерско-гинекологических учреждений. Рекомендуется организовывать специализированную помощь при следующих заболеваниях и состояниях: невынашивании беременности, экстрагенитальных заболеваниях у беременных, гинекологических заболеваний у девочек до 18 лет, бесплодии, патологии шейки матки, женщинам старше 40 лет. Для работы в специализированных отделениях (кабинетах) должны привлекаться опытные (стаж работы не менее 5 лет) врачи акушеры-гинекологи, прошедшие специальную подготовку.

Консультирование и оказание услуг по планированию семьи.

Предоставление женщинам права на охрану репродуктивного здоровья, включая планирование семьи, является основополагающим условием их полноценной жизни и осуществления равенства полов. Реализации этого права способствуют развитие службы планирования семьи, расширение и внедрение специальных программ («Безопасное материнство» и др.), улучшение системы полового и гигиенического воспитания, обеспечение контрацептивами населения и в первую очередь молодежи и др.

Женская консультация наряду с центром планирования семьи и репродукции является важным звеном в работе по планированию семьи.

Регулирование деторождения осуществляется тремя способами: контрацепцией, производством медицинского аборта, стерилизацией. В соответствии с рекомендациями ВОЗ одними из компонентов репродуктивного здоровья являются наличие у женщины и мужчины права на получение необходимой информации и доступ к безопасным, эффективным и приемлемым методам регулирования рождаемости по собственному выбору.

Контрацепция. Работу по вопросам планирования семьи осуществляют врачи акушеры-гинекологи и акушерки, имеющие специальную подготовку. Прием проводится по графику, причем время на этот вид приема пациенток не ограничивается и определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

Специализированный кабинет по планированию семьи оснащается аудио- и видеотехникой с демонстрацией средств контрацепции, наглядными пособиями, печатными информационными материалами для населения по планированию семьи и профилактике абортов. В программу занятий с беременными по подготовке к родам необходимо включать беседы о методах контрацепции с целью выработки у женщин мотивации к использованию их после родов.

При выборе того или иного контрацептива следует учитывать следующие положения:

Любой метод предохранения лучше отсутствия предохранения вообще;

Наиболее приемлемый метод - это тот, который удовлетворяет обоих партнеров.

Основными требованиями к способам предохранения от беременности являются:

Надежность;

Доступность;

Гигиеничность;

Минимальное воздействие на полового партнера;

Простота применения;

Безопасность;

Быстрое восстановление фертильности.

При первоначальном консультировании особое внимание уделяется общему и репродуктивному анамнезу, выявляется наличие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, особенно ИПППП, число беременностей, родов, абортов, а также степень осведомленности пациентки о методах контрацепции. Выясняются также сведения о состоянии здоровья мужа (партнера). Врач информирует пациентку о всех методах контрацепции (механизм действия, эффективность, возможные побочные эффекты и т.д.), помогает выбрать наиболее приемлемый метод контрацепции с учетом состояния ее здоровья, желания и планов на деторождение. Сведения о назначенном методе контрацепции заносятся в «Медицинскую карту амбулаторного больного». На женщин, использующих внутриматочные и гормональные (оральные, инъекционные, импланты) средства, врач оформляет «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (ф. 030/у-04) и осуществляет динамическое наблюдение за этими пациентками.

Консультирование по конкретно выбранному методу включают подробный инструктаж по его использованию, возможным побочным эффектам и осложнениям, рекомендации по наблюдению у врача и сроках его посещения. На повторных приемах выясняется степень удовлетворенности пациентки используемым методом, оценивается правильность его применения и эффективность, наличие побочных явлений. При наличии осложнений или по желанию женщины подбирается другой метод контрацепции.

Работа с молодежью, представляющей группу риска по возникновению нежелательной беременности и ИПППП, может осуществляться путем выделения специальных часов на специализированных приемах в кабинетах планирования семьи.

Консультирование пациенток, подбор методов контрацепции, отбор женщин на консультацию к врачу акушеру-гинекологу, наблюдение за женщинами после родов и прерывания беременности возлагается на акушерок (фельдшеров, медицинских сестер), прошедших специальную подготовку. Они ведут учет работы и распространяют контрацептивы.

Врач акушер-гинеколог проводит образовательные программы с населением по планированию семьи и профилактике абортов, в том числе через средства массовой информации.

Аборт. К сожалению, до сих пор в России аборт остается одним из основных способов регулирования рождаемости. В 2009 г. было произведено около 1 млн 162 тыс. абортов, что составляет 30,5 на 1000 женщин фертильного возраста. Если в конце 80-х годов XX в. в СССР делалась примерно 1/3 всех абортов в мире, то с начала 90-х годов благодаря развитию службы планирования семьи частота абортов постепенно снижается. Тем не менее сегодня на каждые 100 родов приходится 67 абортов.

В соответствии с законодательством Российской Федерации каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Аборт может проводиться по желанию женщины (при сроке беременности до 12 нед), по социальным показаниям (при сроке беременности до 22 нед), по медицинским показаниям (независимо от срока беременности). Аборт должен проводиться только в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку.

При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласии женщины ей выдается комиссионное заключение с полным клиническим диагнозом, подписанное специалистами (в зависимости от профиля заболевания), врачом акушером-гинекологом, главным врачом (заведующим) женской консультации и заверенное печатью учреждения. Женщинам, получающим направление на прерывание беременности, рекомендуется обязательное посещение врача акушера-гинеколога после прерывания беременности для подбора метода контрацепции и проведения необходимых реабилитационных мероприятий.

Вопрос о прерывании беременности по социальным показаниям решает комиссия в составе врача акушера-гинеколога, руководителя учреждения (отделения), юриста при наличии заключения о сроке беременности, установленном врачом акушером-гинекологом, и соответствующих юридических документов (свидетельство о смерти мужа, о разводе, письменное заявление женщины). При наличии социальных показаний беременной выдают заключение, заверенное подписями членов комиссии и печатью учреждения.

Стерилизация. В целях охраны здоровья женщин, снижения числа абортов и смертности от них в Российской Федерации разрешена хирургическая стерилизация женщин (мужчин). Хирургическая стерилизация производится по желанию женщины при наличии соответствующих показаний. Имеется большой перечень медицинских и социальных показаний и противопоказаний для проведения хирургической стерилизации, которую нельзя расценивать как оптимальный способ предохранения от беременности.

Социально-правовая помощь. Оказание социально-правовой помощи в женской консультации является одним из звеньев в системе

мер по охране материнства и детства. Эта работа осуществляется юристом, который непосредственно подчиняется руководителю учреждения.

Работа юриста чаще носит индивидуальный, реже - групповой характер. Женщины могут направляться на прием к юристу врачами акушерами-гинекологами и другими специалистами, а также обращаться самостоятельно. Сведения о пациентках и принятых решениях заносятся в «Книгу записей работы старшего юриста, юриста учреждения здравоохранения».

В женской консультации могут быть созданы специальные информационные стенды или организованы групповые беседы по правовым вопросам.

Многие будущие мамы, не задумываясь, встают на диспансерный учет по беременности в обычную женскую консультацию по месту жительства или по прописке. Государство дает возможность каждой женщине получить необходимое квалифицированное обследование и лечение бесплатно.

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи предусматривает следующий перечень услуг, предоставляемых беременным в женских консультациях:

1. Приемы акушера-гинеколога. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ, количество приемов в течение беременности в среднем составляет 12–15 при ранней (до 12 недель) постановке женщины на диспансерный учет. Акушер-гинеколог – основной врач, который наблюдает беременную.

2. Ведение обменной карты. Практически сразу при постановке на диспансерный учет по беременности заводится обменная карта. В данный документ акушерка вписывает все приемы врачей, анализы, результаты дополнительных исследований, выписки из стационаров. На руки беременной обменная карта (паспорт беременной) выдается в 28 недель. С обменной картой беременная поступает в роддом.

3. Консультации других врачей. Терапевт осматривает будущую маму не менее 2 раз за беременность. Первый прием осуществляется через 7–10 дней после постановки на учет, с получением анализов крови, мочи, ЭКГ. Второй прием приурочен к выходу в декретный отпуск (30 недель беременности). При выявлении патологии осмотры терапевта могут быть чаще. Окулист осматривает будущих мам 1 раз. При серьезных проблемах с глазами второй прием должен проводиться в специализированном офтальмологическом центре. Цель посещения стоматолога – выявление у будущей мамы хронических очагов инфекции – кариозных зубов. Этот специалист осматривает женщину 1 раз за время беременности. Количество дальнейших приемов у стоматолога зависит от состояния ротовой полости и необходимости лечения. Отоларинголог (ЛОР-врач) проводит один прием в первом триместре (или при постановке на учет), а далее по показаниям. Другие специалисты осматривают беременную после рекомендации терапевта. В экстренных случаях консультации других специалистов может назначить акушер-гинеколог. Эндокринолог, невропатолог, кардиолог, ревматолог, уролог – наиболее распространенные узкие специалисты, оказывающие консультативную и лечебную помощь терапевту.

Посещения специалистов происходят в поликлинике, к которой прикреплена женская консультация. Как правило, в поликлинике нет прикрепленного врача-терапевта, осматривающего беременных, и все будущие мамы посещают участковых терапевтов. К тому же, во многих поликлиниках сохраняются очереди к данным специалистам и на сдачу анализов.

4. Лабораторные и инструментальные методы обследования. В приказе по женской консультации есть перечень анализов для беременных и указания, с какой частотой их необходимо сдавать. При необходимости акушер-гинеколог может увеличить частоту сдачи анализов в связи с имеющейся у беременной патологией. Общий анализ мочи беременным проводят перед каждым приемом. Общий анализ крови выполняется каждый триместр или ежемесячно при анемии (снижении количества гемоглобина). Коагулограмма – исследование факторов свертывающей и противосвертывающей системы в венозной крови – обычно проводится дважды за беременность. Биохимический анализ крови берется не меньше 2 раз за беременность. Анализ крови на сифилис, гепатит В и С, ВИЧ-инфекцию сдают трехкратно: при постановке на учет по беременности, в 30 недель при получении декретного отпуска и за 2–3 недели перед родами, в 37–38 недель. При постановке на учет также необходимо обследование на группу крови и резус-фактор. При обнаружении резус-отрицательной крови необходимо регулярно обследоваться на резус-антитела: до 30 недель – 1 раз в месяц, потом – каждые 10 дней.

При постановке на учет и осмотре беременной на кресле обязательно берут мазок на степень чистоты отделяемого влагалища, атипические клетки с шейки матки и, по показаниям, исследование содержимого влагалища и канала шейки матки на качественный состав бактерий – бактериологическое исследование. Данное исследование повторяют в 30 недель и перед родами. Ультразвуковое исследование (скрининг) согласно приказам Минздрава РФ необходимо проводить трехкратно: в 10–14 недель, 20–24 недели, 32–34 недели. С 32 недель беременности регулярно проводят кардиотокографию – метод одновременной регистрации сердцебиения плода и тонуса матки.

На сроке беременности 10–13 недель проводится «двойной тест» на определение маркеров пороков развития плода у женщин группы высокого риска. В венозной крови определяют концентрацию ПАППА белка и хорионического гонадотропина. В 16–20 недель беременности проводят «тройной тест» – исследование венозной крови на альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин – маркеры пороков развития плода, а также свободный эстриол – ранний маркер плацентарных нарушений. При измененных анализах проводится консультация генетика.

5. Выдача больничных листов. Все муниципальные женские консультации имеют лицензию на выдачу листков нетрудоспособности по беременности и родам. Поэтому все работающие или состоящие на учете в бюро занятости беременные имеют право получить «декретный отпуск». Данный документ выдается в 30 недель беременности. Если женщина устроилась на работу или обратилась в бюро занятости после 30 недель, по заявлению она получает «декретный отпуск». Если женщина встала на диспансерный учет в женскую консультацию после 30 недель, то «декретный отпуск» ей выписывается со дня постановки на учет.

Если в данной женской консультации нет возможности предоставить беременной вышеперечисленные услуги, то администрация медицинского учреждения должна обеспечить необходимую консультацию или обследование в другом медицинском учреждении бесплатно.

Если женская консультация не входит в состав родильного дома, то при ней должен быть развернут дневной стационар – отделение краткосрочного пребывания, где беременная проводит несколько часов в день, пока выполняют необходимые процедуры (например, капельницы), и после их окончания уходит домой. При соответствующих показаниях будущая мама проходит обследование и лечение в дневном стационаре. Женщины с осложнениями беременности или входящие в группу высокого риска по состоянию своего здоровья или плода госпитализируются в круглосуточный стационар гинекологического отделения или родильного дома. Каждая женская консультация прикреплена приказом Минздрава данного региона к определенному стационару и родильному дому.

Женщине, состоящей на диспансерном учете по беременности в женской консультации, выдаются следующие документы и справки:

• При ранней явке (до 12 недель) выдается соответствующий документ для получения одномоментного денежного пособия по месту работы.
• При постановке на учет беременная получает справку для перевода ее на «легкий труд» с сохранением прежней заработной платы. Также выдается справка о том, что будущая мама имеет право на обследование с отрывом от работы на 1–3 дня с сохранением зарплаты в зависимости от срока беременности.

Государственные женские консультации имеют лицензию на выписку родо­вого сертификата. Данный документ дает гражданке Российской Федерации право бесплатного наблюдения и обследования в женской консультации по беременности и в течение 42 дней послеродового периода, бесплатного родоразрешения в родильном доме по ее выбору, а также наблюдения ребенка у педиатра до 1 года бесплатно. Родовой сертификат выдается беременной на сроке 30 недель беременности или при непрерывном наблюдении в одной женской консультации не менее 12 недель. При меньшем сроке наблюдения или при отсутствии наблюдения в женской консультации родовой сертификат выписывается без первого талона («Наблюдение в женской консультации»). В этом случае сертификат называется «погашенным» и выписывается либо в женской консультации, либо (при полном отсутствии наблюдения в женской консультации) в родильном доме в день родов. Согласно положению о родовых сертификатах, женщина может наблюдаться в женской консультации по ее выбору, а также выбрать роддом и детскую поликлинику. Однако практика показывает, что наиболее удобным является наблюдение в женской консультации, ближайшей к месту фактического проживания женщины. По отношению к выбору родильного дома ситуация часто рассматривается согласно положениям об оказании неотложной помощи беременным и роженицам. Если беременная нуждается в неотложной помощи или срочном родоразрешении, она по «скорой помощи» (или самостоятельно) обращается в ближайший родильный дом.

Платный медицинский центр

Ведение беременности в негосударственном (коммерческом) медицинском центре осуществляется при наличии лицензии Минздрава на данный вид медицинской деятельности. Некоторые центры имеют лицензию на ведение беременной только до 20 недель, другие ведут беременность до срока родов. В своей работе платные центры придерживаются тех же приказов и принципов работы, что и женские консультации. Получение лицензии платным центром на ведение беременности возможно только после одобрения несколькими комиссиями. Данная услуга осуществляется на платной основе, и ее цена колеблется в зависимости от возможности предоставляемого обследования и уровня медицинского центра.

В платных центрах существуют программы по ведению беременности начиная с первых недель. Программа может быть стандартной, включая консультации гинеколога, необходимые осмотры узких специалистов, анализы и обследования, а может составляться индивидуально после первого посещения врача с учетом особенностей течения беременности конкретной пациентки. Многие медицинские центры включают в программы консультацию перинатального психолога или психологическую поддержку будущей мамы на протяжении всей беременности, возможность связаться с врачом в любое удобное время и получить консультацию по телефону, а также вызвать врача на дом при необходимости. Расширенная программа может включать посещение гимнастики, школы для будущих мам, дополнительные консультации врачей (например, невролога, кардиолога, генетика). Также существуют программы «Красота и беременность», VIP-программы – наблюдение и взятие анализов на дому и др. Либо можно получить определенные консультации и анализы, оплачивая их отдельно.

Теперь поговорим об особенностях обслуживания в платном центре.

Акушер-гинеколог, работающий в центре, ведет намного меньше беременных, чем тот же специалист в государственной женской консультации. Следовательно, на прием каждой беременной выделяется больше времени (от 30 минут до 1 часа). Очередь в платном центре отсутствует, все приемы ведутся по предварительной записи, за исключением экстренных случаев. Возможно даже обслуживание пациентов на дому. Обычно количество приемов при нормально протекающей беременности не больше регламентированных приказом Министерства здравоохранения.

Перечень проводимых анализов такой же, как в женской консультации. Анализы, как правило, проводятся в удобное для пациенток время в течение дня. Дополнительные обследования и консультации узких специалистов оплачиваются отдельно. Не всегда в центре имеются все необходимые специалисты и обследования, тогда будущей маме могут порекомендовать пройти необходимое обследование в другом частном центре (эта информация отражена в контракте, где всегда имеется полный перечень консультаций и анализов, которые будут предоставлены беременной за время наблюдения).

Получение лицензии на выдачу листков нетрудоспособности и «декретного отпуска» негосударственным медицинским учреждением более затруднительно, чем муниципальным, поэтому выдаются они далеко не всеми медицинскими центрами. Родовой сертификат выдается только государственным учреждением. Он нужен женщине для получения бесплатной медицинской помощи в родах, послеродовом периоде и в детской поликлинике. Если беременная наблюдается в платном центре, то она может получить родовой сертификат в женской консультации по месту жительства в 30 недель и позже, если же планирует заключать контракт на роды, то в получении родового сертификата нет необходимости.

Платные центры стремятся сделать пребывание будущей мамы в их стенах максимально комфортным, продумывая интерьер, комнаты отдыха, оснащая кабинеты специалистов современной мебелью и оборудованием.

Женщине, наблюдающейся в платном центре, родоразрешение проводится в любом роддоме согласно положению о родовом сертификате и государственных гарантиях. Платные центры с высоким уровнем обслуживания обычно заключают договор с родильным домом, а также с отдельными врачами на ведение платных родов для своих пациенток. В крупных платных центрах, имеющих свой роддом, возможно заключение договора на родоразрешение с выбором врача, способа обезболивания, уровня палаты, возможности присутствия родственников на родах или посещения ими в послеродовом периоде. Все платные центры несут юридическую ответственность за ведение беременности и подчиняются Минздраву соответствующего региона. Женские консультации подчиняются также районным и городским центрам здравоохранения. Случаи некомпетентного ведения беременности в обычной женской консультации рассматриваются на всех структурных уровнях здравоохранения соответствующего региона.

Независимо от того, где наблюдается беременная: в муниципальном учреждении или платном центре, – акушер-гинеколог старается выполнить свои обязанности на самом высоком уровне. Основная цель при этом – рождение здорового малыша и максимальное сохранение здоровья женщины. Знание женщины о необходимости наблюдения и обследования и уверенность в своих правах помогут ей определиться с выбором медицинского учреждения.

Организация работы женской консультации

Женская консультация - лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа, оказывающее все виды амбулаторной акушерско-гинекологической помощи населению.

Основными задачами женской консультации являются:

1. Проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний.

2. Оказание лечебной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории.

3. Внедрение в практику работы современных достижений в диагностике и лечения патологии беременности, заболеваний родильниц и гинекологических больных, новых организационных средств работы, способствующих снижению недонашиваемости беременности, материнской и перинатальной смертности.

4. Обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных с акушерско-гинекологическими стационарами и другими лечебно-профилактическими учреждениями.(поликлиникой, детской поликлиникой, кожно-венерологическим диспансером, онкологическим диспансером и др.

5. Оказание помощи населению по планированию семьи (профилактика абортов, контрацепция, лечение бесплодия).

6. Проведение гигиенического воспитания и обучения населения по формированию здорового образа жизни.

7. Оказание социально-правовой помощи женщинам. Структура женской консультации обусловлена стоящими передней задачами. Основными структурными подразделениями крупной современной женской консультации являются: регистратура, кабинеты участковых акушеров-гинекологов, кабинеты по профилактике беременности, кабинеты психопрофилактической подготовки к родам, физиотерапевтический кабинет, манипуляционная, кабинеты для приема терапевта, онкогинеколога, дерматовенеролога, стоматолога, социально-правовой кабинет (кабинет юриста), комната «молодой матери», операционная для проведения амбулаторных операций, эндоскопический кабинет, цитологическая и клинико-диагностическая лаборатории, кабинет функциональной диагностики, рентгеновский кабинет. Для обследования и лечения гинекологических больных могут быть организованы дневные стационары для проведения малых гинекологических операций и манипуляций.

Женская консультация строит свою работу по территориально-участковому принципу, т.е. каждый врач акушер-гинеколог (участковый) обслуживает определенную часть женского населения, проживающего на закрепленной территории (участке).

Необходимое число участковых акушеров-гинекологов рассчитывается по действующим нормативам, а участковых акушерок - по числу врачей.

Режим работы женской консультации строится с учетом безотказного обеспечения амбулаторной акушерско-гинекологической помощью женщин в их нерабочее время.

Регистратура женской консультации обеспечивает предварительную запись на прием к врачу на все дни недели при личном посещении или по телефону.

В регистратуре должна быть представлена наглядная информация: расписание приемов участковых акушеров-гинекологов, работы врачей других специальностей, лечебных и диагностических кабинетов.

Участковый акушер-гинеколог основную часть рабочего времени проводит на амбулаторном приеме, чередуя приемы в утренние и вечерние часы, а также оказывает помощь на дому женщинам, которые по состоянию здоровья не могут сами явиться в консультацию. По назначению врача средним медицинским персоналом на дому осуществляются лечебные процедуры и манипуляции диагностического характера.

С целью совершенствования профессионального мастерства акушера-гинеколога, работающего в женской консультации, объединенной с родильным домом, целесообразна периодическая работа врача участка в отделении стационара. Чередование работы в консультации и стационаре следует проводить через год, при этом важно закрепление за одним участком двух врачей, несколько лет взаимно заменяющих друг друга в консультации и в стационаре, хорошо знающих свой участок. Врачи консультации могут привлекаться к несению дежурств в акушерско-гинекологическом стационаре.