Изменения в физиологии ребенка по мере взросления. Особенности развития сердечно-сосудистой системы

28 дней жизни ребенка принято называть периодом новорожденности (неонатальным периодом). Это самый опасный период жизни ребенка. Из всех детей, умерших до достижения одного года, 70 % умирают именно в течение первых четырех недель после рождения.

А первая неделя жизни входит в перинатальный период.

В момент рождения ребенок попадает из утробы матери, температура которой около 37° С, в комнатные условия. Температура в родильном зале поддерживается обычно в среднем в пределах 20 (от 15 до 20°), и, следовательно, перепад температуры в первые минуты жизни ребенка равен примерно 18°. Это вызывает защитную реакцию новорожденного - рефлекторное повышение мышечного тонуса, поднимающее температуру тела до 36-37°. Чем ниже температура комнаты, тем выше при этом оказывается температура тела новорожденного.

От интенсивности мышечного тонуса зависит и степень полноценности первых в неутробных дыханий: вдоха, объем которого у физиологически зрелого новорожденного составляет 30-35 куб. см, и последующего выдоха - „первого крика”. Этот крик может служить критерием качества дыхания: чем громче крик, тем полноценнее выдох и тем самым предшествующий ему вдох. Полное расправление легких новорожденного происходит уже через минуту-полторы после выхода из чрева матери.

В первые мгновения после появления на свет ребенок еще продолжает получать от матери питание (и кровь) через пуповину. Поэтому перевязывать пуповину следует не раньше, чем прекратится ее пульсация - чтобы новорожденный успел получить из плаценты максимум содержащейся в ней крови.

Взрослый человек, оказавшийся без одежды, т. е. голым при комнатной температуре (18-20° С), может поддерживать постоянную температуру тела (36-37°) двумя путями:

во-первых, снижением теплоотдачи, т. е. сужением кровеносных сосудов кожи (вазоконстрикцией), снижением потовыделения или даже полным прекращением действия потовых желез;

во-вторых, повышением образования тепла, т. е. повышением тонуса скелетной мускулатуры, доходящей до дрожи.

Повышение мышечного тонуса у новорожденных сразу после рождения, при резком понижении температуры среды вызывает, наоборот, не снижение, а повышение теплоотдачи. При этом кровеносные сосуды кожи расширяются (вазодилятация), и ребенок не бледнеет, а розовеет. Более высокая теплоотдача предупреждает возможность возникновения повышенной температуры тела вследствие рефлекторно вызванного повышения мышечного тонуса.

Сразу после рождения (точнее, после перевязки пуповины) новорожденный, уложенный на специальный стол в родильной комнате, приобретает специфическую позу - сгибательную гипертонию: головка сгибается по отношению к туловищу, сгибаются локти, пальчики сгибаются в кулачок, сгибаются колени, пальчики стопы сгибаются к подошве.

Всякое дополнительное раздражение - легкое пощипывание, световой поток, резкие, даже не очень громкие звуки - усиливает степень сгибательной гипертонии. Новорожденный еще не поворачивает головку в сторону вспышки света или источника звука, но отвечает на такие раздражения сгибательным вздрагиванием. О степени выраженности сгибательной гипертонии (у рождающихся физиологически зрелыми детей) можно судить по сопротивлению ребенка попыткам врача (акушерки) разогнуть локтевой или коленный сустав.

Такое сопротивление - первый диагностический признак физиологической зрелости новорожденного. Этот признак сочетается с розовым
цветом кожи - невзирая на оголенность ребенка и температуру в родильной комнате, существенно более низкую, чем в чреве матери.

Для более точной диагностики состояния только что родившегося ребенка необходимо иметь портативный электрокожный термометр и такой же омометр - для оценки потовыделения.

В области лба новорожденного температура кожи составляет обычно 34,5°; в плечевой области - 33,8°, груди - 35°, живота - 35,2°, бедер и верхней части голени - 34°, стопы - 30,3°. Это намного выше температуры соответствующих участков кожи взрослых. Довольно значительная разница температур кожи груди - стопы (около 5°) показывает хорошую терморегуляцию новорожденного, а также высокий уровень теплоотдачи и, соответственно, высокий уровень теплопродукции.

У родившегося физиологически зрелым ребенка сразу же устанавливаются полноценные реакции терморегуляции. Однако до последнего времени считалось, что терморегулирующие реакции новорожденного еще несовершенны, что лишь в процессе дальнейшего развития в организме ребенка созревают механизмы химической терморегуляции, и лишь после этого - физической. Это неверно. В действительности реакции химической (рефлекторная стимуляция скелетных мышц) и физической терморегуляций у новорожденных столь же совершенны, как и терморегуляция у взрослых, но имеют свои отличительные особенности.

Следует отметить, что физиологически зрелый новорожденный не должен оставаться оголенным на столе более 20-30 минут - время, в течение которого он может сохранять постоянную температуру тела. После этого срока мышечный тонус новорожденного снижается, и температура его тела падает. Чтобы этого не случилось, необходимо предупредить дальнейшее охлаждение - облачить ребенка в предлагаемую нами специальную одежду (см. рис. 2)

Итак, в течение 20-

30 минут необходимо проделать туалет новорожденного, диагностическую оценку его физиологической зрелости - и сразу же одеть ребенка.

Одежда новорожденного должна обеспечивать сохранение ребенком ортотонической позы сгибательной гипертонии. Это, в частности, позволяет уменьшить поверхность его тела и снизить теплоотдачу. Рекомендуемое и поныне ТУГОЕ ПЕЛЕНАНИЕ, при котором насильственно вытягиваются ручки и ножки младенца, не только нарушает химическую теплопродукцию, но и увеличивает поверхность теплоотдачи. Кроме Того, тугое пеленание в какой-то степени препятствует нормальному кровообращению и может отрицательно сказаться на развитии нервно-мышечной системы. Наконец, тугое пеленание сразу же после рождения заглушает в ребенке естественный „инстинкт свободы” (по И. П. Павлову - „рефлекс свободы”). Этот „восточный” обычай неосознанно вызывает у ребенка привычку подчиняться, подавляет волю, затрудняет поиск своего „Я” и в конечном счете весьма вредно влияет на психику развивающегося индивидуума.

Физиологически обоснованной для новорожденного может быть лишь одежда, НЕ СТЕСНЯЮЩАЯ естественной (ортотонической) позы ребенка, не препятствующая осуществлению его специфических движений. Эго может быть кофточка или распашонка из бумазеи или фланели с тесемками спереди; при завязывании тесемок один край распашонки должен заходить на другой. Возможна также комбинация с зашитыми на концах штанишками. Наряду с распашонками возможно использование подгузника, который (вместе с пеленкой) не должен искажать согнутого положения ножек. Поэтому не следует вытягивать ножки ребенка.

Такая одежда, предложенная нами в 1950 г., не была тогда принята. Однако с 1954 г. она принята в роддомах Чехословакии и лишь с 1956 г.- в нашей стране. Позднее такая одежда принята Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и рекомендована всем странам, входящим в ВОЗ, в том числе и нашей стране. Однако и по сей день ее используют не во всех роддомах; но и там, где используют, лишь с четвер- того-пятого дня, а в первые дни чаще всего применяют тугое пеленание.

Тем не менее многие молодые родители в нашей стране, следящие за рекомендациями в печати, после возвращения ребенка из роддома пользуются описанной выше одеждой.

Не позднее чем через 20-30 минут новорожденный должен быть подан матери для первого кормления грудью.

При нормальном протекании беременности молочные железы матери образуют к этому времени молозиво, и новорожденный может получить 40-60 мл его. По мере заполнения желудка растяжение его стенок рефлекторно вызывает замедление сосательных движений, ребенок засыпает на материнской груди, и его в сонном виде осторожно переносят в кроватку, поставленную рядом с кроватью матери.

Еще с 30-х годов мы проводили исследования особенностей лактации (образования молока) вначале у животных, а затем и у человека. Выяснилось, что практикуемое кое-где и по сей день позднее начало кормления (через сутки после рождения и более) вредно и для матери, и, особенно, для ребенка.

В „Справочнике по детской диетике” (1977 г.) И. М. Воронцов и А. В. Мазурин отмечали: „До сих пор продолжает дискутироваться вопрос об оптимальном времени первого прикладывания к груди. Во многих зарубежных странах принято осуществлять первое прикладывание еще в родильной комнате, буквально через 15-20 минут после рождения ребенка”. Авторы, к сожалению, не указали, что практикуемое в этих странах раннее начало вскармливания грудью впервые предложено в нашей стране, хотя далее следует: „Среди советских ученых также имеются сторонники раннего прикладывания к груди (И. А. Аршавский)... Тем не менее в практике отечественной педиатрии эта методика пока не находит распространения, и это связано с клинической аргументацией, требующей щадящего отношения и к матери, и к ребенку в первые часы после рождения”. Это ложное понимание гуманности. В действительности, истиннная гуманность предполагает осуществление контакта между матерью и ребенком сразу же после родов.

Позднее прикладывание ребенка к груди матери нельзя считать „щадящим”; при этом существенно нарушается естественная физиология как организма матери, так и младенца. В самом деле, ребенок, получавший до рождения от матери питательные вещества непрерывно, обрекается сразу после рождения на длительное голодание.

В 1980 г. ВОЗ признала обязательным для всех стран предложенный нами еще в 1952 г. метод раннего вскармливания грудью через 20-30 минут после рождения.

Этот метод очень скоро стал использоваться во многих странах мира. Наша страна тоже входит в ВОЗ; у нас метод должен был применяться с начала 1981 г. Однако даже в случае издания соответствующего приказа Минздравом на практике применять метод в нашей стране было бы невозможно, ибо принятая у нас практика наркотического обезболивания родов ИСКЛЮЧАЕТ ВОЗМОЖНОСТЬ раннего начала кормления: так называемые лекарственные вещества, введенные в кровь матери во время родов, проникая через плаценту в кровь плода, наркотизируют его нервные центры и только что родившийся младенец не может реализовать необходимые сосательные движения. А мать не может осуществить „установку на лицо” родившегося ребенка. Так, вследствие возникающей у матери гипогалактии, новорожденный лишается самого главного - молозивного периода кормления грудью.

Молозиво является очень важным не только благодаря содержанию в нем белка (казеина), углевода (лактозы), жира (липидов), но и имеет существенное иммунобиологическое действие. В молозиве содержатся такие сложные белки, как альбумины, глобулины (иммуноглобулины - 1g), т. е. естественные антитела, связывающие чужеродные вещества (антигены), с которыми рождающийся организм может прийти во взаимодействие. У новорожденных эти белки, в отличие от белка казеина, еще не подвергаются расщеплению пищеварительными соками и переходят в неизменном виде в их кровь. Наконец, в молозиве содержится лизоцим - фермент, обладающий бактерицидными свойствами, естественный физиологический антибиотик. Через пассивную иммунизацию мать обеспечивает высокую иммунобиологическую устойчивость новорожденного к различным инфекционным заболеваниям (например, сепсису, пневмонии, кишечным заболеваниям). Позднее же начало кормления угнетает лактацию, и в первые дни у матери возникает состояние, известное под названием гипогалактии; новорожденный лишается самого главного, что ему требуется после рождения, не только питательных веществ, но и иммунизации молозивом.

В условиях нормально протекающей беременности плод рождается с ярко выраженными показателями естественного иммунитета. Это проявляется в клеточном иммунитете (высоко выраженная фагоцитарная активность лейкоцитов, которые, образно выражаясь, „пожирают” бактерии). А так же в гуморальном иммунитете. После кормления молозивным молоком уже через 2-3 дня после рождения естественные иммунозащитные возможности младенца становятся в четыре и более раз выше, чем у матери. Ребенок, родившийся физиологически зрелым, если не нарушается его естественная физиология, не только не может умереть, но даже не может заболеть.

Существенное значение имеет раннее начало кормления не только для младенца, но и для матери. Через акт сосания у нее происходит стимуляция передней доли гипофиза и образуется гормон пролактин; при одновременной стимуляции задней доли гипофиза образуется гормон окси- тоцин. Оба гормона способствуют как дальнейшему развитию функции клеток молочной железы (лактогенез), так и полноценной молокоотдаче. Именно поэтому позднее начало кормления может привести к недостаточному образованию пролактина и окситоцина и к возникновению ги- погалактии.

Окситоцин, кроме того, способствует сокращению матки, бескровному отделению плаценты и, что еще более важно, исключает послеродовые кровотечения. Таким образом, раннее начало кормления способствует быстрой инволюции (сокращению) матки и предупреждает ту патологию, которая может иметь место при задержке сокращения матки. А такая задержка может наступить именно по причине позднего начала кормления. Наконец, выделяемое в первые дни кормления молозиво, содержащее большое количество лизоцима, способствует обильному смазыванию кожи груди матери и тем самым препятствует заболеванию маститом.

Чем же расплачиваются новорожденные в связи с поздним началом кормления грудью матери - через сутки, двое и даже трое? Их ожидает потеря в весе от 150 г и более, она названа „физиологической”. Затем - желтуха, вследствие того, что у него в связи с голоданием образуется ацидоз, т.е. то эакисление крови, которое, нарушая функцию печени, исключает для нее возможность переводить непрямой биллирубин в прямой. Непрямой биллирубин, поступая в кровь, обусловливает желтуху, названную также „физиологической”. Впоследствии это в подавляющем числе случаев завершается заболеванием печени. В крови новорожденных, помимо того, что они лишены возможности получения из молозивного молока тех белков, которые повышают их естественный иммунитет, снижается содержание собственных. Это называется „физиологической” гипопротеинемией. Новорожденные теряют воду. Из-за чего не только резко сокращается выделение мочи („физиологическая” олигурия), но и резко сгущается кровь. Это также называется „физиологическим” экси- козом, т. е. состоянием, вызванным потерей воды. В результате уже в пределах первого месяца жизни возникает дальнейшее снижение содержания эритроцитов и гемоглобина в крови. И это сильнейшее отклонение от нормального развития характеризуется современной педиатрией как состояние якобы неизбежное и даже естественное для родившихся младенцев, а посему и названное „физиологической” анемией. Отсюда можно понять заболевание крови у новорожденных, в частности, злокачественных и известных под названием лейкозов. Они возникают у тех детей, у которых из-за позднего начала кормления грудью матери развивается резкое закисление крови (ацидоз). Мы перечислили еще не все последствия. Но и из сказанного можно понять, почему дети, рождающиеся совершенно здоровыми и физиологически зрелыми, уже в роддоме приобретают симптомы, свойственные младенцам, появившимся на свет физиологически незрелыми. Итак, создаваемое состояние резкого отклонения от нормы и представляющее собой несомненную патологию, узаконено как состояние, якобы „физиологическое”. Всего этого можно избежать при условии раннего начала кормления грудью матери (через 20-30 минут после появления младенца на свет).

Когда мать впервые видит своего только что родившегося ребенка, когда она начинает его кормить - лицо и, особенно, глаза матери приобретают черты ни с чем не сравнимой духовной красоты. А ее наслаждение несравнимо ни с какими другими эмоциями во всей ее жизни. У матери как бы пробуждается всепоглощающая нежность к только что рожденному ею ребенку. Все жизненные невзгоды кажутся матери несущественными и отходят на второй план, весь внутренний духовный мир матери как бы облагораживается. Это материнский инстинкт, пробуждающийся даже у тех женщин, которые первоначально и не хотели иметь ребенка. Такое чувство наслаждения повторяется и при каждом последующем кормлении грудью.

Сосательные движения ребенка рефлекторно стимулируют у кормящей матери образование тех гормонов и, в частности, нейропептидов, в числе которых эндорфин, нейтрализующий болевые ощущения и вызывающий положительные эмоции („радостные ощущения”). Эти гормоны с молоком матери получает и ребенок, у которого тем самым вызываются ответные положительные эмоции. В него как бы „вливается доброта”, которую „недополучают” дети, вскармливаемые искусственно.

При рождении физиологически зрелого ребенка и раннем начале вскармливания грудью у младенца обычно вызываются только положительные эмоции. Отрицательные эмоции могут возникнуть (у физиологически зрелого младенца) лишь при несоблюдении гигиенических условий или неправильном поведении родителей и других окружающих лиц. Принятые в литературе указания, что якобы дети родятся с отрицательными эмоциями и лишь позднее возникают положительные, не соответствуют действительности.

Во многих роддомах принято подавать ребенка матери б раз в сутки. Такой „распорядок”, удобный для обслуживающего персонала, мы считаем необоснованным.

После первого кормления непосредственно в родильной комнате (не более, чем через полчаса после родов!) следующее кормление должно быть в палате, где кроватку ребенка следует поставить рядом с кроватью матери. Время второго и последующих кормлений должно определяться самим ребенком.

У физиологически зрелого новорожденного молоко всасывается (т. е. удаляется из желудка) в среднем через 2,5-3 часа, у каждого ребенка в РАЗНОЕ ВРЕМЯ. Опустевший желудок вызывает очередное возбуждение пищевого центра - это чаще всего проявляется криком, ребенок как бы требует очередного кормления, и мать охотно (с удовольствием!) кормит своего ребенка. Физиологические процессы в организме ребенка в первые дни после рождения протекают БЕЗ ночного перерыва, поэтому ребенка следует кормить столько раз в сутки, сколько он „просит”, иногда до 8 раз.

Наши рекомендации НЕ РАЗЛУЧАТЬ ребенка с матерью вызвали еще в 50-х годах резкие возражения. В педиатрических руководствах главным среди правил обслуживания новорожденных считалось „обязательное. разобщение новорожденных и рожениц. Как нами установлено, такое разобщение, как и позднее начало кормления грудью, для развития ВРЕДНО. Так, заболеваемость раноприкладываемых новорожденных в 34 раза ниже, чем поздноприкладываемых.

Как показали наши исследования, даже физиологически зрелые новорожденные, попадая в принятые в наших роддомах принципиально неверные гигиенические условия, не соответствующие особенностям их физиологии, могут стать физиологически незрелыми и, следовательно, подвергнуться многим заболеваниям, особенно в возрасте до одного года. Отсюда высокая детская смертность в нашей стране (56-е место в мире!).

А при соблюдении гигиенических условий, соответствующих специфическим особенностям физиологии новорожденных, дети, родившиеся физиологически зрелыми, подчеркнем еще раз, не только не могут умереть, но даже не могут заболеть!

Анатомо-физиологические особенности новорожденного

Голова новорожденного относительно большая. Она составляет 1/4 от общей длины тела, тогда как у взрослых – 1/8. Лицевая часть черепа относительно мала. Окружность головы 32-34 см и превышает на 2-4 см окружность груди. Некоторые швы - сагиттальный и др., как правило, открыты, большой родничок - также, а малый - открыт у 25% новорожденных. У большинства новорожденных головка покрыта волосами. Шея у новорожденных короткая и поэтому кажется, что голова расположена прямо на плечах. Большой родничок имеет форму ромба шириной около 20 мм. Измерять большой родничок следует от одного края до другого (углы часто переходят непосредственно в швы, и измерение в таких случаях неточно). Конечности новорожденного относительно коротки - 1/3 от общей длины тела; разница в длине верхних и нижних конечностей почти отсутствует. Конечности располагаются близко к туловищу и согнуты в локтевых и коленных суставах. Вес и рост , хотя и дают известные колебания, являются важными показателями при оценке развития и зрелости новорожденного. Средние показатели веса и роста новорожденного, по данным многочисленных наблюдений иностранных авторов следующие: 3250-3450 г для мальчиков и 3150-3400 г для девочек. Рост колеблется от 50 до 52 см для мальчиков и от 49 до 51 см для девочек и 50-53 см (в среднем 52 см) для мальчиков и 49-51 см (в среднем 51 см) для девочек. Процент доношенных детей с весом менее 3000 г в последние годы становится меньше, а детей с весом более 3000 г - больше. Нижняя граница веса для нормального плода при рождении 2500 г; при весе более 4500 г. Температура тела у новорожденных в связи с известным несовершенством терморегуляции колеблется в значительных границах. Измеренная per rectum, сразу после рождения, она составляет 37,7 - 38,2°. Кожа новорожденного гладкая, эластичная, богата водой. Поверхностно расположенная капиллярная сеть придает ей красноватый цвет. В первые часы после рождения кожа конечностей иногда слегка цианотична, но это не должно вызывать тревоги, если отсутствуют другие симптомы (нарушение дыхания и пр.). Кожа новорожденных покрыта нежным пушком (lanugo), особенно у недоношенных. Через кожу ребенок получает первые ощущения тепла и холода, прикосновения и боли. Кожа является и органом дыхания. Выделительная способность ее также хорошая. Защитная функция кожи не достаточно развита, поэтому она часто является входными воротами для инфекции. Подкожная жировая ткань хорошо развита, хотя имеются индивидуальные различия. Она накапливается за последние два месяца беременности и быстро увеличивается в первые 5-6 месяцев после рождения. Кожные придатки развиваются из первичных эпителиальных зародышевых клеток. Пушковый волос покрывает кожу всего тела за исключением ладоней, стоп, околоногтевых областей, губ, головки полового члена у мальчиков и половых губ у девочек. Волосы на голове иногда довольно длинные, иногда едва заметны. Ресницы, а также волосы в ноздрях и в наружном слуховом канале располагаются перпендикулярно, а остальные наклонены к поверхности тела. Каждый волос связан с волосяным фолликулом. Ежедневный рост волос составляет 0,2-0,3 мм. Слизистые в период новорожденности нежные, но сухие, так как количество желез в них скудное. Эластическая ткань слизистых слабо развита, содержит обилие кровеносных и лимфатических сосудов. Этим объясняется розово-красный цвет слизистых. Мышечная система . У новорожденных она не достаточно хорошо развита. Мышечные волокна тонкие с хорошо развитой интерстициальной тканью. Мышцы у новорожденного составляют 23% от общего веса тела, а у взрослых - 42%. Особенно слабо развиты мышцы конечностей. После рождения прежде всего развиваются мышцы шеи и значительно позднее мышцы тела и конечностей. . Нервная система . В момент рождения нервная система, особенно ц. н. с, не достигла своего полного развития. Причем филогенетически более старые отделы ее (спинной мозг и др.) развиты значительно лучше, чем молодые (головной мозг и др.). Нервная ткань новорожденных содержит много воды. Головной мозг относительно большой - 350-400 г, самый большой орган новорожденного. У мальчиков вес мозга на 15-20 г больше, соответственно большему их общему весу. Кора больших полушарий относительно тонка. Серое вещество мозга недостаточно отграничено от белого. Намечены большие борозды мозга. Они, однако, не всегда ясно выражены и, вообще, менее глубоки. Некоторые малые борозды отсутствуют. Кора головного мозга после рождения функционирует слабо. Мозжечок у новорожденных относительно слабо развит, с неглубокими бороздами и слегка продолговатой формой. Продолговатый мозг очень хорошо развит. В нем располагается жизненно важный Центр дыхания и пр. Спинной мозг имеет почти законченное строение и функциональную зрелость. У новорожденных он относительно длинный - от 14 до 16 см, весит 3-4 г. Спинномозговая жидкость у новорожденного находится под слабым давлением. Для новорожденного характерен ряд рефлекторных движений, обеспечивающих сосание и глотание. В связи с актом сосания существует и так наз. хоботковый рефлекс - хоботоподобное вытягивание губ при раздражении щек у уголков рта. Хватательный рефлекс (Робинсона) также положителен. При прикосновении к внутренней стороне ладони новорожденный так сильно сжимает и держит предмет, например, поданный ему палец, что ребенка можно поднять в воздух. Положителен у новорожденного и рефлекс обхватывания (Моро). Если ребенка положить на спину, ударить по подушке или быстро вытащить из под него пеленку, раздражаются вестибулярные рецепторы, в результате чего ребенок, открывая ручки, поднимает их кверху и кнутри. Наличие этого рефлекса позднее 3-4 месяцев некоторые авторы считают признаком отставания развития ребенка. Положителен и рефлекс ползания Bauer. Если положить новорожденного на живот и прикоснуться рукой к его стопам, он пытается ползти вперед. При прикосновении к щеке новорожденный поворачивает головку в ту же сторону; при поколачивании по одной щечке появляется подергивание другой. Глазной рефлекс у новорожденного выражается не только в сужении зрачков и смыкании век, ной резком откидывании головки назад. Слух у новорожденного развит уже в первые дни жизни. Осязание хорошо развито. Ребенок моментально реагирует на прикосновение к коже и слизистым. Чувствительность различных областей кожи не одинакова. Она сильнее выражена на лице, руках и ногах и слабее на спине. Изменения температуры новорожденный воспринимает с момента рождения. У новорожденных существует и болевая чувствительность . Укол, как правило, вызывает двигательную реакцию. Зрение развивается постепенно. У новорожденного оно сводится к ощущению света. У новорожденных наблюдается страбизм, называемый физиологическим, который исчезает после первого месяца. Зрачки реагируют на свет, иногда несколько медленнее. Резкий свет вызывает смыкание век и описанный выше глазной рефлекс. Развитие движений и психики ребенка тесно связано с развитием нервной системы и условиями окружающей среды. Последние должны обеспечить гармоничное развитие отдельных анализаторов еще в период новорожденности.

Костная система: При рождении костная система новорожденного содержит мало плотных веществ и много воды. Кости мягкие, эластичные с множеством кровеносных сосудов. Большая их часть по строению близка к хрящевой ткани. Костные пластинки расположены беспорядочно, а гаверсовы каналы имеют неправильную форму. Грудная клетка состоит из хрящевой ткани и представляет собой усеченный конус или имеет бочкообразную форму. Ребра гибкие, прикрепляются перпендикулярно к грудной кости. Межреберные пространства узкие, межреберные мышцы слабо развиты. Нижняя апертура широкая. Размеры легких относительно большие - плевральная полость почти отсутствует. Диафрагма располагается высоко - на уровне VIII грудного позвонка справа и на уровне IX слева. Она представляет собой тонкую пластинку - мышечную по периферии и сухожильную в середине. Тип дыхания - костно-диафрагмальный.

Позвоночный столб у новорожденных не имеет характерной для взрослых форм буквы "S ". Эту форму позвоночник принимает постепенно, при перемене положения тела из лежащего в сидящее, а позднее в вертикальное. Таз располагается почти горизонтально, и высота его относительно мала. Суставы отличаются большой подвижностью. Органы дыхания . Как и все остальные системы, органы дыхания в момент рождения еще не достигли своего полного развития. Нос новорожденного мал, с мягкими хрящами и узкими ходами. Слизистая носа нежная, сильно гиперемированная и отечная, что затрудняет дыхание. Носовые ходы узкие - диаметр их 2-3 мм. Слезно-носовой канал широкий. Слезные железы функционируют еще в первый день жизни, но совсем слабо. Новорожденный, как правило, плачет без слез. Исключения возможны. Придаточные пазухи (синусы) недоразвиты за исключением этмоидальных. Гайморовы пазухи представляют собой глубокие щели. Хотя и редко, но воспаления полостей возможны. Евстахиева труба короткая и широкая, располагается в горизонтальном направлении. При воспалении носа, глотки и др. инфекция легко распространяется из носоглотки к среднему уху. Глотка, гортань, трахея и бронхи узкие с мягкими хрящами. Фарингеальное лимфатическое кольцо слабо развито. Высокое расположение гортани, приблизительно на уровне II шейного позвонка, и соответствующий наклон ротовой полости обеспечивают беспрепятственное прохождение пищи, минуя вход дыхательного горла, что позволяет ребенку свободно дышать во время кормления. Бифуркация трахеи располагается на уровне III грудного позвонка. Правый бронх является непосредственным продолжением трахеи. Просвет бронхов узкий, хрящи мягкие, содержат мало эластических волокон, слизистая богата кровеносными сосудами. колебания. Сердечно-сосудистая система . После рождения ребенка в сердечно-сосудистой системе наступают сложные изменения. Приток плацентарной крови прекращается. Начинается легочное дыхание. Ductus venosus Arantii, ductus arteriosus Botalli, foramen ovale, пупочные сосуды и пр. постепенно закрываются, а позднее облитерируются. Переустройство кровообращения, как уже говорилось, тесно связано с началом дыхания. Обыкновенно с появлением дыхания сопротивление в сосудах легких падает, закрываются ductus Botalli и foramen ovale. Сердце новорожденного относительно больших размеров. Мышечные волокна нежные и короткие. Соединительная и эластическая ткань слабо развиты. Сердце расположено высоко и почти горизонтально. Сердечный удар определяется в четвертом межреберье на 0,5-1 см кнаружи от сосковой линии. Объем сердца около 18-20 мл. Стенки обоих желудочков одинаковой толщины - 5 мм. Просвет аорты и легочных артерий относительно широк. Резервная сила сердца велика. До конца первого месяца электрокардиографическое исследование указывает на известное превалирование правого желудочка, но это не значит, что и в анатомическом отношении правый желудочек превалирует над левым. Клиническое и рентгенологическое исследование сердца к 5-му дню жизни показывают уменьшение сердечных контуров и тени. Это говорит о том, что увеличение связано с расширением желудочка, а не с гипертрофией сердечной мышцы. Относительная ширина кровеносных сосудов значительно облегчает работу сердца. Стенки сосудов тонкие, с небольшим содержанием мышечных и эластических волокон. Капиллярная сеть хорошо развита. Капилляры короткие и стенки их легко проницаемы. Сердечная деятельность ускорена. Частота пульса от 120 до 140 ударов в мин. После первоначальной тахикардии (действие симпатического нерва) и гипоксии в некоторых случаях 2-3 дня наблюдается релятивная брадикардия. Она объясняется действием блуждающего нерва, низкой температурой тела в этом периоде и благоприятными условиями снабжения организма кислородом через легкие при пониженной потребности в кислороде и скудном питании. Постоянная тахикардия у новорожденных и грудных детей связана со сравнительно малым ударным объемом, который к концу первого года постепенно увеличивается в три раза. После первого дня иногда наблюдается респираторная аритмия. У основания сердца часто отсутствует акцент первого тона. Усиленная сердечная деятельность объясняется доминирующей ролью симпатического нерва. Тонус блуждающего нерва повышается в течение второго года. Кроветворные органы . Костный мозг является главным органом кроветворения. Дополнительные очаги кроветворения существуют в печени, селезенке, лимфатических железах, ретикуло-эндотелиальных клетках и пр. Кроветворение в период новорожденности сохраняет свой эмбриональный характер. Наряду со зрелыми клетками крови в костном мозге находят и молодые форменные элементы. Для кроветворной системы в этом периоде характерна неустойчивость по отношению к вредным внешним воздействиям. Но существует и огромная регенеративная способность - потери, как правило, быстро и полноценно восстанавливаются. Считают, что регулируют кроветворение кора надпочечников, гипофиз и половые железы. Лимфатические узлы сравнительно большие. Капсула их тонкая. Почти вся лимфатическая система участвует в кроветворении. Лимфатические узлы являются естественным барьером для инфекций. Однако их защитная функция совсем недостаточна, чтобы предотвратить генерализацию инфекционных процессов у новорожденных. Для исследования доступны шейные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы. Миндалины небольшие , покрыты плотной соединительной мембраной, имеют гладкую поверхность. Позднее на их поверхности образуются углубления. Иногда, хотя и слабо, выражены аденоидные вегетации. В исключительно редких случаях они вовлекаются в процесс при заболевании новорожденного ринитом , фарингитом и др. и способствуют поддерживанию инфекции в этой области. Органы пищеварения . Развитие пищеварительной системы у новорожденного не закончено. В первые дни и месяцы ребенок не может жевать пищу. Наблюдается частичная дискоординация двигательной и тонической функции желудочно-кишечного тракта.

Полость рта у новорожденного мала, покрыта нежной, ярко-красной, легко ранимой слизистой. Язык относительно большой. При рождении он иногда заполняет всю ротовую полость. Твердое небо слегка дугообразно, с множеством складок слизистой. Выраженную складчатость имеет и слизистая десен. Особенное устройство языка, губ (с очень развитой мускулатурой), щек и др. облегчает акт сосания. Слюнные железы . Их секреция в первые недели жизни ребенка слабо выражена. Содержит малое количество слизистых клеток, соединительной ткани и кровеносных сосудов. В слюне содержится птиалин, мальтаза, лизозим, электролиты - калий, натрий, кальций и др., а также муцин. Кислые молочные смеси вызывают вдвое большее слюновыделение, чем молоко. Слюнная секреция понижается при переходе к другой пище. Сосание является сложным рефлекторным актом. Центр его располагается в продолговатом мозге. Во время сосания ребенок захватывает сосок и окружающую его ткань губами, а нижняя челюсть и язык отпускаются книзу. Раздражение при захватывании соска сопровождается сокращением его мускулатуры, сосок удлиняется и становится тверже. Движения языка, челюстей, губ и др. создают закрытую полость с отрицательным давлением, молоко высасывается из каналов грудной железы и поступает в рот. На одно глотательное движение падает 3-4 сосательных. Часто во время сосания ребенок глотает и воздух - аэрофагия. Дефекты в развитии соска или полости рта, неправильное приложение ребенка к груди создают условия для неполноценного кормления.

Пищевод новорожденного относительно длинный, а расстояние от челюстей до входа в желудок около 16-18 см. Слизистая пищевода нежная, богатая кровеносными сосудами. Мышечный слой и эластическая ткань слабо развиты. Железы почти отсутствуют. Желудок почти круглый, занимает горизонтальное или слегка косое положение и большая часть его располагается в левом подреберье. Кардиальная часть желудка соответствует уровню X-XI грудного позвонка, а привратник - уровню XII грудного или I поясничного позвонка. В момент рождения привратниковая часть желудка хорошо оформлена, а вход в пищевод относительно широк. Мышечный слой желудка слабо развит. Слизистая желудка сравнительно нежная. Эпителиальный слой и железы желудка состоят из высоких, цилиндрических клеток, выделяющих слизь. Вместимость желудка составляет около 20 мл в первый день, 60 мл к концу первой недели, 70-80 мл на второй неделе, 90-100 мл на третьей неделе и около 120 мл к концу первого месяца. Желудочная секреция начинается с момента поступления пищи в рот или прямо в желудок. Позднее вырабатывается условный рефлекс. Желудочный секрет содержит птиалин, пепсин, лабфермент, соляную кислоту и др. Обогащенное белками молоко, очень холодное или горячее, как и другие холодные или горячие жидкости задерживают желудочную секрецию и замедляют эвакуацию желудочного содержимого. При естественном вскармливании опорожнение желудка наступает через 2-2,5 ч. В двенадцатиперстной кишке пища подвергается воздействию трипсина, липазы, амилазы, панкреатина и др. В регуляции желудочной функции принимают участие ц. н. с. и эндокринные железы. Кишечник . В конце первого месяца жизни длина кишечника составляет в среднем 3 V2 м. Слизистая его богата кровеносными сосудами. Мышечный и эластический слой недоразвиты. Чем меньше ребенок, тем больше проницаемость кишечной стенки. Через нее проходят продукты не полностью переваренной пищи, микробы, токсины, гормоны и различные виды иммунных тел. Двигательная функция кишечника состоит из маятникообразных движений, которые облегчают всасывание, и, перистальтики, с помощью которой происходит продвижение пищи. Пища всасывается в тонком кишечнике, а вода - преимущественно в толстом. Печень новорожденного относительно больших размеров, вес ее составляет 4,4% от общего веса новорожденного (у взрослых - 2,4%). Печень богата кровеносными сосудами, бедна соединительной тканью, доли отчетливо не разграничены. Существует образование и выделение желчи, но количество ее относительно мало. Она содержит небольшое количество желчных солей и кислот, больше красящих веществ, слизи и воды. Функция печени связана с пищеварением, кровообращением, с углеводным и белковым обменом. Гликогенообразующая функция печени хорошо выражена. Недостаточна ее защитная функция - задерживание и нейтрализация микробов и токсинов. Селезенка хорошо развита. После рождения вес ее быстро увеличивается (от 7,2 до 16,5 г), удваиваясь к концу шестого месяца. Она богата ретикуло-эндотелиальными клетками. Поджелудочная железа . Вес поджелудочной железы составляет 2,5-3 г. Она состоит из большого количества соединительной ткани, богата кровеносными сосудами и бедна паренхимой. Наружная и внутренняя секреторная деятельность поджелудочной железы хорошо выражена. В двенадцатиперстную кишку выделяется панкреатический сок, содержащий липазу, амилазу, трипсин и пр. Меконий . Образование мекония начинается с 3-4 месяцев внутриутробной жизни. Иногда он выделяется из кишечника еще внутриутробно (например, при асфиксии) или во время родов - при ягодичном предлежании и др. Но, как правило, отхождение мекония наблюдается в первые 3 дня после рождения. Он представляет собой темно-зеленую или черную однородную массу без запаха. При врожденной атрезии желчных протоков имеет бледно-серый цвет. Состоит из десквамированных эпителиальных клеток, слизи, пищеварительных соков и поглощенных околоплодных вод. Общее количество его - 60-90 г. При микроскопическом исследовании в нем находят клетки плоского эпителия, vernix caseosa, жировые капли, кристаллы билирубина и холестерина и др. В момент рождения меконий стерилен. Уже спустя 12 ч в нем находят различные микроорганизмы: стрептококки и стафилококки, энтерококки, Bact. proteus vulgaris, Bact. coli. Через три дня (при недостаточном количестве принимаемой пищи на 4-5 дней) меконий заменяется коричневыми, зеленовато-желтыми, а позднее и золотисто-желтыми кашеобразными испражнениями с кислым запахом. Вначале стул у ребенка 3-4 и более раз в сутки, постепенно уменьшается до 1-2 раз. При естественном вскармливании флора испражнений состоит преимущественно из Bact. bifidus. При смешанном и искусственном вскармливании - из Bact. coli, Bact. paracoli, Bact. lactis aerogenes и др. Мочеполовая система . Выделительная система у новорожденных имеет ряд особенностей. У новорожденного они располагаются сравнительно низко - верхний полюс на уровне XI ребра, нижний - на уровне V поясничного позвонка. Величина почек относительно большая. Почечные лоханки не имеют характерных особенностей. При рождении тубулярные элементы недоразвиты. У недоношенных детей в почечной ткани продолжается образование клубочков до тех пор, пока число их не достигнет числа клубочков у доношенных детей (14-16). До конца первого года продолжается интенсивный рост почек. Концентрационная способность почек у новорожденных мала. Она составляет приблизительно 50% концентрационной способности у взрослых.

Мочеточники широкие, извилистые, длиной 6-7 см; мышечный слой их стенок слабо развит. Длина их 6-7 см. Мочевой пузырь у новорожденных располагается высоко. При максимальном наполнении его верхняя граница может достигать пупка. Опускание его в полость малого таза происходит постепенно. Стенка мочевого пузыря состоит из слабо развитой мышечной и эластической ткани и нежной слизистой. Размер и форма его в значительной степени зависят от количества собравшейся в нем мочи. Вместимость мочевого пузыря - 50-80 мл. Мочеиспускательный канал имеет хорошо развитые эпителиальные складки и железы. Длина его у мальчиков 5-6 см, а ширина - 0,5 см. Кавернозная часть мочеиспускательного канала слабо развита. У девочек длина мочеиспускательного канала - 2-2,5 см, а ширина - 0,60 см. Половые органы . Наружные половые органы у новорожденного хорошо оформлены. Яички у мальчиков в значительном проценте случаев уже спустились в мошонку (для недоношенных не полный descendus testiculorum почти физиологическое явление). Под влиянием термических и механических раздражений яички подтягиваются кверху, что можно ошибочно принять за крипторхизм. Размеры яичек: длина - 10 мм, ширина - 5 мм, толщина 5,5 мм. В гистологическом отношении строение яичек незакончено. Имеется большое количество промежуточных клеток; семенные канальцы имеют вид тяжей. Предстательная железа новорожденного относительно большая, сосуды широкие и соединительная ткань рыхлая. Большинство разветвленных трубочек, из которых она состоит, не имеют просвета. Секреция железы слабо выражена. Половой член по своему строению существенно не отличается от такового у детей более старшего возраста. У большинства мальчиков отмечается физиологический фимоз, который при тяжелых степенях может стать патологическим явлением. У девочек большие и малые половые губы относительно большие и покрывают клитор. У недоношенных половые органы недоразвиты - большие половые губы не покрывают малые. Девственная плева с относительно большим отверстием; половая щель часто зияет. Матка сразу после рождения ребенка весит от 3 до 6 г, длина ее 35 мм. Слизистая матки гиперемирована, шейка относительно большая, тестоватой консистенции. Влагалище . Длина его 25-35 мм. Стенки так близко приближаются одна к другой, что существует только потенциальная полость. Влагалище покрыто гиперемированной рыхлой слизистой. Плоский эпителий находится в состоянии усиленной пролиферации. Длина яичников - 12-13 мм. Соединительная ткань в них почти отсутствует. В центральной части яичников часто находят хорошо развитые граафовы фолликулы. Желтое тело отсутствует. Примордиальные фолликулы плотно прилегают друг к другу. Фаллопиевы трубы значительно более извилисты, чем у взрослых. Молочные железы располагаются над IV ребром по сосковой линии. Хорошо оформлены. Состоят из 12-15 долек. Если нет набухания, их трудно отграничить от окружающей подкожной жировой клетчатки Эндокринная система . Данные о функции эндокринных желез в период новорожденности очень скудны. Несмотря на то, что секреторная деятельность их начинается сразу после рождения, гормоны выделяются в ограниченном количестве. Эта недостаточность компенсируется гормонами, полученными и получаемыми новорожденными от матери. В период новорожденности особенное значение имеет вилочковая железа, а значение щитовидной железы несущественно. Эти две железы последовательно вступают в действие как факторы роста. Особенное значение имеют и надпочечники. Вилочковая железа характеризуется большими колебаниями в весе, форме и консистенции. Вес ее в среднем составляет 11,7 г (от 2 до 25 г). Вариации существуют и в гистологическом строении железы. В отдельных случаях преобладают лимфоидные элементы, а в других - соединительная ткань и пр. Фолликулы вилочковой железы представляют собой сочетание групп эпителиальных и лимфатических клеток. У новорожденного преобладает кортикальный слой. Вилочковая железа оказывает влияние на рост молодого организма и участвует в нейтрализации токсинов. Щитовидная железа у новорожденного имеет форму подковы и весит от 1 до 7 г (в среднем 3 г). Гистологическое строение ее близко к гистологическому строению железы у взрослых. Коллоид появляется еще в конце внутриутробного периода и заполняет преимущественно периферические фолликулы. Тироксин и йод существуют в незначительных количествах. В первые месяцы после рождения железа функционирует слабо. Щитовидная железа связана с процессами основного обмена и оказывает стимулирующее действие на симпатическую нервную систему. Она регулирует возбудимость нервной системы в целом и особенно коры головного мозга, оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему, на процессы роста и окостенения. Увеличение щитовидной железы (struma neonatorum) может наблюдаться при недостаточности йода по время внутриутробного развития. Не всегда следует считать, что речь идет о врожденной эндокринопатии, возможно и переходное явление, связанное с известной гиперплазией паренхимы железы. Чаще наблюдается в областях с эндемическим зобом. Увеличенная щитовидная железа может создавать затруднения при родах. После рождения наличие увеличения щитовидной железы можно выяснить, взяв ребенка под мышки так, чтобы головка откинулась назад. При ее увеличении это отчетливо видно. Паращитовидные железы , числом 2-6, представляют маленькие круглые или овальные тельца, плотной консистенции, состоящие из цилиндрических эпителиальных клеток. Соединительная и жировая ткань слабо развиты. Недостаточное развитие желез иногда приводит к тетании. Гормон паращитовидных желез принимает участие в обмене кальция и поддерживает в организме кислотно-щелочное равновесие. Железы детей, вскармливаемых коровьим молоком, гипертрофированы, чего не наблюдается у детей, находящихся на естественном вскармливании. Такую гипертрофию связывают с высоким уровнем фосфора и иным соотношением кальция и фосфора в коровьем молоке. Надпочечники у новорожденных относительно большие - до 7 г. Наименьший вес - 0,80 г, наибольший-12 г. У новорожденного вес надпочечника относится к весу почки как 1: 9 (у взрослых - 1: 28). Строение желез не закончено, а функция их слабо выражена. Корковый слой надпочечников сравнительно хорошо развит. Некоторые авторы считают, что кора надпочечников у новорожденных обладает способностью синтезировать все необходимые кортикостероиды. В первые дни жизни значительная часть кортикостероидов выделяется в свободном состоянии или в соединении с сульфатами. Соотношение между 17-окси и 17-дезоксикортикостероидами в моче новорожденных ниже, чем у взрослых. Со второй недели жизни определяется значительное связывание стероидов с глюкуроновой кислотой. Функция надпочечников оказывает влияние на развитие головного мозга, половых желез и роста ребенка.

Неонатология - раздел педиатрии, изучающий физиологические особенности и болезни детей первого месяца жизни. Развитие неонатологической помощи на современном этапе характеризуется созданием узкоспециализированных служб для семьи, беременных женщин, новорожденных, младенцев и детей раннего возраста, объединенных в перинатальные центры. Этапы медицинской помощи новорожденным детям обеспечены работой акушерской и педиатрических служб.

С момента рождения и перевязки пуповины прекращается лишь одна, пуповинная связь матери с ребенком, начинается дальнейшее развитие его в неонатальном периоде, который продолжается 28 дней. Он делится на ранний (первые 168 часов жизни) и поздний неонатальный период. Функциональное состояние ребенка в первые минуты и часы жизни характеризуется реакциями адаптации органов и систем к новым - внеутробным условиям. Адаптационные особенности функциональных систем плода и новорожденного зависят от организма матери, течения беременности и родов.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ

Родовой акт является значительной нагрузкой на плод. Три периода родов отличаются друг от друга. Сократительная деятельность матки сопровождается изменением метаболических процессов у роженицы и ухудшением жизнеобеспечения плода. Каждое сокращение матки приводит к уменьшению маточно-плацентарного кровотока. В первом периоде родов в паузах между схватками давление в полости матки 8-10 мм рт.ст. На высоте схватки - 20-50 мм рт.ст. Во втором периоде родов при потугах давление может увеличиваться до 70 мм рт.ст. Кровоток в матке прекращается, формируется кровяное депо, которое обеспечивает питание плода во время схватки. Ухудшение жизнеобеспечения плода проявляется приспособительными реакциями в виде усиления двигательной активности его между схватками и учащением числа сердечных сокращений не более 160 ударов в минуту. В период изгнания может наблюдаться урежение сердцебиения плода до 80-110 ударов в минуту во время потуг и выравнивание частоты через 10-30 секунд после нее.

Организм матери помогает плоду справиться с родовым стрессом и адаптироваться к внеутробному существованию за счет увеличения продукции кортизола выше уровня ее кортикосвязывающих возможностей плазмы крови, что способствует переходу некоторой концентрации кортизола к плоду.

Период новорожденности, или неонатальный, начинается с момента рождения ребенка, первого вдоха и перевязки пуповины. Первые минуты и дни жизни характеризуются реакциями адаптации систем и органов к новым условиям окружающей среды. Адаптация ребенка протекает благополучно при продолжающейся тесной физической, иммунобиологической и психоэмоциональной связи с мамой.

Время пережатия пуповины небезразлично для ребенка. За счет дополнительного плацентарного объема крови происходит адаптация легочно-сердечной системы, и повышаются запасы железа в организме. В то же время поздняя перевязка пуповины приводит к гиперволемии, гипербилирубинемии и влияет на развитие полового криза. У преждевременно рожденных детей немедленная перевязка пуповины создает дефицит объема циркулирующей крови, риск развития синдрома дыхательных расстройств и болезни гиалиновых мембран.

У доношенных детей целесообразно пережимать пуповину через 1-1,5 минуты после рождения, у недоношенных - через 1,5-2 минуты, т.е. после первого вдоха.

Пережатие пуповины и выключение плацентарного кровотока приводит к перестройке кровообращения у ребенка: повышению давления в большом круге кровообращения. С началом самостоятельного дыхания кровоток через легкие увеличивается в 5-10 раз по сравнению с внутриутробным периодом. Соответственно увеличивается возврат крови в левое предсердие, где, как и в аорте, повышается давление. Высокое давление в левой половине сердца способствует захлопыванию заслонки овального окна (за несколько часов). Закрытие артериального (боталлова) протока происходит вследствие сужения его просвета. Шунтирование крови слева направо (из аорты в легочную артерию) может сохраняться до 4 дней жизни и клинически проявляться шумом.

Легкие плода заполнены жидкостью, которая продуцируется клетками дыхательного эпителия. С момента развития родовой деятельности начинается подготовка к расправлению легких: происходит механическое сдавливание грудной клетки и вытеснение фетальной жидкости. Под воздействием первого вдоха и рефлекторного сокращения дыхательных мышц (в большей степени диафрагмы) в грудной клетке создается отрицательное давление, способствующее засасыванию атмосферного воздуха в дыхательные пути. В механизме расправления легких большое значение имеет сосудистый компонент. Заполнение кровью легочных сосудов приводит к медленному расширению мелких ветвей легочной артерии и заканчивается к 4-5 дням жизни.

Сурфактантная система , выстилающая эпителий бронхов и бронхиол, изменяет в них силу поверхностного натяжения во время вдоха и выдоха. Эта саморегулирующая многокомпонентная система, в которой большое значение имеют дисдилимеры, отличающиеся высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот, играет особую роль в расправлении и остаточной функциональной емкости легких.

В первую неделю жизни у новорожденного частота дыхания колеблется от 30 до 60 в минуту и зависит от функционального состояния органов и систем и особенностей метаболизма.

В первую неделю жизни выявляется физиологический ацидоз и снижение напряжения кислорода в крови, изменяются глюкоза и липиды крови. В качестве источников энергии в этот момент используются высокие концентрации неэстерифицированных жирных кислот. Метаболические процессы в жировой ткани протекают активно.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

Сразу же после рождения головки необходимо отсосать из полости рта и носоглотки с помощью катетера, соединенного с электровакуумным прибором, массы, состоящие из околоплодных вод, слизи и крови.

Ребенка принимают на согретый лоток, покрытый двумя стерильными пеленками, расположенный у ног матери и осуществляют:

Повторную аспирацию из полости рта и носоглотки;

Профилактику бленореи;

первичную перевязку пуповины;

Показывают ребенка матери и выкладывают на живот;

Оценивают состояние по шкале Апгар на первой минуте.

Проведение вторичной обработки пуповины и вторичной профилактики бленореи осуществляют в специально отведенном месте для новорожденных детей на подогретом пеленальном столе и, только, при условии переодевания акушерки в стерильный халат и подготовки ее рук с соблюдением правил асептики и антисептики. Скобу на пуповинный остаток не накладывают, а заменяют лигатурой при условии: толстой и сочной пуповины, резус-отрицательной принадлежности крови матери, маловесным новорожденным и детям в тяжелом состоянии. Проводят первичную обработку кожных покровов, взвешивание, измерение длины, окружности головы, окружности груди и пеленание. Непременно перед переводом матери и ребенка в послеродовое отделение малыша прикладывают к груди матери.

Первичная оценка функционального состояния новорожденного проводится по шкале Вирджинии Апгар (США), предложенной в 1953 году. В России принята двухкратная оценка по шкале Апгар: на 1 и 5 минутах после рождения всех новорожденных независимо от срока беременности и массы тела при рождении. Основными показателями жизнедеятельности являются: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, активность рефлекторных ответов и цвет кожных покровов, которые оценивают 0, 1, 2 балла. Здоровый новорожденный имеет оценку 8-10 баллов. Прогностическое значение шкала имеет в группе доношенных детей. Клинические симптомы, указанные в шкале Апгар зависят от многих факторов, прежде всего от степени зрелости, метаболических изменений и тяжести асфиксии.

ШКАЛА АПГАР

Зрелость новорожденного определяют по совокупности клинических, функциональных и биохимических параметров. В каждый возрастной период, начиная с зиготы, особенности адаптации плода, новорожденного и младенца соответствуют его календарному возрасту в совокупности со средой, окружающей его и взаимодействующей с ним. Состояние центральной нервной системы является информативной характеристикой зрелости. При исследовании ребенка оценивают позу, положение, спонтанную моторику лица, эмоциональные реакции, врожденные безусловные рефлексы и активность сосания. По клиническим признакам зрелость новорожденного определяют с помощью оценочных таблиц по сумме балов каждого признака.

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Для оценки физического развития новорожденных используют статистические показатели основных параметров в зависимости от гестационного возраста или перцентильные оценочные таблицы. Параметры физического развития новорожденного, расположенные в интервале М ± 2s (s - среднее квадратичное отклонение) или Р 10 - Р 90 относятся к нормальным физическим показателям для данного гестационного возраста. Параметры физического развития новорожденных зависят от параметра и возраста его родителей, особенностей питания, условий жизни и порядкового номера беременности у женщины. Имеет значение характеристика пропорциональности телосложения и питания новорожденных.

Доношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели. У доношенного новорожденного из-за превалирующего развития мозга голова составляет 1/4 часть тела. Особое значение имеет определение окружности головы при рождении (и в динамике) массы тела, а так же ее формы. К вариантам нормальной формы относят следующие: долихоцефалическая - вытянутая в передне-заднем направлении, брахиоцефалическая - в поперечном, и башенный череп. Кости черепа податливы, могут заходить друг на друга по сагитальному и венечному швам. Особенности отражены в таблице зрелости.

Недоношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке ниже 37 недель беременности. Родившиеся живыми при сроке гестации 22 - 28 недель и выжившие в первые 168 часов жизни. К нормальным параметрам развития в сроки 28-37 недель относят детей с массой тела от 1000,0 до 2500,0 г, длиной 38-47 см, окружностью головы 26-34 см и груди 24-33 см. По статистическим данным разных стран недоношенными рождаются от 6 до 13% детей.

Масса тела не может быть основным критерием недоношенности. Существует понятие "низкая масса тела при рождении" или "маловесные" - это дети с массой менее 2500,0 г при рождении, которые родились в срок.

К переношеннм новорожденным относят детей, родившихся после 294 дней или42 недель гестации. Частота рождения таких детей от 8 до 12%. У детей наблюдают клинические признаки трофических нарушений: снижение тургора кожи, истончение подкожно-жирового слоя, десквамация, сухость и шелушение кожи, отсутствие смазки, плотные кости черепа, нередко с закрытыми швами.

При сопоставлении гестационного возраста и показателей физического развития выделяют следующие группы:

Новорожденные с крупной массой тела, которая выше средней к данному сроку на 2 s или 90 перцентилей и больше;

С нормальным физическим развитием для данного гестационного возраста;

С низкой массой тела по отношению к гестационному возрасту или с задержкой внутриутробного развития. Встречаются следующие типы ЗВУР: незрелость или "small for date", диспластический или асимметричный и поздний тип или внутриутробная гипотрофия. Сочетания различных типов ЗВУР могут встречаться у одного ребенка. Патогенез задержки развития и роста у плода многообразен. При отставании лишь массы тела от гестационного возраста плода неблагоприятные факторы, как правило, взаимодействуют в последнем триместре беременности. При отставании в массе и длине тела от гестационного возраста - неблагоприятные условия существования плода наблюдаются в конце первого и начале второго триместра беременности. Нарушение пропорции тела, часто сочетающиеся с дисэсбриогенетическими стигмами и пороками развития, относят к диспластическому типу и наблюдают у детей с хромосомными и геномными нарушениями, а так же при внутриутробных, генерализованных инфекциях. Различные типы ЗВУР встречают у доношенных, недоношенных и переношенных новорожденных.

СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

(физиологическая адаптация и формирование здоровья новорожденных)

Физиологическая, иммунобиологическая и психоэмоциональная связь матери и ребенка не прерывается до 1,5 лет его постнатального развития. Физиологическое формирование реакций адаптации новорожденного и последующее развитие младенца возможно только при условии совместного пребывания матери и ребенка в родильном стационаре. Постоянный контакт матери и ребенка, который начинается с рождения: после первичного отсечения пуповинного остатка. Ребенка выкладывают на живот матери и прикладывают к груди. На формирование защитных сил организма ребенка крайне негативно влияет обработка груди дезинфицирующими средствами или обмывания проточной водой с мылом. На ареоле сосков вырабатывается (особенно перед кормлением, когда мама слышит голос своего ребенка) огромное количество биологически активных и защитных факторов (лизоцима, иммуноглобулинов, бифидобактерий и т.д.), которые необходимы для физиологического формирования локальной и общей системы иммунитета, микробиоценоза и пищеварительной функции. Гигиенические мероприятия женщина должна проводить только после кормления ребенка, грудного вскармливания с первых минут жизни и в дальнейшем по требованию ребенка без определенного временного интервала, включая ночь, исключая выпаивание растворами и назначение адаптированных смесей. Необходимо (по возможности) кормить ребенка только молоком его мамы. Сохраняющаяся после родов прямая и обратная иммунобиологическая связь опосредована через лактацию универсальным составом молока мамы, идеально подходящим только ее малышу. Состав меняется по часам и дням жизни новорожденного и идеально обеспечивает адаптацию нутритивных процессов и формирование собственной экологической системы ребенка. Нарушение адаптации новорожденного, как и его заболевание, влияет на изменения качественного состава молока и повышения его иммунологической активности. Несмотря на малый объем молозива, в первые 3 дня после родов при создании условий частого прикладывания новорожденного к груди (по его требованию), не реже 10-12 раз в сутки в период адаптации, обеспечивает его необходимыми калориями и защитными факторами. Частые прикладывания новорожденного к груди отражаются на усилении продукта окситоцина и пролактина в организме матери , снижают риск послеродовых гнойно-септических заболеваний и кровотечений и являются необходимым условием становления лактационной функции.

Ранняя выписки из родильного стационара (на 3-4 день) возможна при условии хирургического отсечения пуповинного остатка (после 12 часов жизни). К 3 дню пребывания родильницы и новорожденного в родильном доме наблюдается повышенная колонизация их госпитальными штаммами бактерий, обладающих высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам и дезинфицирующим средствам, вирулентностью и токсигенностью. К 6 дню колонизированы практически все мамы и дети. Это значительно нарушает формирование нормальной эндомикроэкологической системы новорожденного и ослабляет защитные силы матери.

Парафизиологические состояния новорожденных :

первоначальная убыль массы тела, не превышающая 6-8% от массы тела при рождении;

Расширение потовых желез;

Токсическая эритема;

Половой криз;

Физиологическая гипербилирубинемия;

Транзиторная диарея.

К факторам риска развития синдрома нарушенной адаптации здорового новорожденного (у здоровой матери с физиологическим течением беременности) чаще относят условия, разделяющие мать и ребенка в раннем неонатальном периоде и нарушающие правильное грудное вскармливание. Во всех других случаях изменения функционального состояния новорожденного обусловлено факторами риска со стороны матери и плода.

Цель занятия: обучить студентов особенностям физиологического течения периода ранней адаптации новорожденных и ознакомить с современными перинатальными технологиями, направленными на формирование здоровья в первые минуты жизни.

Студент должен знать : первичную оценку функционального состояния новорожденного при рождении, проведение первичного туалета, перевязки пуповинного остатка и антропометрии, параметры физического развития и морфо-функциональной зрелости новорожденных, особенности физиологической адаптации органов дыхания, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, уход за здоровым новорожденным, исключительное грудное вскармливание и профилактика транзиторной гипогалактии, парафизиологические состояния, профилактику туберкулеза, особенности пребывания и ранней выписки ребенка из родильного стационара.

Студент должен уметь : определить клинико-функциональные параметры здоровых доношенных новорожденных, проводить первичные мероприятия новорожденным в родильном зале при физиологическихродах.

Неонатология - раздел педиатрии, изучающий физиологические особенности и болезни детей первого месяца жизни. Развитие неонатологической помощи на современном этапе характеризуется созданием узкоспециализированных служб для семьи, беременных женщин, новорожденных, младенцев и детей раннего возраста, объединенных в перинатальные центры. Этапы медицинской помощи новорожденным детям обеспечены работой акушерской и педиатрических служб.

С момента рождения и перевязки пуповины прекращается лишь одна, пуповинная связь матери с ребенком, начинается дальнейшее развитие его в неонатальном периоде, который продолжается 28 дней. Он делится на ранний (первые 168 часов жизни) и поздний неонатальный период. Функциональное состояние ребенка в первые минуты и часы жизни характеризуется реакциями адаптации органов и систем к новым - внеутробным условиям. Адаптационные особенности функциональных систем плода и новорожденного зависят от организма матери, течения беременности и родов.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ

Родовой акт является значительной нагрузкой на плод. Три периода родов отличаются друг от друга. Сократительная деятельность матки сопровождается изменением метаболических процессов у роженицы и ухудшением жизнеобеспечения плода. Каждое сокращение матки приводит к уменьшению маточно-плацентарного кровотока. В первом периоде родов в паузах между схватками давление в полости матки 8-10 мм рт.ст. На высоте схватки - 20-50 мм рт.ст. Во втором периоде родов при потугах давление может увеличиваться до 70 мм рт.ст. Кровоток в матке прекращается, формируется кровяное депо, которое обеспечивает питание плода во время схватки. Ухудшение жизнеобеспечения плода проявляется приспособительными реакциями в виде усиления двигательной активности его между схватками и учащением числа сердечных сокращений не более 160 ударов в минуту. В период изгнания может наблюдаться урежение сердцебиения плода до 80-110 ударов в минуту во время потуг и выравнивание частоты через 10-30 секунд после нее.

Организм матери помогает плоду справиться с родовым стрессом и адаптироваться к внеутробному существованию за счет увеличения продукции кортизола выше уровня ее кортикосвязывающих возможностей плазмы крови, что способствует переходу некоторой концентрации кортизола к плоду.

Период новорожденности, или неонатальный, начинается с момента рождения ребенка, первого вдоха и перевязки пуповины. Первые минуты и дни жизни характеризуются реакциями адаптации систем и органов к новым условиям окружающей среды. Адаптация ребенка протекает благополучно при продолжающейся тесной физической, иммунобиологической и психоэмоциональной связи с мамой.

Время пережатия пуповины небезразлично для ребенка. За счет дополнительного плацентарного объема крови происходит адаптация легочно-сердечной системы, и повышаются запасы железа в организме. В то же время поздняя перевязка пуповины приводит к гиперволемии, гипербилирубинемии и влияет на развитие полового криза. У преждевременно рожденных детей немедленная перевязка пуповины создает дефицит объема циркулирующей крови, риск развития синдрома дыхательных расстройств и болезни гиалиновых мембран.

У доношенных детей целесообразно пережимать пуповину через 1-1,5 минуты после рождения, у недоношенных - через 1,5-2 минуты, т.е. после первого вдоха.

Пережатие пуповины и выключение плацентарного кровотока приводит к перестройке кровообращения у ребенка: повышению давления в большом круге кровообращения. С началом самостоятельного дыхания кровоток через легкие увеличивается в 5-10 раз по сравнению с внутриутробным периодом. Соответственно увеличивается возврат крови в левое предсердие, где, как и в аорте, повышается давление. Высокое давление в левой половине сердца способствует захлопыванию заслонки овального окна (за несколько часов). Закрытие артериального (боталлова) протока происходит вследствие сужения его просвета. Шунтирование крови слева направо (из аорты в легочную артерию) может сохраняться до 4 дней жизни и клинически проявляться шумом.

Легкие плода заполнены жидкостью, которая продуцируется клетками дыхательного эпителия. С момента развития родовой деятельности начинается подготовка к расправлению легких: происходит механическое сдавливание грудной клетки и вытеснение фетальной жидкости. Под воздействием первого вдоха и рефлекторного сокращения дыхательных мышц (в большей степени диафрагмы) в грудной клетке создается отрицательное давление, способствующее засасыванию атмосферного воздуха в дыхательные пути. В механизме расправления легких большое значение имеет сосудистый компонент. Заполнение кровью легочных сосудов приводит к медленному расширению мелких ветвей легочной артерии и заканчивается к 4-5 дням жизни.

Сурфактантная система , выстилающая эпителий бронхов и бронхиол, изменяет в них силу поверхностного натяжения во время вдоха и выдоха. Эта саморегулирующая многокомпонентная система, в которой большое значение имеют дисдилимеры, отличающиеся высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот, играет особую роль в расправлении и остаточной функциональной емкости легких.

В первую неделю жизни у новорожденного частота дыхания колеблется от 30 до 60 в минуту и зависит от функционального состояния органов и систем и особенностей метаболизма.

В первую неделю жизни выявляется физиологический ацидоз и снижение напряжения кислорода в крови, изменяются глюкоза и липиды крови. В качестве источников энергии в этот момент используются высокие концентрации неэстерифицированных жирных кислот. Метаболические процессы в жировой ткани протекают активно.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

Сразу же после рождения головки необходимо отсосать из полости рта и носоглотки с помощью катетера, соединенного с электровакуумным прибором, массы, состоящие из околоплодных вод, слизи и крови.

Ребенка принимают на согретый лоток, покрытый двумя стерильными пеленками, расположенный у ног матери и осуществляют:

· повторную аспирацию из полости рта и носоглотки;

· профилактику бленореи;

· первичную перевязку пуповины;

· показывают ребенка матери и выкладывают на живот;

· оценивают состояние по шкале Апгар на первой минуте.

Проведение вторичной обработки пуповины и вторичной профилактики бленореи осуществляют в специально отведенном месте для новорожденных детей на подогретом пеленальном столе и, только, при условии переодевания акушерки в стерильный халат и подготовки ее рук с соблюдением правил асептики и антисептики. Скобу на пуповинный остаток не накладывают, а заменяют лигатурой при условии: толстой и сочной пуповины, резус-отрицательной принадлежности крови матери, маловесным новорожденным и детям в тяжелом состоянии. Проводят первичную обработку кожных покровов, взвешивание, измерение длины, окружности головы, окружности груди и пеленание. Непременно перед переводом матери и ребенка в послеродовое отделение малыша прикладывают к груди матери.

Первичная оценка функционального состояния новорожденного проводится по шкале Вирджинии Апгар (США), предложенной в 1953 году. В России принята двухкратная оценка по шкале Апгар: на 1 и 5 минутах после рождения всех новорожденных независимо от срока беременности и массы тела при рождении. Основными показателями жизнедеятельности являются: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, активность рефлекторных ответов и цвет кожных покровов, которые оценивают 0, 1, 2 балла. Здоровый новорожденный имеет оценку 8-10 баллов. Прогностическое значение шкала имеет в группе доношенных детей. Клинические симптомы, указанные в шкале Апгар зависят от многих факторов, прежде всего от степени зрелости, метаболических изменений и тяжести асфиксии.

ШКАЛА АПГАР

Зрелость новорожденного определяют по совокупности клинических, функциональных и биохимических параметров. В каждый возрастной период, начиная с зиготы, особенности адаптации плода, новорожденного и младенца соответствуют его календарному возрасту в совокупности со средой, окружающей его и взаимодействующей с ним. Состояние центральной нервной системы является информативной характеристикой зрелости. При исследовании ребенка оценивают позу, положение, спонтанную моторику лица, эмоциональные реакции, врожденные безусловные рефлексы и активность сосания. По клиническим признакам зрелость новорожденного определяют с помощью оценочных таблиц по сумме балов каждого признака.

Дети, родившиеся здоровыми, развиваются нормально при условии правильного воспитания и хорошего ухода за ними.
Для того чтобы правильно ухаживать за новорожденными дома, родителям необходимы хотя бы элементарные знания об особенностях их организма. Обычно у молодых родителей, тем более воспитывающих первенца, возникает много вопросов.

Зачем так часто кормить младенца? Почему он должен спать на жесткой постели без подушки? Стоит ли использованную соску каждый раз кипятить или можно просто сполоснуть водой? Что делать, если малыш часто плачет по ночам? И так далее и тому подобное.

Прежде всего следует знать, что все получаемые родителями от педиатров, невропатологов, гигиенистов рекомендации даются с учетом анатомо-физиологических особенностей малыша. Эти рекомендации вырабатываются на строго научной основе и направлены на создание самых благоприятных условий для роста и развития ребенка.

В момент рождения резко изменяется среда существования ребенка.

В утробе матери он получал питание от материнского организма через плаценту (детское место) и пуповину. У него не было легочного дыхания, не функционировали пищеварительные органы, мочевыделительная система. С первых мгновений самостоятельного существования организм младенца резко перестраивается.

Первый вдох, первый крик новорожденного сигнализируют о включении многих «дремавших» до этого органов и систем. Но еще много времени пройдет, прежде чем они заработают с полной нагрузкой. Адаптация новорожденных происходит медленно, постепенно. Отсюда и характерные особенности в строении и жизнедеятельности организма младенца.

Кожа новорожденного нежная, тонкая.

Под ней располагается хорошо выраженный к моменту рождения подкожный жировой слой. Особенностью кожного покрова в этом возрасте является повышенная ранимость. Этим объясняется склонность новорожденных и грудных детей к опрелостям, ссадинам. Нижние слои кожи пронизаны большим количеством капилляров - очень мелких кровеносных сосудов. Поэтому младенец так легко краснеет при крике, перегревании.

Терморегуляция организма еще несовершенна, температура тела ребенка может быстро изменяться под влиянием внешних условий.

Эти изменения сразу же сказываются на состоянии кожных покровов. При переохлаждении они бледнеют, покрываются мелкими пупырышками, иногда приобретают синюшный оттенок. При сильном перегревании быстро выступает испарина в виде мельчайших капелек. Следует знать, что перегревание маленькие дети переносят хуже переохлаждения. Через поры кожи осуществляется кожное дыхание, которое протекает интенсивнее, чем у детей старшего возраста. Вот почему уходу за кожей придается в грудном возрасте такое большое значение.

Мышечно-связочный аппарат новорожденного развит слабо. Поэтому в течение нескольких месяцев после рождения ребенок рефлекторно стремится сохранить внутриутробную позу, поджимает ножки к животу, голову пригибает к груди. Ограничены двигательные способности малыша, мышцы сгибатели и разгибатели почти постоянно напряжены, конечности полусогнуты. Слабые мышцы шеи не могут еще удерживать голяку в вертикальном положении.

Скелет к моменту рождения полностью сформирован.

Но костная ткань еще рыхлая, из-за чего кости сравнительно мягкие, податливые. Вместо некоторых костей имеются хрящи, с возрастом они затвердевают, превращаясь в костную ткань. Череп новорожденного состоит из отдельных долей, не имеющих между собой жестких соединений. Такое строение черепа обеспечивает уменьшение его объема при прохождении через родовые пути: доли черепа сдвигаются, заходят одна на другую. Через некоторое время после родов черепные доли вновь расходятся. Под кожей на темени и в лобно-теменной части черепа новорожденного мягкие впадинки, не защищенные костями. Это большой и малый роднички. Малый родничок в результате дальнейшего роста костей черепа закрывается к достижению ребенком возраста 7 - 8 месяцев, большой - к 1 году или 1 году 3 месяцам.

Система кровообращения работает со значительно большей нагрузкой, чем у взрослых.

Нормальная частота пульса у новорожденных - 120 - 140 ударов в минуту; при напряжении, крике быстро возрастает до 160 - 180 и даже до 200! Сердце у грудных детей относительно больше, чем у взрослых, к году его масса удваивается. Кровь циркулирует со значительно большей скоростью.

Органы дыхания также имеют целый ряд характерных особенностей.

Носовые ходы и гортань грудного ребенка относительно короткие и узкие. Они выстланы нежной рыхлой слизистой оболочкой, богатой кровеносными сосудами. Слизистая носоглотки весьма чувствительна к воздействию холода, тепла. Она быстро набухает, в результате чего может создаваться отек, затрудняющий дыхание ребенка. Гортань переходит в трахею, которая на уровне П1 грудного позвонка делится на два главных бронха, ведущих к правому и левому’ легкому.

Дыхание у грудных детей поверхностное, неглубокое, неравномерное и по сравнению со взрослыми учащенное- 40 - 60 раз в минуту (у взрослых норма - 18 - 20 раз), так как потребность в кислороде очень велика.

Желудочно-кишечный тракт новорожденных и грудных детей имеет весьма существенные особенности.

Полость рта у них невелика, ее слизистая оболочка - нежная, тонкая, чрезвычайно чувствительная, легко инфицируется. На наружной стороне слизистой губ хорошо различаются небольшие припухлости, так называемые сосательные валики, которые позволяют ребенку хорошо захватывать и сосать грудь.

Зубов при рождении у младенца нет. Прорезывание зубов начинается в 6- 7 месяцев.

Принято считать, что это весьма болезненный процесс, сопровождающийся воспалением десны, подъемом температуры тела. Однако в тех случаях, когда уход за ребенком осуществляется правильно, с соблюдением всех гигиенических правил, никаких патологических явлений не бывает. Для профилактики рекомендуется после кормления смазывать десны малыша ватным тампоном, смоченным светло-розовым раствором марганцовокислого калия. Еще более тщательно нужно следить за чистотой рук малыша, его игрушек, посуды. И тогда прорезывание зубов будет проходить безболезненно.

Слюноотделение у новорожденного довольно слабое, к 4 - 5 месяцам оно заметно увеличивается. Нужно аккуратно промокать слюну, попавшую на лицо ребенка, что помогает предотвратить раздражение кожи.

Пищевод в младенческом возрасте довольно короткий. Желудок располагается почти вертикально, размером он примерно с кулачок ребенка. Запирательный клапан, соединяющий пищевод с желудком, развит еще недостаточно, поэтому у младенца часто бывают срыгивания (обратный заброс пищи из желудка в полость рта).

Мышечные слои желудка и кишечника сформированы неокончательно.

Тонкий кишечник относительно длинен. Стенки кишечника проницаемы для токсинов. Вот почему грудной ребенок очень чувствителен к малейшим нарушениям режима кормления.

Опорожнение кишечника в норме происходит 2 - 3 раза в сутки. Кал светлый, желтовато- коричневый, довольно мягкой консистенции. Примерно к году стул бывает один раз, реже - два раза в сутки. При запорах или поносах ребенка нужно обязательно показать педиатру.

Почки, мочеточники, мочевой пузырь новорожденного развиты хорошо. В течение первых 3 - 4 от рождения суток мочевыделение замедлено. Количество мочи невелико. Мочится младенец всего 5 - 6 раз в сутки. Моча прозрачная, без запаха.

Затем количество мочеиспусканий доходит до 20 - 25 раз в сутки, так как объем мочевого пузыря невелик и требуется частое его опорожнение. По мере взросления ребенка увеличивается количество однократно выделяемой мочи и уменьшается число мочеиспускания, достигая к году 14 - 16 раз в сутки.

Мочеиспускание у детей первого года жизни происходит рефлекторно, по мере наполнения мочевого пузыря. Но уже с 2 - 3 месяцев надо стараться выработать у ребенка условный рефлекс. Для этого грудного ребенка периодически - до и после кормления, во время активного бодрствования - держат над тазиком или горшком. С 5 - 6 месяцев высаживают на горшок. Ночью этого делать не следует, так как привычка просыпаться по ночам может остаться на многие годы.

Если вы заметили учащенное мочеиспускание у малыша, обратитесь к врачу, так как оно может служить признакам воспалительных заболеваний мочевыводящей системы.

Наружные половые органы и у мальчиков и у девочек к моменту рождения хорошо сформированы. Следует знать, что их слизистые покровы очень чувствительны к инфицированию, и гигиенический уход за ними должен быть чрезвычайно аккуратным.

Нервная система. Все действия новорожденного - результат безусловных рефлексов: сосательного, глотательного, мигательного, хватательного, защитных и других. Головной мозг относительно велик, но клетки его развиты недостаточно. Новорожденный различает яркий свет, но видеть отдельные предметы еще не умеет. Слух также понижен, реакция наступает только на резкие, громкие звуки. Хорошо действуют вкусовые, обонятельные, тактильные (осязательные) рецепторы.

Почему новорожденные и грудные дети так часто плачут? Что делать в таких случаях?

Плач в этом возрасте - реакция на неблагоприятные внешние раздражители: боль, голод, холод, мокрую пеленку и т. д. Малыш хочет избавиться от неудобства и привлекает к себе внимание единственным доступным ему способом - криком. Следовательно, задача взрослого - прежде всего выяснить и устранить причину беспокойства ребенка.

Посмотрите, сухой ли он, удобно ли лежит, теплые ли у него ручки. А может быть, приближается время кормления? Не вздут ли животик? Не хочет ли малыш пить? Словом, спокойно разберитесь, в чем дело.

Большую ошибку совершают родители, которые при малейшем хныканье берут ребенка на руки, начинают трясти, укачивать. На короткое время это может помочь, потому что в таком случае ребенка отвлекают новые ощущения. Но затем он снова начинает плакать, еще громче и упорнее, поскольку причина его плача не устранена.

Некоторые родители, сетуя на частый крик малыша, считают, что это неизбежно - «такой уж он уродился». Все вроде бы в порядке - здоров, сыт, ухожен, а вот плачет часами. В таком случае обратите внимание на моральный климат в семье. Если дома нет мира, часты ссоры, разговоры на «повышенных тонах», родители нервозны, раздражены, малышу это небезразлично. Он чутко улавливает настроение окружающих его людей.

Нервная система ребенка отзывается не только на физические, но и на психоэмоциональные раздражители.

Поэтому только в спокойной, доброжелательной семейной атмосфере можно вырастить здорового, жизнерадостного ребенка. Решающее значение в выхаживании младенца имеет правильно организованный режим дня. К сожалению, далеко не все родители понимают, что режим дня - их союзник в этом чрезвычайно ответственном и трудном деле. Встречаются еще противники всякого, даже разумного, распорядка жизнедеятельности. Если ребенок спит, пусть спит! Есть не просит, значит. не голоден и т. д. Главный принцип сторонников такой позиции - никакого насилия, полная свобода действий.

Не следует, однако, забывать, что все живое на Земле в своем развитии подчиняется строго определенным ритмам. Смена дня и ночи, времен года, океанские приливы и отливы, цветение, плодоношение, увядание и отдых растений… Примеры можно множить до бесконечности. Человек - такая же часть живой природы, ему тоже физиологически свойственны определенные биоритмы.

Но организм новорожденного еще так хрупок, центральная система так несовершенна, что надо на первых порах помочь ему войти в определенный ритм. Регулярно повторяющиеся действия запоминаются клетками головного мозга, образуется так называемый динамический стереотип. Тогда переход от одного вида деятельности к другому осуществляется как бы автоматически.

Таким образом, четкое соблюдение режима дня не насилие, а большая помощь младенцу.

Обычно новорожденные буквально в 3 - 4 дня привыкают к режиму, просыпаются, когда наступает время кормления, у них налаживается хороший аппетит, они вовремя засыпают, спокойно бодрствуют. У родителей появляется больше свободного времени, возникает меньше поводов раздражаться, а ведь это тоже очень важно для сохранения здоровья, особенно психического, как ребенка, так и родителей.

По материалам издания «Физкультура для всей семьи», 1988 г.